Mutisme elektif

Banyak peneliti menyebut mutisme elektif sebagai sindrom-penyakit. Kurangnya penelitian dan kompleksitas anomali perkembangan ini sering kali menyebabkan kesalahan diagnostik (misalnya, mendiagnosis skizofrenia atau keterbelakangan mental) atau menilai kondisi tersebut sebagai keras kepala dan simulasi dan, sebagai akibatnya, memilih pendekatan pengobatan, psikologis, dan pedagogis yang tidak memadai. Dalam banyak kasus, pelanggaran kontak bicara dalam situasi sosial tertentu dinilai bersifat sementara dan dapat diatasi secara spontan. Dalam kasus mutisme elektif yang berkepanjangan atau kronis, pengobatan yang tidak tepat atau ketidakhadirannya sering kali menyebabkan bentuk-bentuk maladjustment sekolah dan sosial yang parah, termasuk saat seseorang mencapai usia dewasa. Dalam hal ini, untuk meresepkan pengobatan yang lengkap, sangat penting bagi seorang psikiater untuk menetapkan diagnosis yang akurat pada waktu yang tepat. Psikolog lembaga anak-anak, pendidik, dan guru, yang merupakan titik kontak pertama dalam perjalanan anak yang "diam", harus menyadari manifestasi klinis dari patologi ini dan bahaya dari dampak sosialnya.

Sinonim

• Mutisme selektif.
• Mutisme selektif.
• Mutisme parsial.
• Mutisme sukarela.
• Mutisme psikogenik.
• Mutisme yang ditentukan secara situasi.
• Mutisme karakterologis.
• Fobia bicara.
• Kebisuan dengan pendengaran yang utuh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Mutisme elektif dianggap sebagai fenomena yang relatif langka, yang prevalensinya di kalangan anak-anak dan remaja, menurut data resmi, adalah 0,02-0,2%. Ada informasi bahwa pada anak-anak yang sudah mulai bersekolah, mutisme elektif jangka pendek terjadi lebih sering secara signifikan (0,72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Apa penyebab mutisme elektif?

Mutisme elektif, sebagai suatu peraturan, memiliki asal usul psikogenik, dikaitkan dengan sikap yang dinilai terlalu tinggi terhadap suatu situasi tertentu dan diekspresikan dalam reaksi regresif terhadap perpisahan dari kerabat, kebencian, perasaan gagal sendiri, yang paling sering berbentuk protes pasif. Penyimpangan semacam itu dapat dicirikan oleh mekanisme histeris, yang memungkinkan berkembangnya reaksi seperti "kematian imajiner". Mutisme elektif juga dapat berbentuk ketakutan obsesif untuk menemukan ketidakmampuan bicara atau intelektual seseorang.

Mekanisme pengembangan

Tanda-tanda kebisuan selektif sudah muncul di usia prasekolah, tetapi tidak dianggap oleh kerabat sebagai fenomena yang menyakitkan, karena anak menghabiskan sebagian besar waktunya di keluarga, dan kebisuannya dengan orang asing dan di luar rumah ditafsirkan sebagai rasa malu yang berlebihan. Manifestasi mutisme elektif menjadi jelas pada awal pendidikan sekolah, ketika kebisuan dalam situasi tertentu dengan cepat menciptakan prasyarat untuk maladaptasi. Mutisme elektif cenderung bersifat jangka panjang, berlangsung dari beberapa bulan hingga beberapa tahun. Hilangnya mutisme elektif secara spontan merupakan fenomena yang sangat langka. Dalam kebanyakan kasus, dengan tidak adanya pengobatan yang ditargetkan, manifestasi yang menyakitkan berlangsung selama semua tahun sekolah, disertai dengan rasa takut akan kontak interpersonal, logo- dan sosiofobia dan menghilang - seluruhnya atau sebagian - ketika situasi sosial berubah, paling sering dalam iklim psikologis yang menguntungkan dalam tim (di tempat kerja, di lembaga pendidikan profesional). Sementara itu, sebagian besar penulis mencatat dalam tindak lanjut orang yang rentan terhadap sindrom tersebut, kesulitan dalam adaptasi sosial yang terkait dengan rasa tidak aman dan ketakutan sosial. Dengan mutisme elektif jangka panjang, reaksi psikogenik sekunder terhadap kondisi seseorang sering muncul, yang selama bertahun-tahun mengarah pada pembentukan kepribadian patologis, terutama tipe terhambat dan pseudo-skizoid.

Klasifikasi mutisme elektif

Tergantung pada faktor etiologi, varian mutisme elektif berikut dibedakan.

• Mutisme elektif berupa perilaku yang dinilai terlalu tinggi yang dikaitkan dengan sikap negatif seorang anak terhadap orang penting tertentu (misalnya, guru, pengasuh, ayah tiri, ibu tiri, dokter) atau tempat yang tidak menyenangkan (taman kanak-kanak, sekolah, klinik).
• Mutisme elektif sosiofobik, disebabkan oleh ketakutan anak dalam mengetahui kekurangan intelektual dan bicaranya atau dikaitkan dengan hipersensitivitas konstitusional, termasuk intoleransi terhadap situasi baru dan lingkungan yang tidak dikenal.
• Mutisme elektif histeris, berdasarkan keinginan bawah sadar anak untuk menarik perhatian pada dirinya sendiri, untuk mencapai pemenuhan keinginannya dan pembebasan dari tekanan mental yang berlebihan.
• Mutisme elektif depresif, diekspresikan dalam penurunan tonus vital, hambatan dalam bidang ideasional dan motorik.
• Mutisme elektif dengan mekanisme campuran.

Berdasarkan berbagai karakteristik, mutisme elektif diklasifikasikan menjadi situasional, permanen, elektif dan total, dan berdasarkan durasi - sementara dan terus-menerus.

Varian mutisme elektif berikut ini juga perlu diperhatikan.

• Mutisme elektif simbiosis, di mana anak dicirikan oleh hubungan simbiosis dengan orang tertentu dan hubungan subordinat-manipulatif dengan peserta lain dalam lingkungan sosial.
• Fobia bicara, mutisme elektif dengan rasa takut mendengar suara sendiri dan perilaku ritualistik.
• Mutisme elektif reaktif dengan penarikan diri akibat depresi reaktif.
• Mutisme elektif pasif-agresif, yang dapat dicirikan sebagai penggunaan kebisuan secara bermusuhan sebagai senjata psikologis.

Gambaran klinis mutisme elektif ditandai dengan tidak adanya kontak bicara dalam situasi tertentu, paling sering dalam kondisi lembaga pendidikan (di sekolah, taman kanak-kanak, sekolah asrama). Kebisuan total diamati di dalam dinding sekolah secara keseluruhan atau terbatas pada ruang kelas, ketika anak tidak berbicara dengan guru atau teman sekelas. Terkadang anak hanya diam di hadapan beberapa guru atau satu guru/pendidik, berbicara dengan bebas dan keras dengan anak-anak. Dalam kasus ini, kualitas pengetahuan diperiksa secara tertulis melalui pekerjaan rumah, jawaban atas pertanyaan, esai. Seringkali, anak-anak dengan mutisme elektif, menghindari kontak verbal, dengan sukarela menggunakan ekspresi wajah dan pantomim untuk komunikasi. Dalam kasus lain, anak-anak membeku di hadapan orang-orang tertentu atau semua orang asing, tidak membiarkan diri mereka disentuh, tidak menatap mata lawan bicara, menahan diri dengan tegang, duduk dengan kepala tertunduk dan ditarik ke bahu mereka. Ada beberapa kasus ketika seorang anak menolak untuk berbicara di hadapan orang asing, karena ia menganggap suaranya sendiri "lucu", "aneh", "tidak mengenakkan". Jauh lebih jarang, mutisme elektif meluas bukan ke lembaga pendidikan, tetapi, sebaliknya, ke keluarga: anak-anak berkomunikasi dengan mudah satu sama lain, serta dengan orang dewasa di jalan dan di sekolah, anak-anak sama sekali tidak berbicara di rumah dengan anggota keluarga mana pun (dengan ayah tiri, ibu tiri, ayah, kakek).

Perilaku anak yang menyimpang, dibandingkan dengan teman sebayanya yang normal, sangat tidak biasa dan tidak masuk akal sehingga orang-orang di sekitarnya mulai mencurigai adanya gangguan mental atau cacat intelektual. Namun, hasil pemeriksaan psikologis, defektologi, dan medis menunjukkan kecerdasan normal dan tidak adanya penyakit mental pada anak yang rentan terhadap fobia bicara. Pada saat yang sama, anamnesis banyak anak dengan penyimpangan seperti itu mengungkapkan keterlambatan perkembangan bicara, gangguan artikulasi, atau disartria. Anak-anak mungkin menunjukkan rasa malu, cemas, pasif, keras kepala yang berlebihan, dan keinginan untuk memanipulasi orang lain. Mereka biasanya terlalu dekat dengan ibu mereka dan merasa tidak bahagia ketika dipisahkan darinya. Dalam lingkungan keluarga dan kelompok anak-anak, beberapa dari anak-anak ini pemalu dan pendiam, sementara yang lain, sebaliknya, sangat mudah bergaul, banyak bicara, dan berisik.

Mutisme elektif sering kali disertai dengan gangguan neurotik yang jelas (enuresis, enkopresis, fobia, tic), serta tanda-tanda depresi, terutama jenis astenoadinamik.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Bagaimana mengenali mutisme elektif?

Diagnosis mutisme elektif dapat ditegakkan dalam kondisi berikut:

• pemahaman normal terhadap pembicaraan yang ditujukan;
• tingkat bicara ekspresif yang cukup untuk komunikasi sosial:
• kemampuan anak untuk berbicara secara normal dalam beberapa situasi dan penggunaan kemampuan ini.

Mutisme elektif mesti dibedakan dari autisme anak usia dini, skizofrenia anak usia dini dengan gangguan katatonik regresif, dan skizofrenia dengan onset kemudian (pada masa prapubertas dan remaja) dengan gejala dominan katatonik, manik, dan halusinasi-delusi, kondisi depresi pada level psikotik, penyakit organik otak, mutisme reaktif dan histeris.

Berbeda dengan autisme pada anak usia dini, yang ditandai dengan tidak adanya kontak bicara dengan orang lain, mutisme elektif ditandai dengan pelanggaran komunikasi bicara setelah periode komunikasi bicara normal, bersifat selektif, terkait dengan situasi, ruangan, atau orang tertentu. Dalam kasus mutisme elektif, tidak ada introversi yang mendalam dan ketidakharmonisan perkembangan mental, dan gejala autisme yang khas seperti stereotip, hobi dan permainan yang dinilai terlalu tinggi, ketakutan yang fantastis, gangguan perilaku total, ekspresi wajah, dan keterampilan motorik juga dikecualikan.

Perlu dicatat bahwa dalam beberapa kasus, dengan manifestasi awal proses skizofrenia pada anak, ucapan menghilang dalam kerangka suara regresif atau katatonik-regresif setelah periode perkembangan psikofisik normal. Dalam kasus ini, berbeda dengan mutisme elektif, ada simtomatologi psikopatologis produktif polimorfik yang cerah, dan gangguan regresif diwakili tidak hanya oleh hilangnya kemampuan bicara sebagian atau seluruhnya, perkembangannya yang lambat dan tidak biasa setelah akhir serangan, tetapi juga oleh gangguan regresif lainnya: hilangnya keterampilan melayani diri sendiri, kerapian, penyederhanaan ekstrem dan stereotip permainan, munculnya gejala kuno.

Pada skizofrenia yang timbul kemudian dan serangan depresi berat, tidak adanya atau hilangnya sebagian kemampuan bicara bukanlah gejala wajib, tetapi hanya menyertai gejala psikopatologis produktif yang nyata, yang tidak memungkinkan dalam sebagian besar kasus untuk membingungkan penyakit endogen dengan kebisuan neurotik.

Kehilangan kemampuan bicara pada penyakit neurologis disebabkan oleh kerusakan organik pada ganglia basal, lobus frontal atau sistem limbik otak, meningkat secara bertahap, disertai gejala khas proses organik dan tidak menimbulkan kesulitan untuk diagnosis banding.

Dalam kerangka reaksi syok-afektif, ciri-ciri khusus mutisme adalah kejadiannya yang akut segera setelah trauma psikologis, totalitas, durasinya relatif singkat, serta tidak adanya selektivitas, tingkat keparahan ketakutan panik, hambatan motorik dan gangguan somatovegetatif.

Kesulitan terbesar adalah membedakan antara mutisme elektif dan histeris. Ciri-ciri umum untuk kedua varian ini adalah mekanisme kejadian berdasarkan prinsip "keinginan bersyarat", infantilisme mental, perilaku demonstratif, dan pola asuh yang terlalu protektif. Perbedaannya terletak pada ciri-ciri kepribadian. Seorang anak dengan mutisme elektif mencoba untuk tidak terlihat, ditandai dengan keragu-raguan, kesulitan dalam kontak interpersonal, rasa malu, harga diri rendah, dan imajinasi primitif. Anak-anak dengan mutisme histeris, sebaliknya, berusaha untuk menjadi pusat perhatian, cenderung berfantasi berlebihan, memiliki harga diri yang tidak cukup tinggi, dan berusaha untuk memanipulasi orang lain. Pada neurosis histeris, mutisme biasanya total, tetapi dengan cepat berkurang jika pendekatan psikoterapi yang tepat diterapkan.

Diagnostik diferensial

Diagnosis terutama didasarkan pada manifestasi klinis dari kondisi tersebut, dan umumnya tidak memerlukan pemeriksaan fisik tambahan, laboratorium atau studi instrumental, kecuali untuk dugaan penyakit otak organik dan gangguan pendengaran. Dalam kasus seperti itu, pemeriksaan mendalam diperlukan:

• dokter anak;
• ahli saraf; 
• psikolog;
• terapis bicara;
• psikoterapis;
• dokter mata;
• dokter spesialis THT;
• ahli saraf;
• ahli audiologi;
• ahli bedah saraf.

Penelitian berikut juga dilakukan:

• kraniografi;
• EKG;
• Rontgen (skopi) organ dada;
• Elektroensefalografi (EEG);
• GemaEG;
• REG;
• MRI.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pengobatan mutisme selektif

Perawatannya bersifat rawat jalan. Pengecualiannya adalah kasus yang memerlukan observasi dan studi laboratorium serta instrumental di rumah sakit jiwa untuk mengidentifikasi perbedaan spesifik antara mutisme elektif dan penyakit organik endogen atau berkelanjutan. Sama pentingnya untuk membedakan anak-anak dengan maladjustment sekolah yang parah yang memerlukan pendidikan ringan di departemen semi-rawat inap rumah sakit jiwa.

Metode pengobatan untuk mutisme selektif

Psikoterapi: keluarga, individu, pelatihan komunikasi, terapi bermain, terapi seni, psikoterapi integratif (kognitif-analitis, sugestif-perilaku).

Pengobatan obat-obatan (jika diperlukan, tidak wajib dan diresepkan dengan mempertimbangkan tingkat keparahan gambaran klinis dan kedalaman adaptasi sekolah dan sosial):

• obat penenang - klordiazepoksida, diazepam, oksazepam dan dalam dosis kecil fenazepam;
• nootropik: piracetam, asam hopantenat, asam asetilaminosuksinat, asam aminofenilbutirat, pyritinol, polipeptida korteks serebral sapi, dll.;
• timoanaleptik: sulpiride hingga 100 mg/hari, alimemazine hingga 10 mg/hari;
• neuroleptik antikecemasan ringan: tioridazin hingga 20 mg/hari;
• antidepresan: pipofezine hingga 50 mg/hari, amitriptyline hingga 37,5 mg/hari, pirlindole hingga 37,5 mg/hari, maprotiline hingga 50 mg/hari, clomipramine hingga 30 mg/hari, imipramine hingga 50 mg/hari.

Tujuan pengobatan

Meredakan gangguan neurotik dan depresi, meningkatkan kontak interpersonal.

Dikecualikan

• Gangguan perkembangan pervasif (B84)
• Skizofrenia (P20).
• Gangguan bicara perkembangan spesifik (P80).
• Mutisme elektif sementara sebagai bagian dari gangguan kecemasan akan perpisahan pada anak kecil (P93.0).