Kondisi atopik dan alergi: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Reaksi hipersensitivitas tipe I meliputi atopik dan banyak gangguan alergi. Istilah "atopi" dan "alergi" sering digunakan sebagai sinonim, tetapi sebenarnya keduanya adalah konsep yang berbeda. Atopi adalah respons imun berlebihan yang dimediasi IgE; semua gangguan atopik adalah reaksi hipersensitivitas tipe I. Alergi adalah respons imun berlebihan terhadap antigen eksternal, apa pun mekanismenya. Jadi, setiap atopi didasarkan pada reaksi alergi, tetapi banyak reaksi alergi (misalnya, pneumonitis hipersensitivitas) bukan gangguan atopik. Penyakit alergi adalah penyakit yang paling umum pada manusia.

Atopi paling sering menyerang hidung, mata, kulit, dan paru-paru. Gangguan ini meliputi dermatitis atopik, dermatitis kontak, urtikaria, dan angioedema (yang dapat muncul terutama dengan lesi kulit atau gejala penyakit sistemik), alergi lateks, penyakit paru alergi (misalnya, asma, aspergillosis bronkopulmonalis alergi, pneumonitis hipersensitivitas), dan reaksi alergi terhadap serangga penyengat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab kondisi atopik

Perkembangan alergi disebabkan oleh kompleks faktor genetik, lingkungan, dan lokal. Peran faktor genetik adalah adanya kecenderungan turun-temurun terhadap penyakit yang terkait dengan atopi dan lokus HLA tertentu, dan polimorfisme gen yang bertanggung jawab atas afinitas tinggi, rantai TNF reseptor IgE, IL-4nCD14.

Faktor lingkungan berinteraksi dengan faktor genetik untuk mempertahankan respons imun Th2, yang mengaktifkan produksi eosinofil dan IgE dan bersifat proalergi. Biasanya, paparan awal terhadap infeksi bakteri dan virus serta endotoksin (lipopolisakarida) pada anak usia dini mengalihkan respons dari Th2 alami ke TM, yang menekan Th2 dan menginduksi toleransi terhadap antigen asing; mekanisme ini dapat dimediasi oleh reseptor Toll-like-4 dan diwujudkan melalui perkembangan populasi limfosit T regulator (CD4+, CD25+), yang menekan respons Th2. Saat ini, di negara-negara maju, ada kecenderungan menuju keluarga kecil dengan jumlah anak yang sedikit, lingkungan rumah yang lebih bersih, penggunaan vaksinasi dan terapi antibiotik sejak dini, yang menghilangkan paparan antigen tersebut pada anak-anak dan menekan penekanan Th2; perubahan perilaku tersebut dapat menjelaskan prevalensi luas beberapa kondisi alergi. Faktor lain yang berkontribusi terhadap penyebaran kondisi alergi termasuk kontak kronis dengan alergen dan sensitisasi, pola makan, dan aktivitas fisik.

Faktor lokal meliputi molekul adhesi epitel bronkus, kulit, dan saluran pencernaan, yang mengarahkan Th2 ke jaringan target.

Dengan demikian, alergen memicu respons imun yang diperantarai IgE dan sel Th2. Alergen hampir selalu berupa protein bermolekul rendah, yang banyak di antaranya dapat ditemukan di antara partikel udara. Alergen, termasuk debu rumah, kotoran tungau debu rumah, kotoran hewan peliharaan, serbuk sari tanaman (pohon, rumput, gulma) dan jamur, sering kali bertanggung jawab atas perkembangan reaksi alergi akut dan kronis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fisiologi patologis kondisi atopik dan alergi

Setelah alergen berikatan dengan IgE, histamin dilepaskan dari granula intraseluler sel mast; sel-sel ini ditemukan di seluruh tubuh, tetapi konsentrasi tertingginya terdapat di kulit, paru-paru, dan mukosa gastrointestinal; histamin meningkatkan aktivasi sel imun dan merupakan mediator utama manifestasi klinis atopi. Kerusakan jaringan dan berbagai agen kimia (misalnya, iritan, opioid, surfaktan) dapat menyebabkan pelepasan histamin secara langsung, tanpa partisipasi IgE.

Histamin menyebabkan vasodilatasi lokal (eritema), yang meningkatkan permeabilitas kapiler dan menyebabkan edema (bercak-bercak); vasodilatasi arteriol di sekitarnya dimediasi oleh mekanisme refleks neuronal (hiperemia) dan stimulasi ujung sensorik (gatal). Histamin menyebabkan kontraksi sel otot polos saluran napas (bronkokonstriksi) dan saluran gastrointestinal (peningkatan motilitas gastrointestinal), meningkatkan sekresi kelenjar ludah dan bronkial. Ketika histamin dilepaskan secara sistemik, ia menjadi dilator arteriol yang efektif dan dapat menyebabkan stasis darah perifer dan hipotensi yang meluas; vasodilatasi serebral dapat menjadi faktor dalam perkembangan sakit kepala akibat genesis vaskular. Histamin meningkatkan permeabilitas kapiler; hilangnya plasma dan protein plasma yang dihasilkan dari dasar vaskular dapat menyebabkan syok sirkulasi. Hal ini menyebabkan peningkatan kompensasi pada tingkat katekolamin, yang sumbernya adalah sel kromafin.

Gejala kondisi atopik dan alergi

Gejala yang paling umum meliputi rinorea, bersin, hidung tersumbat (keterlibatan saluran pernapasan atas), dispnea dan sesak napas (keterlibatan saluran pernapasan bawah), dan gatal (mata, kulit). Gejala meliputi pembengkakan turbinat hidung, nyeri pada sinus aksesori saat palpasi, dispnea, hiperemia dan edema konjungtiva, dan likenifikasi kulit. Stridor, dispnea, dan terkadang hipotensi merupakan tanda-tanda anafilaksis yang mengancam jiwa. Pada beberapa anak, lesi alergi kronis ditandai dengan langit-langit yang sempit dan sangat melengkung, dagu yang sempit, rahang atas yang memanjang dengan gigitan yang dalam (wajah alergi).

Diagnosis kondisi atopik dan alergi

Riwayat yang lengkap biasanya lebih dapat diandalkan daripada pengujian dan penyaringan. Riwayat tersebut mencakup frekuensi dan durasi serangan, perubahan seiring waktu, pemicu jika diketahui, hubungan dengan musim atau situasi tertentu (misalnya, serangan yang dapat diprediksi selama musim serbuk sari; setelah terpapar hewan, jerami, debu; selama berolahraga; di lokasi tertentu), riwayat keluarga dengan gejala serupa atau gangguan atopik; respons terhadap pengobatan. Usia serangan mungkin penting dalam mendiagnosis asma, karena asma pada masa kanak-kanak bersifat atonik, sedangkan asma yang dimulai setelah usia 30 tidak.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tes non-spesifik

Tes tertentu dapat mengonfirmasi atau menyangkal bahwa gejala tersebut bersifat alergi.

Hitung darah lengkap dilakukan untuk mendeteksi eosinofilia pada semua pasien kecuali mereka yang menerima glukokortikoid; obat-obatan ini menurunkan kadar eosinofil. Hitung sel darah putih eosinofil sebesar 5–15% menunjukkan atopi tetapi tidak mengidentifikasi spesifisitasnya; eosinofil sebesar 16–40% dapat mencerminkan atopi dan kondisi lain (misalnya, hipersensitivitas obat, kanker, kondisi autoimun, infeksi parasit); eosinofil sebesar 50–90% bukan merupakan tanda gangguan atopik tetapi lebih merupakan sindrom hipereosinofilik atau keberadaan larva cacing yang bermigrasi pada organ dalam. Jumlah total sel darah putih biasanya normal.

Konjungtiva, sekresi hidung, atau air liur dapat diperiksa untuk mengetahui adanya leukosit; deteksi sejumlah eosinofil menunjukkan peradangan alergi yang dimediasi Th2.

Kadar IgE serum meningkat pada kondisi atopik, tetapi ini bukan tanda diagnostik yang serius, karena kadarnya dapat meningkat pada infeksi parasit, mononukleosis infeksiosa, kondisi autoimun, alergi obat, kondisi imunodefisiensi (sindrom hiper-IgE, sindrom Wiskott-Aldrich), dan beberapa bentuk mieloma multipel. Penentuan kadar IgE berguna untuk memandu terapi selanjutnya jika terjadi aspergillosis bronkopulmonalis alergi.

Tes khusus

Tes kulit menggunakan konsentrasi antigen standar yang disuntikkan langsung ke kulit; tes khusus dilakukan ketika riwayat yang cermat dan pemeriksaan umum belum mengungkapkan penyebab gejala. Tes kulit lebih informatif dalam mendiagnosis rinosinusitis dan konjungtivitis daripada dalam mendiagnosis asma alergi atau alergi makanan; respons negatif terhadap alergi makanan sangat tinggi. Antigen yang paling umum digunakan adalah serbuk sari (pohon, rumput, gulma), jamur, tungau debu rumah, kotoran hewan dan serum, racun serangga, makanan, dan antibiotik β-laktam. Pilihan antigen yang akan diberikan didasarkan pada riwayat dan lokasi geografis. Dua teknologi dapat digunakan: subkutan (injeksi) dan intradermal. Metode pertama memungkinkan deteksi sejumlah besar alergen. Tes intradermal lebih sensitif tetapi kurang spesifik; Ini dapat digunakan untuk menilai sensitivitas terhadap alergen ketika hasil tes subkutan negatif atau dipertanyakan.

Dalam uji subkutan, setetes ekstrak antigen dioleskan ke kulit dan kulit kemudian diregangkan dan ditusuk atau ditusuk melalui setetes ekstrak dengan ujung jarum ukuran 27 pada sudut 20° atau dengan alat yang disetujui. Dalam teknik intradermal, ekstrak disuntikkan secara intradermal dengan spuit ukuran 0,5 atau 1 mm dan jarum ukuran 27 dengan bevel pendek untuk membuat bentol berukuran 1 atau 2 mm (biasanya sekitar 0,02 ml). Baik uji subkutan maupun intradermal harus mencakup penyuntikan larutan lain sebagai kontrol negatif dan histamin (10 mg/ml untuk uji subkutan, 0,01 ml dalam larutan 1:1000 untuk uji intradermal) sebagai kontrol positif. Untuk pasien dengan reaksi umum yang jarang terjadi (kurang dari sekali setahun) terhadap antigen yang diuji, penelitian dimulai dengan reagen standar yang diencerkan 100 kali, kemudian 10 kali, dan terakhir, konsentrasi standar. Tes dianggap positif jika muncul lepuh dan hiperemia, dengan diameter lepuh 3-5 mm lebih besar daripada kontrol negatif setelah 15-20 menit. Respons positif palsu terjadi dengan dermografi (lepuh dan hiperemia dipicu oleh usapan atau skarifikasi kulit). Respons negatif palsu terjadi dengan penyimpanan yang tidak tepat atau pelanggaran tanggal kedaluwarsa ekstrak alergen atau dengan penggunaan obat-obatan tertentu (misalnya, antihistamin) yang menekan reaktivitas.

Pengujian radioalergosorben (RAST) mendeteksi keberadaan IgE serum spesifik alergen dan digunakan saat pengujian kulit dikontraindikasikan, seperti dermatitis umum, dermografi, riwayat reaksi anafilaksis terhadap alergen, atau kebutuhan untuk mengonsumsi antihistamin. Alergen yang diketahui dalam bentuk konjugat polimer-alergen yang tidak larut dicampur dengan serum dan dideteksi menggunakan antibodi anti-1gE berlabel ¹²⁵ I. Setiap IgE spesifik alergen dalam serum mengikat konjugat dan dideteksi dengan mengukur jumlah antibodi berlabel ¹²⁵ I.

Uji provokasi melibatkan kontak langsung selaput lendir dengan alergen dan digunakan pada pasien yang reaksinya perlu didokumentasikan (misalnya, untuk menetapkan paparan atau disabilitas akibat pekerjaan) dan terkadang untuk mendiagnosis alergi makanan. Pengujian oftalmologi tidak memiliki kelebihan dibandingkan pengujian kulit dan jarang dilakukan. Pemberian agen provokatif melalui hidung atau bronkial juga merupakan metode pengujian yang memungkinkan, tetapi provokasi bronkial hanya digunakan jika signifikansi klinis dari uji kulit positif tidak jelas atau tidak ada ekstrak antigen yang tersedia (misalnya, asma akibat pekerjaan).

Pengobatan kondisi atopik dan alergi

Kontrol lingkungan

Menghilangkan atau mencegah kontak dengan alergen merupakan dasar pengobatan alergi.

Oleh karena itu, preferensi harus diberikan pada bantal dengan serat sintetis dan penutup yang padat pada kasur; perlu untuk sering mencuci sprei dengan air panas; tidak termasuk pelapis furnitur yang lembut, mainan lunak, karpet, kontak dengan hewan peliharaan; terlibat dalam perang melawan kecoak; juga disarankan untuk menggunakan dehumidifier di toilet, ruang bawah tanah dan ruangan lain yang berventilasi buruk dan lembab. Tindakan lain dapat mencakup perawatan ruang keluarga dengan penyedot debu dan filter menggunakan udara partikulat efisiensi tinggi (HEPA), menghilangkan alergen makanan, membatasi hewan peliharaan ke ruangan tertentu, pembersihan furnitur dan karpet yang sering basah. Pemicu reaksi alergi non-alergi tambahan (asap rokok, bau yang kuat, asap yang mengiritasi, polusi udara, suhu rendah, kelembaban tinggi) harus dikecualikan atau dikontrol dengan ketat.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Antihistamin

Antihistamin tidak memengaruhi produksi atau metabolisme histamin, tetapi memblokir reseptornya. Penghambat H2 merupakan terapi utama untuk penyakit alergi. Penghambat H2 digunakan terutama untuk menekan sekresi asam lambung dan memiliki nilai terbatas dalam pengobatan alergi; obat ini dapat digunakan pada gangguan atopik tertentu, terutama urtikaria kronis.

Penghambat H2 oral memberikan pengobatan simtomatik untuk berbagai gangguan atopik dan alergi (demam serbuk sari musiman, rinitis alergi, konjungtivitis, urtikaria, penyakit kulit lainnya, reaksi ringan terhadap transfusi darah yang tidak cocok dan agen radiokontras); obat ini kurang efektif untuk bronkokonstriksi dan vasodilatasi alergi. Onset aksi biasanya terlihat dalam 15-30 menit, mencapai puncaknya dalam 1 jam, durasi aksi biasanya 3-6 jam.

Penghambat reseptor H2 oral dapat bersifat sedatif atau nonsedatif (dengan sedatif yang lebih ringan lebih disukai). Antihistamin sedatif tersedia secara luas tanpa resep dokter. Semua obat ini memiliki efek sedatif dan antikolinergik yang signifikan; namun, obat-obatan ini juga memiliki keterbatasan ketika digunakan pada orang tua, pada pasien dengan glaukoma, hiperplasia prostat yang baru timbul, konstipasi, atau demensia. Antihistamin nonsedatif (non-antikolinergik) lebih disukai kecuali jika sedasi diperlukan (misalnya, pengobatan alergi pada malam hari atau pengobatan jangka pendek insomnia pada orang dewasa atau mual pada pasien yang lebih muda). Efek antikolinergik juga dapat membenarkan sebagian penggunaan antihistamin sedatif untuk pengobatan simtomatik rinorea pada infeksi pernapasan akut.

Larutan antihistamin dapat digunakan secara intranasal (azelastine untuk rinitis) atau dalam bentuk tetes mata (azelastine, emedastine, ketotifen, levocabatine, olopatadine untuk konjungtivitis). Diphenhydramine juga tersedia untuk penggunaan topikal, tetapi tidak direkomendasikan untuk digunakan; efektivitasnya belum terbukti, dapat menyebabkan alergi obat pada anak kecil yang mengonsumsi penghambat reseptor H2 oral secara bersamaan; keracunan antikolinergik dapat terjadi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stabilisator sel mast

Contoh obat golongan ini meliputi kromolin dan nedokromil. Obat ini menghambat pelepasan mediator dari sel mast; obat ini digunakan ketika obat lain (antihistamin, glukokortikoid topikal) tidak efektif atau tidak dapat ditoleransi dengan baik. Bentuk obat mata juga digunakan (misalnya, lodoksamid, olopatadine, pemirolast).

Obat antiperadangan.

NSAID tidak efektif. Glukokortikoid dapat diberikan secara intranasal atau oral. Glukokortikoid oral digunakan untuk gangguan alergi sistemik yang parah tetapi sembuh sendiri (misalnya, serangan asma musiman, dermatitis kontak parah yang meluas) dan untuk pengobatan kondisi yang refrakter terhadap terapi saat ini.

Obat antileukotrien digunakan untuk mengobati asma persisten ringan dan rinitis alergi musiman.

Antibodi anti-1gE (omalizumab) digunakan untuk mengobati asma sedang hingga persisten atau berat yang refrakter terhadap terapi standar; obat ini dapat digunakan untuk mengobati rinitis alergi refrakter.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Imunoterapi

Kontak dengan alergen dalam dosis yang meningkat secara bertahap (hipo- atau desensitisasi) melalui suntikan atau dalam dosis besar secara sublingual dapat menyebabkan toleransi dan digunakan ketika kontak dengan alergen tidak dapat dihindari dan terapi obat tidak memberikan hasil yang diinginkan. Mekanismenya tidak diketahui, tetapi mungkin terkait dengan induksi IgG, yang bersaing dengan IgE untuk alergen dan menghalangi pengikatan IgE ke reseptornya pada sel mast; atau mungkin terkait dengan induksi interferon γ, IL-12 dan sitokin yang disekresikan oleh limfosit TM atau induksi limfosit T regulator.

Untuk mencapai efek penuh, suntikan harus diberikan setiap bulan. Dosis awal yang biasa adalah 0,1 hingga 1,0 unit aktif biologis (BAU), tergantung pada sensitivitas awal, dan kemudian ditingkatkan setiap minggu atau setiap dua minggu sebanyak 2 kali per suntikan hingga konsentrasi maksimum yang dapat ditoleransi tercapai. Pasien harus diobservasi selama 30 menit selama setiap peningkatan dosis karena risiko anafilaksis setelah suntikan. Dosis maksimum harus diberikan setiap 4 hingga 6 minggu sepanjang tahun; pengobatan tersebut lebih baik daripada pengobatan pra-musim atau musiman bahkan untuk alergi musiman. Alergen yang digunakan dalam pengobatan ini adalah yang biasanya tidak dapat dihindari kontaknya: serbuk sari, tungau debu rumah, jamur, dan racun serangga penyengat. Racun serangga distandarisasi berdasarkan berat, dosis awal yang biasa adalah 0,01 mcg dan dosis pemeliharaan yang biasa adalah 100 hingga 200 mcg. Desensitisasi terhadap bulu hewan peliharaan umumnya digunakan untuk pasien yang tidak dapat menghindari paparan alergen (dokter hewan, pekerja laboratorium), tetapi tidak ada cukup bukti untuk mendukung manfaatnya. Desensitisasi makanan tidak diindikasikan.

Glukokortikoid hidung yang dihirup dan penstabil membran sel mast

Persiapan	Dosis per injeksi	Dosis awal	Jumlah dosis dalam kaleng (per lubang hidung)
Glukokortikoid hidung yang dihirup
Beklometason dipropionat	42 mcg (1,5 mg)	> 12 tahun: 1 semprotan 2 hingga 4 kali sehari. 6-12 tahun: 1 semprotan 2 kali sehari	200
Budesonida	32 mcg (32 mg)	6 tahun: 2 semprotan 2 atau 4 kali sehari
Flunisolida	50 mcg (50 mg)	6-14 tahun: 1 semprotan di setiap lubang hidung 3 kali sehari atau 2 semprotan di setiap lubang hidung 2 atau 3 kali sehari	125
Flutikason	50 mcg (50 mg)	4-12 tahun: 1 semprotan di setiap lubang hidung sekali sehari. > 12 tahun: 2 semprotan di setiap lubang hidung sekali sehari.	120
Triamsinolon asetonida	55 mcg (550 mg)	> 6 tahun: 2 semprotan 1 kali sehari	100
Glukokortikoid sistemik
Deksametason	84 mcg (1,5 kg)	6-12 tahun: 1-2 semprotan 2 kali sehari. > 12 tahun: 2 semprotan 2 atau 4 kali sehari	170
Stabilisator sel mast
Kromolin	5,2 mg	6 tahun: 1 semprotan 3 atau 4 kali sehari
Nedokromil	1,3 mg	6 tahun: 1 semprotan di setiap lubang hidung 2 kali sehari

Desensitisasi terhadap penisilin dan serum asing (xenogenik) dapat dilakukan.

Efek samping biasanya dikaitkan dengan overdosis, terkadang dengan pemberian obat secara intramuskular atau intravena yang ceroboh, dan dimanifestasikan oleh berbagai gejala mulai dari batuk atau bersin ringan hingga urtikaria umum, asma berat, syok anafilaksis, dan terkadang kematian. Efek samping dapat dicegah dengan sedikit peningkatan dosis, pengulangan atau pengurangan dosis jika reaksi lokal terhadap suntikan sebelumnya berlebihan (diameter 2,5 cm), pengurangan dosis saat menggunakan ekstrak segar. Dianjurkan untuk mengurangi dosis sediaan serbuk sari selama periode pembungaan.