Endoftalmitis akut pasca operasi

Endoftalmitis akut dianggap sebagai komplikasi yang sangat parah, terjadi pada 1 dari 1000 kasus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab endophthalmitis pasca operasi

Agen penyebabnya paling sering adalah stafilokokus koagulase-negatif (misalnya, Staph. epidemidis), mikroorganisme gram positif (misalnya, Staph. aureus), dan gram negatif (misalnya, Pseudomonas sp., Proteus sp.).

Sumber infeksi sulit diidentifikasi. Penyebab paling umum dianggap sebagai flora bakteri pada kelopak mata, konjungtiva, dan saluran lakrimal pasien sendiri. Sumber infeksi potensial lainnya termasuk larutan, instrumen, lingkungan yang terkontaminasi, termasuk personel ruang operasi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gejala endophthalmitis pasca operasi

Tingkat keparahan endoftalmitis bergantung pada virulensi patogen.

1. Sangat parah ditandai dengan nyeri, gangguan penglihatan signifikan, edema kelopak mata, kemosis, injeksi konjungtiva, sekresi hyoid, infiltrat kornea, dan hipopion besar.
2. Tingkat keparahan sedang ditandai dengan hilangnya eksudat fibrin ke dalam bilik mata depan, hipopion yang lebih kecil, vitreitis, tidak adanya refleks fundus dan ketidakmungkinan dilakukannya oftalmoskopi bahkan dalam cahaya tidak langsung.
3. Bentuk yang ringan mungkin hanya disertai nyeri ringan, tidak adanya atau sedikit hipopion, dan terjaganya beberapa refleks fundus dengan kemungkinan oftalmoskopi parsial dengan oftalmoskop tidak langsung.

Menentukan interval waktu dari operasi hingga timbulnya gejala endoftalmitis dapat membantu dalam menentukan agen penyebabnya. Misalnya, Staph. aureus dan bakteri gram positif biasanya muncul 2–4 hari setelah operasi dengan endoftalmitis berat. Staph. epidermidis dan kokus koagulase-negatif biasanya muncul 5–7 hari setelah operasi dengan gejala yang tidak terlalu berat.

Diagnostik endophthalmitis pasca operasi

1. Deteksi patogen dalam cairan akuos atau badan vitreus memastikan diagnosis. Namun, reaksi negatif tidak menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi. Pengambilan sampel di ruang operasi meliputi hal-hal berikut:
   • sampel humor akuos sebanyak 0,1 ml diambil dengan cara aspirasi menggunakan jarum suntik tuberkulin dari sayatan kedua yang ada;
   • Sampel vitreus paling baik diambil dengan mini-vitrektor melalui pars plana 3,5 mm dari limbus. Jika mini-vitrektor tidak tersedia, alternatifnya adalah sklerotomi parsial 3,5 mm dari limbus dengan aspirasi cairan vitreus dari rongga tengah-vitreus menggunakan jarum pada spuit tuberkulin. Vitreus dalam volume 0,1-0,3 ml ditambahkan ke agar darah, tioglukolat cair, dan agar Sabourand. Jika media siap pakai tidak tersedia, alternatif yang baik adalah menempatkan sampel di pelat sampel darah siap pakai khusus. Beberapa tetes juga ditempatkan pada kaca dengan pewarnaan Gram atau Giemsa.
2. Vitrektomi hanya diindikasikan pada kasus proses infeksi akut dan penurunan penglihatan terhadap persepsi cahaya. Pada kasus ketajaman penglihatan yang lebih tinggi (dari gerakan tangan dan seterusnya), vitrektomi tidak diperlukan.
3. Antibiotik pilihan adalah amikasin dan seftazidin, yang sensitif terhadap sebagian besar bakteri gram positif dan gram negatif, dan vankomisin, yang sensitif terhadap kokus koagulase-negatif dan koagulase-positif. Amikasin bersinergi dengan vankomisin, tetapi berpotensi lebih retinotoksik daripada seftazidin dan tidak bersinergi dengan vankomisin.
   • Pemberian antibiotik intravitreal dimulai segera setelah jenis patogen teridentifikasi dan kepadatan bola mata menurun. Amikasin (0,4 mg dalam 0,1 ml) atau seftazidin (2,0 mg dalam 0,1 ml) dan vankomisin (1 mg dalam 1,0 ml) disuntikkan perlahan ke dalam rongga midvitreal menggunakan jarum. Bevel jarum harus diarahkan ke anterior untuk memastikan kontak minimal obat dengan makula. Setelah injeksi pertama, spuit harus dilepas dan jarum dibiarkan di rongga untuk memberikan injeksi kedua. Jika kemungkinan terbentuknya presipitat tinggi, dua jarum berbeda dengan antibiotik berbeda harus digunakan. Setelah jarum ditarik, injeksi parabulbar antibiotik diberikan;
   • Suntikan parabulbar vankomisin 25 mg dan seftazidin 100 mg atau gentamisin 20 mg dan sefuroksim 125 mg memungkinkan tercapainya konsentrasi terapeutik. Obat-obatan ini diresepkan setiap hari selama 5-7 hari, tergantung pada kondisinya;
   • terapi lokal digunakan dengan hemat, kecuali pada kasus yang disertai keratitis infeksius;
   • Terapi sistemik masih dipertanyakan. Kelompok Studi Vitrektomi Endoftalmitis menunjukkan bahwa pemberian ceftazidine dan amikacin secara umum tidak efektif. Antibiotik ini, karena larut dalam air, memiliki aktivitas yang lemah terhadap bakteri gram positif dan permeabilitas yang rendah terhadap organ penglihatan. Mungkin antibiotik lain, seperti kuinolon yang larut dalam lemak (misalnya, siprofloksasin, ofloksasin) dan imepenem, yang memiliki permeabilitas yang lebih baik dan spektrum antimikroba yang luas, lebih efektif. Jawaban atas pertanyaan ini masih harus diperoleh dalam penelitian selanjutnya.
4. Terapi steroid diberikan setelah antibiotik untuk mengurangi peradangan. Steroid kurang berbahaya hanya jika bakteri sensitif terhadap antibiotik.
   • parabulbar betametason 4 mg atau deksametason 4 mg (1 ml) setiap hari selama 5-7 hari tergantung kondisi;
   • prednisolon oral 20 mg 4 kali sehari selama 10-14 hari pada kasus yang parah;
   • deksametason lokal 0,1%, awalnya setiap 30 menit, kemudian lebih jarang.
5. Terapi lebih lanjut dan tingkatnya ditentukan tergantung pada kultur bakteri yang diisolasi dan gambaran klinis.
   • Tanda-tanda perbaikan meliputi melemahnya reaksi seluler dan penurunan hipopion serta eksudat fibrinosa di ruang anterior. Dalam situasi ini, pengobatan tidak berubah terlepas dari hasil tes.
   • Jika kultur bakteri resistan diisolasi dan gambaran klinis memburuk, terapi antibiotik harus diubah.
6. Hasil perawatannya buruk meskipun terapinya kuat dan benar (dalam 55% kasus, ketajaman penglihatan yang dicapai adalah 6/60 atau lebih rendah).

Dalam beberapa kasus, penurunan penglihatan dapat dikaitkan dengan retinotoksisitas antibiotik, terutama aminoglikosida. FAG menunjukkan hipofluoresensi akibat iskemia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Perbedaan diagnosa

1. Bahan lensa yang tersisa di bilik mata depan atau badan vitreus dapat menyebabkan uveitis anterior akut.
2. Reaksi toksik dapat terjadi pada cairan irigasi atau bahan asing yang digunakan selama operasi. Yang lebih jarang terjadi, lapisan fibrin yang menonjol terbentuk pada permukaan anterior lensa intraokular. Dalam kasus ini, steroid dosis tinggi (secara lokal atau parabulbar) yang dikombinasikan dengan sikloplastik efektif, tetapi sinekia dengan lensa intraokular dapat berkembang.
3. Operasi yang rumit atau berkepanjangan menyebabkan edema kornea dan uveitis, yang segera terdeteksi pada periode pascaoperasi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pencegahan

Pencegahan optimal belum ditemukan. Namun, langkah-langkah berikut mungkin dapat membantu.

1. Perawatan pra operasi infeksi yang ada seperti blefaritis stafilokokus, konjungtivitis, dakriosistitis, dan pada individu dengan prostesis, sanitasi rongga kontralateral.
2. Pemberian povidone-iodine sebelum operasi:
   • Larutan betadine 10% yang tersedia secara komersial yang digunakan untuk persiapan kulit diencerkan dengan garam untuk memperoleh konsentrasi 5%;
   • Dua tetes larutan encer disuntikkan ke kantung konjungtiva beberapa menit sebelum operasi, dan manipulasi lembut membantu mendistribusikan larutan ke seluruh permukaan mata. Larutan ini dapat digunakan untuk merawat kelopak mata sebelum memasang spekulum kelopak mata;
   • Sebelum operasi, bola mata diirigasi dengan larutan garam.
3. Penempatan spekulum kelopak mata yang hati-hati, yang melibatkan isolasi bulu mata dan tepi kelopak mata.
4. Pemberian antibiotik profilaksis
   • Pemberian antibiotik pascaoperasi ke dalam ruang sub-Tenon digunakan secara luas, tetapi bukti efektivitas metode ini belum mencukupi;
   • Irigasi intraoperatif pada bilik mata depan dengan penambahan antibiotik (vankomisin) ke dalam larutan infus mungkin merupakan tindakan yang efektif, tetapi pada saat yang sama berkontribusi terhadap munculnya strain bakteri yang resistan.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]