Cacat rahang bawah: penyebab, gejala, diagnosis, perawatan

Bergantung pada etiologinya, semua cacat rahang bawah dibagi menjadi dua kelompok utama: akibat tembakan dan bukan akibat tembakan. Kelompok cacat pertama merupakan ciri khas masa perang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa yang menyebabkan cacat mandibula?

Pada masa damai, cacat rahang bawah yang bukan akibat tembakan biasanya terlihat. Cacat ini muncul akibat reseksi atau eksartikulasi rahang (akibat tumor jinak atau ganas), pemanjangannya selama koreksi keterbelakangan, setelah osteomielitis atau sekuestrektomi yang terlalu luas dan boros, setelah trauma yang tidak disengaja, dll.

Gambaran klinis kelainan rahang bawah bergantung pada lokasi dan luasnya, adanya kontraksi sikatrikial di antara fragmen rahang, adanya gigi pada fragmen tulang dan gigi antagonis pada rahang atas, integritas kulit di area yang berdekatan, dll. Menurut klasifikasi yang dikembangkan oleh VF Rudko, jenis kelainan rahang bawah berikut dibedakan:

1. cacat bagian tengah tubuh;
2. cacat pada bagian lateral tubuh;
3. gabungan cacat pada bagian tengah dan samping tubuh;
4. cacat cabang dan sudut;
5. cacat tubuh subtotal dan total;
6. tidak adanya cabang atau bagian tubuh;
7. beberapa cacat.

BL Pavlov membagi cacat rahang bawah menjadi 3 kelas dan 8 subkelas:

• Kelas I - cacat terminal (dengan satu fragmen tulang bebas);
• Kelas II - cacat sepanjang rahang (dengan dua fragmen tulang bebas);
• Kelas III - cacat rahang ganda (bilateral) (dengan tiga fragmen tulang bebas).

Pada kelas I dan II, penulis mengidentifikasi tiga subkelas: dengan pelestarian bagian dagu, dengan kehilangan sebagian (hingga tengah), dan dengan kehilangan total; dan pada kelas III, dua subkelas: dengan pelestarian dan tanpa pelestarian bagian dagu.

Klasifikasi di atas tidak memperhitungkan keberadaan gigi pada fragmen rahang, kontraksi sikatrikial antara fragmen, dll. Oleh karena itu, klasifikasi tersebut tidak dapat membantu dokter bedah dalam memilih metode pembentukan alas untuk bibit, metode fiksasi intraoral fragmen setelah operasi, dll. Dalam hal ini, klasifikasi yang diusulkan oleh dokter gigi ortopedi, yang sangat mementingkan keberadaan gigi pada fragmen rahang bawah, berbeda secara menguntungkan, karena hal ini memecahkan masalah fiksasi fragmen rahang dan memastikan istirahat untuk transplantasi pada periode pascaoperasi.

Menurut klasifikasi KS Yadrova, cacat tembak dibagi menjadi tiga kelompok:

1. dengan perpindahan fragmen yang tidak stabil (tanpa bekas luka yang memendek atau dengan sedikit pemendekan);
2. dengan perpindahan fragmen yang terus-menerus (dengan bekas luka yang memendek);
3. patah tulang yang tidak sembuh dengan benar dengan hilangnya substansi tulang rahang bawah (dengan pemendekan rahang).

Masing-masing kelompok ini dibagi lagi menjadi beberapa subkelompok berikut:

1. cacat tunggal pada bagian anterior tubuh rahang bawah;
2. cacat tunggal pada bagian lateral tubuh rahang bawah;
3. cacat tunggal pada satu cabang atau cabang dengan bagian badan rahang bawah;
4. cacat ganda pada rahang bawah.

Klasifikasi ini, yang dekat dengan klasifikasi VF Rudko, juga tidak mencerminkan ada atau tidaknya gigi pada fragmen badan rahang.

Tidak mungkin untuk menyusun klasifikasi komprehensif defek mandibula yang ringkas dan mudah digunakan secara praktis. Oleh karena itu, diagnosis harus menunjukkan hanya ciri-ciri karakteristik utama defek: asal, lokasi, dan luasnya (dalam sentimeter atau dengan orientasi ke gigi). Adapun ciri-ciri defek mandibula lainnya, yang muncul dalam berbagai klasifikasi dan tidak diragukan lagi sangat penting, harus ditunjukkan, tetapi tidak dalam diagnosis, tetapi ketika menjelaskan status lokal: reduksi sikatrikial fragmen satu sama lain, kontraktur sikatrikial fragmen pendek (cabang rahang), adanya proses osteomielitis yang tidak lengkap, jumlah dan stabilitas gigi pada setiap fragmen dan pada rahang atas (rumus gigi, dirinci dalam teks), adanya defek kulit di area badan dan cabang rahang, deformasi sikatrikial lidah, ruang depan, dan dasar rongga mulut. Defek rahang akibat luka tembak sering kali dikombinasikan dengan kontraksi sikatrikial lidah dan dasar mulut, yang membuat bicara menjadi sangat sulit. Dokter bedah harus memeriksa secara menyeluruh kondisi jaringan lunak di area cacat rahang bawah untuk menentukan terlebih dahulu apakah jaringan tersebut cukup untuk membuat tempat transplantasi yang lengkap.

Ujung-ujung fragmen rahang mungkin berupa duri sklerotik berbentuk tajam atau gergaji (dengan jembatan yang dilemparkan di antara keduanya). Duri-duri ini ditutupi dengan bekas luka kasar, yang sulit dipisahkan dari tulang tanpa merusak mukosa mulut. Ada bukti bahwa pada pseudoarthrosis rahang bawah dengan cacat tulang, zona balok tulang yang baru terbentuk ditentukan secara histologis, yang merupakan kelanjutan dari balok lama lapisan spons. Neoformasi balok ini terjadi secara metaplastik, dan sebagian secara osteoblastik. Proses ini sering kali tidak cukup diekspresikan, sehingga kalus tulang antara fragmen yang jaraknya relatif dekat pun berhenti berkembang, yang akhirnya menyebabkan tidak menyatunya fragmen dan terbentuknya apa yang disebut sendi "palsu".

Cacat pada rahang bawah menyebabkan gangguan parah pada fungsi mengunyah, menelan, dan berbicara. Dengan cacat pada bagian dagu rahang bawah, pasien menderita retraksi lidah yang konstan, ketidakmampuan untuk tidur telentang.

Jika cacat tulang dikombinasikan dengan cacat pada jaringan sekitarnya, terjadi pengeluaran air liur terus-menerus.

Bila terdapat defek pada bagian dagu, kedua fragmen bergeser ke dalam dan ke atas; bila terdapat defek pada bagian lateral badan rahang, fragmen pendek (tidak bergigi) tertarik ke atas-depan dan ke dalam, dan fragmen panjang tertarik ke bawah dan ke dalam. Dalam kasus ini, dagu bergeser ke sisi yang terkena, dan sudut rahang bawah pada sisi ini jatuh ke dalam.

Pengobatan cacat rahang bawah

Perawatan cacat rahang bawah, pada umumnya, merupakan tugas bedah kompleks, yang solusinya telah ditangani oleh ahli bedah dan ahli ortopedi terkemuka dari berbagai negara selama lebih dari 100 tahun.

Penggantian cacat ortopedi

Penggantian cacat rahang bawah secara ortopedi pertama kali digunakan oleh Larrey pada tahun 1838, yang membuat prostesis perak untuk area dagu. Hingga saat ini, dalam kasus di mana perawatan bedah ditunda atau tampaknya tidak mungkin dilakukan, ahli ortopedi menggunakan berbagai jenis prostesis dan belat yang dipasang pada gigi atau gusi.

Adapun eksplantasi material asing di antara fragmen rahang bawah dalam aspek historis, diawali dengan prostesis karet dan spacer kawat, yang lebih banyak digunakan untuk imobilisasi daripada untuk mengisi defek. Selanjutnya, eksplantasi aloplastik lainnya digunakan untuk tujuan ini: pelat logam (termasuk emas), preparat akrilik, seperti AKR-7, spons polivinil dan polietilena, prostesis yang terbuat dari vitalium, poliakrilat, paduan krom-kobalt-molibdenum, tantalum, dan logam lainnya.

Eksplan semacam itu hanya dapat ditempatkan di antara fragmen rahang bawah untuk sementara, karena eksplan tersebut tidak dapat tumbuh bersama dengan fragmen tulang. Selain itu, komplikasi sering muncul dalam bentuk perforasi dan fistula pada selaput lendir atau kulit, yang menyebabkan eksplan harus diangkat. Oleh karena itu, bahan aloplastik hanya digunakan untuk penggantian sementara cacat rahang bawah guna mempertahankan dasar untuk pencangkokan tulang berikutnya (bila tidak dapat dilakukan bersamaan dengan reseksi rahang bawah) dan untuk mencegah deformasi pascaoperasi yang signifikan di area bagian rahang yang direseksi.

Dalam pengembangan cangkok tulang pada defek mandibula, sejumlah periode dapat dibedakan di mana ahli bedah mencari metode yang akan membebaskan pasien dari autotransplantasi tulang yang diperlukan untuk mengganti defek rahang, yaitu dari trauma tambahan di "lokasi donor" - dada, krista iliaka, dll. Ini termasuk metode xenoplasti dan alloplasti, serta metode autoosteoplasti mandibula yang paling lembut. Kami akan mencantumkan yang utama.

Penggantian cacat xenoplastik

Penggantian xenoplastik pada cacat rahang bawah membebaskan pasien dari operasi tambahan - meminjam bahan tulang dari tulang rusuk, dll. Jenis operasi plastik ini mulai digunakan pada awal abad ke-19, tetapi penggunaannya secara luas harus dihentikan karena ketidakcocokan biologis bahan xenoplastik.

Untuk mengatasi kendala ini, beberapa penulis mengusulkan pra-perlakuan xenobone dengan etilendiamin, setelah itu semua komponen organik tulang larut dan bagian yang tersisa hanya terdiri dari garam anorganik kristal dan amorf.

Aloplasti

Aloplasti rahang bawah telah digunakan sejak lama; misalnya, Lexer melakukan dua operasi semacam itu pada tahun 1908. Namun, semuanya berakhir, sebagai suatu peraturan, dengan kegagalan total, bukan hanya karena ketidakcocokan jaringan, tetapi juga karena kesulitan besar dalam melakukan transplantasi tulang segera dari satu orang ke orang lain. Oleh karena itu, ahli bedah mulai menggunakan berbagai metode perawatan kimia dan pengawetan fragmen rahang bawah mayat manusia ("os purum" - "tulang murni" dan "os novum" - "tulang baru").

Penggunaan eksperimental dan klinis "tulang murni" oleh ES Malevich (1959) menggunakan metode yang dimodifikasi oleh AA Kravchenko membawa penulis pada kesimpulan bahwa hanya dalam kondisi reseksi subperiosteal rahang bawah (akibat tumor jinak), tanpa membuka rongga kornea, penggantian defek tulang yang dihasilkan dengan "tulang murni" dapat berhasil. Perlunya kondisi di atas, serta kompleksitas (sifat multi-tahap) dan durasi persiapan transplantasi "tulang murni", telah menentukan bahwa metode ini tidak menemukan aplikasi yang luas.

Masing-masing metode pengawetan yang ada memiliki kelebihan dan kekurangannya sendiri. Fragmen tulang yang diawetkan digunakan untuk indikasi tertentu.

Penggantian defek mandibula yang besar (lebih dari 25 cm) menggunakan tulang dan tulang rawan yang diawetkan dingin terbukti tidak menjanjikan, menurut beberapa penulis. Seperti yang ditunjukkan oleh hasil studi eksperimental dan klinis, alograf yang diawetkan dingin tidak dapat digunakan untuk pencangkokan tulang sekunder jika defek yang akan diganti berukuran 2 cm atau lebih. Sementara itu, penulis lain menganggap disarankan untuk menggunakan tulang dan jaringan tulang rawan yang diawetkan pada suhu rendah dan sangat rendah untuk operasi rekonstruksi pada wajah, karena ini menghasilkan hasil klinis dan kosmetik yang baik.

Tempat khusus di antara metode aloplasti rahang bawah dalam beberapa tahun terakhir ditempati oleh penggunaan alograf beku-kering, terutama yang diambil dari rahang bawah mayat. Bahan ini dapat disimpan dalam waktu lama pada suhu ruangan, pengangkutannya mudah, reaksi tubuh terhadap transplantasi transplantasi semacam itu kurang terasa, dll.

Inti dari metode liofilisasi adalah sublimasi air dari jaringan yang sebelumnya dibekukan dalam kondisi vakum. Dehidrasi jaringan dilakukan dengan menjaga keseimbangan konsentrasi uap air di jaringan dan ruang di sekitarnya. Dengan pengeringan jaringan seperti itu, tidak terjadi denaturasi protein, enzim, dan zat tidak stabil lainnya. Kelembaban sisa bahan yang dikeringkan sangat bergantung pada metode liofilisasi dan peralatan dan secara signifikan memengaruhi kualitas transplantasi, dan karenanya, hasil transplantasi.

Pada saat yang sama, baru-baru ini telah ada pencarian cara lain untuk memecahkan masalah “sumbangan” bahan plastik keras untuk operasi restoratif dan rekonstruksi di bidang kraniofasial; misalnya, VA Belchenko et al. (1996) menunjukkan keberhasilan penggunaan pelat titanium berlubang sebagai endoprostesis untuk cacat pasca-trauma yang luas pada jaringan tulang tengkorak kranial dan wajah.

AI Nerobeev dkk. (1997) percaya bahwa implan titanium dapat menjadi alternatif untuk cangkok tulang pada pasien lanjut usia dan pikun, sementara pada pasien muda, implan titanium harus dipertimbangkan sebagai cara sementara untuk mempertahankan fungsi bagian rahang bawah yang tersisa (setelah reseksi) hingga luka sembuh dan sebagai pembentukan dasar transplantasi untuk cangkok tulang berikutnya. Endoprostesis jala titanium, dibuat sesuai bentuk rahang, memungkinkan cangkok tulang segera dengan menempatkan tulang autogen di alur implan titanium.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996), setelah membandingkan hasil penggantian cacat rahang bawah dengan implan auto-, allograft dan kaca-keramik, menunjukkan keuntungan menggunakan yang terakhir.

Bersamaan dengan ini, dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi pengembangan aktif bahan implantasi baru berdasarkan hidroksiapatit (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), yang mungkin merupakan alternatif untuk tulang auto dan alogenik.

Keberhasilan penggunaan berbagai bentuk hidroksiapatit dan bahan-bahan yang berdasarkan padanya akan bergantung pada tingkat pengembangan indikasi-indikasi yang berbeda untuk penggunaannya dalam percobaan dan praktik klinis; misalnya, AS Grigoryan et al. (1996) menunjukkan dalam percobaan pada hewan potensi tinggi penggunaan komposisi baru dengan kolagen terstruktur, bubuk dan granulat hidroksiapatit (KP-2) dalam bedah maksilofasial.

Hidroksilapatit, yang komposisi rata-ratanya biasanya disajikan sebagai Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂, telah menemukan aplikasi untuk menggantikan cacat pada jaringan keras, organ keras atau bagian-bagiannya (sendi, tulang, implan), sebagai komponen bahan biologis komposit atau stimulator osteogenesis (VK Leontiev, 1996). Namun, "dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah masalah kontroversial telah terakumulasi, termasuk yang terkait dengan beberapa pengalaman negatif dengan penggunaan bahan ini.