Fraktur fragmen kompresi pada badan vertebra servikal: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Fraktur kompresi komunitif pada vertebra serviks terjadi dengan mekanisme kompresi kekerasan, ketika gaya traumatik bekerja vertikal sepanjang sumbu tulang belakang serviks yang diluruskan.

Karena posisi normal tulang belakang leher adalah lordosis, cedera semacam itu terjadi saat kepala dan leher berada dalam posisi fleksi anterior - dalam posisi ini, lordosis menghilang dan badan vertebra dipasang secara vertikal. Pelestarian integritas struktur pendukung posterior pada cedera semacam itu memungkinkannya diklasifikasikan sebagai stabil. Meskipun demikian, fragmen posterior tubuh vertebra yang patah atau massa diskus yang pecah dapat menyebabkan kompresi bagian anterior sumsum tulang belakang.

[ 1 ]

Gejala fraktur kompresi komunitif pada vertebra serviks

Gejala fraktur kompresi komunitif pada vertebra serviks bervariasi dari gambaran memar tulang belakang hingga cedera tulang belakang yang rumit oleh tetraplegia. Cedera seperti itu, yang terjadi dengan gejala ringan yang tampaknya tidak berbahaya, sangat berbahaya. Kekerasan tambahan yang relatif ringan dapat menyebabkan malapetaka. Korban dengan keluhan ringan dan gambaran klinis yang buruk, dengan mekanisme kekerasan yang tepat, harus menjalani pemeriksaan sinar-X. Paling sering, dengan cedera yang tidak rumit, korban mengeluhkan nyeri di leher, yang meningkat dengan gerakan. Mereka memegang kepala mereka dengan tangan mereka. Semua jenis gerakan terbatas dan menyakitkan. Abrasi dan pendarahan di daerah oksipital dan parietal dapat dideteksi. Kesulitan dan nyeri menelan terkadang dicatat. Gejala neurologis mungkin tidak ada atau terdeteksi selama pemeriksaan khusus. Akhirnya, mereka: dapat diekspresikan secara kasar, hingga adanya tetraparesis atau tetraplegia.

Diagnosis fraktur kompresi komunitif pada vertebra serviks

Gambaran radiografi ditandai dengan berbagai tingkat fragmentasi badan vertebra dengan kerusakan pada pelat ujung dan ruptur diskus yang berdekatan. Lebih sering, satu fragmen anterior yang lebih besar terlihat lebih jelas, yang biasanya menonjol di luar garis marjinal anterior badan vertebra. Tinggi badan berkurang. Mungkin agak melebar dalam proyeksi lateral atau anteroposterior. Ruang intervertebralis yang berdekatan menyempit. Pada spondilogram profil pada tingkat kerusakan, kanal tulang belakang dapat menyempit karena penonjolan posterior fragmen posterior badan vertebra yang patah.

Penilaian yang benar terhadap anamnesis serta data klinis dan radiologis biasanya memungkinkan diagnosis cedera yang tepat.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pengobatan fraktur kompresi komunitif pada vertebra serviks

Metode yang paling umum dan diterima secara umum untuk mengobati fraktur kompresi komunitif pada vertebra serviks adalah imobilisasi jangka panjang dengan gips dengan harapan mencapai blok tulang anterior spontan.

Jika terjadi kompresi minor pada badan vertebra yang retak, gips segera dipasang. Jika terjadi pengurangan signifikan pada tinggi badan vertebra yang retak, upaya dapat dilakukan untuk mengembalikan bentuk anatomi dan tinggi vertebra yang retak dengan traksi sepanjang sumbu panjang tulang belakang dengan hiperekstensi sedang pada tulang belakang leher. Untuk tujuan ini, traksi rangka diterapkan pada tulang-tulang kubah tengkorak dan beban 6-8-10-12 kg digunakan. Jika terjadi cedera baru, sebagai aturan, adalah mungkin untuk meluruskan badan vertebra yang retak dan mengembalikan bentuk anatominya. Spondilografi kontrol dilakukan. Yang paling meyakinkan adalah spondilogram profil, yang memungkinkan penentuan penurunan atau hilangnya perataan badan vertebra, pelurusan garis marjinal bagian posterior badan vertebra yang membentuk dinding anterior kanal tulang belakang. Pelestarian ligamen longitudinal anterior dan posterior membuat manipulasi ini relatif aman. Untuk alasan yang sama, fragmen tulang belakang yang patah dan bergeser ke belakang, ke arah kanal tulang belakang, dapat diatur ulang.

Setelah reduksi tercapai, gips kraniotoraks dipasang selama 4-6 bulan. Setelah gips dilepas, blok tulang anterior sepanjang ligamen longitudinal anterior yang mengalami kalsifikasi biasanya ditentukan secara radiografis. Terdapat beberapa keterbatasan gerakan pada tulang belakang leher, dan berbagai tingkat nyeri. Semua fenomena ini segera menghilang di bawah pengaruh prosedur pijat dan fisioterapi. Senam terapeutik harus dilakukan dengan hati-hati, di bawah pengawasan spesialis yang berpengalaman.

Gips kraniotoraks memberikan imobilisasi terbaik pada tulang belakang leher yang cedera. Namun, perban jenis kerah gips dengan "puncak" yang dibentuk dengan baik di area belakang kepala, dagu, dan dada bagian atas dapat digunakan sebagai gantinya.

Kemampuan orang yang cedera untuk bekerja akan segera pulih setelah gips dilepas. Orang yang melakukan pekerjaan mental sering kali dapat kembali bekerja sebelum gips dilepas.

Tidak semua pasien mengalami pemulihan klinis bahkan dengan timbulnya blok tulang anterior spontan. Hal ini disebabkan oleh perubahan anatomi yang terjadi pada jenis cedera ini. Cukup sering, dengan cedera ini, terdapat interposisi massa diskus yang robek di antara fragmen tubuh vertebra yang patah. Blok tulang yang dihasilkan hanya menutupi fragmen anterior tubuh. Massa diskus intervertebralis yang robek mencegah pembentukan monolit tulang yang kokoh. Hal ini menyebabkan fakta bahwa bagian terpenting dari vertebra yang patah - fragmen posterior tubuh - tetap bergerak, yang menentukan perubahan patologis berikutnya dan komplikasi selanjutnya. Perubahan dan komplikasi selanjutnya ini termasuk kemungkinan kompresi sekunder pada tubuh vertebra yang patah, yang menyebabkan deformasi aksial tulang belakang, terjadinya osteochondrosis intervertebralis dengan semua rentang manifestasi klinisnya yang cerah dan beragam, kompresi progresif pada bagian anterior dan anterolateral sumsum tulang belakang dan akar tulang belakang. Dalam kasus selanjutnya, mielopati lateral progresif kronis juga dapat diamati.

Perawatan konservatif terhadap komplikasi lanjut ini biasanya tidak efektif, dan perawatan bedah dikaitkan dengan kesulitan tertentu.

Oleh karena itu, dalam kasus fraktur kompresi komunitif pada badan vertebra servikal, dalam kasus yang tepat, perawatan bedah dini primer disarankan, yang terdiri dari pembuangan fragmen badan vertebra yang patah, diskus intervertebralis yang berdekatan yang rusak, memulihkan ketinggian normal bagian anterior segmen tulang belakang yang rusak, mengoreksi deformasi aksial tulang belakang dan menciptakan kondisi untuk timbulnya blok tulang anterior total. Metode perawatan ini adalah spondilodesis anterior dengan penggantian sebagian badan vertebra yang patah, yang diusulkan dan dikembangkan oleh Ya. L. Tsivyan pada tahun 1961. Mengingat kondisi yang diperlukan dan kualifikasi dokter, kami menganggap metode ini sebagai metode pilihan dalam perawatan fraktur kompresi komunitif pada badan vertebra servikal.

Bila terdapat indikasi yang tepat, intervensi ini dapat diperluas hingga pengangkatan menyeluruh badan vertebra yang retak dan dekompresi anterior, diikuti dengan penggantian menyeluruh badan vertebra yang retak.

Spondilodesis anterior

Indikasi pembedahan: fraktur kompresi remuk dan komunitif pada vertebra serviks. Jika tidak ada indikasi khusus untuk intervensi segera, pembedahan dilakukan pada hari ke-3-1 setelah cedera. Persiapan praoperasi meliputi hal-hal berikut. Traksi rangka dilakukan untuk tulang kubah kranial. Korban ditempatkan di tempat tidur keras dengan pelindung. Karena cedera ini biasanya melibatkan deformasi aksial tulang belakang pada sudut terbuka ke depan, traksi untuk tengkorak dilakukan pada bidang horizontal. Perawatan obat simptomatik dilakukan. Perawatan usus dan kandung kemih serta pencegahan luka baring diperlukan.

Pereda nyeri - anestesi endotrakeal dengan pernapasan terkontrol. Korban ditempatkan di meja operasi dalam posisi terlentang. Traksi rangka untuk tulang kubah kranial. Bantal datar berbahan kain minyak yang keras setinggi 10-12 cm ditempatkan di bawah lengan bawah korban. Traksi untuk tulang kubah kranial dilakukan sepanjang sumbu yang sedikit menurun dari bidang horizontal, akibatnya kepala korban sedikit terlempar ke belakang, dan leher berada dalam posisi ekstensi. Selain itu, kepala diputar sedikit ke kanan sehingga dagu diputar ke kanan pada sudut 15-20°.

Akses bedah. Akses transversal digunakan di sepanjang salah satu lipatan serviks atau di sepanjang tepi anterior-dalam otot sternokleidomastoid. Akses sisi kiri lebih diutamakan, tetapi akses sisi kanan juga dapat digunakan.

Manipulasi pada tulang belakang. Setelah area kerusakan terekspos, sebelum melanjutkan manipulasi pada badan vertebra, perlu dipastikan lokasi kerusakan yang tepat.

Dengan sedikit keterampilan, badan vertebra yang rusak ditentukan oleh adanya perdarahan pada struktur paravertebral di sekitarnya, warna dan sifat ligamen longitudinal anterior, yang biasanya lebih kusam di lokasi cedera. Kadang-kadang ditemukan ruptur longitudinal kecil dan delaminasi serat di dalamnya, agak menebal, ditutupi dengan lapisan tipis fibrin. Dimungkinkan untuk mendeteksi penonjolan bagian anterior badan yang patah ke depan, penurunan ketinggian bagian anteriornya, penyempitan atau hilangnya sepenuhnya diskus intervertebralis yang berdekatan yang ditutupi oleh lempeng ventral badan yang patah dan badan vertebra yang berdekatan. Data yang paling meyakinkan ditemukan dengan pelepasan ligamen longitudinal anterior: fraktur pelat ujung ventral badan, warna sianotiknya, kepadatan yang lebih rendah, hilangnya massa inti pulpa dari diskus yang berdekatan yang rusak. Pada awalnya, lebih baik, bahkan dengan keyakinan dan keakuratan yang lengkap, tampaknya, dari lokalisasi vertebra yang rusak, untuk menggunakan spondilografi kontrol dengan penandaan awal dengan jari-jari logam tebal. Untuk melakukan ini, setelah bagian depan tulang belakang dibuka, satu jeruji logam dimasukkan ke dalam cakram intervertebralis yang terletak di atas dan di bawah tulang belakang yang diduga patah dan dilakukan spondilogram lateral kontrol yang menjadi dasar penentuan lokasi kerusakan yang tepat.

Ligamentum longitudinal anterior dibedah dalam bentuk huruf H yang terletak miring. Garis-garis paralelnya melewati badan-badan vertebra yang berada di atas dan di bawah, dan garis transversal lebih dekat ke sisi kiri badan vertebra. Kami memperhatikan detail teknis yang tampaknya tidak penting ini karena pelepasan tepi kiri ligamentum longitudinal anterior yang dibedah menghadirkan kesulitan teknis tertentu. Ligamentum longitudinal anterior yang dibedah dikupas dengan pahat tajam tipis dari permukaan anterior badan yang retak, diskus intervertebralis yang berdekatan, bagian kaudal dari bagian atas dan kranial dari badan vertebra yang mendasarinya. Pada cedera baru, seperti yang disebutkan di atas, ligamentum longitudinal anterior ditutupi dengan darah yang berlumuran darah. Gumpalan darah dapat ditemukan di bawah ligamentum. Darah vena gelap dilepaskan dari badan yang retak. Itu bisa lunak dan kusut di bawah pahat. Dengan menggunakan sendok tulang dan pahat, fragmen badan vertebra yang patah, gumpalan fibrin, detritus tulang, dan massa cakram yang robek dibuang. Fragmen tulang biasanya mudah dibuang bahkan dengan pinset. Pengangkatan sisa cakram yang rusak, terutama cincin fibrosanya, menghadirkan kesulitan yang diketahui. Cakram yang rusak dibuang selengkap mungkin, tidak termasuk bagian posterolateral cincin fibrosanya. Saat membuang fragmen tulang, pelat kompak lateral badan vertebra harus dipertahankan. Dengan menggunakan pahat tipis yang tajam, pelat ujung pada badan yang berdekatan dari vertebra yang berdekatan dibuang dan dibuang sekitar 1/2 atau 3/4 dari diameter anterior-posteriornya. Saat membuang pelat ujung, perlu untuk mempertahankan limbusnya, yang menggantung di atas badan seperti pelindung kecil. Mempertahankan limbus akan membantu menahan cangkok tulang yang dimasukkan ke dalam defek vertebra di tempatnya, mencegahnya tergelincir ke depan.

Akibat manipulasi yang dilakukan, terbentuklah defek persegi panjang di lokasi badan yang rusak dan diskus intervertebralis yang berdekatan. Dinding atasnya adalah badan vertebra di atasnya, di mana tulang spons terekspos akibat pengangkatan pelat ujung, dinding bawahnya adalah lapisan spons yang terekspos dari vertebra di bawahnya, dan dinding posteriornya adalah lapisan spons dari bagian posterior vertebra yang patah. Jadi, dengan pengangkatan sebagian badan vertebra yang patah, terbentuklah suatu lapisan, yang dindingnya adalah tulang spons yang berdarah.

Untuk mengisi cacat tulang yang dihasilkan, cangkok tulang autoplastik atau homoplastik dapat digunakan.

Autograft spons kompak yang diambil dalam bentuk persegi panjang dari puncak sayap iliaka dimasukkan ke dalam defek yang terbentuk pada badan vertebra. Ukuran vertikal cangkok harus 1,5-2 mm lebih besar dari ukuran defek vertebra yang sama. Dinding posterior, atas, dan bawah cangkok harus berupa tulang spons. Pada saat penyisipan cangkok ke dalam defek, tulang belakang leher diberikan sedikit ekstensi yang lebih besar, sehingga ukuran vertikal defek sedikit meningkat. Setelah pemasangan cangkok, tulang belakang leher dikembalikan ke posisi sebelumnya. Cangkok dipegang dengan kuat di defek oleh badan vertebra yang berdekatan. Flap ligamen longitudinal anterior yang terkelupas ditempatkan di tempatnya dan difiksasi dengan jahitan nilon tipis. Hemostasis yang hati-hati dilakukan selama operasi. Biasanya, sebagai aturan, kehilangan darah kecil hanya terjadi selama manipulasi pada badan vertebra; semua tahap intervensi bedah lainnya tidak disertai dengan kehilangan darah. Antibiotik diberikan. Tepi luka dijahit lapis demi lapis. Perban aseptik dipasang. Selama operasi, penggantian darah yang hilang secara tepat waktu dan menyeluruh dilakukan.

Semua manipulasi pada tulang belakang harus dilakukan dengan lembut dan halus. Jika tidak, edema sumsum tulang belakang dapat terjadi pada periode pascaoperasi. Setiap 8-10 menit, kait yang meregangkan tepi luka (terutama yang terluar) harus dilonggarkan untuk memulihkan aliran darah di arteri karotis dan aliran keluar darah vena dari otak melalui sistem vena jugularis interna. Perawatan harus dilakukan pada serabut simpatis yang menaik. Jika terkompresi, gejala Horner yang persisten dapat terjadi. Perawatan yang hati-hati dan lembut harus diberikan pada saraf rekuren untuk mencegah kelumpuhan pita suara,

Setelah pernapasan spontan pulih, ekstubasi dilakukan. Korban dipindahkan ke bangsal pascaoperasi dan dibaringkan di tempat tidur yang keras. Bantal elastis yang lembut diletakkan di bawah area leher. Traksi rangka dilakukan untuk tulang kubah kranial pada bidang horizontal dengan beban 4-6 kg. Dilakukan pengobatan simtomatik, antibiotik diberikan. Terapi dehidrasi digunakan sesuai indikasi. Di bangsal pascaoperasi, segala sesuatunya harus dipersiapkan untuk intubasi darurat dan trakeostomi jika terjadi gangguan pernapasan.

Pada hari ke 7-8, jahitan dilepas dan traksi rangka dihentikan. Gips kraniotoraks dipasang selama 3 bulan. Jika tidak ada gangguan neurologis yang menyertai atau efek sisa kerusakan pada sumsum tulang belakang atau elemen-elemennya, kapasitas kerja dipulihkan 2-3 minggu setelah gips dilepas.

Spondilogram kontrol menunjukkan sumbu tulang belakang leher yang benar dan pemulihan bentuk anatomi bagian anteriornya. Blok tulang anterior vertebra leher IV-VI.

Jika terdapat gejala petrologi kasar berupa kompresi bagian anterior sumsum tulang belakang yang disebabkan oleh fragmen posterior badan vertebra yang patah yang bergeser ke sisi kanal tulang belakang atau gejala lain yang menunjukkan kompresi progresif sumsum tulang belakang, dan dalam proses intervensi bedah yang dijelaskan di atas, dekompresi anterior kanal tulang belakang dapat dilakukan dengan penggantian lengkap badan vertebra berikutnya. Singkatnya, operasi reseksi parsial dan penggantian parsial dilengkapi dengan fakta bahwa, selain bagian anterior vertebra yang patah, bagian posteriornya juga dibuang. Jika terdapat fraktur multi-kominutif pada badan, maka pembuangan bagian posteriornya tidak menimbulkan kesulitan apa pun. Jika fragmen posterior badan yang patah merupakan fragmen tunggal, maka pembuangannya harus dilakukan dengan sangat hati-hati agar tidak merusak kantung dural yang terletak di belakang ligamen longitudinal posterior. Operasi yang paling penting dan sulit adalah pembuangan pelat kompak posterior badan vertebra. Dengan tingkat keterampilan dan kehati-hatian tertentu, manipulasi ini dapat dilakukan, karena permukaan posterior badan vertebra memiliki hubungan yang lemah dengan ligamen longitudinal posterior.

Diketahui bahwa ligamen longitudinal anterior melekat kuat pada permukaan anterior badan vertebra dan dilempar ke atas diskus intervertebralis dalam bentuk jembatan. Sebaliknya, ligamen longitudinal posterior melekat kuat pada permukaan posterior cincin fibrosa diskus intervertebralis dan agak longgar terhubung ke permukaan posterior badan vertebra.

Perdarahan signifikan dari sinus vena pada badan vertebra, sebagai suatu peraturan, tidak terjadi, karena yang terakhir rusak pada saat cedera dan mengalami trombosis.

Untuk mengembalikan dukungan dan stabilitas tulang belakang, operasi diselesaikan dengan penggantian lengkap badan vertebra. Secara teknis, penggantian lengkap badan vertebra dilakukan dengan cara yang sama seperti penggantian sebagian badan. Perlu dicatat bahwa diameter anterior-posterior transplantasi adalah 2-3 mm lebih kecil dari diameter anterior-posterior badan vertebra yang diangkat. Dalam kondisi ini, akan ada ruang cadangan bebas antara permukaan posterior transplantasi dan permukaan anterior kantung dural.

Seperti halnya penggantian sebagian badan vertebra, baik auto-bone maupun homo-bone dapat digunakan untuk penggantian total badan vertebra servikal. Namun, preferensi harus diberikan pada autograft.

Periode pascaoperasi dilakukan dengan cara yang sama seperti periode pascaoperasi setelah penggantian sebagian badan vertebra serviks.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]