Fistula setelah terapi radiasi (fistula pasca-radiasi)

Komplikasi yang sangat parah dari terapi radiasi untuk tumor ganas panggul adalah fistula pasca-radiasi, yang mencakup sekitar 8% dari semua fistula urogenital. Fistula setelah terapi radiasi terbentuk pada 1-5% pasien yang telah menjalani terapi radiasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab fistula setelah terapi radiasi (fistula pasca-radiasi)

Insiden pembentukan fistula meningkat dengan terapi radiasi berulang. Dalam etiologi komplikasi urologi pasca-radiasi, kerusakan pada pleksus vagina dan epigastrik serta adanya penyakit vaskular berperan. Misalnya, pasien dengan diabetes melitus dan hipertensi mengalami komplikasi pasca-radiasi yang lebih parah. Meskipun peralatan modern untuk terapi radiasi telah tersedia, jumlah pasien dengan berbagai komplikasi pasca-radiasi, termasuk fistula urogenital pasca-radiasi, tetap signifikan. Intervensi bedah juga berkontribusi terhadap gangguan trofisme organ urogenital.

Dengan demikian, dengan pengobatan gabungan kanker serviks, risiko fistula urogenital meningkat empat kali lipat. Komplikasi semacam itu biasanya terjadi setelah selesainya terapi radiasi (rata-rata, setelah dua tahun), karena perubahan trofik yang mengarah pada pembentukan fistula berlangsung lambat.

Akan tetapi, ada laporan dalam literatur tentang pembentukan fistula 28 tahun setelah akhir terapi radiasi dan bahkan 38 tahun setelah akhir iradiasi. Periode yang begitu panjang dari saat iradiasi hingga pembentukan fistula memungkinkan kita untuk membedakan fistula urogenital radiasi dari fistula tumor primer yang terjadi segera setelah kerusakan tumor. Hal ini menunjukkan adanya keterlibatan gangguan trofik dalam pembentukan fistula urogenital pasca-radiasi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pengobatan fistula setelah terapi radiasi (fistula pasca-radiasi)

Koreksi bedah dilakukan setelah kondisi umum pasien stabil dan jaringan di area fistula telah memperoleh sifat plastik. Dalam kasus ini, peradangan menghilang, area nekrotik ditolak dan bekas luka melunak. Fistula pasca-radiasi dioperasi rata-rata 7 bulan setelah akhir terapi radiasi atau terjadinya kekambuhan.

Sulit untuk menutup fistula pasca-radiasi menggunakan metode standar; dokter bedah harus secara kreatif mendekati pengembangan operasi. Seringkali, pasien dioperasi beberapa kali. Tentu saja, semakin sulit untuk menutup fistula yang berulang setiap kali, karena setelah operasi sebelumnya, bekas luka di jaringan sekitarnya menjadi luas dan lebih padat, yang memperburuk suplai darah ke jaringan. Operasi berulang tidak hanya mengarah pada pemulihan buang air kecil sukarela, tetapi juga pada penurunan kapasitas kandung kemih yang konsisten, yang sudah berkurang pada setengah dari pasien.

Untuk meningkatkan trofisme jaringan dan mengganti defek yang luas pada fistula pasca-radiasi, sebagian besar metode didasarkan pada penggunaan flap pedikel yang dipotong dari jaringan yang tidak terkena radiasi. SR Kovac dkk. (2007) percaya bahwa fistuloplasti menggunakan bantalan jaringan merupakan metode utama penanganan bedah fistula urogenital pasca-radiasi. Saat ini, banyak penulis merekomendasikan penggunaan flap Martius untuk menutup fistula urogenital pasca-radiasi.

Selain itu, selama perawatan bedah fistula pasca radiasi, m. gracilis, m. rectus abdominis, peritoneum dan omentum digunakan sebagai gasket.

Modifikasi operasi Latsko telah diusulkan untuk penanganan fistula vesikovaginal pasca-radiasi. Inti dari metode yang diusulkan adalah bahwa setelah mobilisasi jaringan vagina dan kandung kemih seluas mungkin di area fistula, tepi jaringan tersebut tidak dipotong. Jahitan terbalik yang terbuat dari bahan sintetis yang dapat diserap diaplikasikan pada defek dinding kandung kemih.

Jika memungkinkan secara teknis, jahitan baris kedua diaplikasikan pada jaringan paravesikal. Jahitan diaplikasikan pada defek vagina sedemikian rupa sehingga dinding vagina anterior dan posterior dijahit bersama di bawah area fistula. Itulah sebabnya operasi ini disebut "high colpocleisis". Metode ini digunakan untuk mengoperasi 174 pasien dengan fistula vesikovaginal pasca-radiasi. Hasil positif dicapai pada 141 (81%) wanita.

Dalam beberapa kasus, dengan penurunan kapasitas kandung kemih yang signifikan dan keterlibatan bagian panggul ureter dalam proses tersebut, buang air kecil sukarela dipulihkan secara alami menggunakan transplantasi usus. Namun, jika kapasitas kandung kemih hilang secara permanen atau terdapat cacat yang luas di bagian bawah kandung kemih dan tidak ada uretra, muncul pertanyaan tentang transplantasi ureter ke dalam usus sepanjang atau pengalihan urin supravesikal dengan pembentukan reservoir Bricker. Kantung Mainz dan berbagai modifikasinya, yang memastikan pelestarian fungsional ginjal yang normal.

Meskipun semua aturan dan prinsip intervensi bedah telah dipatuhi, teknik bedah telah ditingkatkan, dan bahan jahitan dibuat dengan sifat yang lebih baik, efektivitas operasi untuk fistula urogenital pasca-radiasi masih rendah. Frekuensi kekambuhan di berbagai klinik berkisar antara 15 hingga 70%. Dengan demikian, dalam salah satu percobaan perawatan bedah terhadap 182 pasien dengan fistula puerto-vagina pasca-radiasi, buang air kecil sukarela telah dipulihkan pada 146 pasien (80%). Frekuensi kekambuhan yang tinggi mendorong pengembangan dan peningkatan metode bedah untuk merawat pasien dengan fistula urogenital pasca-radiasi.