Desmoid

Dalam praktik klinis, bersama dengan istilah "desmoid", istilah "fibromatosis agresif" juga digunakan. Sinonim berikut lebih jarang digunakan: tumor desmoid, fibromatosis juvenil, fibromatosis dalam, fibroma desmoid, fibroma invasif, fibromatosis muskular-aponeurotik.

Desmoid (fibromatosis agresif) adalah tumor jaringan ikat yang berkembang dari tendon dan struktur fasia-aponeurotik.

Secara formal, desmoid tidak dianggap sebagai neoplasma ganas. Seperti diketahui, kriteria klinis untuk keganasan tumor adalah pertumbuhan infiltratif dan metastasis. Desmoid tidak bermetastasis, tetapi memiliki kemampuan untuk pertumbuhan infiltratif agresif lokal dengan penghancuran membran basal dan selubung fasia - ini adalah sifat umumnya dengan tumor ganas. Pada saat yang sama, potensi pertumbuhan invasif desmoid secara signifikan melebihi banyak tumor yang benar-benar ganas. Justru kemampuan yang menonjol untuk menginvasi jaringan di sekitarnya yang menentukan frekuensi tinggi kekambuhan lokal tumor ini setelah operasi radikal. Kompleks sifat biologis seperti itu menentukan posisi desmoid di perbatasan jinak dan ganas dan memperkenalkan neoplasma ini ke dalam lingkup minat ahli onkologi pediatrik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Karena kelangkaannya, frekuensi desmoid tidak dapat dipastikan. Neoplasma ini dapat ditemukan pada pasien dari masa neonatal hingga usia lanjut. Di antara pasien, laki-laki lebih banyak ditemukan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Struktur histologis dan etiopatogenesis

Sumber pertumbuhan tumor pada desmoid adalah fibrosit. Dalam transformasi tumor menjadi sel desmoid, pembentukan protein B-catenin yang berlebihan memegang peranan penting. Peningkatan kandungannya terlihat pada semua pasien. Protein ini merupakan pengatur aktivitas proliferasi fibrosit. Peningkatan jumlah B-catenin mungkin memiliki dua penyebab yang tidak berhubungan.

• Salah satunya adalah mutasi somatik gen APC (gen adenomatous polyposis coli). Salah satu fungsi gen ini adalah mengatur kandungan B-catenin intraseluler. Secara klinis, mutasi somatik gen APC bermanifestasi sebagai sindrom Gardner - poliposis familial usus besar, yang memiliki frekuensi 1:7000. Penetrasi gen APC adalah 90%. Sindrom Gardner merupakan prakanker wajib usus besar. Pada 15% orang dewasa yang didiagnosis dengan fibromatosis agresif, terdeteksi mutasi somatik gen APC, yang terlokalisasi pada 5q22-q23. Selain itu, pasien dengan sindrom Gardner khas untuk beberapa osteoma tulang wajah (frontal, etmoid, zygomatik, rahang atas dan bawah), serta kista epidermoid dan fibroma kulit.
• Titik pemicu mekanisme alternatif transformasi fibrosit tumor adalah peningkatan ekspresi gen c-sic dan hiperproduksi PDGF (faktor pertumbuhan turunan trombosit) yang terkait. Telah ditetapkan bahwa peningkatan kadar PDGF menyebabkan peningkatan kadar B-catenin. Penurunan ekspresi antionkogen RM yang telah ditetapkan dalam sel tumor juga penting untuk memahami biologi desmoid. Yang sangat menarik adalah indikasi keberadaan reseptor estrogen dalam sel-sel fibromatosis agresif. Kasus manifestasi desmoid selama kehamilan dan regresinya dengan latar belakang menopause dijelaskan, serta perkembangan neoplasma dalam percobaan pada tikus di tempat suntikan estrogen dengan perkembangan terbalik berikutnya setelah penghentian suntikan.

Pada beberapa pasien, desmoid berkembang di lokasi suntikan intramuskular, cedera, dan operasi bedah.

Gejala Desmoid

Desmoid dapat berkembang di semua area tubuh yang terdapat jaringan ikat. Ketika terlokalisasi di ekstremitas, neoplasma muncul secara eksklusif pada permukaan fleksor (permukaan anterior bahu dan lengan bawah, permukaan posterior tulang kering, paha, daerah gluteal). Sumber pertumbuhan tumor selalu jaringan yang terletak dalam relatif terhadap fasia superfisial. Fitur penting desmoid ini juga berfungsi sebagai tanda diagnostik diferensial yang memungkinkan seseorang untuk membedakan neoplasma ini dari penyakit lain, seperti fibromatosis palmar (kontraktur Dupuytren). Laju pertumbuhan tumor biasanya lambat, sedangkan kekambuhan desmoid biasanya mencapai ukuran neoplasma yang diangkat atau melebihinya dalam beberapa bulan. Kasus pertumbuhan tumor multifokal telah dicatat. Dalam kasus ini, fokus tumor yang terisolasi biasanya terdeteksi dalam tungkai atau daerah anatomi yang sama. Frekuensi neoplasma multifokal mencapai 10%. Desmoid di daerah gluteal dan paha dapat disertai dengan tumor serupa di rongga panggul.

Secara klinis, desmoid tampak sebagai tumor padat, tidak dapat diganti atau sedikit bergeser yang terletak pada ketebalan otot atau terkait erat dengan massa otot. Dalam gambaran klinis, faktor penentu adalah adanya massa neoplasma, nyeri, dan gejala yang terkait dengan lokasi tumor. Mengingat kemampuan fibromatosis agresif untuk melakukan invasi lokal, gejala lokal dapat dikaitkan tidak hanya dengan kompresi organ di daerah anatomi tertentu, tetapi juga dengan pertumbuhan neoplasma di dalamnya. Perbedaan klinis antara konsep "desmoid abdomen" (terjadi pada 5% kasus) dan "desmoid ekstra-abdominal" tidak memiliki dasar morfologis. Perbedaan tersebut terutama disebabkan oleh kekhasan gambaran klinis tumor ini dengan lokasinya di perut (berkembangnya obstruksi usus), kompleksitas perawatan bedah jika terjadi invasi neoplasma ke organ perut, serta hasil yang lebih buruk.

Diagnosa penyakit desmoid

Diagnostik fibromatosis agresif ditujukan untuk menilai status lokal neoplasma, menentukan latar belakang hormonal dan mencatat efek pengobatan. Menentukan batas tumor dan hubungannya dengan pembuluh darah merupakan tugas penting untuk merencanakan operasi selanjutnya dan sulit karena pertumbuhan infiltratif lokal yang agresif. Untuk tujuan ini, ultrasonografi, angioscanning dupleks Doppler, dan pencitraan resonansi magnetik (MRI) harus digunakan. Jika satu formasi terdeteksi, perlu untuk menyingkirkan keberadaan neoplasma tambahan di area anatomi atau tungkai yang sama. Dalam kasus desmoid jaringan lunak paha dan bokong, perlu dilakukan ultrasonografi panggul untuk menyingkirkan pertumbuhan tumor melalui foramen skiatik yang lebih besar dan keberadaan komponen neoplasma di panggul. Radiografi daerah yang terkena memungkinkan untuk mengidentifikasi perubahan tulang sekunder karena kompresi tulang oleh tumor.

MRI dapat digunakan untuk menentukan batas desmoid dengan paling akurat (dalam 70-80% kasus). Kandungan informasi MRI yang tinggi juga memungkinkan pendeteksian fokus tumor terisolasi tambahan di area anatomi yang diteliti jika terjadi fibromatosis agresif multisentrik (kemampuan diagnostik USG dan CT jauh lebih lemah dalam hal ini). Melakukan MRI setelah operasi memungkinkan evaluasi hasilnya dibandingkan dengan gambar MRI praoperasi. Namun, perlu diperhatikan bahwa pada periode pascaoperasi awal, MRI dapat mempersulit pembedaan kekambuhan neoplasma dari proses sikatriks pascaoperasi.

Kemungkinan adanya hubungan desmoid dengan gen kanker usus besar menyebabkan perlunya dilakukan kolonoskopi dan denoskopi saluran gastroesofageal pada semua pasien berusia di atas 10 tahun dengan desmoid untuk menyingkirkan polip saluran pencernaan. Latar belakang hormonal dinilai menggunakan studi tentang dinamika serum estradiol dan globulin terkait seks (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tes diagnostik wajib

• Pemeriksaan fisik lengkap dengan penilaian status lokal
• Tes darah klinis
• Analisis urin klinis
• Biokimia darah (elektrolit, protein total, tes fungsi hati, kreatinin, urea, hidrogenase laktat, alkali fosfatase, metabolisme fosfor-kalsium)
• Koulogram
• Ultrasonografi ruang retroperitoneal
• Sinar-X pada area yang terkena
• MRI pada area yang terkena
• Pemindaian dupleks warna ultrasonik pada area yang terkena
• Estradiol serum
• Serum darah SHBQ (globulin terkait seks)
• FEGDS dan OZH pada pasien berusia di atas 10 tahun
• EKG
• Angiografi
• Sinar-X pada tulang di daerah yang terkena
• Bila terlokalisasi di daerah dinding perut anterior dan panggul:
  • urografi ekskresi;
  • sistografi

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pengobatan Desmoid

Pengobatan desmoid dengan metode pembedahan saja terbukti tidak efektif: 75% pasien yang dioperasi mengalami beberapa kekambuhan lokal neoplasma. Risiko kekambuhan tidak bergantung pada jenis kelamin, lokasi, dan jumlah intervensi bedah sebelumnya, dan dikaitkan dengan pertumbuhan desmoid yang agresif dan infiltratif. Pada tahap ini, membatasi pengobatan desmoid dengan operasi saja dianggap sebagai kesalahan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Perawatan konservatif

Pada pasien dewasa, hasil yang menggembirakan telah diperoleh saat melakukan radioterapi untuk desmoid (terapi y jarak jauh dengan dosis 60 Gy atau lebih), dan memungkinkan untuk mencapai stabilisasi dan bahkan regresi neoplasma. Upaya untuk melakukan radioterapi pada anak-anak terbukti tidak berhasil karena risiko deformasi rangka akibat penutupan dini zona pertumbuhan tulang di area yang diradiasi.

Saat ini, metode pengobatan desmoid yang paling menjanjikan pada anak-anak dianggap sebagai kombinasi pembedahan radikal dengan terapi jangka panjang (hingga 1,5-2 tahun atau lebih) dengan sitostatika (metotreksat dan vinblastin dosis rendah) dan obat anti-estrogen (tamoxifen). Perawatan obat dilakukan sebelum dan sesudah pembedahan.

• Tujuan perawatan praoperasi adalah untuk mengisolasi neoplasma dari jaringan di sekitarnya, memadatkannya dan mengurangi ukurannya atau menstabilkannya.
• Tujuan terapi pascaoperasi adalah untuk mencegah pertumbuhan desmoid yang berulang dari sisa-sisa mikroskopis di dasar tumor yang diangkat.

Saat mendiagnosis kekambuhan desmoid pada pasien yang sebelumnya belum menjalani terapi konservatif, bahkan jika tumor tampak dapat direseksi, pengobatan harus dimulai dengan terapi kemohormonal.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Perawatan bedah

Persyaratan yang diperlukan untuk perawatan bedah desmoid adalah sifat radikal dari operasi tersebut. Ketika desmoid terlokalisasi di jaringan lunak ekstremitas, operasi pengangkatan organ (amputasi dan disartikulasi) hampir menyingkirkan kemungkinan kekambuhan lokal. Namun, dalam praktik klinis, operasi pengangkatan organ dilakukan hanya jika tidak ada kontraindikasi yang ketat untuk operasi pengawetan organ (pertumbuhan ke dalam pembuluh darah dan saraf utama, pertumbuhan ke dalam sendi, demoid raksasa, yang memengaruhi anggota tubuh secara melingkar). Perawatan bedah pengawetan organ terdiri dari pengangkatan semua nodus neoplasma di dalam jaringan sehat. Ketika desmoid terlokalisasi di jaringan lunak paha dan daerah gluteal, masalah serius adalah saraf skiatik, yang dapat terlibat sebagian atau seluruhnya di desmoid; pengangkatan neoplasma dikaitkan dengan risiko monoparesis pascaoperasi pada anggota tubuh dan kemungkinan non-radikalitas karena ketidakmungkinanan membebaskan saraf skiatik sepenuhnya dari tumor tanpa memotongnya. Masalah serupa dengan batang saraf terjadi pada desmoid di tungkai atas.

Biasanya, karena volume nodus tumor yang signifikan, adanya proses sikatrikial yang jelas, dan kurangnya jaringan lokal yang utuh setelah banyak operasi berulang, yang sering dilakukan pada pasien dengan desmoid karena kambuh berulang, masalah yang signifikan adalah operasi plastik cacat yang terbentuk setelah pengangkatan neoplasma. Masalah ini terutama sulit ketika desmoid terlokalisasi di dada dan perut. Dalam kasus terakhir, penggunaan bahan plastik sintetis (misalnya, jaring polipropilena) dapat direkomendasikan untuk menutup cacat.

Apa prognosis untuk desmoid?

Ketika melakukan pengobatan gabungan, termasuk terapi kemo-hormonal jangka panjang dan operasi radikal, perjalanan penyakit bebas kekambuhan diamati pada 85-90% pasien. Tumor yang terlokalisasi di jaringan kaki dan bagian belakang tungkai lebih sering mengalami kekambuhan. Frekuensi kekambuhan tertinggi tercatat dalam waktu 3 tahun setelah operasi radikal. Karena kurangnya kemampuan desmoid untuk bermetastasis, kematian beberapa pasien terjadi dengan neoplasma yang resistan terhadap terapi konservatif, dalam kasus perkembangannya dengan kompresi atau invasi organ vital - terutama dengan lokalisasi di kepala dan leher, dada dan dengan lokasi tumor di perut.