Persimpangan karotis-gua.

Fistula karotis-kavernosus merupakan fistula patologis yang terjadi akibat kerusakan arteri karotis interna pada titik di mana arteri tersebut melewati sinus kavernosus.

Penyebab paling umum terbentuknya fistula karotis-kavernosa adalah trauma kranioserebral, lebih jarang - proses infeksi, anomali perkembangan arteri karotis interna.

Fistula arteriovena adalah hubungan abnormal antara arteri dan vena. Darah dalam vena yang terkena menjadi "arteri", tekanan vena meningkat, dan fungsi drainase vena terganggu dalam volume dan arah. Fistula karotis-kavernosa adalah hubungan antara arteri karotis dan sinus kavernosus. Ketika darah arteri diarahkan ke depan ke vena oftalmik, gejala okular ditentukan oleh stasis vena dan arteri di sekitar mata dan rongga mata, peningkatan tekanan pada vena episklera, dan penurunan aliran arteri ke saraf kranial di dalam sinus kavernosus.

Klasifikasi anastomosis karotis-kavernosa didasarkan pada: etiologi (spontan dan traumatis), hemodinamik (aliran darah tinggi dan rendah), anatomi (langsung atau tidak langsung).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gejala fistula karotis-kavernosa

Gejala yang berhubungan langsung dengan persimpangan karotis-kavernosa:

• kebisingan aneurisma (kebisingan kereta api);
• eksoftalmus berdenyut;
• pelebaran dan denyutan vena-vena wajah dan rongga tengkorak;
• fenomena stagnasi darah di bola mata, pembengkakan konjungtiva (kemosis);
• varises, stasis darah dan pembuluh retina;
• peningkatan tekanan intraokular;
• gangguan mobilitas bola mata;
• diplopia;
• kelopak mata atas terkulai (ptosis)

Gejala sekunder yang disebabkan oleh lamanya kongesti yang ada di sinus kavernosus, rongga mata dan sistem vena otak, a. carotis interna

• atrofi jaringan retrobulbar;
• pendarahan ke dalam jaringan retrobulbar;
• ulkus kornea;
• kekeruhan pada media bening mata;
• panoftalmitis;
• tromboflebitis vena orbita dan glaukoma akut;
• atrofi saraf optik dan kebutaan;
• pendarahan dari pembuluh bola mata, mimisan;
• atrofi daerah jaringan tulang yang berdekatan;
• komplikasi yang bergantung pada gangguan sirkulasi otak (psikosis, demensia, dll.).

Gejala yang disebabkan bukan oleh fistula itu sendiri, tetapi oleh alasan yang menyebabkan munculnya:

• kerusakan saraf optik;
• kerusakan pada saraf okulomotor;
• cedera saraf trigeminal;
• gejala serebral umum yang terkait dengan konsekuensi trauma pada tengkorak dan otak.

Pada gambaran klinis fistula karotis-kavernosa, dibedakan menjadi 3 periode:

1. Akut (terbentuk fistula dan gejala utama muncul).
2. Periode kompensasi (peningkatan gejala berhenti dan sebagian mengalami perkembangan terbalik).
3. Periode sub- dan dekompensasi (terjadi peningkatan lambat atau cepat pada fenomena yang dapat menyebabkan hilangnya penglihatan, pendarahan fatal, kegagalan sirkulasi otak, dan gangguan mental),

Anastomosis karotis-kavernosa langsung

Jenis ini terjadi pada 70-90% kasus dan merupakan komunikasi langsung antara arteri karotis dan sinus kavernosus dengan kecepatan aliran darah tinggi akibat cacat pada dinding bagian intrakavernosa arteri karotis dan sebagai akibat dari alasan-alasan berikut.

• Trauma (75% kasus): Fraktur tengkorak basal dapat mengakibatkan pecahnya bagian intrakavernosa arteri karotis interna dengan perkembangan gejala dan tanda yang tiba-tiba dan dramatis.
• Pecahnya aneurisma karotis intrakavernosa atau plak aterosklerotik secara spontan. Kelompok risiko adalah wanita pascamenopause hipertensi. Kecepatan aliran darah pada anastomosis spontan lebih rendah daripada pada anastomosis traumatik, dan gejalanya kurang terasa.

Gejala fistula karotis-kavernosa langsung

Manifestasinya dapat muncul beberapa hari atau minggu setelah cedera kepala dengan tiga serangkai klasik: eksoftalmus berdenyut, kemosis konjungtiva, dan tinitus.

Tanda-tanda biasanya muncul di sisi anastomosis, tetapi dapat bilateral dan bahkan kontralateral karena hubungan antara aliran darah kedua sinus kavernosus melalui garis tengah.

1. perubahan dari segmen anterior
   • Ptosis dan kemosis.
   • Eksoftalmus berdenyut dengan suara dan getaran yang menghilang saat arteri karotis ipsilateral di leher tertekan. Mungkin juga ada tinitus.
   • Peningkatan tekanan intraokular disebabkan oleh meningkatnya tekanan dalam vena episklera dan kongesti dalam rongga mata.
   • Iskemia segmen anterior mata dimanifestasikan oleh edema epitel kornea, adanya sel-sel dan flare dalam kelembaban, atrofi iris, perkembangan katarak dan rubeosis iris.
2. oftalmoplegia terjadi pada 60-70% kasus akibat kerusakan saraf okulomotor selama trauma, aneurisma intrakavernosa arteri karotis atau anastomosis itu sendiri. Saraf VI paling sering terkena karena lokasinya yang bebas di dalam sinus kavernosus. Saraf III dan IV terlokalisasi di dinding lateral sinus dan lebih jarang rusak. Otot ekstraokular yang berlumuran darah dan edema juga berkontribusi terhadap mobilitas terbatas; c) kongesti diskus optikus, vena yang melebar dan perdarahan intraretina terlihat di fundus karena stasis vena dan gangguan aliran darah di retina. Perdarahan preretina dan perdarahan vitreous jarang terjadi.

Metode penelitian khusus. CT dan MRI menunjukkan vena orbital superior yang menonjol dan penebalan otot ekstraokular yang menyebar. Diagnosis yang akurat didasarkan pada angiografi dengan injeksi zat kontras secara terpisah ke dalam arteri karotis interna dan eksterna serta ke dalam sistem aliran darah tulang belakang.

Prognosisnya buruk: 90% pasien mengalami kehilangan penglihatan yang signifikan.

• Kehilangan penglihatan secara langsung dapat terjadi jika saraf optik rusak pada saat cedera;
• Kehilangan penglihatan yang tertunda dapat terjadi karena berbagai komplikasi: keratopati paparan, glaukoma sekunder, oklusi vena retina sentral, iskemia segmen anterior, atau neuropati iskemik.

Pengobatan fistula karotis-kavernosa langsung

Dalam kebanyakan kasus, fistula karotis-kavernosa tidak mengancam jiwa. Mata adalah yang paling parah terkena dampaknya. Intervensi bedah diindikasikan jika fistula tidak menutup secara spontan akibat trombosis sinus kavernosa. Fistula pascatrauma lebih jarang menutup daripada fistula yang terjadi secara spontan karena kecepatan aliran darah yang lebih tinggi.

1. Indikasi: glaukoma sekunder, diplopia, kebisingan atau sakit kepala yang tidak tertahankan, eksoftalmos berat dengan keratopati dan iskemia segmen anterior.
2. Radiologi intervensional: penggunaan balon sementara untuk menyumbat foramen. Balon dimasukkan ke dalam sinus kavernosus melalui foramen di arteri karotis interna (jalur arteri) atau melalui sinus petrosus inferior atau vena oftalmikus superior (jalur vena).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fistula karotis-kavernosa tidak langsung

Pada fistula karotis-kavernosa tidak langsung (dural shunt), bagian intrakavernosa dari arteri karotis interna masih utuh. Darah arteri memasuki sinus kavernosa secara tidak langsung, tetapi melalui cabang meningeal arteri karotis eksterna dan interna. Karena aliran darah yang lemah, tanda-tanda klinis tidak terlalu terlihat dibandingkan dengan fistula langsung, sehingga kondisinya mungkin tidak dinilai dengan benar atau tidak diperhatikan sama sekali.

Jenis-jenis fistula karotis-kavernosus tidak langsung

• Antara cabang meningeal arteri karotis interna dan sinus kavernosus.
• Antara cabang meningeal arteri karotis eksternal dan sinus kavernosus.
• Antara cabang meningeal arteri karotis (eksternal dan internal) dan sinus kavernosus.

Penyebab fistula karotis-kavernosa tidak langsung

• anomali perkembangan bawaan di mana munculnya gejala dikaitkan dengan trombosis vaskular intrakranial;
• pecahnya spontan yang dapat terjadi karena trauma atau stres ringan, terutama pada pasien hipertensi.

Kondisi ini ditandai dengan kemerahan bertahap pada satu atau kedua mata akibat pembuluh konjungtiva yang terlalu penuh berisi darah.

Gejala anastomosis karotis-kavernosa tidak langsung

• Pembuluh konjungtiva dan episklera melebar.
• Peningkatan denyut bola mata, paling baik dilihat dengan tonometri aplanasi.
• Peningkatan tekanan intraokular.
• Eksoftalmus ringan biasanya dikaitkan dengan murmur lembut.
• Oftalmoplegia, paling sering disebabkan oleh kelumpuhan pada pasangan saraf kranial keenam.
• Gambaran fundus mungkin normal atau ditandai dengan dilatasi vena sedang.

Diagnosis banding meliputi konjungtivitis kronis, penyakit mata tiroid, glaukoma dengan etiologi lain, dan anomali arteri dan vena pada perkembangan orbita, yang mungkin memiliki gambaran serupa dengan pirau dural.

Penanganannya melibatkan penggunaan 'radiologi intervensional' untuk menyumbat pembuluh darah yang memberi makan, meskipun beberapa pasien pulih secara spontan.

Pengobatan fistula karotis-kavernosa

Intervensi yang merusak:

• ligasi arteri karotis di leher, vena oftalmikus superior;
• pengecualian arteri karotis interna di atas dan di bawah tingkat anastomosis: pemotongan di rongga tengkorak dan ligasi di leher;
• pemasangan klip pada arteri karotis interna diikuti dengan embolisasi anastomosis;
• intervensi langsung pada anastomosis (tamponade sinus atau pemasangan klip pada anastomosis).

Intervensi rekonstruktif:

• Embolisasi anastomosis Brooks;
• oklusi anastomosis dengan kateter balon menggunakan metode F. Sorbtsiya;
• embolisasi menggunakan kumparan
• embolisasi dengan komposit embolisasi spinal;
• embolisasi (campuran embolisasi spiral).

Bagaimana prognosis untuk persimpangan karotis-kavernosus?

Fistula karotis-kavernosa memiliki prognosis yang relatif tidak baik. Pemulihan dari trombosis fistula spontan hanya terjadi pada 5-10% kasus, 10-15% pasien meninggal karena pendarahan intrakranial dan hidung, dan 50-60% menjadi cacat karena kehilangan penglihatan dan gangguan mental.