Fistula uretra

Fistula uroenterika adalah komunikasi patologis antara saluran kemih dan usus.

Epidemiologi

Insiden kasus baru pada pasien dengan divertikulosis sigmoid di Amerika Serikat mencapai 2%. Pusat medis khusus menyebutkan angka yang lebih tinggi. Neoplasma ganas pada usus besar disertai dengan pembentukan fistula ureter pada 0,6% kasus.

Pada saat yang sama, selama beberapa dekade terakhir, jumlah pasien dengan fistula ginjal-usus dan ureter-usus telah menurun secara signifikan, yang dikaitkan dengan diagnosis dini dan pengobatan yang efektif terhadap penyakit radang bernanah pada ginjal dan saluran kemih. Menurut VS Ryabinsky dan VN Stepanov, hanya enam (6,7%) dari sembilan puluh pasien yang diamati dengan fistula ureter menderita fistula ginjal dan ureter-usus. Pasien yang tersisa didiagnosis dengan fistula vesicointestinal dan urethrorectal. Fistula ureter terdeteksi 3 kali lebih jarang pada wanita daripada pada pria, yang dapat dijelaskan oleh penyakit dan cedera usus besar dan kandung kemih yang lebih sering terjadi pada pria.

[ 1 ]

Penyebab fistula urothelial

Fistula uroenterik dapat bersifat bawaan dan didapat. Fistula vesikoenterik bawaan sangat jarang terjadi. Fistula ini biasanya terjadi di antara rektum dan segitiga vesikalis, terkadang disertai atresia anus. Fistula ureterik yang didapat paling sering terdeteksi. Fistula ini dibagi menjadi pascatrauma dan spontan (akibat berbagai kondisi patologis). Penyebab yang pertama dianggap sebagai cedera simultan pada saluran kemih dan usus akibat cedera iatrogenik, terapi radiasi, dan intervensi bedah (tropar epicystostomy, TUR prostat dan leher kandung kemih, RPE).

Fistula ureter spontan biasanya terbentuk sebagai akibat dari berbagai proses inflamasi, neoplasma, perforasi dinding usus dan kandung kemih oleh benda asing. Fistula renal-intestinal paling sering terjadi sebagai akibat dari peradangan bernanah, termasuk penyakit spesifik pada ginjal dan jaringan perirenal. Fistula ureterointestinal sebagian besar bersifat iatrogenik dan terbentuk dengan kerusakan gabungan pada ureter dan usus selama operasi pada organ perut dan saluran kemih. Dengan demikian, fistula renal dan ureter-intestinal, sebagai suatu peraturan, terjadi sebagai akibat dari penyakit inflamasi pada ginjal dan saluran kemih dengan keterlibatan sekunder berbagai bagian usus dalam proses tersebut, dan fistula vesikointestinal - sebagai akibat dari penyakit primer dan cedera usus, menyebar ke kandung kemih.

Divertikulosis dan kolitis kronis merupakan penyebab paling umum fistula enterovesika. Penyakit-penyakit ini menyebabkan terbentuknya komunikasi internal antara usus dan kandung kemih pada 50-70% pasien. Pada 10% kasus, fistula terjadi akibat penyakit Crohn, dan biasanya terbentuk antara kandung kemih dan ileum. Yang lebih jarang, fistula enterovesika terbentuk akibat divertikula Meckel, radang usus buntu, koksidioidomikosis urogenital, dan aktinomikosis panggul.

Penyebab kedua terpenting (20% kasus) fistula intestinal-vesikal adalah neoplasma ganas (paling sering kanker kolorektal). Dalam kasus tumor kandung kemih, pembentukan fistula vesicointestinal sangat jarang terjadi, yang dapat dijelaskan dengan diagnosis dini penyakit ini.

Radioterapi jarak jauh atau brakiterapi dapat menyebabkan terbentuknya komunikasi patologis antara usus dan saluran kemih bahkan setelah beberapa tahun. Terjadinya fistula akibat kerusakan radiasi dan perforasi usus dengan terbentuknya abses panggul yang menembus kandung kemih telah dijelaskan. Ada banyak publikasi yang ditujukan untuk pembentukan fistula intestinal-vesikal karena adanya benda asing di dalam tubuh. Yang terakhir dapat berada di usus (tulang, tusuk gigi, dll.), rongga perut (batu yang masuk ke dalamnya dari kantong empedu selama kolesistektomi laparoskopi), kandung kemih (kateterisasi organ jangka panjang). Penyebab fistula uretrorektal dapat berupa kerusakan iatrogenik pada uretra dan usus selama manipulasi transuretra.

Gejala fistula urothelial

Keluhan pasien dengan fistula ureter biasanya disebabkan oleh perubahan pada sistem urinari. Pada fistula renal dan ureter-intestinal, dengan latar belakang urostasis, terjadi nyeri pada daerah pinggang, peningkatan suhu tubuh, dan menggigil. Pasien dengan fistula vesicointestinal merasakan ketidaknyamanan atau nyeri sedang pada perut bagian bawah, sering buang air kecil yang menyakitkan, dan tenesmus. Urine pasien berbau busuk. Peningkatan suhu disebabkan oleh pielonefritis akut atau pembentukan abses interintestinal yang mendahului pembentukan fistula vesicointestinal.

Gejala spesifik fistula enterovesika tidak ada dalam beberapa kasus, dan penyakit fistula ureter terjadi dengan kedok infeksi saluran kemih berulang. Fekaluria dan pneumaturia dapat terjadi secara episodik, sehubungan dengan itu perhatian khusus harus diberikan pada pengumpulan anamnesis. Pneumaturia terdeteksi pada 60% pasien, tetapi tidak dianggap sebagai tanda spesifik penyakit. Hal ini juga diamati dengan adanya mikroorganisme pembentuk gas (clostridia), jamur di kandung kemih pada pasien dengan diabetes melitus, setelah pemeriksaan instrumental. Pneumaturia lebih sering terdeteksi pada divertikulosis kolon sigmoid atau penyakit Crohn daripada pada neoplasma usus.

Pada fistula uretrorektal, pasien mengeluhkan pneumaturia, yaitu keluarnya gas usus dari lubang luar uretra di luar saat buang air kecil. Fekaluria merupakan gejala patognomonik fistula uretrorektal, yang terjadi pada 40% pasien. Gejala fistula uretrorektal yang sangat khas adalah keluarnya partikel feses kecil dan tak berbentuk bersama urin. Isinya dibuang kembali dari usus ke kandung kemih dalam banyak kasus, dan bukan sebaliknya. Pasien jarang menyadari adanya urin dalam isi usus.

Bila penyempitan uretra posterior (ketidakmampuannya untuk mengalir) disertai fistula uretrorektal, semua atau sebagian besar urin dapat masuk ke rektum, yang menyebabkan pasien buang air kecil melalui rektum, seperti yang terjadi setelah transplantasi ureter ke kolon sigmoid. Dalam kasus fistula ginjal dan ureter-usus halus, campuran empedu dan potongan makanan terdeteksi dalam urin.

Perut kembung, diare, atau sembelit sering terjadi. Dalam beberapa kasus, darah terlihat dalam tinja. Gambaran klinis sebagian besar bergantung pada penyakit yang menyebabkan fistula. Inilah sebabnya mengapa fistula renal-intestinal memanifestasikan dirinya dengan gejala pielonefritis dan paranefritis purulen. Masuknya urin purulen ke dalam usus dapat disertai dengan diare, mual, dan muntah. Ketika tinja menembus ginjal, urin yang bercampur dengan empedu, partikel makanan, gas, dan tinja dapat dikeluarkan.

Dalam kasus fistula ureter eksternal, lubang kulit yang terakhir terdeteksi, yang melaluinya urin dengan campuran isi usus dan gas dilepaskan; saat meraba perut pada pasien dengan divertikulosis dan kolitis kronis, nyeri terdeteksi di sepanjang kolon sigmoid. Pembentukan infiltrat interintestinal dan absesnya disertai dengan gejala iritasi peritoneum. Pembentukan volumetrik di rongga perut dapat ditentukan, yang juga merupakan karakteristik penyakit Crohn dan neoplasma ganas.

Formulir

Berdasarkan lokasinya, fistula ureter dibagi menjadi:

• ginjal dan usus;
• ureterik-intestinal;
• vesikointestinal;
• uretrorektal.

Bergantung pada komunikasi melalui fistula kulit dengan lingkungan eksternal, perbedaan dibuat antara fistula ureter terbuka dan tertutup.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostik fistula urothelial

Tes urin menunjukkan adanya leukosit, eritrosit, bakteri, dan campuran feses. Tes untuk mendeteksi arang (setelah pemberian oral) dalam sedimen urin dianjurkan. Analisis bakteriologis urin biasanya menunjukkan pertumbuhan beberapa jenis mikroorganisme dengan dominasi E. coli. Pasien kanker mengalami anemia dan peningkatan LED. Leukositosis mungkin merupakan konsekuensi dari infeksi saluran kemih, tanda abses yang berkembang. Tes darah biokimia wajib dilakukan (penentuan kreatinin, elektrolit, dll.).

Diagnostik instrumental fistula ureter

Ultrasonografi tidak cukup informatif, sehingga belum digunakan secara luas dalam diagnosis fistula ureter.

Dalam kasus fistula ureter eksternal, fistulografi dapat dilakukan, yang mencatat kontras saluran fistula usus dan saluran kemih.

Dengan survei dan urografi ekskretoris, batu dan benda asing dapat dideteksi di lumen saluran kemih atau usus, fungsi ginjal dan tonus saluran kemih bagian atas dapat dinilai. Dengan fistula ginjal dan ureter-intestinal, ektasia dan deformasi kaliks dan pelvis, serta penurunan fungsi ginjal dicatat pada sisi yang terkena. Dengan sistografi desendens, sebagai akibat dari zat kontras yang memasuki sigmoid dan rektum, kontur yang terakhir dapat ditentukan (pada fistula vesikointestinal). Pada fistula ginjal dan ureter-intestinal, ureteropyelography retrograde bersifat informatif.

Dengan sistografi retrograde, yang harus dilakukan dalam dua proyeksi dan dengan kandung kemih yang terisi penuh, adalah mungkin untuk mendeteksi kebocoran media kontras ke dalam usus.

CT dengan kontras merupakan metode yang paling sensitif untuk mendiagnosis fistula enterokistik dan harus disertakan dalam pemeriksaan standar untuk penyakit ini.

MRI efektif untuk diagnosis fistula perineum yang dalam (gunakan sesuai indikasi).

Pemeriksaan kontras sinar X pada usus tidak selalu memungkinkan mendeteksi fistula ureter, tetapi membantu dalam diagnosis banding divertikulosis dan neoplasma usus.

Pengenalan larutan berwarna ke dalam kandung kemih meningkatkan visualisasi pembukaan fistula selama rektoskopi dan kolonoskopi. Dengan bantuan keduanya, dimungkinkan untuk menentukan penyakit usus yang menyebabkan fistula, lokasi dan ukuran fistula, tingkat peradangan perifokal, dan melakukan biopsi yang ditargetkan.

Sistoskopi merupakan salah satu metode pemeriksaan yang paling informatif, yang memungkinkan tidak hanya untuk menentukan secara visual keberadaan fistula, tetapi juga untuk melakukan biopsi guna menyingkirkan proses onkologis. Hiperemia terbatas, perubahan papiler atau bulosa pada selaput lendir, lendir atau partikel feses di kandung kemih ditemukan pada 80-90% pasien. Karena perkembangan edema bulosa pada selaput lendir, tidak selalu mungkin untuk menentukan jalur fistula. Dalam kasus ini, disarankan untuk mencoba melakukan kateterisasi dan kontras pada yang terakhir. Harus diingat bahwa fistula paling sering terletak di puncak kandung kemih.

Mengingat fistula enterovesika (yang paling umum) terjadi akibat penyakit usus primer, seorang ahli bedah harus dilibatkan dalam proses diagnostik dan penentuan taktik perawatan.

[ 7 ], [ 8 ]

Pengobatan fistula urothelial

Pengobatan konservatif fistula ginjal dan ureter-usus tidak efektif. Aliran isi usus yang konstan, disertai dengan eksaserbasi pielonefritis, berkontribusi pada perkembangan bentuk purulen dan sepsis, yang dianggap sebagai indikasi untuk perawatan bedah dini.

Dalam beberapa kasus, disarankan untuk melakukan perawatan konservatif untuk fistula vesikointestinal kecil yang disebabkan oleh divertikulosis kolon sigmoid atau penyakit Crohn pada pasien yang lemah dan sangat somatik sebagai persiapan untuk intervensi bedah. Sulfonamida, metronidazol, antibiotik spektrum luas, glukokortikoid, merkaptopurin, dll. diresepkan.

Intervensi bedah yang bertujuan untuk menutup fistula ureter dan menghilangkan penyakit yang menyebabkannya merupakan metode pengobatan yang utama dan radikal.

Perawatan bedah fistula ureter

Perawatan bedah radikal untuk fistula ureter. Indikasi - fistula ureter. Metode standar perawatan bedah dianggap sebagai pelaksanaan fistuloplasti satu tahap atau multi-tahap dengan pengangkatan fokus patologis yang menyebabkan pembentukan fistula.

Fistuloplasti multi-tahap melibatkan pengambilan awal urin dan feses. Dalam kasus fistula ginjal dan ureter, mungkin diperlukan sanitasi fokus purulen dan drainase jaringan retroperitoneal. Pelanggaran urodinamik memerlukan nefrostomi. Intervensi multi-tahap, yang lebih mudah ditoleransi pasien, menyebabkan lebih sedikit komplikasi pascaoperasi.

Operasi satu tahap dilakukan di luar eksaserbasi proses inflamasi (pielonefritis, sistitis, kolitis) dan dengan fungsi ginjal, saluran kemih, dan usus yang terjaga. Ini secara signifikan mengurangi waktu perawatan dan rehabilitasi pasien.

Operasi satu tahap untuk fistula ginjal-usus biasanya dilakukan melalui pendekatan lumbar. Pertama, operasi dilakukan pada ginjal (dalam kebanyakan kasus, nefrektomi diindikasikan), kemudian dilakukan eksisi fistula secara menyeluruh. Tahap berikutnya adalah operasi pada usus, yang volumenya tergantung pada sifat penyakit primer, kondisi pasien, dan lokasi pembukaan fistula. Operasi diselesaikan dengan drainase jaringan retroperitoneal.

Intervensi bedah yang paling umum untuk fistula entero-ureteral dengan lesi purulen dan hilangnya fungsi ginjal adalah nefroureterektomi. Pembukaan fistula usus dijahit, lebih jarang dilakukan reseksi. Dengan fungsi ginjal yang baik, operasi pengawetan organ dilakukan: reseksi ureter dengan pemasangan ureterocystoanastomosis, operasi Boari atau ureteroplasti usus.

Operasi satu tahap untuk fistula vesikointestinal dilakukan melalui pendekatan transperitoneal garis tengah bawah. Selama revisi rongga perut, kondisi organ-organnya ditentukan, terutama yang terlibat dalam pembentukan fistula. Lingkaran usus, dinding kandung kemih, dan area fistula dimobilisasi secara tumpul dan tajam. Selama isolasi lebih lanjut, disarankan untuk mengelilingi area yang terakhir, setelah itu dinding kandung kemih dibuka pada jarak 1,5-2 cm dari lubang fistula dan kandung kemih dipisahkan dari konglomerat fistula dan usus dengan sayatan yang berbatasan.

Jika perlu untuk menentukan etiologi penyakit usus dan kandung kemih, biopsi darurat dilakukan, diikuti dengan revisi kandung kemih. Jika tidak ada perubahan patologis lain yang memerlukan koreksi bedah, dijahit dengan erat dengan jahitan vicryl terputus dua baris kontinu dengan drainase melalui uretra dengan kateter Foley. Dalam beberapa kasus (sistitis berat, IVO, hipotensi m. detrusor urinae, dll.), dilakukan epikistostomi. Selanjutnya, operasi dilakukan pada usus, yang cakupannya tergantung pada karakteristik penyakit yang terdeteksi, tingkat prevalensi proses patologis, dan keadaan saluran pencernaan.

Bila kandung kemih berhubungan dengan apendiks vermiformis, dilakukan apendektomi. Metode pilihan untuk fistula usus halus adalah reseksi usus dengan pemulihan patensi usus dengan tipe "ujung ke ujung" atau "sisi ke sisi". Fistula vesikointestinal yang terjadi akibat divertikulosis usus memerlukan revisi hati-hati dari usus yang dimobilisasi untuk mendeteksi area dengan divertikula. Dalam kasus divertikula terisolasi di area usus yang terbatas, eksisi saluran fistula dalam jaringan sehat dengan penjahitan defek kolon sigmoid dalam arah melintang dengan jahitan vicryl dua baris dapat diterima.

Dalam kasus divertikulitis multipel yang menyebabkan perubahan destruktif pada dinding kolon sigmoid, pembentukan dolichosigma atau lesi tumor pada organ, perlu dilakukan pengangkatan kolon sigmoid yang berada di dalam jaringan sehat dengan pemasangan anastomosis ujung ke ujung dan jahitan vicryl terputus dua baris berkesinambungan.

Rongga perut dikeringkan dengan tabung silikon dan dijahit lapis demi lapis.

Operasi multi-tahap direkomendasikan untuk penyakit yang muncul tiba-tiba, infiltrat inflamasi, abses panggul yang besar, cedera radiasi, keracunan, dan juga untuk pasien kanker yang parah. Pada tahap pertama, perlu dilakukan kolostomi dan pengalihan urin. Setelah kondisi umum pasien membaik (rata-rata, setelah 3-4 bulan), fistuloplasti dapat dilakukan.

Perawatan bedah pada pasien berisiko tinggi terdiri dari drainase kandung kemih lengkap menggunakan kateter Foley atau episistostomi. Drainase feses dilakukan menggunakan kolostomi.

Pencegahan

Fistula uroenterik dapat dicegah. Pencegahan ini terdiri dari diagnosis dan pengobatan penyakit inflamasi dan neoplasma ginjal, saluran kemih, dan usus yang tepat waktu. Saat melakukan intervensi bedah umum seperti TUR prostat dan leher kandung kemih, RP, operasi laparoskopi, serta brakiterapi untuk kanker prostat, seseorang harus mengingat dan menghindari kemungkinan cedera gabungan pada dinding uretra, kandung kemih, dan usus.

[ 9 ], [ 10 ]

Ramalan cuaca

Prognosis fistula ureter bergantung pada tingkat keparahan penyakit primer yang menyebabkan fistula ureter. Perlu dicatat bahwa penyembuhan spontan fistula ureter sangat jarang terjadi, sehingga prognosis yang baik dikaitkan dengan perawatan bedah yang tepat waktu dan berkualitas tinggi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]