Fistula kelenjar ludah dan saluran ekskretorisnya: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Fistula kelenjar ludah submandibular sangat jarang terjadi di masa damai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Apa penyebab fistula kelenjar ludah submandibular?

Fistula kelenjar ludah submandibular biasanya terjadi akibat luka tembak di daerah submandibular.

Fistula kelenjar parotis dan salurannya relatif sering ditemukan, bahkan di masa damai, akibat supurasi kelenjar, phlegmon daerah pengunyahan kelenjar parotis, proses kanker atau nomatosa, kerusakan kelenjar secara tidak sengaja, termasuk selama pembukaan abses dan infiltrat.

Fistula kelenjar parotis sering terjadi terutama jika luka tembak diperumit oleh dahak yang berulang. Konsekuensi dari perawatan luka yang berkepanjangan di area kelenjar adalah epitelisasi saluran luka, tempat epitel kulit wajah dan kelenjar itu sendiri tumbuh. Dalam kasus ini, terbentuk saluran fistula yang terepitelisasi dengan kuat, yang terkait dengan kelenjar atau salurannya.

Gejala fistula kelenjar ludah

Bila terdapat fistula kelenjar ludah, pasien akan mengeluhkan keluarnya ludah dari fistula lebih atau kurang intens, khususnya saat menyantap makanan asam, asin, atau pahit.

Di luar waktu makan, sekresi air liur berkurang atau berhenti total.

Hal ini terutama mengganggu pasien di musim dingin (air liur mendinginkan kulit, membasahi kerah). Mereka terpaksa memakai perban sepanjang tahun atau terus-menerus menyeka air liur yang keluar dengan sapu tangan. Dermatitis kronis terlihat pada kulit di sekitar mulut fistula.

Secara objektif, pada area kulit yang terluka, ditemukan fistula titik-titik, yang darinya keluar cairan bening dan agak lengket, kadang-kadang bercampur serpihan kecil.

Jika proses peradangan pada kelenjar belum berakhir, air liur akan berwarna keruh.

Fistula terlokalisasi di pipi atau di area kunyah, terkadang di belakang sudut rahang bawah atau di area submandibular. Panjang saluran fistula adalah 10-18 mm.

Terdapat fistula pada kelenjar ludah parotis dan saluran ekskresinya. Cedera pada saluran ekskresi menyebabkan terbentuknya fistula yang paling persisten, yang sulit diobati.

Fistula duktus parotis bisa lengkap atau tidak lengkap. Fistula lengkap ditandai dengan hilangnya ujung perifer duktus secara menyeluruh, sehingga bahkan probe atau mandrin tertipis dengan zaitun di ujungnya tidak dapat melewatinya (dari mulut ke fistula). Akibatnya, semua air liur akan keluar.

Jika hanya dinding saluran parotis yang rusak, maka akan terjadi fistula yang tidak lengkap, di mana sebagian air liur dikeluarkan ke luar (ke kulit), dan sebagian lagi ke dalam mulut. Dalam kasus ini, ujung perifer saluran dapat diperiksa dan ujung alat pemeriksaan dapat dimasukkan ke lubang fistula eksternal.

Untuk menentukan sifat fistula (bagian kelenjar atau saluran, lengkap atau tidak lengkap), Anda dapat menggunakan salah satu metode berikut.

1. Pemeriksaan muara saluran parotis atau saluran kelenjar submandibular dari rongga mulut: bila ada ludah yang mengalir melaluinya, maka fistula tidak lengkap, begitu pula sebaliknya.
2. Pemeriksaan saluran fistula ke arah muara saluran parotis atau melalui mulut ke arah fistula dengan menggunakan alat pemeriksaan mata yang paling tipis, benang poliamida (diameter 0,2 mm) atau seutas tali balalaika yang ujungnya disolder dengan timah zaitun.
3. Sialografi kontras pada saluran fistula dan duktus parotis: jika bagian perifer duktus terhubung ke fistula, strip zat kontras akan terlihat di antara keduanya pada gambar. Jika fistula hanya terhubung ke salah satu lobus kelenjar, maka sialogram akan menunjukkan jaringan duktus bercabang hanya pada lobus ini.
4. Pengenalan larutan metilen biru (1-1,5 ml) ke dalam fistula: jika fistula tidak lengkap, pewarna akan muncul di mulut.
5. Studi fungsional bilateral dari refleks air liur sebagai respons terhadap rangsangan makanan (makanan kering) atau suntikan subkutan 1 ml larutan pilokarpin 1%. Dengan fistula yang tidak lengkap, jumlah air liur yang terkumpul dalam kapsul Krasnogorsky akan lebih banyak pada sisi yang sehat daripada pada sisi yang sakit. Dengan fistula yang lengkap, air liur pada sisi yang sakit tidak akan masuk ke dalam kapsul sama sekali.

Diagnosis fistula kelenjar ludah

Jika fistula terlokalisasi di depan daun telinga, perlu dibedakan dari liang telinga luar yang masih dalam tahap perkembangan, yang biasanya berakhir secara membabi buta pada kedalaman 3-5 mm; tidak ada air liur yang dikeluarkan darinya.

Jika fistula kelenjar ludah terlokalisasi di bagian bawah daerah pengunyahan parotis, maka fistula ini dibedakan dari fistula lateral bawaan celah insang. Air liur juga tidak dikeluarkan dari fistula ini.

Dengan bantuan radiografi kontras, terungkaplah tidak adanya hubungan antara anomali kongenital yang terdaftar dan kelenjar ludah.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pengobatan fistula kelenjar ludah

Penanganan fistula kelenjar ludah merupakan tugas yang sulit. Banyaknya metode penanganan yang ada (lebih dari 60) disebabkan oleh keragaman sifat dan lokasi saluran fistula, serta kesulitan dalam melakukan sejumlah intervensi bedah radikal karena kemungkinan bahaya kerusakan pada batang atau cabang saraf wajah.

Klasifikasi metode pengobatan fistula kelenjar ludah

Kelompok I - metode "konservatif" yang mampu menyebabkan penekanan atau penghentian fungsi kelenjar ludah parotis dalam jangka panjang atau permanen. Ini termasuk:

1. metode yang mengarah pada penghancuran jaringan kelenjar atau atrofinya (meningkatkan tekanan pada kelenjar; penyuntikan minyak steril, asam sulfat, alkohol ke dalam kelenjar; ligasi arteri karotis eksterna; ligasi ujung tengah duktus parotis; penyinaran kelenjar dengan sinar X);
2. metode penghentian permanen fungsi kelenjar (memutar saraf auriculotemporal; penyuntikan alkohol ke cabang ketiga saraf trigeminal di foramen ovale; pengangkatan ganglion simpatis servikal superior; kombinasi denervasi dan penyinaran kelenjar dengan sinar X);
3. metode pengangkatan kelenjar (pengangkatan sebagian atau seluruhnya);
4. metode penekanan air liur secara farmakologis sebelum setiap makan.

Kelompok II - metode yang bertujuan menghilangkan fistula, tetapi tidak memungkinkan keluarnya air liur ke dalam mulut. Ini termasuk:

1. metode penutupan fistula secara mekanis tanpa darah dengan pelat emas, plester perekat; penyegelan fistula dengan kolodion; penyuntikan parafin ke dalam jaringan sekitar fistula;
2. metode tindakan termal atau kimia pada saluran fistula, yang mengarah pada penutupan lumen saluran fistula (penggunaan udara panas dikombinasikan dengan pijatan dalam; kauterisasi fistula dengan diathermocoagulator, jarum panas atau termokauter, asam monobromoasetat, alkohol, kristal lapis; kombinasi perawatan obat dengan terapi sinar-X, dll.);
3. metode penutupan saluran fistula secara buta dengan cara pembedahan:
   • pengikisan fistula diikuti dengan pemasangan jahitan kulit;
   • pengangkatan fistula diikuti dengan penjahitan kelenjar, fasia, dan kulit;
   • penutupan cacat saluran atau kelenjar dengan sepotong fasia disertai penerapan jahitan buta di atas fasia dan pada kulit;
   • eksisi saluran fistula, penerapan jahitan kantong dompet pada area kelenjar yang rusak, penutupan dengan flap fasia pada kaki dengan penerapan jahitan buta pada kulit;
   • eksisi saluran fistula dan penutupan tiga lapis bukaan fistula dengan flap fasia dengan jahitan logam lepas-pasang yang terbenam;
   • penerapan jahitan kantong dompet imersi di sekitar fistula dan jahitan buta pada kulit di atas fistula (menurut KP Sapozhkov);
   • ligasi saluran fistula dengan ligatur imersi:
   • diseksi fistula dan plastik dengan flap dengan jahitan buta;
   • eksisi saluran fistula menggunakan jahitan pelat dan flap kulit segitiga berlawanan menurut Serre-AA Limberg atau bedah plastik menurut Burov.

Kelompok III - metode penutupan fistula yang memastikan pelestarian fungsi kelenjar dan memastikan aliran keluar air liur ke dalam mulut.

Di antara mereka, beberapa subkelompok dapat dibedakan:

1. penciptaan jalur baru (lorong) untuk aliran keluar air liur ke dalam rongga mulut:
   • tusukan pipi dengan besi panas atau trocar, meninggalkan tabung karet di dalam saluran;
   • tusukan pipi dengan benang sutra yang tertinggal di dalam liang;
   • tusukan ganda pada pipi dengan penekanan pangkal hidung (dari jaringan lunak pipi) dengan kawat melingkar, benang sutra, karet gelang;
   • pembentukan saluran dalam ketebalan jaringan lunak pipi untuk mengalirkan air liur dari fistula eksternal menuju mulut dan telinga;
   • drainase kanal dengan drainase sutra multi-baris, diperkuat dengan jahitan pelat;
   • drainase saluran luka dari rongga mulut dengan tabung logam atau karet tipis (puting) (menurut AV Klementov);
2. pemulihan integritas saluran parotis yang rusak:
   • menjahit ujung saluran di atas kateter polietilen;
   • penjahitan fragmen saluran setelah perluasan awal ujung-ujungnya menggunakan tali atau tongkat;
   • menjahit bagian saluran di atas kawat perak;
   • mobilisasi bagian perifer saluran dan menjahitnya ke bagian tengah menggunakan benang catgut;
   • menjahit ujung saluran dengan jahitan vaskular;
3. pemulihan bagian perifer saluran dengan cara plastik:
   • penggantian bagian saluran yang hilang dengan bagian vena wajah;
   • penggantian bagian saluran yang hilang dengan cangkok kulit gratis menurut AS Yatsenko-Tiersch;
   • pemulihan aliran keluar air liur ke dalam rongga mulut dengan menusuk pipi dan memasukkan tabung karet elastis yang dibungkus dengan transplantasi epidermis ke dalam saluran luka, menurut Yu. I. Vernadsky;
   • penggantian bagian saluran yang hilang dengan kulit dari pipi;
   • pemulihan bagian saluran yang hilang dengan penutup berbagai bentuk, dipotong dari selaput lendir pipi, menurut GA Vasiliev;
4. mengeluarkan bagian tengah saluran yang rusak ke permukaan bagian dalam pipi dengan menjahitnya:
   • ke dalam sayatan pada selaput lendir pipi;
   • melalui takik di daerah tepi anterior otot masseter itu sendiri dan di depan cabang rahang bawah;
   • ke dalam selaput lendir pipi antara tepi posterior otot masseter itu sendiri dan cabang rahang bawah;
   • pembentukan saluran tumpul pada otot bukal dan penjahitan bagian tengah saluran ke celah otot ini;
   • menjahit ujung proksimal saluran ke dalam selaput lendir pipi dengan pemisahan awal menjadi dua flap semilunar;
5. metode membawa fistula mulut ke permukaan bagian dalam pipi atau ke dasar rongga mulut:
   • transplantasi lubang fistula yang dimobilisasi ke permukaan bagian dalam pipi dan fiksasi pada posisi ini dengan jahitan ke selaput lendir;
   • menjahit lubang fistula dengan saluran submandibular.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pengobatan fistula kronis yang tidak lengkap pada saluran atau lobus terpisah dari kelenjar parotis

Dengan bentuk fistula ini, perawatan konservatif dan bedah dapat digunakan.

Metode konservatif

Penekanan fungsi sekresi kelenjar dicapai dengan menyuntikkan larutan atropin sulfat 0,1% di bawah kulit (0,5 ml 2-3 kali sehari) atau tingtur belladonna secara oral (5-8 tetes 30 menit sebelum makan). Pada saat yang sama, diet yang lembut diresepkan.

Penyuntikan alkohol, larutan alkohol 5% yodium atau diatermokoagulasi fistula ke dalam fistula. Akibatnya, epitel saluran mati, peradangan aseptik berkembang di sekitar fistula dan akibatnya dindingnya tumbuh bersama. Kauterisasi fistula harus dikombinasikan dengan pemberian atropin atau tingtur belladonna.

Kauterisasi fistula. Ujung probe mata tipis, dibungkus dengan kapas, dibasahi dalam larutan perak nitrat 30% dan dimasukkan ke dalam saluran fistula 2-3 kali selama satu sesi, mengulanginya setiap dua hari selama seminggu. Jika saluran fistula sangat sempit dan tidak mungkin untuk memasukkan probe dengan kapas ke dalamnya, ujung probe dipanaskan di atas lampu alkohol dan direndam dalam batang perak nitrat. Kemudian jahitan tali dompet diterapkan di sekitar lubang aponeurotik fistula, melewati benang sutra (No. 7 atau No. 8) melalui takik. Kemudian ujung probe yang membara merah, ditutupi dengan lapisan tipis perak, dimasukkan (sekali) ke dalam saluran. Elektroda kawat tipis diathermocoagulator dimasukkan ke dalam saluran fistula sedalam mungkin dan arus listrik dihidupkan selama 2-3 detik.

Metode bedah KP Sapozhkov

Dengan anestesi infiltrasi dengan larutan novocaine atau trimecaine 0,5%, sayatan oval dibuat pada kulit di sekitar mulut fistula, sebuah probe tombol tipis dimasukkan ke dalamnya dan, dengan menggunakannya sebagai panduan, saluran fistula diisolasi hingga kedalaman maksimumnya, setelah itu jaringan saluran fistula yang telah disiapkan dipotong bersama dengan tepi kulit oval yang terbentuk selama diseksinya di awal operasi.

Mundurlah dari tepi luka lonjong yang terbentuk ke atas dan ke bawah sejauh 2-3 cm, buatlah sayatan pada kulit hingga ke aponeurosis.

Dengan menggunakan jarum lengkung tajam, jahitan melingkar (tali dompet) dengan benang sutra (No. 7 atau No. 8) dimasukkan melalui lekukan di sekitar lubang aponeurotik sinus dan diikat erat; jahitan imersi dengan catgut diaplikasikan pada luka, dan jahitan buta dengan vena (tali pancing tipis) diaplikasikan pada kulit. Untuk jahitan tali dompet dan imersi, catgut kromat yang tidak dapat diserap dalam jangka panjang dapat digunakan, karena dalam kasus supurasi jahitan sutra, seluruh efek operasi berkurang menjadi nol.

Pengobatan fistula baru yang tidak lengkap

Dalam kasus fistula traumatik baru yang tidak lengkap pada saluran atau lobus kelenjar individu, dua metode AA Limberg (1938) atau metode Serre-AA Limberg-Burov dapat direkomendasikan:

1. Bila fistula terdapat pada bekas luka yang relatif kecil dan keluarnya sedikit saliva, maka dilakukan cara paling sederhana yaitu: pengangkatan bekas luka beserta saluran fistula, mobilisasi tepi luka, pemasangan satu jahitan plastik dan jahitan terputus biasa pada kulit; dibiarkan area yang tidak dijahit pada bagian bawah luka untuk aliran saliva sementara.
2. Jika fistula terletak di bawah cuping telinga di area bekas luka lebar yang tidak memungkinkan untuk menggerakkan flap segitiga berlawanan arah tanpa kesulitan, area bekas luka yang dieksisi dengan fistula menyerupai bentuk segitiga. Permukaan luka yang dihasilkan ditutupi dengan kulit yang dicampur menggunakan metode Burov; celah dibiarkan di sudut luka untuk aliran keluar air liur.
3. Bila fistula terlokalisasi pada daerah bekas luka yang luas, maka salurannya dipotong beserta jaringan parutnya, dibuat dua lipatan kulit berbentuk segitiga yang saling berhadapan dengan sudut 45°, dan pada bagian bawah luka dibiarkan sedikit celah untuk keluarnya air liur sementara.

Dengan demikian, dengan bantuan operasi menurut metode AA Limberg atau Serre-AA Limberg, mereka berupaya menciptakan kondisi biologis yang dapat meningkatkan penyembuhan luka dengan baik: pertama, memastikan kemungkinan keluarnya air liur sementara ke luar pada periode pascaoperasi, yang mencegah pemisahan (akumulasi air liur) permukaan luka; kedua, pengangkatan jaringan parut hingga kedalaman penuh dengan pemindahan jaringan normal di sekitarnya, khususnya kulit, ke area bagian kelenjar yang rusak; ketiga, pengecualian pada periode pascaoperasi obat-obatan yang menekan air liur.

Metode yang dijelaskan paling efektif untuk fistula traumatis baru, dalam kasus aliran keluar air liur yang signifikan ke dalam mulut dan tidak adanya fenomena peradangan akut di area operasi.

Dalam kasus fistula yang sudah berlangsung lama, operasi diselesaikan dengan menerapkan jahitan catgut imersi, dan jahitan buta dengan vena pada kulit. Pada periode pascaoperasi, perlu untuk meresepkan obat yang mengurangi sekresi air liur.

Pengobatan fistula duktus parotis kronis lengkap

Pada fistula saliva jenis ini, terutama bila terletak pada daerah bekas luka yang besar, perlu digunakan metode rekonstruksi plastik duktus menurut G.A. Vasiliev, A.V. Klementov, Yu. I. Vernadsky, S.M. Solomenny dan lain-lain.

Metode GA Vasiliev

Dengan anestesi infiltrasi, sayatan berbentuk lengkung dibuat dalam arah horizontal, membingkai pembukaan saluran fistula sesuai dengan jalur duktus parotis, sehingga kutub anterior luka bedah terletak 1 cm di depan tepi anterior otot masseter itu sendiri. Cara terbaik untuk membedah jaringan adalah dengan memasukkan probe mata tipis ke dalam saluran fistula dan duktus parotis.

Bagian tengah saluran dibedah dari jaringan di sekitarnya, dan bagian kulit yang berdekatan dengan saluran fistula yang melewatinya dipotong.

Dari rongga mulut, flap berbentuk lidah selebar sekitar 1 cm dibentuk dari selaput lendir pipi melalui sayatan lengkung. Dasar flap ini harus berada pada level tepi anterior otot pengunyahan itu sendiri, di atas garis oklusi gigi. Panjang flap bergantung pada lokasi fistula.

Sayatan (tusukan) dibuat antara tepi anterior otot masseter itu sendiri dan benjolan lemak di pipi, dan melalui sayatan itu lipatan yang dipotong dibawa keluar ke luka di pipi.

Ujung tengah duktus yang telah dipersiapkan dibedah memanjang sepanjang 35 mm dan dijahitkan flap selaput lendir (P) (dengan catgut tipis). Sepanjang permukaan epitel flap ini, dibiarkan sepotong karet sempit (dari sarung tangan), yang dijahitkan dengan catgut ke selaput lendir pipi.

Cacat pada selaput lendir pipi (pada tempat di mana lipatan dipotong) ditutup dengan cara menyatukan tepi luka dan menerapkan jahitan catgut sedemikian rupa sehingga lipatan terbalik tidak terlalu kencang ditarik pada bagian pangkalnya (tempat karet strip berada).

Luka luar dijahit rapat berlapis-lapis, dan larutan antibiotik yang sensitif terhadap mikroflora rongga mulut pasien yang dioperasi disuntikkan ke jaringan sekitarnya (sensitivitas ditentukan pada periode pra operasi).

Untuk meningkatkan fungsi sekresi kelenjar ludah setelah operasi, dianjurkan untuk meresepkan 8-10 tetes larutan pilocarpine 1% secara oral 3 kali sehari, dan sebelum makan selama 3 hari pertama, lakukan pijatan ringan pada kelenjar parotis untuk membebaskannya dari sekresi.

Strip karet dilepas setelah 12-14 hari, ketika saluran epitel telah terbentuk di sekitarnya.

Metode AV Klementov

Saluran fistula dengan jaringan parut di dekatnya dipotong dengan sayatan oval. Tusukan dibuat di rongga mulut sedalam luka dengan pisau bedah sempit (okuler). Tabung karet drainase (puting) dimasukkan ke dalam perforasi.

Luka luar ditutup dengan menggerakkan lipatan kulit berbentuk segitiga yang berlawanan.

Tabung karet dipasang di rongga mulut hingga ke tepi sayatan selaput lendir dengan dua jahitan sutra dan dibiarkan di dalam luka selama 2 minggu. Selama waktu ini, fistula internal buatan mengalami epitelisasi, setelah itu tabung dilepas.

Selama beberapa hari pertama setelah operasi, air liur dapat terkumpul di bawah lipatan kulit yang bergeser saat makan. Untuk mencegah hal ini, dianjurkan untuk menggunakan perban tekan setelah operasi dan meresepkan 8-10 tetes larutan belladonna atau larutan atropin sulfat 0,1% secara oral 15-20 menit sebelum makan. Jika air liur terkumpul, pijatan ringan dilakukan di atas serbet yang diletakkan di area yang dioperasi.

Metode YI Vernadsky

Metode YI Vernadsky mirip dengan metode AV Klementov. Perbedaannya adalah, pertama, flap epidermis tipis yang diambil dari perut atau lengan pasien direkatkan (dengan lem) ke tabung drainase karet. Dalam hal ini, permukaan luar (epitel) flap menghadap karet. Kedua, untuk tujuan ini, bukan tabung puting tipis yang digunakan, tetapi tabung yang lebih tebal dan lebih kaku, yang lumen internalnya 4-5 mm. Ini memastikan aliran air liur yang tidak terhalang ke dalam mulut dan adhesi yang erat dari permukaan luka flap kulit yang direkatkan ke tabung ke saluran luka-tusukan. Ketiga, untuk mengamati aliran air liur dari kelenjar, ujung tabung dibawa keluar dari rongga mulut. Untuk mencegah air liur mengenai leher dan dada, bantalan kasa kapas dapat dipasang di ujung tabung, tempat air liur diserap dan dari mana air liur secara bertahap menguap.

Setelah 14-16 hari, tabung akan diangkat. Selama waktu ini, saluran yang baru terbentuk akan mengalami epitelisasi dan akan memungkinkan air liur untuk melewatinya.

Setelah operasi semacam itu, tidak perlu meresepkan obat yang merangsang sekresi air liur atau, sebaliknya, menekannya. Pemberian antibiotik pencegahan (secara intramuskular) adalah wajib.

Metode SM Solomennyi dan rekan penulis

Berbeda dengan metode Yu. I. Vernadsky, metode ini menggunakan autograft vena, bukan autograft epidermis untuk memulihkan duktus, yang dijahit ujung ke ujung dengan tunggul ujung proksimal duktus ekskresi kelenjar (menggunakan bahan jahitan yang tidak dapat diserap dan jarum atraumatik).

Pengobatan luka sayatan baru pada saluran parotis

Jika terjadi luka sayatan pada duktus parotis, ujung-ujungnya dapat dijahit menggunakan metode Kazanjan-Converse. Untuk melakukannya, setelah pendarahan dari luka berhenti, kateter polietilen tipis (No. 24) dimasukkan melalui mulut duktus parotis. Ujung kateter yang muncul pada luka dimasukkan ke dalam fragmen proksimal duktus ekskretoris, fragmen duktus disatukan dan dijahit menggunakan kain sutra tipis pada jarum atraumatik. Setelah ini, luka pada wajah dijahit lapis demi lapis.