Dislokasi bahu yang biasa terjadi: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Kode ICD-10

S43.0. Dislokasi sendi bahu.

Epidemiologi dislokasi bahu berulang

Frekuensi dislokasi kebiasaan setelah dislokasi traumatik dapat mencapai 60%. Rata-rata, yaitu 22,4%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apa penyebab dislokasi bahu berulang?

Terkadang dislokasi berulang terjadi tanpa banyak tenaga - cukup dengan melakukan abduksi dan rotasi bahu ke luar. Misalnya, mengayunkan lengan untuk memukul bola, mencoba melempar batu, meletakkan tangan di belakang kepala, mengenakan pakaian, menyisir rambut, dll. Secara berkala, dislokasi bahu dapat terjadi saat tidur. Dislokasi semacam itu disebut habitual.

Perkembangan dislokasi bahu yang biasa dapat difasilitasi oleh kerusakan pada berkas saraf-vaskular, labrum glenoid, dan fraktur rongga glenoid skapula. Namun, paling sering, dislokasi biasa berkembang sebagai komplikasi dislokasi anterior traumatis karena kesalahan buatan: pengabaian anestesi atau ketidakcukupannya, metode reduksi yang kasar, imobilisasi yang tidak memadai atau ketidakhadirannya, aktivitas fisik dini. Akibatnya, jaringan yang rusak (kapsul, ligamen, dan otot di sekitar sendi) sembuh dengan ketegangan sekunder dengan pembentukan bekas luka yang persisten, ketidakseimbangan otot muncul. Ketidakstabilan sendi bahu berkembang, yang mengakibatkan dislokasi biasa.

Gejala dislokasi bahu kebiasaan

Dislokasi terjadi berulang-ulang, dan seiring dengan meningkatnya frekuensinya, beban yang diperlukan untuk terjadinya dislokasi berkurang, dan metode eliminasinya menjadi lebih sederhana. Akibatnya, pasien menolak perawatan medis dan menghilangkan dislokasi secara mandiri atau dengan bantuan orang lain. Setelah reduksi, nyeri pada sendi bahu biasanya mengganggu, yang hilang dalam beberapa jam, terkadang 1-2 hari. Kami mengamati pasien yang mengalami 500 atau lebih dislokasi, yang terjadi 1-3 kali sehari. Pasien mereduksi sendiri bahunya dengan berbagai cara: dengan traksi lengan yang sehat pada bahu yang terkilir, abduksi dan rotasi lengan yang terkilir, traksi pada lengan yang terkilir, yang tangannya dijepit di antara lutut pasien, dll.

Klasifikasi dislokasi bahu kebiasaan

Menurut GP Kotelnikov, ketidakstabilan sendi bahu harus dibagi menjadi bentuk kompensasi dan dekompensasi, dengan yang pertama memiliki tiga tahap: manifestasi klinis subklinis, klinis ringan, dan klinis yang nyata. Gradasi tersebut memungkinkan penilaian yang lebih halus terhadap kondisi pasien dan, berdasarkan patogenetik, pemilihan metode perawatan bedah yang optimal dan kompleks terapi rehabilitasi selanjutnya. Secara khusus, pada tahap manifestasi subklinis, perawatan konservatif digunakan, yang menurut peneliti, mencegah transisi ke tahap berikutnya dari proses patologis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosis dislokasi bahu kebiasaan

Anamnesis

Riwayat dislokasi bahu traumatis, setelah itu dislokasi mulai kambuh tanpa beban yang memadai. Studi retrospektif tentang penanganan cedera primer , sebagai suatu peraturan, mengungkap sejumlah kesalahan besar.

Inspeksi dan pemeriksaan fisik

Pemeriksaan luar menunjukkan atrofi otot-otot daerah deltoid dan skapula; konfigurasi sendi bahu tidak berubah, tetapi fungsinya terganggu secara signifikan. Ada keterbatasan rotasi eksternal aktif bahu saat diabduksi hingga 90° dan lengan bawah ditekuk karena takut dislokasi (gejala Weinstein) dan rotasi pasif pada posisi yang sama dan untuk alasan yang sama (gejala Babich). Gejala Stepanov positif merupakan karakteristik. Gejala ini diperiksa dengan cara yang sama seperti gejala Weinstein, tetapi dengan perbedaan bahwa pasien diletakkan di sofa dengan punggungnya. Saat memutar bahu, pasien tidak dapat mencapai permukaan tempat ia berbaring dengan punggung tangan yang sakit.

Upaya untuk mendekatkan lengan secara pasif ke tubuh dengan perlawanan aktif pasien di sisi yang sakit mudah dilakukan, tetapi tidak di sisi yang sehat (gejala kekuatan otot deltoid yang menurun). Mengangkat lengan ke atas dan secara bersamaan mendeviasinya ke belakang menunjukkan keterbatasan gerakan ini di sisi yang sakit (gejala "gunting"). Ada sejumlah tanda lain dari dislokasi bahu yang biasa terjadi, yang dijelaskan secara rinci dalam monograf oleh AF Krasnov dan RB Akhmedzyanov "Dislokasi Bahu" (1982).

Studi laboratorium dan instrumental

Dengan menggunakan elektromiografi, penurunan rangsangan listrik otot deltoid terdeteksi (gejala Novotelnov).

Radiografi sendi bahu menunjukkan osteoporosis sedang pada kepala humerus. Kadang-kadang, defek cekung terlihat pada permukaan posterolateralnya, yang terletak di belakang puncak tuberkulum mayor. Defek tersebut terlihat jelas pada radiografi aksial. Defek serupa, tetapi kurang jelas dapat dideteksi di area tepi anterolateral rongga glenoid skapula.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pengobatan dislokasi bahu kebiasaan

Pengobatan konservatif dislokasi bahu kebiasaan

Pasien dengan dislokasi bahu kebiasaan perlu dioperasi, karena metode konservatif untuk mengobati dislokasi bahu kebiasaan tidak berhasil.

Perawatan bedah dislokasi bahu kebiasaan

Terdapat lebih dari 300 metode perawatan bedah untuk dislokasi bahu yang berulang. Semua intervensi dapat dibagi menjadi lima kelompok utama, tidak termasuk metode yang hanya memiliki signifikansi historis. Kami menyajikan kelompok-kelompok ini dengan ilustrasi masing-masing (1-2 metode yang telah menjadi yang paling umum).

Operasi kapsul sendi merupakan cikal bakal intervensi untuk dislokasi bahu kebiasaan, di mana dokter bedah mengangkat kapsul berlebih diikuti dengan pengerutan dan penjahitan.

Bankart (1923) mencatat bahwa pada dislokasi bahu habitual, tepi anteroinferior labrum kartilaginosa robek dari tepi tulang rongga glenoid skapula, dan mengusulkan metode perawatan bedah berikut. Puncak prosesus korakoid dipotong menggunakan pendekatan anterior dan otot-otot yang melekat padanya diturunkan, membuka sendi bahu. Kemudian, tepi labrum kartilaginosa yang robek difiksasi di tempatnya dengan jahitan sutra transoseus. Kapsul sendi dijahit, membentuk duplikasi, di atasnya ujung tendon subskapularis yang sebelumnya dibedah dijahit. Puncak prosesus korakoid skapula dijahit secara transoseus, dan kemudian jahitan diterapkan pada kulit. Intervensi bedah diselesaikan dengan imobilisasi plester.

Operasi Putti-Platt merupakan intervensi yang lebih sederhana dari sudut pandang teknis. Akses ke sendi mirip dengan operasi sebelumnya, tetapi pembedahan tendon subscapularis dan kapsul dilakukan dengan sayatan yang tidak bersamaan, diikuti dengan pemisahan formasi ini satu sama lain. Jahitan diterapkan dengan rotasi internal bahu yang kuat, menciptakan duplikasi kapsul, dan di depannya - duplikasi tendon subscapularis.

Di negara kita, operasi ini belum banyak diterapkan karena adanya kekambuhan: frekuensinya pada kasus pertama berkisar antara 1 hingga 15%, dan pada intervensi kedua - hingga 13,6%.

Operasi untuk membuat ligamen yang memperbaiki kepala humerus. Kelompok operasi ini adalah yang paling populer dan banyak jumlahnya, dengan sekitar 110 varian. Sebagian besar ahli bedah menggunakan tendon kepala panjang otot bisep untuk menstabilkan sendi bahu. Namun, dalam metode di mana tendon dipotong saat membuat ligamen, sejumlah besar hasil yang tidak memuaskan dicatat. Para peneliti mengaitkan hal ini dengan gangguan nutrisi tendon yang dipotong, degenerasinya, dan hilangnya kekuatan.

AF Krasnov (1970) mengusulkan metode untuk perawatan bedah dislokasi bahu kebiasaan yang bebas dari kekurangan ini. Alur intertuberkularis diekspos melalui sayatan anterior. Tendon kepala panjang otot bisep diisolasi dan diambil pada dudukan. Bagian tuberkulum mayor dipotong dari dalam dan dibelokkan ke luar dalam bentuk katup. Alur vertikal dengan ujung oval terbentuk di bawahnya, tempat tendon kepala panjang dipindahkan. Katup tulang dipasang dan difiksasi dengan jahitan transoseus. Dengan demikian, tendon yang terletak di intraoseus kemudian menyatu erat dengan tulang di sekitarnya dan membentuk kemiripan ligamen bundar femur, menjadi salah satu komponen utama yang mencegah bahu dari dislokasi berikutnya.

Setelah operasi, gips dipasang selama 4 minggu.

Operasi ini dilakukan pada lebih dari 400 pasien, mereka diamati selama 25 tahun, hanya 3,3% dari mereka yang mengalami kekambuhan. Sebuah studi retrospektif tentang penyebab kekambuhan menunjukkan bahwa tendon yang berubah secara degeneratif, menipis, dan berjumbai digunakan untuk membuat ligamen, yang robek selama trauma berulang.

Untuk menghindari penyebab kambuhnya penyakit ini, AF Krasnov dan AK Povelikhin (1990) menyarankan penguatan tendon bisep. Tendon ini ditanamkan ke dalam allotendon yang diawetkan. Allograft dijahit ke tendon sepanjang keseluruhannya, dan ujung bawahnya terbenam di perut otot bisep, dan baru setelah itu tendon yang diperkuat dipindahkan ke bawah katup.

Operasi tulang. Intervensi bedah ini melibatkan pemulihan cacat tulang atau pembuatan artrosis - penahan tulang tambahan, tonjolan yang membatasi mobilitas kepala humerus. Contoh meyakinkan dari metode tersebut adalah operasi Eden (1917) atau variannya yang diusulkan oleh Andin (1968).

Pada kasus pertama, autograft diambil dari krista tibialis dan dimasukkan dengan erat ke dalam lekukan yang dibuat di bagian anterior leher skapula sehingga ujung tulang yang ditransplantasikan naik 1-1,5 cm di atas rongga glenoid.

Andina mengambil cangkok dari sayap iliaka, menajamkan ujung bawahnya dan memasukkannya ke leher skapula. Ujung atas yang halus menjorok ke depan dan berfungsi sebagai penghalang terhadap perpindahan kepala humerus.

Kelompok operasi tulang lainnya melibatkan osteotom rotasi subkapital, yang kemudian membatasi rotasi eksternal bahu dan mengurangi kemungkinan dislokasi.

Kerugian dari semua operasi tulang adalah keterbatasan fungsi sendi bahu.

Operasi otot melibatkan perubahan panjang otot dan perbaikan ketidakseimbangan otot. Contohnya adalah prosedur Mangusson-Stack, yang melibatkan pemindahan otot subscapularis ke tuberositas mayor untuk membatasi abduksi bahu dan rotasi eksternal. Membatasi dua gerakan terakhir sebesar 30-40% mengurangi risiko dislokasi bahu, tetapi kekambuhan masih terjadi pada 3,91% pasien.

Pada tahun 1943, FF Andreev mengusulkan operasi berikut. Bagian dari prosesus korakoid beserta otot-otot yang melekat dipotong. Komponen tulang-otot ini dilewatkan di bawah tendon otot subskapularis dan dijahit kembali ke tempatnya. Dalam modifikasi Boychev, bagian luar otot pektoralis minor juga digerakkan. Kekambuhan dalam operasi Andreev-Boychev hanya terjadi pada 4,16% pasien.

Operasi gabungan adalah intervensi yang menggabungkan metode dari berbagai kelompok. Yang paling terkenal adalah operasi oleh VT Weinstein (1946).

Jaringan lunak dan kapsul sendi bahu dibedah dengan sayatan anterior pada proyeksi alur intertuberkularis. Tendon kepala panjang bisep brakialis diisolasi dan digerakkan ke luar. Bahu diputar sebanyak mungkin sampai tuberkulum minor muncul di luka. Otot subskapularis, yang melekat di sini, dipotong memanjang sejauh 4-5 cm, mulai dari tuberkulum. Kemudian bundel atas disilangkan di tuberkulum minor, dan bundel bawah di ujung sayatan longitudinal. Tendon kepala panjang bisep brakialis dibawa ke bawah tunggul otot subskapularis yang terpisah yang tersisa di tuberkulum minor dan difiksasi dengan jahitan berbentuk U, dan tunggul itu sendiri dijahit ke ujung atas otot subskapularis. Setelah operasi, perban lembut diterapkan pada posisi adduksi lengan selama 10-12 hari. Tingkat kekambuhan, menurut berbagai penulis, berkisar antara 4,65 hingga 27,58%.

Kelompok yang sama mencakup operasi oleh Yu. M. Sverdlov (1968), yang dikembangkan di Institut Traumatologi dan Ortopedi Pusat NN Priorov: tenodesis tendon kepala panjang bisep brakialis dikombinasikan dengan pembuatan ligamen autoplastik tambahan yang memperbaiki kepala humerus. Sayatan anterior dibuat dari proses korakoid sepanjang proyeksi alur intertuberkular. Tendon terisolasi dari kepala panjang bisep ditarik ke luar. Sebuah flap berukuran 7x2 cm dipotong dengan alas ke atas dari tendon yang menempel pada proses korakoid otot. Cacat yang dihasilkan dijahit. Flap dijahit dengan catgut dalam bentuk tabung. Bahu ditarik ke 90° dan diputar ke luar sebanyak mungkin. Kapsul sendi dibuka secara medial dari tuberkulum minor. Alur memanjang dibuat di leher humerus dengan pahat, ligamen yang baru dibuat ditempatkan di dalamnya dan dijahit ke tepi luar kapsul sendi, dan di bawahnya - ke humerus. Daun bagian dalam kapsul dijahit ke daun bagian luar.

Alur intertuberkular dibersihkan, banyak lubang kecil dibor dan tendon kepala panjang otot bisep ditempatkan di dalamnya, yang ditarik ke bawah dan difiksasi dengan jahitan transoseus sutra. Di bawah, tendon yang terlalu meregang dijahit dalam bentuk duplikasi, dan kemudian luka dijahit lapis demi lapis. Perban plester dipasang selama 4 minggu.

Jika terdapat defek impresi pada caput humerus, dilakukan intervensi bedah dengan metode RB Akhmedzyanov (1976) – autoplasti tulang tipe “atap rumah”.

Untuk meringkas bagian tentang perawatan bedah dislokasi bahu yang biasa, kami percaya bahwa memilih metode yang optimal adalah keputusan yang sulit. Kesulitannya adalah bahwa hasil dalam kebanyakan kasus dinilai berdasarkan data peneliti (yang hasilnya pasti akan lebih baik) dan satu tes untuk kekambuhan. Dan meskipun ini penting, itu bukan satu-satunya atau indikator utama. Misalnya, operasi gabungan Lange - kombinasi operasi Zhden dan Megnusson-Stack - hanya memberikan 1,06-1,09% kekambuhan. Namun, setelah operasi pada tulang dan otot secara terpisah, dan terutama dalam kombinasi (metode Lange), sangat sering terjadi kekakuan pada sendi bahu dan, tentu saja, tidak akan ada kekambuhan dislokasi.

Yang juga tidak aman adalah intervensi yang memerlukan (tanpa indikasi khusus) membuka sendi bahu.

Kami tidak akan menyangkal kebenaran standar yang berlaku bahwa pilihan metode harus bersifat individual dalam setiap kasus tertentu dan bahwa metode yang dikuasai dokter bedah dengan sempurna adalah baik. Semua ini benar. Namun, bagaimana seseorang dapat menemukan metode yang optimal dalam kasus tertentu? Untuk memilih metode perawatan bedah yang dapat diterima untuk pasien tertentu dan memperoleh hasil yang baik, kondisi berikut diperlukan.

• Diagnosis akurat patologi sendi bahu:
  • jenis dislokasi - anterior, inferior, posterior;
  • adakah cedera intra-artikular - ruptur labrum tulang rawan, cacat kesan kepala humerus, cacat rongga glenoid skapula;
  • Apakah ada cedera ekstra-artikular - robekan otot rotator?
• Metodenya mesti sederhana secara teknis, dan intervensi bedah mesti lembut, dengan tingkat trauma minimal, fisiologis dalam kaitannya dengan ligamen-kapsul dan peralatan otot.
• Metode ini tidak boleh menimbulkan pembatasan pergerakan pada sendi bahu.
• Kepatuhan terhadap ketentuan dan ruang lingkup imobilisasi.
• Perawatan kompleks yang memadai selama periode imobilisasi dan setelah eliminasinya.
• Keahlian tenaga kerja yang benar.

Menurut kami, metode operasi oleh AF Krasnov (1970) memiliki sebagian besar keuntungan yang tercantum. Secara teknis metode ini sederhana, lembut, dan sangat efektif dalam hal hasil jangka panjang. Pengamatan dan perawatan bedah selama 35 tahun terhadap lebih dari 400 pasien menunjukkan bahwa fungsi sendi bahu dipertahankan dalam semua kasus, dan kekambuhan hanya 3,3%.