Flebitis sinus sigmoid: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Menurut VT Palchun et al. (1977), sinus sigmoid dan transversal adalah yang paling sering terkena (79%), kemudian bulbus jugularis (12,5%), kasus sisanya terjadi pada sinus kavernosus dan petrosus.

Anatomi patologis. Proses peradangan pada sinus dapat diawali dengan periphlebitis atau endophlebitis, tergantung pada jalur infeksi.

Periphlebitis terjadi ketika infeksi langsung menembus dari area telinga tengah yang terkena. Dalam kasus ini, warna sinus berubah dari kebiruan menjadi kuning keabu-abuan, dinding luarnya dapat ditutupi dengan granulasi dan plak fibrin, dan abses dapat terbentuk di dekatnya. Periphlebitis dapat terbatas atau meluas. Dalam kasus terakhir, proses inflamasi menyebar ke bulbus vena jugularis dan di bawahnya, dan ke atas - sepanjang sinus transversal ke dura mater yang menutupi otak kecil, sehingga menimbulkan pachymeningitis pada fosa kranial posterior. Terkadang periphlebitis menyebar di sepanjang kolateral sinus transversal dan sigmoid (sinus petrosus dan sagital, vena emisarium dari prosesus mamiliaris), dan sebagai akibat dari perforasi nekrotik dura mater, terjadi SDA.

Endoflebitis paling sering terjadi ketika infeksi menembus rongga sinus melalui saluran utusan, misalnya, melalui vena mastoid, yang masuk langsung ke sinus sigmoid. Endoflebitis dapat terjadi akibat kerusakan dinding sinus yang disebabkan oleh periflebitis. Kondisi terjadinya endoflebitis adalah kerusakan pada dinding sinus di seluruh ketebalannya, yang menciptakan kondisi untuk pembentukan trombus parietal pertama (endoflebitis parietal), dan kemudian trombus total (endoflebitis obliterasi). Setelah terbentuk, trombus terus tumbuh di kedua arah, kadang-kadang mencapai sinus lateral yang berlawanan, di satu sisi, dan, setelah menembus bulbus vena jugularis dan vena jugularis interna, turun ke vena innominata. Trombus dapat berubah menjadi sumbat fibrosa, yang menyatu erat dengan dinding sinus (obliterasi sinus), yang sering ditemukan selama operasi pada proses mastoid dengan paparan sinus. Namun, trombus lebih sering terinfeksi dan bernanah, yang sering menyebabkan komplikasi yang sangat berbahaya (meningitis, abses otak, septikopiemia, abses paru-paru). Emboli purulen, yang masuk ke sirkulasi sistemik, dapat menyebabkan peradangan purulen di berbagai bagian tubuh dan organ dalam. Menurut berbagai penulis, frekuensi abses metastasis pada tromboflebitis sinus sigmoid berkisar antara 30 hingga 50%.

Patogenesis flebitis sinus sigmoid. Penyebab paling umum flebitis sinus sigmoid dan bulbus jugularis adalah peradangan purulen kronis pada telinga tengah (karies, kolesteatoma, mastoiditis). Dalam kasus yang lebih jarang, otitis media purulen akut dan mastoiditis akut dapat menyebabkan flebitis sinusojugularis. Trauma intraoperatif dan trauma rumah tangga dengan adanya otitis media purulen kronis dapat menyebabkan flebitis sinus sigmoid.

Gejala tromboflebitis sinus sigmoid (lateral) terdiri dari gejala lokal dan umum. Gejala lokal diekspresikan dengan lemah: pembengkakan ringan di daerah parotis (gejala Griesinger), nyeri dengan palpasi dalam pada tepi posterior prosesus mastoid dan tempat keluarnya utusannya, nyeri, pembengkakan dan hiperemia kulit di sepanjang vena jugularis komunis ketika flebitis menyebar ke vena ini; ketika flebitis dan trombus menyebar ke sinus longitudinal superior, terjadi luapan darah di utusan ke permukaan cembung kepala dan luapan vena di permukaan kepala, ekspansi dan peningkatan tortuositas (gejala kepala Medusa). Gejala umum khas untuk flebitis pada sinus intrakranial mana pun dan mencerminkan keadaan septik umum tubuh.

Timbulnya penyakit ini biasanya tiba-tiba: dengan latar belakang otitis purulen kronis akut atau eksaserbasi, menggigil hebat dengan peningkatan suhu hingga 40°C terjadi. Terkadang intensitas menggigil meningkat secara bertahap, seiring dengan peningkatan suhu tubuh, dari serangan ke serangan, mencapai puncaknya pada suhu 40°C. Terkadang menggigil didahului oleh peningkatan hemikrania di sisi telinga yang terkena, yang dapat menjadi tanda awal timbulnya flebitis sinus serebral. Setelah debut, gambaran klinis yang khas terbentuk, yang untuk flebitis sinus lateral (sigmoid) dapat terjadi dalam beberapa bentuk - dari laten dan paling ringan hingga septik yang parah.

Bentuk laten terjadi tanpa septikemia dengan gejala yang sangat sedikit. Seringkali hanya terdeteksi selama operasi pada proses mastoid. Kadang-kadang tanda-tanda ringan dari gejala Griesinger, Quekenstedt (tanda gangguan sirkulasi cairan serebrospinal di sinus sigmoid dan transversal: pada orang sehat, kompresi vena jugularis meningkatkan tekanan intrakranial, yang terlihat dari peningkatan frekuensi tetesan selama pungsi lumbal; dengan adanya oklusi sinus sigmoid yang disebabkan oleh trombosis, tumor, ini tidak diamati) dengan tes Stacky positif (gejala Stacky - saat menekan melalui dinding perut pada vena cava inferior, tekanan cairan serebrospinal meningkat). Dalam bentuk ini, ukuran trombus di sinus sigmoid terbatas pada lokasi osteitis dinding tulang kanal sinus, dan ujung proksimalnya tetap tidak terinfeksi.

Bentuk pyemik ditandai dengan demam septik, menggigil hebat, dan tanda-tanda sepsis.

Bentuk tifoid berbeda dari bentuk-bentuk sebelumnya dengan suhu tubuh tinggi yang konstan tanpa perubahan yang jelas. Pasien mengalami kondisi umum yang parah dengan kehilangan kesadaran secara berkala, insomnia, gangguan toksik pada aktivitas kardiovaskular dan pernapasan, limpa yang membesar, dan beberapa perdarahan intradermal terdeteksi.

Bentuk meningeal ditandai dengan tanda-tanda meningitis dan perubahan inflamasi pada cairan serebrospinal.

Trombosis pada bulbus vena jugularis paling sering terjadi pada otitis akut pada anak-anak. Kondisi ini memanifestasikan dirinya sebagai pembengkakan yang menyakitkan dan hiperemia pada kulit di area puncak prosesus mastoid, di belakang sudut rahang bawah, di ujung atas otot sternokleidomastoid. Fenomena ini dapat dengan mudah disalahartikan sebagai timbulnya mastoiditis, yang menunda diagnosis tromboflebitis bulbus vena jugularis yang sebenarnya. Ketika infeksi menyebar ke arah bukaan yang robek, saraf yang terletak di sini (glosofaringeal, vagus, hipoglosus) dapat terlibat dalam proses inflamasi, yang dimanifestasikan oleh tanda-tanda parsial sindrom Berne (kelumpuhan bergantian yang berkembang karena kerusakan pada traktus piramidalis di medula oblongata, dimanifestasikan oleh hemiparesis spastik kontralateral, kelumpuhan homolateral pada langit-langit lunak, otot-otot menelan dan otot-otot laring). Terkadang tromboflebitis bulbus jugularis tidak memanifestasikan dirinya dengan gejala lokal; Kehadirannya hanya dapat dicurigai berdasarkan septikopiemia dan dideteksi selama operasi pada prosesus mastoid.

Trombosis vena jugularis dimanifestasikan oleh nyeri di leher pada sisi peradangan saat menoleh, serta pembengkakan jaringan di sepanjang vena jugularis, menyebar di sepanjang tepi luar otot sternokleidomastoid, adanya tali yang padat dan bergerak di area ini (pemadatan vena dan jaringan di sekitarnya). Jika trombus vena jugularis meluas ke pertemuan dengan vena subklavia, maka tanda-tanda perkembangan sirkulasi kolateral dapat dideteksi, dimanifestasikan oleh peningkatan pola vena pada separuh leher yang sesuai, serta tidak adanya suara tiupan selama auskultasi vena jugularis.

Diagnosis tromboflebitis sinus lateral tidak menimbulkan kesulitan khusus jika berkembang sebagai akibat radang telinga tengah, mastoiditis dan bermanifestasi dengan gejala-gejala yang dijelaskan di atas. Diagnosis banding dilakukan dengan komplikasi intrakranial otogenik lainnya, mastoiditis dan komplikasi serviksnya.

Pengobatan trombosis sinus otogenik ditentukan oleh kondisi sumber utama infeksi, tingkat keparahan sindrom septik umum, dan ada atau tidaknya komplikasi pyemik jarak jauh. Dalam hampir semua kasus, setelah persiapan rehabilitasi pra operasi yang tepat, pengobatan dimulai dengan eliminasi darurat sumber utama infeksi. Bagian integral dari pengobatan adalah tindakan non-bedah, termasuk terapi antibiotik masif (intravena atau intra-arteri), normalisasi parameter reologi darah dan kandungan elektrolit, detoksifikasi tubuh, saturasi dengan vitamin, dan penguatan sistem kekebalan tubuh. Dalam kasus yang parah, mereka menggunakan produksi dan penggunaan serum antitoksik dan antimikroba yang khusus untuk mikrobiota patogen.

Perawatan bedah trombosis sinus sigmoid. Perawatan ini mendesak bahkan pada kecurigaan sekecil apa pun terhadap terjadinya penyakit ini. Dalam semua jenis intervensi pada telinga tengah dan proses mastoid, perlu untuk mengangkat selengkap mungkin semua sel proses mastoid, semua tulang yang berubah secara patologis, mengekspos dan membuka sinus sigmoid dalam perubahan patologisnya. Setelah membuka sinus, tindakan intervensi bedah selanjutnya ditentukan oleh perubahan patologis pada sinus dan kondisi umum pasien. Di sini, berbagai pilihan dimungkinkan.

1. Sinus tampak normal dari luar: denyutnya jelas, warnanya kebiruan, tidak ada endapan fibrin atau granulasi di permukaannya. Dalam kasus ini, ada dua kemungkinan:
   1. intervensi lebih lanjut pada sinus dihentikan dan operasi diselesaikan dengan RO yang diperpanjang; dengan alternatif ini ada risiko perkembangan trombosis sinus selanjutnya;
   2. tusukan sinus dilakukan setelah mencuci luka dengan larutan antiseptik steril (furacilin, rivanol) dan larutan antibiotik yang sesuai serta merawat permukaan sinus dengan larutan alkohol yodium yang lemah. Jika darah vena normal ditemukan pada tusukan sinus, sinus tidak dibuka.
2. Permukaan sinus hiperemis, ditutupi dengan granulasi atau plak fibrin, tidak ada denyutan, tusukan sinus wajib dilakukan. Munculnya darah segar dalam spuit menunjukkan bahwa proses patologis terbatas pada flebitis parietal dan, mungkin, trombus parietal. Dalam kasus ini, sinus tidak dibuka, dan luka dirawat secara terbuka. Jika tidak mungkin untuk mendapatkan isi sinus dengan penyedotan atau nanah dilepaskan melalui jarum, maka intervensi bedah lebih lanjut tergantung pada tanda-tanda klinis umum tromboflebitis sinus:
   1. Bahasa Indonesia: bila tidak terjadi septikemia, beberapa penulis menganjurkan untuk tidak membuka sinus dan tidak membuang trombus, yang dalam kasus ini awalnya berperan sebagai pelindung biologis, menjadi penghalang infeksi, tetapi mengambil sikap menunggu dan melihat; bila terjadi pelelehan purulen hanya pada bagian tengah trombus (bila tidak ada tanda-tanda septikemia), taktik ini melibatkan pembuangan fokus purulen dengan penyedotan melalui tusukan;
   2. Bahasa Indonesia: pada keadaan septikemia, sinus dibuka atau sebagian dindingnya diangkat (jendela) dengan trombus diangkat sepanjang panjangnya, sampai darah segar muncul di bagian proksimalnya; jika trombus cukup besar untuk mencegah pengangkatannya secara menyeluruh, maka hanya bagian tengah yang paling terinfeksi yang diangkat; trombus diangkat hanya setelah sinus dikeluarkan dari sirkulasi dengan tamponade ujung atas dan bawahnya, dibatasi oleh ukuran sayatan longitudinal di dinding sinus; untuk ini, turunda kasa telinga dimasukkan di antara sinus dan dinding tulang luar sampai sinus benar-benar tertekan; operasi diselesaikan dengan tamponade longgar luka operasi dengan iodoform; biasanya setelah operasi seperti itu sinus menjadi kosong dan sklerotik; jika tanda-tanda septikemia tidak hilang dalam beberapa hari, maka vena jugularis interna yang berubah secara patologis diikat dan diangkat.

Prognosis untuk tromboflebitis terbatas pada sinus sigmoid dan pembedahan tepat waktu, serta pengobatan obat kompleks yang efektif, menguntungkan seumur hidup. Prognosisnya hati-hati dan bahkan dipertanyakan pada septikemia dan septikopiemia, terutama ketika fokus infeksi yang jauh terjadi pada organ dalam. Seringkali, fokus infeksi tersebut menyebabkan sepsis kronis, yang pengobatannya dapat berlangsung selama berbulan-bulan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]