Divertikulosis usus

Divertikulosis adalah kondisi klinis di mana banyak tonjolan seperti kantung (divertikula) terbentuk di seluruh saluran pencernaan. Meskipun divertikula dapat terbentuk di titik-titik lemah di dinding usus halus dan besar, sebagian besar terjadi di usus besar (paling sering di daerah sigmoid).

Kebanyakan orang dengan divertikulosis tidak menunjukkan gejala. Divertikulitis terjadi ketika terdapat divertikulosis yang bergejala (misalnya, pendarahan dari divertikula); divertikulitis (misalnya, peradangan akut atau kronis yang mungkin dipersulit oleh pembentukan abses dan fistula,[ 1 ] obstruksi usus, atau perforasi); atau kolitis segmental terkait (misalnya, peradangan pada segmen mukosa kolon di antara divertikula).[ 2 ],[ 3 ]

Divertikula Meckel merupakan tonjolan bawaan pada ileum terminal, sisa saluran kuning telur-usus embrionik.

Epidemiologi

Prevalensi divertikulosis tertinggi di dunia Barat. Divertikulosis mempengaruhi antara 5% dan 45% dari populasi di dunia Barat. Secara keseluruhan, prevalensi divertikulosis meningkat seiring bertambahnya usia dari kurang dari 20% pada usia 40 menjadi 60% pada usia 60. Sekitar 95% pasien di dunia Barat dengan divertikulosis memiliki divertikula di daerah sigmoid. Dari semua pasien dengan divertikulosis, 24% memiliki divertikula yang terutama mempengaruhi daerah sigmoid, 7% memiliki divertikula yang terdistribusi secara merata di seluruh kolon, dan 4% memiliki divertikula yang terletak hanya proksimal ke daerah sigmoid.[ 4 ],[ 5 ]

Di Asia, divertikulosis memiliki prevalensi sekitar 13% hingga 25%. Orang dengan divertikulosis di wilayah ini juga memiliki divertikula kolon sisi kanan yang dominan (berbeda dengan dunia Barat, di mana divertikula sisi kiri jauh lebih umum). Sekitar 5% hingga 15% pasien dengan divertikulosis mengalami pendarahan. Sepertiga dari mereka mengalami pendarahan hebat. Pada 50% hingga 60% pasien yang mengalami pendarahan divertikula, sumbernya berasal dari divertikula sisi kanan, mungkin karena dinding kolon sisi kanan yang lebih tipis atau leher dan kubah divertikula sisi kanan yang lebih lebar (misalnya, peningkatan luas permukaan untuk cedera pembuluh rektal). [ 6 ]

Divertikulitis terjadi pada sekitar 4% hingga 15% pasien dengan divertikula, dan insidennya meningkat seiring bertambahnya usia. Rata-rata, pasien yang dirawat di rumah sakit dengan divertikulitis berusia sekitar 63 tahun. Insiden divertikulitis secara keseluruhan terus meningkat, melonjak 26% dari tahun 1998 hingga 2005, dengan peningkatan terbesar terlihat pada pasien berusia 18 hingga 44 tahun. Di bawah usia 50 tahun, divertikulosis lebih umum terjadi pada pria, sedangkan antara usia 50 dan 70 tahun, penyakit ini sedikit lebih umum terjadi pada wanita. Setelah usia 70 tahun, insiden divertikulosis secara signifikan lebih tinggi pada wanita. [ 7 ]

Penyebab divertikulosis usus

Divertikulosis diduga terjadi karena gangguan peristaltik (misalnya, kejang usus), diskinesia usus, atau tekanan intraluminal segmental yang tinggi. Meskipun penyebab pastinya tidak diketahui, beberapa faktor risiko lingkungan dan gaya hidup telah dikaitkan dengan kondisi ini.[ 8 ] Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pola makan rendah serat dan kaya daging merah dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko divertikulosis,[ 9 ] meskipun pola makan tinggi serat tidak mengurangi gejala penyakit divertikular yang tidak rumit. Pada pasien dengan penyakit divertikular rumit yang bergejala (misalnya, peradangan atau pendarahan), pola makan tinggi serat mungkin bermanfaat karena mengurangi peradangan secara keseluruhan dan mengubah mikrobiota usus secara menguntungkan.

Risiko divertikulitis dan pendarahan jauh lebih tinggi pada pasien yang mengalami obesitas atau memiliki lingkar pinggang yang besar. Perokok diketahui memiliki insiden abses divertikular atau perforasi yang lebih tinggi. Obat-obatan yang dikaitkan dengan peningkatan risiko divertikulitis atau pendarahan meliputi obat antiinflamasi nonsteroid, opioid, dan steroid.

Patogenesis

Divertikula terjadi pada titik-titik lemah di dinding kolon tempat vasa recta menembus muskularis annularis. Sebagian besar divertikula kolon biasanya merupakan divertikula "palsu", yaitu mukosa dan submukosa yang menonjol melalui defek atau kelemahan pada muskularis, yang ditutupi secara eksternal hanya oleh serosa. Divertikula sejati jauh lebih jarang (misalnya, divertikula Meckel) dan melibatkan penonjolan semua lapisan dinding usus (misalnya, mukosa, muskularis, dan serosa).[ 10 ]

Faktor predisposisi utama untuk pembentukan divertikula kolon adalah motilitas kolon yang abnormal (misalnya, spasme usus atau diskinesia), yang mengakibatkan peningkatan kontraksi otot segmental, peningkatan tekanan intraluminal, dan pembagian lumen usus menjadi ruang-ruang terpisah. Karena daerah sigmoid kolon memiliki diameter terkecil, ia juga merupakan segmen dengan tekanan intraluminal tertinggi. Gangguan jaringan ligamen, seperti sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, atau penyakit ginjal polikistik herediter, juga dapat menjadi predisposisi pembentukan divertikula kolon, karena penyakit-penyakit ini sering kali melibatkan perubahan struktural (misalnya, kelemahan) pada dinding usus.

Divertikula rentan terhadap pendarahan karena dekatnya vasa recta dengan lumen usus karena mukosa dan submukosa menonjol melalui muskularis propria. Dengan terbentuknya divertikula, vasa recta dipisahkan dari lumen usus hanya oleh lapisan mukosa dan berisiko lebih besar mengalami cedera. Hal ini mengakibatkan penebalan intima eksentrik, pencairan medial, dan akhirnya kelemahan segmental di sepanjang arteri ini, yang menyebabkan vasa recta mudah pecah dan berdarah ke dalam lumen usus. Perdarahan divertikular biasanya terjadi tanpa adanya peradangan atau infeksi pada divertikula (yaitu, divertikulitis).

Divertikulitis biasanya disebabkan oleh perforasi mikroskopis atau makroskopis pada divertikulum, yang mungkin disebabkan atau tidak oleh obstruksi (misalnya, fekalitis). Meningkatnya tekanan intrakolon atau bahan makanan yang tidak padat (menebal dan padat), dengan peradangan dan nekrosis fokal berikutnya, pada akhirnya menyebabkan perforasi divertikulum. Peradangan yang terkait biasanya ringan, dan lemak perikolik serta omentum cenderung memisahkan perforasi divertikulum. Hal ini mungkin atau mungkin tidak menyebabkan pembentukan abses atau fistula, atau obstruksi usus. Jarang terjadi, perforasi mungkin besar dan tidak terbatas serta menyebabkan peritonitis.

Histopatologi. Mukosa divertikula dan area kolon di sekitarnya menunjukkan perubahan pada tingkat histologis dan jaringan. Mukosa divertikula mengalami perluasan lamina propria akibat akumulasi infiltrat limfoplasmasitik. Perubahan histologis juga mencakup penipisan mukus, perkembangan kompleks limfoglandular, dan metaplasia sel Paneth fokal. Peradangan akut memanifestasikan dirinya dalam bentuk kriptitis dan abses kripta. Perdarahan dapat terlihat di divertikula dan jaringan di sekitarnya. Di area mukosa yang mengelilingi bukaan divertikula, kita melihat perubahan tambahan termasuk pseudohipertrofi otot orbikularis yang menyebabkan peningkatan lipatan mukosa dan muskularisasi lamina propria, hiperplasia kelenjar, dan endapan hemosiderin yang terlihat di submukosa. Ciri-ciri ini biasanya tidak dapat dibedakan dari ciri-ciri penyakit radang usus.

Gejala divertikulosis usus

Kebanyakan orang dengan divertikulosis tidak memiliki gejala, dan kondisi itu sendiri tidak berbahaya. Namun, beberapa pasien mungkin mengalami nyeri atau kram perut yang tidak dapat dijelaskan, perubahan fungsi usus, atau darah dalam tinja. Setiap pendarahan yang terkait dengan divertikulosis tidak bergejala. Divertikulosis dicurigai jika pasien memiliki riwayat pendarahan rektal yang belum pernah terjadi sebelumnya atau nyeri atau kram perut yang tidak dapat dijelaskan, atau perubahan fungsi usus.

Divertikulitis akut (misalnya, peradangan, infeksi, atau perforasi) biasanya dicurigai saat pasien datang dengan nyeri perut bagian bawah (terutama di sisi kiri). Pasien mungkin juga datang dengan nyeri tekan perut dan peningkatan jumlah sel darah putih (leukositosis). Pemindaian CT pada perut akan membantu membedakan kondisi yang rumit dari yang tidak rumit dalam situasi ini.

Formulir

Klasifikasi divertikula usus

• Divertikula bawaan (misalnya, divertikula Meckel) dan divertikula yang didapat.
• Divertikula benar dan palsu.
• Berdasarkan lokalisasi: divertikula usus halus; divertikula usus besar.

Komplikasi dan konsekuensinya

• divertikulitis akut (kronis) terjadi akibat mikroperforasi dinding divertikulum dan penambahan proses infeksi, dan berkembang pada 10-25% pasien dengan penyakit divertikular;
• peridiverticulitis - suatu proses inflamasi lokal, tahap peralihan antara divertikulitis dan pembentukan abses; [ 11 ]
• abses (kemungkinan mikroabses intramural); stenosis usus dan obstruksi usus (proses perlengketan di sekitar divertikulum, tidak seperti komplikasi lain, berkembang secara bertahap);
• perforasi divertikulum dengan perkembangan peritonitis; pendarahan usus; fistula; sindrom pertumbuhan bakteri berlebih.

Diagnostik divertikulosis usus

Divertikulosis diduga berdasarkan presentasi klinis (misalnya, riwayat pendarahan rektal atau nyeri dan kram perut yang tidak dapat dijelaskan, perubahan fungsi usus) dan dapat dikonfirmasi dengan kolonoskopi [ 12 ] atau sinar-X setelah barium enema. [ 13 ] Namun, jika pasien memiliki nyeri perut yang parah, CT abdomen lebih disukai untuk menghindari risiko perforasi usus dalam keadaan infeksi atau peradangan usus.

Kolonoskopi pada usus yang telah dipersiapkan tetap menjadi pemeriksaan terbaik untuk mengidentifikasi sumber perdarahan jika terdapat darah dalam tinja. Jika kolonoskopi tidak meyakinkan, seperti pada kasus kehilangan darah akut atau parah, angiografi, CTA, atau pemindaian radionuklida dapat dipertimbangkan untuk mengidentifikasi sumbernya.[ 14 ]

Pasien dengan divertikulitis akut mungkin memerlukan perawatan tambahan. Divertikulitis tanpa komplikasi diobati secara konservatif dengan antibiotik intravena atau oral. Divertikulitis dengan komplikasi (misalnya, dengan fistula, abses, obstruksi, atau perforasi terkait) mungkin memerlukan rawat inap dan/atau pembedahan untuk mengobati komplikasi selain terapi antibiotik. Demikian pula, pasien dengan sepsis, imunosupresi, usia lanjut, komorbiditas signifikan, demam tinggi (lebih dari 103,5 °F [39,2 °C]), leukositosis signifikan, ketidakmampuan untuk mentoleransi asupan oral, ketidakpatuhan, atau kegagalan perawatan rawat jalan mungkin memerlukan rawat inap untuk penanganan yang tepat.[ 15 ]

Perbedaan diagnosa

Divertikulosis ditandai dengan pendarahan dari rektum, dan sering kali ini merupakan satu-satunya gejala. Diagnosis banding meliputi:

• Wasir.
• Luka pada dinding usus.
• Penyakit radang usus.
• Fisura ani.
• Abses atau fistula anus.
• Polip kolon.
• Kanker usus besar.
• Sembelit.
• Terapi radiasi.
• Angiodisplasia.
• Radang usus besar.
• Proktitis.

Pengobatan divertikulosis usus

Pengobatan biasanya ditujukan untuk mengurangi kejang usus, yang dapat dicapai dengan meningkatkan asupan serat makanan dan cairan. Massa usus besar mengurangi jumlah kejang dan karenanya mengurangi tekanan usus. Penelitian telah menunjukkan tidak ada hubungan positif atau negatif antara penyakit divertikular dan konsumsi kacang-kacangan, biji-bijian, kalium, β-karoten, vitamin C, dan magnesium. Bukti mengenai hubungan antara penyakit divertikular dan konsumsi alkohol dan daging merah masih kontroversial. Sebagian besar perdarahan yang terkait dengan divertikulosis bersifat terbatas sendiri dan tidak memerlukan intervensi. Namun, dalam beberapa kasus, intervensi endoskopi, radiologis, atau bedah mungkin diperlukan untuk menghentikan perdarahan persisten (misalnya, injeksi, koagulasi (kauterisasi, koagulasi plasma argon), atau perangkat mekanis (klem, pita, sling)). Jika sumbernya tidak dapat diidentifikasi dalam kasus perdarahan berulang, pembedahan untuk mengangkat bagian dari usus yang sakit (misalnya, koektomi) dapat dipertimbangkan. Demikian pula pada kasus divertikula raksasa, dengan peningkatan risiko infeksi dan pecahnya divertikula, intervensi bedah lebih mungkin dilakukan.[ 16 ],[ 17 ]

Pencegahan

Divertikulosis usus dapat dicegah dengan melakukan tindakan pencegahan terhadap sembelit: serat makanan yang cukup, latihan terapi, pijat.

Ramalan cuaca

Divertikulosis usus memiliki prognosis yang baik dalam kebanyakan kasus, tetapi dalam beberapa situasi dapat menyebabkan perkembangan komplikasi yang parah dan mengancam jiwa. Hal ini dapat dijelaskan tidak hanya oleh tingkat keparahan komplikasi itu sendiri, tetapi juga oleh lesi yang dominan pada orang lanjut usia, yang sering kali sudah memiliki penyakit penyerta.

Divertikulitis akut terjadi pada 10-25% pasien dengan penyakit divertikular. Tingkat keberhasilan terapi konservatif untuk divertikulitis akut adalah 70% untuk episode pertama dan hanya 6% untuk episode ketiga.

Rata-rata, 20-30% pasien dengan penyakit divertikular yang disertai perdarahan mengalami perdarahan berulang setelah beberapa bulan atau tahun. Pengobatan simtomatik preventif untuk penyakit yang tidak disertai komplikasi dengan peningkatan asupan serat makanan dalam beberapa kasus (5-10%) mengurangi kejadian komplikasi dan memperbaiki perjalanan penyakit.