Massa tubo-ovarium yang bernanah

Faktor mikroba: tidak seperti salpingitis purulen, yang biasanya disebabkan oleh infeksi spesifik, flora asosiatif agresif dilepaskan pada pasien dengan formasi tubo-ovarium purulen.

Ada dua varian utama perkembangan formasi tubo-ovarium purulen:

1. mungkin merupakan hasil dari salpingitis akut dengan terapi yang tertunda atau tidak memadai (tahap ketiga perkembangan proses inflamasi menurut klasifikasi G. Monif (1982) - salpingo-ooforitis akut dengan oklusi tuba falopi dan perkembangan formasi tubo-ovarium);
2. terbentuk secara primer, tanpa melalui tahapan klinis yang jelas dari salpingitis purulen akut.

Timbulnya penyakit secara tiba-tiba dengan gambaran klinis yang jelas, perubahan umum dan lokal yang menjadi ciri peradangan akut pada organ genital internal, hanya terjadi pada satu dari tiga wanita yang sakit untuk pertama kalinya. 30% wanita yang mengalami peradangan pada pelengkap yang telah menjadi kronis mencari pertolongan medis untuk pertama kalinya.

Dalam dekade terakhir, menurut banyak penulis, telah dicatat adanya dominasi bentuk peradangan laten tanpa adanya tanda-tanda klinis dan laboratorium yang khas pada peradangan akut.

Penyebab massa tubo-ovarium bernanah

Faktor mikroba: tidak seperti salpingitis purulen, yang biasanya disebabkan oleh infeksi spesifik, flora asosiatif agresif dilepaskan pada pasien dengan formasi tubo-ovarium purulen.

Faktor risiko

Faktor pemicunya adalah:

1. VMC.
2. Operasi sebelumnya.
3. Persalinan spontan.

Patogenesis

Ada dua varian utama perkembangan formasi tubo-ovarium purulen:

1. mungkin merupakan hasil dari salpingitis akut dengan terapi yang tertunda atau tidak memadai (tahap ketiga perkembangan proses inflamasi menurut klasifikasi G. Monif (1982) - salpingo-ooforitis akut dengan oklusi tuba falopi dan perkembangan formasi tubo-ovarium);
2. terbentuk secara primer, tanpa melalui tahapan klinis yang jelas dari salpingitis purulen akut.

Timbulnya penyakit secara tiba-tiba dengan gambaran klinis yang jelas, perubahan umum dan lokal yang menjadi ciri peradangan akut pada organ genital internal, hanya terjadi pada satu dari tiga wanita yang sakit untuk pertama kalinya. 30% wanita yang mengalami peradangan pada pelengkap yang telah menjadi kronis mencari pertolongan medis untuk pertama kalinya.

Dalam dekade terakhir, menurut banyak penulis, telah dicatat adanya dominasi bentuk peradangan laten tanpa adanya tanda-tanda klinis dan laboratorium yang khas pada peradangan akut.

Penyakit peradangan awalnya berlanjut sebagai penyakit kronis primer dan ditandai dengan perjalanan penyakit yang panjang dan berulang serta terapi obat yang sangat tidak efektif.

Gejala massa tubo-ovarium bernanah

Gejala klinis utama pada kelompok pasien ini, selain nyeri dan suhu, adalah adanya tanda-tanda keracunan endogen purulen yang awalnya parah. Keputihan purulen merupakan ciri khas pasien yang absesnya terbentuk akibat melahirkan, aborsi, dan menstruasi intrauterin. Abses ini biasanya tidak terkait dengan pengosongan apendiks, tetapi dengan adanya endometritis purulen yang berkelanjutan.

Perlu dicatat bahwa ada gangguan neurotik yang nyata, dan bersama dengan gejala agitasi (peningkatan iritabilitas) dengan latar belakang keracunan, gejala depresi SSP juga muncul - kelemahan, cepat lelah, gangguan tidur dan nafsu makan.

Perlu juga dicatat bahwa perjalanan proses purulen dengan latar belakang IUD sangat parah, dan pengobatan konservatif (bahkan intensif) tidak efektif. Pelepasan IUD, termasuk pada tahap awal perkembangan peradangan purulen pada pelengkap uterus, tidak hanya tidak berkontribusi pada pengurangan peradangan, tetapi sering kali, sebaliknya, memperburuk keparahan penyakit.

Bagi pasien dengan komplikasi purulen setelah operasi sebelumnya, gejala klinis berikut ini khas: adanya paresis usus sementara, persistensi atau peningkatan tanda-tanda utama keracunan dengan latar belakang terapi intensif, serta dimulainya kembali setelah periode "bersih" yang singkat.

Pasien obstetri, bersama dengan perubahan pada pelengkap uterus, ditandai dengan tanda-tanda yang menunjukkan adanya endometritis purulen, panmetritis, atau hematoma (infiltrat) di parametrium atau jaringan retrovesikal. Pertama-tama, ini adalah adanya uterus yang besar, yang waktunya jelas tidak sesuai dengan periode involusi pascapersalinan normal. Yang juga perlu diperhatikan adalah kurangnya kecenderungan untuk membentuk serviks, dan sifat lokia yang bernanah atau busuk.

Salah satu ciri khas dari perjalanan klinis pembentukan tubo-ovarial purulen adalah sifat prosesnya yang seperti gelombang, terkait dengan perawatan yang dilakukan, perubahan sifat dan bentuk patogen mikroba, flora penyerta, status kekebalan tubuh, dan banyak faktor lainnya.

Periode eksaserbasi atau aktivasi proses pada pasien tersebut bergantian dengan periode remisi.

Pada tahap remisi proses inflamasi, manifestasi klinis tidak terekspresikan dengan jelas; dari semua gejala, hanya keracunan ringan atau sedang yang tersisa.

Pada tahap akut, tanda-tanda utama peradangan purulen akut muncul, dan komplikasi baru sering muncul.

Paling sering, eksaserbasi disertai dengan peritonitis panggul akut, ditandai dengan memburuknya kesejahteraan dan kondisi umum pasien, hipertermia, meningkatnya gejala keracunan, munculnya nyeri di perut bagian bawah, gejala iritasi peritoneum yang positif lemah, dan tanda-tanda spesifik peritonitis panggul lainnya.

Peritonitis panggul akut pada pasien dengan formasi tubo-ovarium purulen dapat sewaktu-waktu menyebabkan komplikasi serius lebih lanjut, seperti perforasi abses ke organ yang berdekatan atau syok bakteri.

Peritonitis purulen difus pada pasien seperti itu berkembang sangat jarang, karena proses purulen kronis, sebagai aturan, terbatas pada rongga panggul karena banyaknya perlengketan padat, peritoneum dan ligamen panggul, omentum dan organ-organ yang berdekatan.

Pada formasi apendiks bernanah, selalu ada perubahan karakteristik di bagian usus yang berdekatan (pembengkakan dan hiperemia selaput lendir, perdarahan titik-titik, kadang-kadang dikombinasikan dengan erosi), dan sudah pada tahap awal penyakit, fungsi normal berbagai bagian usus terganggu. Sifat dan kedalaman perubahan di usus (hingga penyempitan lumen) secara langsung bergantung pada durasi dan tingkat keparahan proses inflamasi yang mendasarinya pada apendiks uterus.

Oleh karena itu, salah satu ciri terpenting dari perjalanan peritonitis panggul akut dengan adanya proses purulen pada pelengkap adalah kemungkinan berkembangnya komplikasi parah berupa perforasi abses ke organ berongga dengan terbentuknya fistula. Saat ini, hampir sepertiga pasien dengan bentuk peritonitis panggul yang rumit memiliki perforasi abses panggul tunggal atau ganda. Perforasi tunggal abses ke dalam usus, sebagai suatu peraturan, tidak mengarah pada pembentukan fistula yang berfungsi dan ditentukan selama pembedahan sebagai "perubahan destruktif fibrosa purulen-nekrotik pada dinding usus."

Perforasi ganda ke bagian usus yang berdekatan menyebabkan terbentuknya fistula genital. Penting untuk ditekankan bahwa perforasi abses ke organ panggul diamati pada pasien dengan proses purulen jangka panjang dan berulang pada pelengkap uterus. Menurut pengamatan kami, fistula paling sering terbentuk di berbagai bagian usus besar, lebih sering di bagian ampula atas atau sudut rektosigmoid, lebih jarang di sekum dan kolon sigmoid. Kedekatan intim bagian-bagian usus ini langsung ke kapsul abses tubo-ovarium dan tidak adanya lapisan selulosa di antara keduanya menyebabkan kerusakan dinding usus yang lebih cepat dan pembentukan fistula.

Fistula paravesikal jauh lebih jarang terjadi, karena peritoneum lipatan vesikouterina dan jaringan prevesikal mencair jauh lebih lambat. Fistula semacam itu sering didiagnosis pada tahap pembentukannya (yang disebut ancaman perforasi ke dalam kandung kemih).

Pada semua pasien, fistula apendovaginal terjadi hanya akibat manipulasi instrumental yang dilakukan untuk tujuan mengobati fistula vagina panggul (beberapa tusukan abses panggul, kolpotomi).

Sebagai aturan, fistula parietal-abdominal terbentuk pada pasien dengan abses panggul dengan adanya jaringan parut pada dinding perut anterior (sebagai akibat dari operasi non-radikal sebelumnya pada pasien dengan abses panggul atau perkembangan komplikasi purulen dari operasi lain).

Terobosan abses ke dalam organ berongga didahului oleh apa yang disebut keadaan "pra-perforasi". Hal ini ditandai dengan munculnya manifestasi klinis berikut:

• memburuknya kondisi umum dengan latar belakang remisi proses inflamasi purulen yang ada;
• peningkatan suhu hingga 38-39°C;
• munculnya rasa dingin;
• munculnya rasa sakit di perut bagian bawah yang bersifat "berdenyut", "berkedut", yang intensitasnya meningkat secara signifikan seiring waktu, dan berubah dari berdenyut menjadi konstan;
• munculnya tenesmus, tinja encer (ancaman perforasi pada bagian distal usus, lebih jarang pada bagian usus halus yang berdekatan dengan abses);
• munculnya sering buang air kecil, mikrohematuria atau piuria (ancaman perforasi ke dalam kandung kemih);
• munculnya infiltrat dan nyeri pada daerah jahitan pasca operasi.

Dalam kasus ancaman perforasi di lokasi abses mana pun, tes laboratorium mencerminkan aktivasi infeksi dan eksaserbasi tajam proses inflamasi; dalam kasus perforasi yang terjadi, keracunan purulen kronis.

Adanya parametritis pada pasien dengan formasi tubo-ovarium purulen dapat ditunjukkan dengan tanda-tanda klinis berikut:

• nyeri saat buang air kecil, piuria (parametritis anterior);
• sembelit, kesulitan buang air besar (parametritis posterior);
• disfungsi ginjal - munculnya sindrom urin, edema, penurunan diuresis (parametritis lateral);
• munculnya infiltrat dan hiperemia kulit di atas ligamen inguinalis (parametritis anterior);
• periphlebitis vena iliaka eksterna, dimanifestasikan oleh pembengkakan dan sianosis pada kulit paha, nyeri hebat di tungkai (parametritis lateral atas);
• paranefritis, secara klinis ditandai pada tahap awal oleh fenomena psoitis - posisi pasien yang dipaksakan dengan kaki adduksi (parametritis lateral atas);
• phlegmon jaringan paranefrik - hipertermia tinggi, menggigil, keracunan parah, munculnya pembengkakan di area ginjal, penghalusan kontur pinggang (parametritis lateral atas).

Munculnya nyeri pada daerah mesogastrik rongga perut, disertai gejala paresis usus sementara atau obstruksi usus parsial (mual, muntah, konstipasi), secara tidak langsung dapat mengindikasikan adanya abses interintestinal.

Munculnya nyeri dada pada sisi yang terkena, nyeri di daerah lengkung kosta dan leher di daerah proyeksi saraf frenikus dapat menjadi bukti tidak langsung terbentuknya abses subfrenikus.

Indeks darah tepi mencerminkan tahap akut proses inflamasi dan kedalaman keracunan. Jadi, jika pada tahap peradangan akut perubahan karakteristiknya adalah leukositosis (terutama karena bentuk pita dan neutrofil muda), peningkatan ESR dan adanya protein C-reaktif yang sangat positif, maka pada remisi proses inflamasi, yang pertama kali diperhatikan adalah penurunan jumlah eritrosit dan hemoglobin, limfopenia dengan indeks formula neutrofil normal dan peningkatan ESR.

Gambaran klinis formasi apendiks purulen pada periode usia berbeda

• Pada remaja:

Abses tubo-ovarium dianggap berkembang sebagai komplikasi salpingitis purulen pada remaja yang aktif secara seksual. Sindrom nyeri tidak selalu terlihat, data palpasi dan laboratorium sedikit (tidak ada leukositosis). ESR yang meningkat dan data ekoskopi dapat membantu menegakkan diagnosis. Pada pasien remaja dengan abses tubo-ovarium yang terbentuk, tanda-tanda peradangan akut lebih jarang terjadi dibandingkan dengan tidak adanya pembentukan inflamasi pada apendiks uterus (salpingitis purulen). Penyakit ini sering kali memiliki perjalanan penyakit yang tidak biasa, yang menyebabkan perkembangan komplikasi yang parah.

• Selama kehamilan:

N. Sukcharoen dkk. (1992) melaporkan kasus pembentukan tubo-ovarium purulen yang besar di sisi kanan selama kehamilan pada usia kehamilan 40 minggu pada seorang wanita yang sebelumnya telah menggunakan IUD selama 2 tahun. Pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan adanya aktinomikosis.

P. Laohaburanakit dan P. Treevijitsilp (1999) menjelaskan kasus peritonitis akibat pecahnya abses tubo-ovarium selama 32 minggu kehamilan. Pengangkatan uterus beserta apendiks dilakukan. Bayi baru lahir dan ibu tidak mengalami komplikasi pascaoperasi.

• Pada pascamenopause:

GHLipscomb dan FWLing (1992) mendeskripsikan 20 kasus abses tubo-ovarium pada pascamenopause. 45% pasien memiliki intervensi intrauterin sebelumnya, 40% pasien memiliki kombinasi proses ganas dan purulen. Pada 60% pasien, abses bersifat unilateral, dan 55% memiliki proses adhesif yang jelas. Setiap pasien ketiga (35%) mengalami ruptur abses. Berdasarkan pengamatan mereka, penulis menyimpulkan bahwa diagnosis abses tubo-ovarium pada pascamenopause memerlukan pengalaman klinis yang luas, karena bahkan ruptur abses dan perkembangan peritonitis tidak disertai dengan tanda-tanda klinis yang khas, dan hanya studi tentang jumlah leukosit dalam dinamika yang memungkinkan untuk membuat diagnosis. Selain itu, pemikiran klinis secara tradisional tidak ditujukan untuk mengidentifikasi penyakit purulen pada pasien pascamenopause, karena dianggap sebagai hak prerogatif periode reproduksi mereka.

Proses purulen yang berlangsung lama selalu disertai dengan disfungsi hampir semua organ, yaitu kegagalan beberapa organ. Hal ini terutama menyangkut organ parenkim.

Paling sering, fungsi pembentuk protein hati terganggu. Dengan keberadaan formasi tubo-ovarium purulen yang berkepanjangan, disproteinemia parah berkembang dengan defisiensi albumin, peningkatan fraksi globulin protein, peningkatan jumlah haptoglobin (protein yang merupakan produk depolimerisasi zat utama jaringan ikat) dan penurunan tajam dalam koefisien albumin/globulin (angkanya adalah 0,8 sebelum operasi, 0,72 setelah operasi dan 0,87 saat keluar dengan norma minimal 1,6).

Perjalanan panjang proses purulent secara signifikan mempengaruhi fungsi ginjal dan sistem urinari. Faktor utama yang menyebabkan disfungsi ginjal adalah pelanggaran aliran urin ketika sepertiga bagian bawah ureter terlibat dalam proses inflamasi, keracunan tubuh dengan produk pembusukan jaringan purulent dan terapi antibiotik masif untuk menghentikan proses inflamasi tanpa memperhitungkan efek nefrotoksik obat. Struktur ureter genesis inflamasi, menurut data penelitian (1992), ditemukan pada 34% pasien dengan bentuk rumit penyakit inflamasi purulent pada genitalia interna.

Untuk menilai disfungsi ginjal awal, kami menganggap tepat untuk menggunakan istilah "sindrom urin terisolasi" atau "sindrom urin". Istilah ini banyak digunakan oleh terapis untuk menunjukkan manifestasi awal patologi ginjal. Menurut beberapa dokter, sindrom urin terisolasi paling sering dimanifestasikan oleh proteinuria, terkadang dikombinasikan dengan mikrohematuria, silinderuria, atau leukosituria, dan mungkin merupakan "... awal kerusakan ginjal parah yang diikuti hipertensi arteri dan gagal ginjal." Namun, sebagai aturan, kerusakan ginjal tersebut berlangsung dengan baik, tanpa kecenderungan perkembangan yang cepat, dan sepenuhnya menghilang ketika penyakit yang mendasarinya dihilangkan. Pada saat yang sama, bahkan amiloidosis ginjal yang berkembang dengan infeksi septik dapat memanifestasikan dirinya untuk waktu yang lama hanya dengan sindrom urin, dan hampir selalu berlangsung tanpa peningkatan tekanan arteri. Keadaan terakhir dijelaskan oleh tindakan faktor hipotensi seperti infeksi, keracunan, dan demam.

Sindrom urinari pada pasien dengan penyakit radang bernanah pada pelengkap uterus diekspresikan dalam proteinuria hingga 1% (1 g / l), leukosituria - lebih dari 20 di bidang penglihatan, eritrosituria (lebih dari 5 eritrosit di bidang penglihatan) dan silinderdruria (1-2 silinder granular dan hialin di bidang penglihatan). Frekuensi sindrom urinari pada wanita dengan lesi purulen pada pelengkap uterus saat ini berfluktuasi, menurut data kami, dari 55,4 hingga 64%. Perlu ditambahkan bahwa studi fungsi ginjal yang lebih rinci (USG ginjal, Zimnitsky, tes Roberg-Tareyev, renografi radioisotop) memungkinkan kita untuk mengidentifikasi bentuk awal dan latennya. Kami menemukan pelanggaran kapasitas fungsional ginjal pada 77,6% pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit.

Berdasarkan uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa penyakit purulen pada apendiks uterus merupakan penyakit polietiologi yang menimbulkan gangguan berat pada sistem homeostasis dan organ parenkim.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostik massa tubo-ovarium bernanah

Pada pasien dengan abses yang terbentuk dan berkapsul pada apendiks uterus, selama pemeriksaan vagina, perhatian khusus harus diberikan pada gejala penyakit seperti kontur formasi inflamasi, konsistensinya, mobilitasnya, nyeri, dan lokasinya di rongga panggul. Formasi purulen pada apendiks dalam proses inflamasi akut selama pemeriksaan vagina ditandai dengan kontur yang tidak jelas, konsistensi yang tidak merata, imobilitas total, dan nyeri hebat. Pada saat yang sama, ia selalu berada dalam satu konglomerat dengan uterus, yang ditentukan dan diraba dengan sangat sulit. Ukuran formasi purulen pada apendiks sangat bervariasi, tetapi pada tahap peradangan akut, mereka selalu agak lebih besar daripada yang sebenarnya.

Pada tahap remisi, konglomerat memiliki kontur yang lebih jelas, meskipun konsistensinya tidak merata dan imobilitasnya tetap ada.

Dengan parametritis bersamaan, pasien ditemukan memiliki infiltrat dengan konsistensi yang bervariasi tergantung pada tahap prosesnya - dari kepadatan seperti kayu pada tahap infiltrasi hingga tidak rata dengan area pelunakan selama supurasi; infiltrat dapat memiliki ukuran yang berbeda (dalam kasus yang parah, infiltrat tidak hanya mencapai dinding lateral panggul kecil, sakrum dan pubis, tetapi juga menyebar ke dinding perut anterior dan jaringan paranefrik).

Kerusakan pada parametrium, terutama bagian posteriornya, terdeteksi dengan baik selama pemeriksaan rekto-vagina, yang secara tidak langsung menilai tingkat keterlibatan rektum dalam proses tersebut (mukosa bergerak, bergerak terbatas, tidak bergerak).

Metode diagnostik tambahan yang utama adalah ekografi. Saat ini, abses diidentifikasi secara ekografi lebih awal daripada secara klinis. Tanda-tanda ekografi berikut merupakan karakteristik pasien dengan formasi tubo-ovarium purulen:

1. Endomiometritis bersamaan, yang dimanifestasikan oleh adanya beberapa struktur eko-positif heterogen di rongga rahim, adanya struktur eko-positif pada dinding rongga rahim setebal lebih dari 0,5 cm, perubahan difus pada struktur miometrium dalam bentuk beberapa inklusi dengan ekogenisitas yang berkurang dengan kontur yang tidak jelas (yang mencerminkan adanya endomiometritis purulen dengan area mikroabses). Jika endomiometritis berkembang sebagai akibat dari penggunaan IUD, alat kontrasepsi terlihat jelas di rongga rahim.
2. Proses adhesif yang jelas terbentuk di rongga panggul. Dalam semua kasus, formasi apendiks patologis difiksasi ke tulang rusuk dan dinding belakang rahim. Pada 77,4% pasien, konglomerat tunggal tanpa kontur yang jelas terbentuk di rongga panggul, yang terdiri dari rahim, formasi patologis, lengkung usus, dan omentum yang menyatu dengannya.
3. Bentuk formasi inflamasi pada kasus rumit seringkali tidak teratur, meskipun mendekati ovoid.
4. Ukuran formasinya bervariasi antara 5 sampai 18 cm, dan luasnya antara 20 sampai 270 ^cm2.
5. Struktur internal formasi inflamasi purulen dicirikan oleh polimorfisme - strukturnya heterogen dan diwakili oleh suspensi ekopositif yang tersebar di tengah dengan latar belakang tingkat konduktivitas suara yang meningkat. Dalam kasus apa pun kami tidak berhasil membedakan tuba fallopi dan ovarium dengan jelas dalam struktur formasi tubo-ovarium menggunakan metode ekoskopi; hanya pada 3 pasien (8,1%) fragmen jaringan yang menyerupai jaringan ovarium ditentukan.
6. Kontur GVZPM dapat direpresentasikan oleh opsi berikut:
   • kapsul tebal eko-positif (hingga 1 cm) dengan kontur yang jelas;
   • kapsul eko-positif dengan area ketebalan yang tidak merata;
   • kapsul eko-positif dengan area penipisan tajam;
   • formasi tanpa kontur yang jelas (kapsul tidak terlihat jelas di seluruh panjangnya).
7. Ketika mempelajari suplai darah formasi tubo-ovarium purulen, tidak adanya jaringan vaskular di dalam formasi tersebut terungkap. Indeks aliran darah di arteri ovarium memiliki nilai numerik resistensi vaskular berikut: S/D - 5,9+/-0,7 dan IR - 0,79+/-0,08. Selain itu, tidak ditemukan perbedaan yang dapat diandalkan dalam indeks ini pada kelompok pasien dengan formasi tubo-ovarium dengan dan tanpa perforasi abses ke organ yang berdekatan.

Metode kontras tambahan pada rektum secara signifikan menyederhanakan tugas mendiagnosis abses panggul dan lesi pada bagian distal usus. Kontras tambahan pada rektum selama pemeriksaan ultrasonografi dilakukan dengan menggunakan balon berdinding tipis (kondom) yang dipasang pada probe rektal polietilen. Segera sebelum pemeriksaan, probe dimasukkan ke dalam rektum dan dimajukan di bawah kendali ultrasonografi ke "zona yang diinginkan" - paling sering bagian ampula atas rektum atau bagian rektosigmoid. Kemudian, dengan menggunakan jarum suntik, balon diisi dengan cairan (350-400 ml). Penampakan (bersama dengan kandung kemih) jendela akustik kedua (rektum yang dikontraskan) memungkinkan orientasi yang lebih tepat dalam hubungan anatomi yang berubah dan penentuan posisi dinding abses panggul dan bagian distal usus.

Kemampuan diagnostik tomografi terkomputasi pada pasien dengan penyakit purulen pada alat kelamin adalah yang tertinggi di antara semua metode penelitian non-invasif; keinformatifan metode CT dalam diagnosis abses pada apendiks uterus mendekati 100%. Namun, karena ketersediaannya yang rendah dan biayanya yang tinggi, penelitian ini diindikasikan untuk sejumlah kecil pasien yang paling parah - setelah operasi sebelumnya atau intervensi paliatif, serta dengan adanya tanda-tanda klinis pra-perforasi atau perforasi.

Pada tomogram, formasi tubo-ovarium didefinisikan sebagai struktur patologis volumetrik uni- atau bilateral, yang bentuknya mendekati oval atau bulat. Formasi tersebut berdekatan dengan rahim dan menggantikannya, memiliki kontur yang tidak jelas, struktur dan kepadatan yang tidak seragam (dari 16 hingga 40 unit Hounsfield). Mereka mengandung rongga dengan kepadatan yang berkurang, secara visual dan menurut analisis densitometri yang sesuai dengan kandungan purulen. Dalam penelitian kami, 16,7% pasien memiliki gelembung gas dalam struktur formasi. Jumlah rongga purulen bervariasi dari 1 hingga 5, dalam beberapa kasus rongga tersebut saling berkomunikasi. Ketebalan kapsul berbeda - dari menebal tajam (hingga 1 cm) hingga menipis. Peradangan perifokal - infiltrasi selulosa (selulitis) dan keterlibatan organ yang berdekatan dalam proses tersebut - diamati pada 92,7% pasien. Seperempat (24,4%) pasien memiliki sejumlah kecil cairan di ruang utero-rektal. Pembesaran kelenjar getah bening, yang mudah dideteksi melalui CT, diamati pada hampir separuh pasien (41,5%).

Tidak seperti salpingitis purulen akut, metode diagnostik invasif untuk pembentukan tubo-ovarium purulen tidak memberikan informasi yang cukup dan memiliki sejumlah kontraindikasi. Tusukan tunggal yang diikuti oleh kolpotomi dan drainase aspirasi-cuci hanya diindikasikan sebagai bagian dari persiapan pra operasi untuk memperjelas sifat eksudat, mengurangi keracunan, dan mencegah pembentukan fistula genital purulen.

Hal yang sama berlaku untuk laparoskopi, yang dalam beberapa kasus memiliki kontraindikasi dan memiliki nilai diagnostik yang rendah karena proses adhesif-infiltrasi yang jelas.

Kesulitan yang disebabkan oleh keterlibatan berbagai organ panggul dalam proses inflamasi pada penyakit inflamasi pada pelengkap rahim, atau komplikasi yang terkait dengan produksi laparoskopi itu sendiri pada pasien ini, memaksa ginekolog dalam beberapa kasus untuk beralih ke laparotomi yang mendesak, yang tentu saja membatasi penggunaan laparoskopi. Dengan demikian, AA Yovseyev et al. (1998) memberikan data berikut: pada 7 dari 18 pasien (38,9%), laparoskopi "beralih" ke laparotomi karena tingkat keparahan proses perekat dan ketidakmungkinanan memeriksa organ panggul.

Perbedaan diagnosa

Dalam kasus lokalisasi sisi kanan pembentukan tubo-ovarium purulen, diagnostik diferensial dengan infiltrat apendikular harus dilakukan. Dengan demikian, menurut data penelitian, abses apendikular ditemukan pada 15% pasien yang dioperasi karena penyakit ginekologis. Pengumpulan anamnesis yang cermat memungkinkan untuk mencurigai kemungkinan penyakit bedah sebelum operasi, namun, bahkan dengan laparotomi dalam kasus lanjut sulit untuk mengetahui penyebab utama (pembentukan tubo-ovarium sisi kanan dengan apendisitis sekunder atau sebaliknya). Secara taktis, ini tidak terlalu penting, karena volume operasi yang memadai dalam kedua kasus adalah apendektomi dan volume ginekologis yang sesuai dari intervensi bedah dengan drainase rongga perut berikutnya.

Jika proses ini terlokalisasi terutama di sisi kiri, kemungkinan divertikulitis harus diperhatikan. Peradangan divertikulum Meckel merupakan penyakit langka pada wanita muda, yang praktis tidak dikenali hingga menjadi rumit oleh perforasi atau pembentukan fistula. Karena dekatnya ovarium kiri dengan kolon sigmoid, perforasi divertikulum ke dalam ovarium dapat terjadi dengan pembentukan abses tubo-ovarium, yang sulit dibedakan dari abses "biasa". Adanya gejala kolon "iritasi", serta divertikulosis, dapat membantu dalam membuat diagnosis.

Saat membuat diagnosis banding, perlu selalu diingat karsinoma tuba primer, terutama bila ada tuberkulosis genital.

Keterlibatan usus dalam proses peradangan sering kali disertai dengan pembentukan perlengketan dan penyempitan peradangan dengan obstruksi usus sebagian atau (jarang) lengkap, sedangkan abses tubo-ovarium sulit dibedakan dari kanker ovarium atau endometriosis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pengobatan massa tubo-ovarium bernanah

Pengobatan pasien dengan bentuk penyakit purulen yang rumit juga terdiri dari tiga komponen utama, namun, dengan adanya pembentukan purulen yang terbungkus pada pelengkap rahim, komponen dasar yang menentukan hasil penyakit adalah perawatan bedah.

Dalam kebanyakan kasus, terapi antibakteri tidak diindikasikan untuk pasien dengan bentuk yang rumit (proses purulen-produktif kronis). Pengecualian terhadap aturan ini adalah adanya tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas dari aktivasi infeksi pada pasien, termasuk adanya gejala klinis, laboratorium, dan instrumental dari preperforasi abses atau generalisasi infeksi.

Dalam kasus ini, terapi antibakteri diresepkan segera, dilanjutkan selama operasi (pencegahan syok bakteri dan komplikasi pascaoperasi) dan pada periode pascaoperasi.

Obat-obatan berikut digunakan:

• kombinasi antibiotik beta-laktam dengan inhibitor beta-laktamase - tikarsilin/asam klavulanat (timentin) dalam dosis tunggal 3,1 g, dosis harian 12,4 g dan dosis kursus 62 g;
• Kombinasi linkosamin dan aminoglikosida, misalnya linkomisin + gentamisin (netromisin) atau klindamisin + gentamisin (netromisin) (linkomisin dalam dosis tunggal 0,6 g, dosis harian 2,4 g, dosis kursus 12 g, klindamisin dalam dosis tunggal 0,15 g, dosis harian 0,6 g, dosis kursus 3 g, gentamisin dalam dosis tunggal 0,08 g, dosis harian 0,24 g, dosis kursus 1,2 g), netromisin dalam dosis harian 0,3-0,4 g secara intravena; Kombinasi linkosamin dan netromisin lebih efektif, memiliki efek samping yang lebih sedikit dan ditoleransi dengan baik oleh pasien;
• sefalosporin generasi ketiga atau kombinasinya dengan nitro-imidazol, misalnya, sefotaksim (claforan) + metronidazol atau seftazidim (fortum) + metronidazol (sefotaksim dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g, seftazidim dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g, metronidazol (metrogyl) dalam dosis tunggal 0,5 g, dosis harian 1,5 g, dosis kursus 4,5 g);
• monoterapi dengan meropenem, misalnya, meronem dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g.

Harus diingat bahwa linkosamin (bakteriostatik) dan aminoglikosida (menciptakan blok kompetitif dengan pelemas otot) tidak dapat diberikan secara intraoperatif.

Yang paling penting dalam persiapan pra operasi adalah terapi detoksifikasi dengan media infus.

1. Dalam kasus keracunan parah, terapi transfusi harus dilakukan selama 7-10 hari (setiap hari selama tiga hari pertama, kemudian dua hari sekali) dalam volume 1500-2000 ml per hari. Dalam kasus keracunan sedang, volume transfusi harian dikurangi setengahnya (menjadi 500-1000 ml per hari).

Terapi infus harus mencakup:

• kristaloid - larutan glukosa 5 dan 10% dan pengganti yang membantu memulihkan sumber energi, serta korektor keseimbangan elektrolit - larutan natrium klorida isotonik, larutan Ringer-Locke, laktasol, ionosteril;
• Koloid pengganti plasma - rheopolyglucin, hemodez, gelatinol. Sebagai bagian dari terapi infus, dianjurkan untuk menggunakan larutan pati 6% yang dietilasi HAES-STERIL - 6 dalam volume 500 ml / dua hari sekali;
• preparat protein - plasma beku segar; larutan albumin 5, 10 dan 20%.

2. Penggunaan zat disagregan (trental, curantil) membantu meningkatkan sifat reologi darah. Zat tersebut ditambahkan masing-masing sebanyak 10 atau 4 ml secara intravena ke dalam media infus.
3. Penggunaan antihistamin yang dikombinasikan dengan obat penenang dibenarkan.
4. Dianjurkan untuk menggunakan imunomodulator: timalin atau T-aktivin, 10 mg setiap hari selama 10 hari (100 mg per kursus).
5. Sesuai indikasi yang relevan, agen jantung dan hepatotropik diresepkan, serta obat-obatan yang meningkatkan fungsi otak (glikosida jantung dalam dosis individu, Essentiale 5-10 ml intravena, dan Nootropil 5-10 ml intravena).

Efek detoksifikasi dan persiapan pasien untuk operasi ditingkatkan secara signifikan dengan evakuasi eksudat purulen. Drainase harus dipertimbangkan hanya sebagai elemen persiapan pra operasi yang kompleks, yang memungkinkan operasi dilakukan dalam kondisi remisi proses inflamasi. Indikasi untuk drainase operasi paliatif (tusukan atau kolpotomi) pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit adalah ancaman perforasi abses ke dalam rongga perut atau organ berongga, keracunan parah dan adanya peritonitis panggul akut, yang paling tidak disukai untuk perawatan bedah.

Sebaiknya kolpotomi dilakukan hanya pada kasus yang mengharuskan dilakukannya aspirasi-pencucian drainase selanjutnya.

Lamanya persiapan praoperasi harus benar-benar individual. Tahap optimal untuk pembedahan dianggap sebagai tahap remisi dari proses purulen. Jika terjadi pembentukan abses di panggul kecil, perawatan konservatif intensif harus berlangsung tidak lebih dari 10 hari, dan jika tanda-tanda klinis ancaman perforasi muncul - tidak lebih dari 12-24 jam, jika intervensi paliatif tidak dapat dilakukan untuk menghilangkan ancaman perforasi.

Jika ada indikasi darurat untuk pembedahan, persiapan praoperasi dilakukan dalam waktu 1,5-2 jam. Ini termasuk kateterisasi vena subklavia dan terapi transfusi di bawah kendali tekanan vena sentral dalam volume setidaknya 3.200 ml koloid, protein, dan kristaloid dengan rasio 1:1:1.

Indikasi untuk intervensi darurat adalah:

• perforasi abses ke dalam rongga perut dengan perkembangan peritonitis purulen difus (foto 3 pada sisipan berwarna);
• perforasi abses ke dalam kandung kemih atau ancaman terjadinya abses;
• syok septik.

Dalam semua kasus lainnya, operasi terencana dilakukan setelah persiapan praoperasi yang tepat secara menyeluruh. Laparotomi diindikasikan. Metode penghilang rasa sakit yang optimal, yang memberikan analgesia lengkap dengan perlindungan neurovegetatif yang andal, serta relaksasi yang cukup, adalah anestesi gabungan - kombinasi anestesi intubasi dengan anestesi epidural jangka panjang.

Luasnya intervensi bedah bergantung pada karakteristik permulaan proses purulen (faktor yang tidak menguntungkan adalah perkembangan peradangan dengan latar belakang menstruasi intrauterin, setelah aborsi dan melahirkan karena persistensi endometritis purulen atau panmetritis bahkan dengan latar belakang perawatan pra operasi intensif), tingkat keparahannya (faktor yang tidak menguntungkan adalah adanya abses tubo-ovarium purulen bilateral, serta komplikasi berupa proses purulen-destruktif luas yang jelas di panggul kecil dengan banyak abses dan infiltrat jaringan panggul dan parametris, fistula, fokus purulen ekstragenital) dan usia pasien.

Bila tidak ada faktor yang memberatkan, dilakukan operasi pengawetan organ.

Jika fungsi menstruasi dan reproduksi tidak dapat dipertahankan, maka perlu dilakukan "perjuangan" untuk mempertahankan fungsi hormonal pasien - pengangkatan rahim harus dilakukan, jika memungkinkan, menyisakan setidaknya sebagian ovarium yang tidak berubah.

Fitur teknis pelaksanaan operasi dalam kondisi proses purulen-infiltratif.

1. Metode pilihan untuk sayatan dinding perut adalah laparotomi garis tengah bawah, yang tidak hanya menyediakan akses yang memadai untuk revisi dan intervensi bedah, tetapi juga kemampuan (misalnya, jika perlu mengosongkan abses interintestinal dan subdiafragma, melakukan intubasi usus halus, atau mengidentifikasi patologi bedah) untuk melanjutkan sayatan dengan bebas.
2. Tahap pertama dan wajib dari setiap operasi untuk pembentukan radang pada apendiks uterus adalah pemulihan hubungan anatomi normal antara organ perut dan panggul. Dianjurkan untuk memulai pemisahan perlengketan dengan pelepasan lengkap tepi bebas omentum mayor, yang hampir selalu terpengaruh oleh proses peradangan. Untuk melakukan ini, pertama-tama perlu memisahkan omentum dari peritoneum parietal dan visceral dengan gerakan menggergaji dengan tangan dan kemudian dengan tajam di bawah kendali visual, dan kemudian dari apendiks yang terkena. Omentum yang terpisah sering kali terinfiltrasi ke tingkat yang lebih besar atau lebih kecil, sehingga reseksinya dalam jaringan sehat harus dianggap dibenarkan. Jika ada omentitis purulen-infiltratif dengan pembentukan abses, reseksi omentum dalam jaringan "sehat" adalah wajib. Perhatian harus diberikan pada perlunya hemostasis yang cermat selama reseksi omentum. Sebaiknya tunggul tersebut diperban dengan jahitan awal, karena bila edema dihilangkan, benang dapat tergelincir atau melemah, yang akan mengakibatkan komplikasi pascaoperasi berat berupa pendarahan intra-abdomen.
3. Tahap selanjutnya adalah pelepasan formasi inflamasi dari lengkung usus besar dan kecil yang menyatu dengannya. Kami ingin menarik perhatian khusus dari ahli bedah ginekologi terhadap kebutuhan untuk memisahkan perlengketan apa pun hanya dengan cara yang tajam. Penggunaan tampon kasa dan penyeka dalam kasus seperti itu untuk melepaskan perlengketan adalah penyebab utama trauma dinding usus: deserosisnya, dan terkadang pembukaan lumen. Penggunaan gunting bedah yang tipis dan panjang memungkinkan menghindari trauma usus pada pasien ini. Harus ditekankan bahwa seseorang tidak dapat membatasi diri untuk memisahkan lengkung usus dari formasi inflamasi. Untuk memastikan tidak adanya abses usus besar dan kecil di antara lengkung, perlu dilakukan revisi seluruh usus kecil. Selama operasi, revisi apendiks vermiform adalah wajib.
4. Isolasi formasi purulen pelengkap uterus dari perlengketan harus dimulai, jika memungkinkan, dari dinding posterior uterus. Harus diingat bahwa dalam kebanyakan kasus, formasi purulen pelengkap uterus "dibungkus" di selebaran posterior ligamentum latum uterus, sehingga terpisah dari bagian panggul kecil dan rongga perut yang tersisa. Pembatasan tersebut terjadi di sisi kanan berlawanan arah jarum jam, dan di sisi kiri - searah jarum jam. Akibatnya, formasi inflamasi terletak secara pseudo-intraligamenter. Dalam hal ini, isolasi formasi inflamasi purulen harus dimulai dari permukaan posterior uterus, seolah-olah melepaskan formasi secara tumpul ke arah yang berlawanan. Formasi inflamasi pelengkap kanan harus dipisahkan searah jarum jam (dari kanan ke kiri), dan kiri - berlawanan arah jarum jam (dari kiri ke kanan).
5. Tahap operasi berikutnya adalah menentukan topografi ureter. Saat melakukan histerektomi dalam kondisi hubungan anatomi yang berubah (endometriosis, formasi tubo-ovarium, mioma atipikal), ureter cedera pada 1,5% kasus (dari cedera parietal hingga persimpangan atau ligasi lengkap). Ureter kiri lebih sering cedera, rasio antara cedera unilateral dan bilateral adalah 1:6. Tidak lebih dari sepertiga dari semua cedera dikenali selama operasi.

Fistula uretero-genital selalu memiliki asal usul traumatis, yaitu dalam semua kasus kita dapat berbicara tentang pelanggaran teknik bedah sebagai satu-satunya penyebab patologi ini.

Seperti diketahui, bagian perut ureter terletak di retroperitoneal.

Ureter menyilang pembuluh iliaka komunis di dekat percabangannya, lalu berjalan mundur dan ke samping sepanjang dinding panggul hingga ke kandung kemih. Di sini ureter terletak di dasar ligamen uterus yang lebar di belakang ovarium dan tuba, lalu melewati di bawah pembuluh uterus dan berjarak 1,5-2 cm dari serviks. Kemudian berjalan sejajar dengan arteri uterus, menyilanginya dan berjalan maju dan ke atas, dan pada titik persimpangan dengan pembuluh dan sebelum memasuki kandung kemih, ureter hanya berjarak 0,8-2,5 cm dari serviks. Secara alami, dalam kondisi proses infiltrasi purulen, risiko cedera atau ligasi ureter meningkat berkali-kali lipat.

Manipulasi berikut ini menimbulkan risiko cedera pada ureter:

• ligasi a. hipogastrika,
• ligasi ligamen infundibulopelvik,
• ligasi pembuluh darah uterus,
• manipulasi dalam parametria,
• pemisahan dinding vagina dan kandung kemih.

Tahapan utama operasi tidak boleh terburu-buru tanpa revisi awal wajib dan terkadang isolasi ureter pada sisi yang terkena. Dalam kasus seperti itu, operasi harus dimulai dengan diseksi ligamen bundar rahim pada sisi pelengkap yang terkena (sebaiknya lebih jauh dari rahim) dan pembukaan lebar parametrium hingga ligamen infundibulopelvik. Jika perlu, ligamen harus dipotong dan diikat. Di belakang ligamen infundibulopelvik adalah ureter, yang ditentukan dengan palpasi atau visual. Ureter secara bertahap dipisahkan dari daun posterior ligamen latum rahim ke arah kandung kemih. Ureter harus dipisahkan hanya dalam formasi inflamasi yang teraba, yang sepenuhnya mengecualikan traumanya selama pemisahan perlengketan berikutnya.

Jika ada dugaan cedera ureter, operasi tidak boleh dilanjutkan tanpa memastikan ureter target bebas. Untuk melakukannya, larutan metilen biru harus disuntikkan ke dalam vena. Jika ureter cedera, pewarna akan muncul di luka. Komplikasi yang terjadi dikoreksi selama operasi.

• Dengan menusuk ureter dengan jarum, parametrium dikeringkan.
• Dalam kasus luka parietal, jahitan diterapkan secara melintang dengan catgut tipis, kateter atau stent dimasukkan ke dalam ureter untuk mengalirkan urin, dan parametrium dikeringkan.
• Dalam kasus ligasi jangka pendek atau kompresi dengan klem (hingga 10 menit), setelah ligatur dilepas, kateter atau stent dimasukkan ke dalam ureter untuk mengalirkan urin. Parametrium dikeringkan. Dalam kasus kompresi yang lebih lama, area yang cedera direseksi dan ureterocystoanastomosis diterapkan menggunakan metode antirefluks VI Krasnopolsky.
• Saat melintasi ureter, ureterocystoanastomosis dilakukan menggunakan teknik antirefluks VI Krasnopolsky.

6. Selanjutnya, operasi pengangkatan apendiks dilakukan dengan cara yang umum. Salah satu prinsip utamanya adalah pengangkatan total fokus destruktif, yaitu pembentukan inflamasi itu sendiri. Betapapun lembutnya operasi pada pasien ini, pengangkatan seluruh jaringan pembentukan inflamasi harus selalu dilakukan. Pengawetan bahkan sebagian kecil kapsul sering kali menyebabkan komplikasi parah pada periode pascaoperasi, kambuhnya proses inflamasi, dan pembentukan fistula kompleks. Dalam kondisi peradangan bernanah, ligasi ligamen secara terisolasi dengan "putaran" dan penjahitan awal dengan bahan jahitan yang dapat diserap disarankan.
7. Peritonisasi paling baik dilakukan menggunakan jahitan catgut atau vicryl yang terpisah dengan perendaman lengkap tunggul ligamen.

Pengangkatan rahim pada pasien dengan lesi purulen pada pelengkapnya dikaitkan dengan kesulitan teknis yang besar. Hal ini disebabkan oleh edema dan infiltrasi yang nyata atau, sebaliknya, perubahan destruktif yang parah pada jaringan, yang menyebabkan susunan atipikal berkas pembuluh darah, pleksus vena, deformasi dan perpindahan kandung kemih dan ureter.

Ciri-ciri pelaksanaan ekstirpasi uterus dalam kondisi proses purulen-infiltratif.

1. Pemisahan perlengketan dan mobilisasi rahim beserta apendiksnya dilakukan sesuai dengan prinsip yang dijelaskan di atas.
2. Dianjurkan untuk melakukan ekstirpasi uterus tanpa pembedahan awal dan ligasi ligamen uterosakral dan pembuluh uterus. Untuk tujuan ini, setelah pembedahan ligamen bundar, ligamen infundibulopelvik yang sesuai, ligamen ovarium dan tuba yang tepat (dan, jika perlu, dua ligamen infundibulopelvik) dan pemisahan dan perpindahan kandung kemih di sepanjang serviks uterus, klem Kocher lurus panjang diterapkan sedekat mungkin dengannya, ligamen kardinal dibedah, dan kemudian jaringan dijahit dan diligasi. Manipulasi dilakukan di bawah kendali ketat topografi kandung kemih. Pencegahan tambahan cedera pada kandung kemih dan ureter disediakan oleh pembedahan fasia prevesika (biasanya disusupi) pada tingkat ligamen kardinal yang diligasi dan perpindahannya bersama dengan kandung kemih. Manipulasi berlanjut hingga salah satu atau kedua dinding lateral vagina terekspos, setelah itu pemotongan dan pengangkatan rahim tidak lagi mengalami kesulitan apa pun.
3. Pertanyaan mengenai perlu tidaknya mengisolasi ureter masih bisa diperdebatkan.

Isolasi ureter dianggap dibenarkan dalam situasi klinis yang dijelaskan di bawah ini.

• Bila terjadi proses infiltrasi berat di parametrium dengan gangguan aliran urine dan perkembangan hidronefrosis serta hidroureter (berdasarkan pemeriksaan pra operasi atau revisi intraoperatif). Pemulihan aliran urine dini pada periode pascaoperasi berfungsi sebagai tindakan pencegahan terhadap proses inflamasi di pelvis renalis dan kaliks, dan juga mendorong pengeluaran produk toksik yang lebih lengkap dari tubuh pasien.
• Dalam kasus risiko tinggi cedera ureter, ketika ureter "tertarik" oleh infiltrat inflamasi dan terletak di zona intervensi (terutama pada tingkat persimpangan dengan pembuluh rahim). Selama operasi radikal untuk kanker genital, ketika ada juga proses infiltratif di parametrium, cedera ureter intraoperatif mencapai 3%. Dianjurkan untuk mulai mengisolasi ureter dari infiltrat setelah diseksi dan ligasi ligamen infundibulopelvik hampir di tempat asalnya. Di sinilah paling mudah untuk menemukan bagian ureter yang tidak berubah, karena infiltrat parametrik yang menekan ureter biasanya terletak di bagian bawah dan sangat jarang di sepertiga tengahnya. Selanjutnya, ureter harus dipisahkan dari daun posterior ligamen uterus yang luas, setelah itu batas infiltrat dan ureter menjadi terlihat jelas, dan membebaskan yang terakhir tidak lagi sulit.

4. Kubah vagina dijahit dengan jahitan catgut atau vicryl terpisah atau berbentuk Z, dengan jahitan anterior menangkap plika vesicouterina, dan jahitan posterior menangkap ligamen plika rectouterina dan sakrouterina, jika ligamen sakrouterina tidak hancur sepenuhnya. Penyempitan tuba vagina dengan jahitan pengencang tidak boleh dibiarkan, karena kubah vagina yang terbuka merupakan pengumpul dan penghisap eksudat patologis alami yang sangat baik dari rongga perut dan parametria di posisi pasien mana pun.
5. Dalam kondisi jaringan yang mengalami edema, infiltrasi, dan perubahan inflamasi, kami tidak merekomendasikan penerapan jahitan peritoneum kontinu. Jahitan seperti itu sering kali memotong, melukai peritoneum, tidak memastikan kekencangannya dan isolasi luka bedah yang lengkap. Dalam hal ini, jahitan terpisah harus diterapkan untuk peritonealisasi, dan ligatur yang dapat diserap harus digunakan sebagai bahan jahitan. Hanya parametria yang diperitonisasi, tuba vagina harus tetap terbuka dalam kondisi apa pun.
6. Perhatian khusus harus diberikan pada penjahitan dinding perut anterior. Pada penyakit bernanah, proses regenerasi dan penyembuhan selalu lebih atau kurang terganggu, sehingga ada risiko divergensi jahitan sebagian dan terkadang lengkap, dan selanjutnya pembentukan hernia pascaoperasi pada dinding perut anterior. Untuk pencegahan yang andal terhadap eventration pascaoperasi pada hernia awal dan pascaoperasi pada periode pascaoperasi akhir, disarankan untuk menjahit dinding perut anterior dengan jahitan terpisah yang terbuat dari nilon atau kaproag melalui semua lapisan dalam dua tingkatan (peritoneum-aponeurosis dan jaringan subkutan-kulit). Dalam kasus di mana penjahitan lapis demi lapis memungkinkan, hanya jahitan nilon terpisah yang harus diterapkan pada aponeurosis, dan jahitan sutra terpisah pada kulit.

Untuk mencegah syok toksik bakteri selama operasi, semua pasien diberikan satu kali pemberian antibiotik yang bekerja melawan patogen utama.

• Kombinasi penisilin dengan penghambat beta-laktamase - misalnya, timentin, yang merupakan kombinasi tikarsilin dengan asam klavulanat dengan dosis 3,1 g.

Atau

• Sefalosporin generasi ketiga - misalnya, sefotaksim (claforan) dengan dosis 2 g atau seftazidime (fortum) dalam jumlah yang sama dalam kombinasi dengan metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Atau

• Meropenem (meronem) dalam dosis 1 g (untuk infeksi umum).

Drainase yang memadai harus memastikan pembuangan substrat patologis secara menyeluruh dari rongga perut. Metode pemasangan tabung drainase berikut digunakan:

• transvaginal melalui kubah vagina terbuka setelah pengangkatan rahim (drainase dengan diameter 11 mm);
• transvaginal melalui kolpotomi posterior dengan uterus dipertahankan (disarankan untuk menggunakan drainase berdiameter 11 mm).

Mode vakum optimal dalam peralatan selama drainase rongga perut adalah 30-40 cm H2O. Durasi rata-rata drainase pada pasien dengan peritonitis adalah 3 hari. Kriteria untuk menghentikan drainase adalah perbaikan kondisi pasien, pemulihan fungsi usus, pemulihan proses inflamasi di rongga perut, dan kecenderungan ke arah normalisasi tes darah klinis dan suhu tubuh. Drainase dapat dihentikan ketika air bilasan benar-benar transparan, ringan, dan tidak mengandung sedimen.

Prinsip perawatan intensif pada periode pascaoperasi.

1. Terapi antibiotik. Karena agen penyebab infeksi purulen-septik adalah asosiasi mikroorganisme dengan dominasi flora kolibasil, anaerob yang tidak membentuk spora, dan mikroba gram positif, antibiotik pilihan adalah obat spektrum luas atau kombinasi obat yang memengaruhi patogen utama. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit, pengobatan dilakukan dengan dosis tunggal dan harian rata-rata atau maksimum yang diizinkan dengan kepatuhan ketat terhadap frekuensi pemberian selama 5-7 hari.

Penggunaan obat antibakteri berikut atau kombinasinya direkomendasikan:

• kombinasi antibiotik beta-laktam dengan inhibitor beta-laktamase - tikarsilin/asam klavulanat (timentin) dalam dosis tunggal 3,1 g, dosis harian 12,4 g dan dosis kursus 62 g;
• kombinasi linkosamin dan aminoglikosida, misalnya: linkomisin + gentamisin (netomisin) atau klindamisin + gentamisin (netomisin);
  • linkomisin dalam dosis tunggal 0,6 g, dosis harian 2,4 g, dosis kursus 12 g;
  • chlindamycin dalam dosis tunggal 0,15 g, dosis harian 0,6 g, dosis kursus 3 g;
  • gentamisin dalam dosis tunggal 0,08 g, dosis harian 0,24 g, dosis kursus 1,2 g;
  • netromycin dalam dosis harian tunggal 0,3-0,4 g, dosis kursus 1,5-2,0 g intravena;
  • kombinasi obat antibakteri dengan netilmisin sangat efektif, kurang beracun dan lebih nyaman ditoleransi oleh pasien;
• sefalosporin generasi ketiga atau kombinasinya dengan nitroimidazole, misalnya:
  • sefotaksim (claforan) + Klion (metronidazol) atau ceftazidime (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • sefotaksim (claforan) dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g;
  • ceftazidime (Fortum) dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g;
  • clion (metronidazole) dalam dosis tunggal 0,5 g, dosis harian 1,5 g, dosis kursus 4,5 g;
• monoterapi dengan meropenem, misalnya:
  • meronem dalam dosis tunggal 1 g, dosis harian 3 g, dosis kursus 15 g.

Setelah selesainya terapi antibakteri, semua pasien harus menjalani koreksi biocenosis dengan dosis terapeutik probiotik: lactobacterin atau acylact, 10 dosis 3 kali dikombinasikan dengan stimulan pertumbuhan mikroflora usus normal, misalnya, hilak forte, 40-60 tetes 3 kali sehari dan enzim (festal, mezim forte), 1-2 tablet setiap kali makan.

2. Pereda nyeri yang memadai. Metode yang optimal adalah penggunaan anestesi epidural jangka panjang. Jika, karena alasan apa pun yang tidak terkait dengan adanya kontraindikasi, anestesi gabungan tidak digunakan selama operasi, maka metode pereda nyeri dan pengobatan ini harus digunakan pada periode pascaoperasi.

Jika terdapat kontraindikasi terhadap penggunaan metode DEA, selama tiga hari pertama, penghilang rasa sakit harus diberikan dengan analgesik narkotik yang diberikan pada interval yang memadai (4-6-8-12 jam). Untuk memperkuat efek dan mengurangi kebutuhan akan narkotik, obat-obatan tersebut harus dikombinasikan dengan antihistamin dan obat penenang.

Tidak tepat untuk meresepkan analgesik narkotik dan non-narkotik secara bersamaan, karena efek analgesik narkotik berkurang tajam jika digunakan bersama obat antiinflamasi non-steroid.

3. Terapi infus. Untuk koreksi disfungsi beberapa organ pada periode pascaoperasi, kualitas media infus dan volume infus penting.

Pemberian koloid (400-1000 ml/hari) dan preparat protein dengan dosis 1-1,5 g protein asli/1 kg berat badan diindikasikan (pada kasus berat, dosis protein dapat ditingkatkan hingga 150-200 g/hari); sisa volume digantikan dengan kristaloid.

Jumlah cairan yang diberikan, asalkan fungsi ginjal dipertahankan, harus 35-40 ml/kg berat badan per hari.

Bila suhu tubuh meningkat 1 derajat, jumlah cairan yang diberikan per hari harus ditingkatkan 5 ml/kg berat badan. Dengan demikian, jumlah total cairan yang diberikan per hari dengan buang air kecil normal minimal 50 ml/jam rata-rata 2,5-3 liter.

Pada bentuk komplikasi yang parah (peritonitis, sepsis), jumlah cairan yang diberikan dapat ditingkatkan hingga 4-6 liter (mode hipervolemia) dengan pengaturan pengeluaran urine (diuresis paksa). Pada syok septik, jumlah cairan yang diberikan tidak boleh melebihi jumlah urine yang dikeluarkan lebih dari 800-1000 ml.

Sifat media infus sama dengan yang digunakan pada periode pra operasi, kecuali penggunaan dominan koloid pati teretilasi pada kelompok tersebut, yang mempunyai efek normovolemik dan anti syok.

Sebagai bagian dari terapi infus, dianjurkan untuk menggunakan larutan kanji termetilasi 6 dan 10%: HAES-STERIL-6 atau HAES-STERIL-10 (koloid pengganti plasma) dalam volume 500 ml/hari.

Untuk menormalkan mikrosirkulasi, disarankan untuk menambahkan disagregan (trental, curantil) ke media infus.

4. Stimulasi usus. Stimulasi usus yang "lunak" dan fisiologis yang memadai karena penggunaan, pertama-tama, blokade epidural, kedua - terapi infus yang memadai dalam volume hipervolemia normo- atau sedikit, ketiga - karena penggunaan preparasi metoclopramide yang dominan (cerucal, reglan), yang memiliki efek pengaturan pada motilitas saluran pencernaan.

Dalam pengobatan paresis usus, koreksi hipokalemia juga berperan penting. Sediaan kalium harus diberikan secara perlahan, dalam bentuk encer, sebaiknya ke dalam vena terpisah, di bawah kendali kandungannya dalam serum darah. Rata-rata, 6-8 g kalium diberikan per hari, dengan mempertimbangkan kandungannya dalam larutan lain (plasma beku segar, hemodez, dll.).

5. Inhibitor protease. Dianjurkan untuk menggunakan 100.000 unit gordox, 75.000 unit trasylol atau 30.000 unit contrical, yang meningkatkan aktivitas proteolitik darah dan memperkuat aksi antibiotik.
6. Terapi heparin. Semua pasien, jika tidak ada kontraindikasi, harus diberikan heparin dengan dosis harian rata-rata 10.000 unit (2,5 ribu unit di bawah kulit perut di daerah pusar) dengan pengurangan dosis secara bertahap dan penghentian obat saat kondisi dan parameter koagulogram membaik.
7. Pengobatan dengan glukokortikoid merupakan masalah yang masih diperdebatkan. Diketahui bahwa prednisolon dan analognya memiliki sejumlah sifat positif:
   • menekan pembentukan kompleks imun yang berlebihan dengan endotoksin;
   • memiliki efek detoksifikasi pada endotoksin;
   • menunjukkan efek antihistamin;
   • menstabilkan membran sel;
   • memiliki efek miokardial yang positif;
   • mengurangi keparahan sindrom koagulasi intravaskular diseminata.

Selain itu, prednisolon memiliki efek apirogenik dan menekan aktivitas fungsional neutrofil lebih sedikit daripada hormon steroid lainnya. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa pemberian prednisolon dalam dosis harian 60-90 mg dengan pengurangan bertahap dan penghentian obat setelah 5-7 hari secara signifikan memperbaiki jalannya periode pascaoperasi.

8. Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid dengan efek antiinflamasi, analgesik, dan antiagregasi dibenarkan secara patogenetik. Obat-obatan diresepkan setelah menghentikan antibiotik dan heparin. Dianjurkan untuk menggunakan diklofenak (Voltaren) 3 ml intramuskular setiap hari atau dua hari sekali (5 suntikan per kursus).

Pada saat yang sama, disarankan untuk meresepkan obat yang mempercepat proses reparatif: actovegin 5-10 ml intravena atau solcoseryl 4-6 ml intravena melalui infus, kemudian 4 ml intramuskular setiap hari.

9. Terapi gangguan organ dengan agen hepatotropik (esensial, antispasmodik) dan kardiologis dilakukan sesuai indikasi.

Pencegahan

Seperti yang telah disebutkan, sebagian besar bentuk penyakit purulen yang rumit pada organ genital internal terjadi saat penggunaan IUD, oleh karena itu, kami menganggap pekerjaan ke arah ini sebagai cadangan utama untuk mengurangi morbiditas, dan khususnya:

• memperluas penggunaan metode kontrasepsi hormonal dan penghalang;
• penilaian yang wajar terhadap risiko penggunaan IUD;
• membatasi penggunaan IUD pada wanita muda dan wanita nulipara;
• membatasi penggunaan IUD setelah melahirkan dan aborsi;
• penolakan penggunaan IUD jika terjadi penyakit radang kronis pada alat kelamin, IMS;
• kepatuhan terhadap ketentuan pemakaian IUD;
• pelepasan IUD tanpa kuretase rongga rahim;
• dalam perkembangan proses inflamasi, pelepasan IUD dengan latar belakang terapi antibakteri tanpa kuretase rongga rahim (di rumah sakit).