Cedera saraf tepi: gejala, pengobatan

Menurut berbagai penulis, trauma pada saraf tepi menyumbang 1,5 hingga 3,5% dari total jumlah cedera di masa damai, dan dalam hal hilangnya kemampuan bekerja, trauma ini menempati urutan pertama dan sering kali menyebabkan kecacatan parah pada pasien dalam hampir 65% kasus.

Bedah cedera dan penyakit sistem saraf tepi sebagai bagian dari bedah saraf restoratif memperoleh signifikansi yang sangat penting di zaman kita, pertama-tama, sehubungan dengan pertumbuhan trauma, termasuk cedera saraf akibat rumah tangga, lalu lintas, dan tembakan, dengan peningkatan jumlah lesi saraf tepi, cedera gabungan, dan iatrogenik. Pada saat yang sama, banyak pasien dengan cedera dan penyakit sistem saraf tepi tidak selalu menerima perawatan medis yang tepat waktu dan berkualitas, yang menyebabkan kecacatan mereka yang terus-menerus (menurut berbagai data, dalam 28-75% kasus). Sebagian besar pasien tersebut adalah kaum muda usia kerja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Apa yang menyebabkan cedera saraf tepi?

Trauma saraf pada tungkai atas terjadi pada sepertiga bagian bawah lengan bawah dan tangan (hampir 55% dari semua cedera tungkai atas), dengan sekitar 20% di antaranya disertai dengan kerusakan pada beberapa saraf. Cedera pada daerah aksila dan sepertiga bagian atas bahu, yang hanya mencakup 6% dari semua cedera, cukup sering (hampir setengah dari kasus) disertai dengan kerusakan pada dua atau lebih saraf. Untuk tungkai bawah, zona risikonya adalah sepertiga bagian bawah paha - sepertiga bagian atas tulang kering, yang mencakup hampir 65% dari semua cedera saraf tepi.

Hingga saat ini belum ada klasifikasi terpadu yang diterima secara umum untuk cedera saraf tepi. Sebagian besar klasifikasi cedera batang saraf tepi berbeda secara signifikan baik dalam bentuk maupun isi dari skema klasifikasi cedera lainnya, seperti cedera sistem muskuloskeletal.

Sifat cedera saraf tepi:

• rumah tangga;
• produksi;
• tempur;
• mengangkut;
• iatrogenik.

Gejala Cedera Saraf

Selama pemeriksaan neurologis, gejala-gejala yang merupakan ciri-ciri cedera saraf terungkap:

• Gangguan sensorik (dari anestesi pada zona persarafan yang sesuai dengan kerusakan total pada batang saraf, hingga hipoestesia atau parestesia dengan kerusakan sebagian).

Skema untuk menilai gangguan sensorik:

1. S0 - anestesi di zona persarafan otonom;
2. S1 - sensasi nyeri samar-samar;
3. S2 - hiperpati;
4. S3 - hipoestesia dengan penurunan hiperpati;
5. S4 - Hipoestesia sedang tanpa hiperpatia;
6. S5 sensitivitas nyeri normal

• Gangguan kekuatan otot (dalam bentuk timbulnya paresis dan kelumpuhan perifer sesuai dengan persarafan saraf tertentu).

Skema penilaian kekuatan otot

1. M0 - tidak adanya kontraksi otot (kelumpuhan);
2. M1 - kontraksi otot lemah tanpa tanda-tanda gerakan sendi yang meyakinkan;
3. M2 - gerakan dengan syarat beban anggota tubuh dihilangkan;
4. МЗ - gerakan dengan mengatasi berat anggota tubuh;
5. M4 - gerakan dengan mengatasi hambatan tertentu;
6. M5 - pemulihan klinis lengkap.

• Gangguan trofisme otot dan kulit di area saraf yang rusak.

Dalam beberapa kasus, ketika saraf tepi cedera, sindrom nyeri ditentukan (nyeri pada batang saraf itu sendiri dengan penyinaran ke zona persarafannya, adanya gejala Tinel - nyeri tajam dengan penyinaran di sepanjang batang saraf saat mengetuk di lokasi cedera, dan terkadang perkembangan sindrom nyeri kompleks seperti sindrom nyeri amputasi atau sindrom nyeri regional kompleks tipe 2 dengan perkembangan kausalgia). Cukup sering, kerusakan sebagian pada saraf, terutama bagian median dan tibialis dari saraf skiatik, disertai dengan sindrom nyeri.

Di antara cedera saraf tepi, kelompok khusus dalam hal tingkat keparahan, ciri klinis, dan pengobatan ditempati oleh cedera pleksus brakialis. Cedera ini paling sering disebabkan oleh tarikan batang saraf, misalnya, saat jatuh dari sepeda motor, dengan dislokasi pada sendi bahu, dll. Salah satu deskripsi pertama tentang gambaran klinis cedera pleksus brakialis adalah milik II Pirogov dalam "The Principles of Military Field Surgery" (1866), Duchenn (1872) menggambarkan cedera pada batang primer atas pleksus brakialis, dan Erb (1874) menggambarkan jenis cedera ini secara lebih rinci dan, berdasarkan studi klinis dan elektrofisiologis, sampai pada kesimpulan bahwa lokasi ruptur yang paling umum dalam kasus tersebut adalah area di persimpangan saraf tulang belakang C5-C6 (titik Erb). Untuk kerusakan pleksus brakialis menurut tipe Duchenne-Erb (terutama disfungsi saraf supraskapular, aksila, muskulokutaneus dan sebagian radial), gejala yang paling khas adalah paresis atau kelumpuhan otot-otot korset bahu dan bahu dengan fungsi otot lengan bawah dan tangan yang relatif terjaga dan gangguan sensitivitas di zona persarafan C5-C6.

Gejala kerusakan pada batang tubuh bagian bawah dijelaskan oleh Dejerine-Klumpke (1885), yang merupakan orang pertama yang mencatat bahwa sindrom Horner dikaitkan dengan kerusakan pada saraf tulang belakang toraks pertama atau cabang simpatisnya. Tidak seperti tipe bagian atas, kerusakan pada pleksus brakialis tipe Dejerine-Klumpke (terutama disfungsi saraf ulnaris dan median) ditandai dengan paresis dan kelumpuhan otot-otot di bagian distal tungkai (lengan bawah, tangan) dan gangguan sensitivitas di zona persarafan C7, C8-Th1.

Selain jenis klasik ini, ada versi total kerusakan pada pleksus brakialis.

Ada beberapa tingkat kerusakan pada pleksus brakialis:

• Tingkat I - kerusakan preganglionik pada akar pleksus brakialis;
• Tingkat II - kerusakan saraf tulang belakang:
  • dengan perubahan retrograde yang nyata hingga ke tanduk anterior sumsum tulang belakang;
  • dengan perubahan mundur kecil;
• Tingkat III - kerusakan pada batang, berkas atau cabang panjang pleksus brakialis.

Diagnosis cedera saraf tepi

Diagnosis cedera saraf dibuat berdasarkan pemeriksaan komprehensif, termasuk: keluhan pasien, anamnesis dengan klarifikasi wajib tentang keadaan cedera, pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien dan lokasi cedera (kemungkinan kerusakan pada batang saraf dinilai dengan mempertimbangkan lokasi cedera), pemeriksaan neurologis dan metode penelitian tambahan.

Di antara metode diagnostik tambahan kerusakan saraf tepi, metode elektrofisiologis adalah yang paling penting. Metode yang paling informatif untuk mempelajari fungsi aparatus neuromuskular adalah studi potensi bangkitan (EP) saraf dan otot, elektroneuromiografi (ENMG), elektromiografi intramuskular (EMG), registrasi potensi bangkitan somatosensori (SSEP), potensi bangkitan kulit simpatik (ESSP). Untuk menilai fungsi motorik saraf, indikator seperti periode laten, amplitudo respons-M (potensi yang terjadi pada otot selama stimulasi listrik saraf motorik), dan kecepatan konduksi eksitasi (VEC). Untuk menilai fungsi sensitivitas saraf tepi, metode penentuan VEC selama stimulasi antidromik atau ortodromik digunakan.

Rontgen tulang dilakukan jika ada dugaan fraktur, kompresi saraf oleh kalus tulang atau pelat logam, jika ada dislokasi. Selain itu, penggunaan metode ini dibenarkan untuk memperjelas tingkat konsolidasi fragmen tulang, yang dalam banyak kasus menentukan taktik konservatif dan bedah.

MRI sebagai metode pemeriksaan yang sangat informatif hanya digunakan dalam beberapa kasus diagnosis yang rumit dari lesi pleksus brakialis dan lumbosakral, saraf skiatik dan dalam proses diagnosis diferensial dengan lesi tulang belakang dan otak lainnya. Untuk diagnostik, MRI memiliki informasi yang luar biasa dibandingkan dengan metode lain, karena memungkinkan visualisasi langsung akar tulang belakang, mengidentifikasi meningokel traumatis yang terbentuk sebagai akibat dari pelepasan akar dari sumsum tulang belakang, tingkat ekspresi proses atrofi sumsum tulang belakang, dan juga untuk menilai kondisi otot-otot yang dipersarafi oleh saraf individu atau pleksus secara keseluruhan.

[ 7 ]

Pengobatan cedera saraf tepi

Pemberian bantuan kepada korban cedera saraf tepi dilakukan secara bertahap. Pada tahap perawatan medis darurat untuk pasien cedera saraf tepi, standar organisasi perawatan adalah transportasi darurat korban ke institusi medis (pusat trauma, trauma, departemen bedah, departemen politrauma). Solusi optimal untuk cedera saraf tepi yang terisolasi adalah rawat inap pasien segera ke departemen bedah mikro atau bedah saraf khusus.

Kegiatan utama yang harus dilakukan pada tahap perawatan medis darurat:

1. Inspeksi dan penilaian sifat dan tingkat kerusakan, termasuk kerusakan terkait.
2. Penilaian kondisi umum korban.
3. Menghentikan pendarahan.
4. Imobilisasi anggota tubuh yang cedera.
5. Bila diindikasikan, berikan obat pereda nyeri, lakukan tindakan antisyok dan resusitasi.

Bila timbul kesulitan dalam melakukan pemeriksaan neurologis, perlu dicurigai adanya cedera saraf tepi apabila terdapat: kerusakan pembuluh darah utama, cedera motorik (cedera pleksus brakialis), fraktur tulang panggul dan tulang selangka.

Tidak disarankan untuk melakukan intervensi bedah saraf pada saraf tepi di institusi medis nonspesialis. Pada tahap ini, perlu untuk menyingkirkan lesi yang menyertai; menetapkan diagnosis awal; melakukan tindakan resusitasi dan anti-syok; mencegah perkembangan komplikasi infeksi (melakukan perawatan bedah primer, meresepkan terapi antibakteri); melakukan intervensi untuk menghentikan pendarahan dan melumpuhkan fraktur; dalam kasus cedera tertutup pada saraf tepi dan pleksus, meresepkan perawatan restoratif dan memastikan pemantauan elektroneuromiografi secara teratur (setidaknya sekali setiap 2-4 tahun) terhadap kualitas pemulihan fungsi aparatus neuromuskular.

Pasien tanpa gagal napas dan dengan hemodinamik stabil harus dipindahkan ke rumah sakit bedah saraf khusus. Di rumah sakit bedah mikro atau bedah saraf khusus, penilaian terperinci kondisi neurologis harus dilakukan, tingkat kerusakan neurologis pada saraf perifer dan/atau pleksus harus ditentukan, ENMG harus dilakukan untuk menilai tingkat kehilangan fungsi dan penentuan terperinci tingkat kerusakan tertutup. Setelah pemeriksaan, diagnosis harus ditegakkan yang akan mencerminkan sifat, jenis dan tingkat kerusakan, jenis dan lokalisasi lesi bersamaan, gejala neurologis, komplikasi.

Penanganan bedah cedera saraf tepi harus dilakukan secepat mungkin sesuai dengan kondisi pasien. Untuk menghindari kesalahan teknis pada tahap penanganan bedah cedera traumatik saraf tepi, sejumlah kondisi harus ada, yang tanpanya intervensi bedah pada batang saraf dikontraindikasikan (kehadiran dokter spesialis yang memiliki keterampilan teknik bedah mikro dengan pengetahuan sempurna tentang anatomi topografi saraf tepi, yang mampu memberikan diagnostik akurat tentang sifat, derajat, dan tingkat kerusakan saraf; keberadaan peralatan bedah mikro, instrumen, bahan jahitan, peralatan untuk elektroda intraoperatif pada gnostik).

Jika terjadi kerusakan saraf tepi yang terbuka, metode yang optimal adalah menjahit saraf selama perawatan bedah primer (PST), jika kondisi yang disebutkan di atas ada. Jika kondisi ini tidak terpenuhi, intervensi bedah harus dilakukan sesegera mungkin (sebaiknya dalam waktu dua minggu atau, dalam kasus yang ekstrem, dalam bulan pertama setelah cedera).

Dalam kasus cedera tertutup, disarankan untuk merujuk pasien lebih awal ke lembaga medis spesialis, melakukan perawatan restoratif konservatif intensif dan pemantauan dinamis konstan dengan kontrol ENMG wajib. Dalam kasus tidak adanya tanda-tanda pemulihan fungsi saraf dalam 4-6 minggu atau dalam kasus pemulihan yang tidak efektif dengan latar belakang terapi intensif dalam 3-6 bulan (tergantung pada gambaran klinis dan data ENMG), intervensi bedah di departemen spesialis direkomendasikan.

Pada cedera saraf dan pleksus perifer yang terisolasi, sebagai aturan, tidak ada kesulitan dalam membuat diagnosis dan kualitas perawatan yang diberikan kepada pasien sepenuhnya bergantung pada penentuan taktik perawatan yang optimal dan dukungan teknisnya. Kepatuhan terhadap kondisi dasar saat memberikan perawatan kepada pasien dengan cedera saraf memungkinkan kita untuk menyelesaikan masalah perawatan bedah dalam jangka waktu yang optimal - 14 hari pertama (atau bahkan 12 jam pertama) untuk cedera terbuka dan 1-3 bulan untuk cedera saraf perifer yang tertutup. Dalam hal ini, perawatan yang paling memadai harus dipertimbangkan di departemen bedah mikro dan bedah saraf khusus.

Jika terjadi kerusakan gabungan pada saraf tepi, kualitas perawatan yang diberikan kepada pasien bergantung pada jenis kerusakan dan tingkat keparahan kondisi pasien. Jika terjadi fraktur tulang tertutup dan dislokasi dengan kerusakan simultan pada saraf tepi, berikut ini indikasinya:

1. Dalam kasus reposisi tertutup (reduksi) - terapi rehabilitasi, observasi, dan ENMG secara dinamis. Dalam kasus tidak adanya tanda-tanda pemulihan fungsi saraf (pemulihan tidak efektif) dengan perawatan rehabilitasi intensif, intervensi bedah di departemen khusus diindikasikan dalam waktu 1-3 bulan (tergantung pada gambaran klinis dan data ENMG).
2. Dalam kasus reposisi terbuka (reduksi) - revisi saraf selama operasi dengan taktik selanjutnya tergantung pada temuan pembedahan. Dalam kasus kerusakan tendon dan saraf, operasi rekonstruksi satu tahap harus dianggap optimal untuk memulihkan integritas struktur anatomi yang ditentukan. Dalam kasus kerusakan saraf dan pembuluh darah, operasi rekonstruksi satu tahap juga diinginkan.

Pasien seperti itu harus dibawa ke bagian spesialis dan dioperasi secepat mungkin, terutama untuk mengembalikan sirkulasi darah normal ke anggota tubuh. Masalah intervensi pada saraf tepi dalam kasus ini harus diputuskan tergantung pada kompleksitas intervensi bedah, durasinya, dan kondisi somatik pasien.

Kelompok pasien yang sulit dengan cedera gabungan pada saraf tepi, pertama-tama, dalam hal diagnosis, adalah pasien yang memerlukan perawatan medis darurat untuk indikasi vital. Mereka adalah korban yang, bersama dengan cedera pada pleksus dan batang saraf individu, memiliki cedera pada tengkorak dan otak, organ dalam, pembuluh darah utama, beberapa patah tulang. Mereka membutuhkan resusitasi baik di tempat kejadian maupun selama evakuasi. Dalam hal ini, pentingnya transportasi tepat waktu dari korban tersebut ke lembaga medis khusus sesuai dengan lokalisasi cedera dominan menjadi sangat penting. Dan periode awal perawatan untuk pasien dalam kelompok ini terutama resusitasi. Cedera pleksus dan batang saraf individu yang menyertainya biasanya kurang menarik perhatian dokter dan karenanya sering tidak terdiagnosis. Namun, bahkan cedera saraf yang terdiagnosis tidak dapat dioperasi karena tingkat keparahan kondisi pasien. Solusi optimal adalah merawat pasien tersebut di departemen politrauma atau rumah sakit di bawah pengawasan spesialis berpengalaman dengan berbagai kualifikasi, termasuk ahli bedah saraf.

Kelompok korban kompleks lainnya adalah pasien dengan lesi iatrogenik pada saraf tepi. Mengingat sebagian besar pasien ini memerlukan perawatan khusus yang mendesak karena kemungkinan perubahan ireversibel pada batang saraf, bersama dengan tindakan pencegahan dan kewaspadaan neurologis wajib dari petugas medis, disarankan untuk mengirim pasien ini ke lembaga bedah saraf spesialis sesegera mungkin.

Kontraindikasi intervensi bedah saraf untuk kerusakan saraf perifer:

• syok, gangguan pernapasan dan kardiovaskular;
• perkembangan komplikasi infeksi di lokasi cedera atau akses bedah yang diusulkan.
• kurangnya kondisi untuk melakukan intervensi bedah pada saraf tepi,

Indikasi absolut untuk intervensi bedah saraf adalah:

• cedera terbuka pada saraf tepi dengan gangguan fungsi secara lengkap;
• cedera tertutup akibat fraktur tulang, jika dilakukan reposisi terbuka (perlu merevisi batang saraf yang sesuai);
• cedera injeksi saraf tepi dengan obat-obatan agresif (kalsium klorida, kordiamin);
• penurunan progresif fungsi batang saraf jika terjadi peningkatan edema, kompresi atau hematoma.

Indikasi relatif untuk intervensi bedah saraf adalah:

• kerusakan pada saraf tepi, yang disertai dengan hilangnya sebagian fungsinya;
• cedera akibat suntikan pada saraf tepi dengan obat-obatan yang tidak agresif;
• cedera tertutup iatrogenik pada saraf perifer;
• traksi dan cedera traumatis tertutup lainnya pada saraf tepi;
• kerusakan saraf tepi, yang disertai dengan cacat yang signifikan (terutama untuk tujuan melakukan intervensi ortopedi rekonstruktif);
• cedera saraf tepi akibat trauma listrik.

Operasi untuk cedera saraf

Persyaratan utama untuk akses bedah adalah kemampuan untuk melihat saraf secara memadai pada tingkat kerusakan di arah proksimal dan distal. Hal ini memungkinkan manipulasi bebas pada batang saraf, penilaian yang benar terhadap sifat dan ukuran kerusakan, dan intervensi yang memadai selanjutnya. Akses bedah harus seminimal mungkin dan dilakukan sesuai dengan pola lokasi garis gaya dan garis Langer. Akses bedah tidak boleh dilakukan langsung di atas garis proyeksi batang saraf, sehingga bekas luka kasar tidak terbentuk kemudian, yang, selain cacat kosmetik, memerlukan kompresi sekunder pada batang saraf.

Bila batang saraf tertekan, dilakukan neurolisis (pengangkatan jaringan yang menyebabkan tekanan pada saraf atau serabutnya). Bila integritas anatomi saraf terganggu, maka perlu dijahit. Dalam kasus ini, jahitan dapat dilakukan dengan epineurium (jahitan epineural), dengan epineurium dengan penangkapan perineurium (jahitan epineural), atau dengan menjahit serabut saraf individual (jahitan fasikular).

Jika ujung saraf yang rusak tidak dapat dicocokkan dengan mobilisasi, pemindahan ke dasar anatomi lain, dll., dilakukan autoplasti (bagian batang saraf lain dijahit di antara ujung saraf yang rusak. Dalam kasus ini, saraf donor minor digunakan, misalnya saraf sural). Jika tidak mungkin mengembalikan integritas batang saraf yang rusak, digunakan neurotisasi (menjahit ujung distal saraf yang rusak ke ujung proksimal saraf lain, yang fungsinya dapat dikorbankan untuk memastikan fungsi otot yang dipersarafi oleh batang saraf yang rusak).

Persyaratan utama untuk jahitan dan batang lainnya adalah pencocokan ujung yang paling akurat, dengan mempertimbangkan struktur fasikular saraf dan tidak adanya ketegangan (menahan jahitan dengan benang 7/0).

Pemeriksaan neurologis terperinci setelah intervensi pada pasien dengan cedera saraf harus dilakukan setidaknya sekali setiap 4 minggu. Setelah perawatan bedah saraf selesai, pasien dipindahkan ke departemen rehabilitasi atau neurologi.