Gangren pada kaki

Gangren kaki adalah nekrosis jaringan yang berkembang setelah cedera atau akibat masalah peredaran darah di area ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Seberapa umumkah gangren kaki?

Penyakit obliterasi arteri kaki mempengaruhi hingga 2% dari populasi dunia, mayoritas dari mereka adalah laki-laki. Perkembangan patologi secara bertahap selama 5 tahun menyebabkan iskemia kritis pada ekstremitas bawah pada 10-40% pasien. Angka kematian bervariasi dalam kisaran 6-35%.

Dalam 30-60% kasus, gangren disebabkan oleh oklusi akut arteri utama, dengan angka kematian mencapai 45%. Angka kematian pada nekrosis anggota tubuh yang disebabkan oleh flebotrombosis ileofemoral, patologi yang cukup langka tetapi sangat parah, mencapai 60%.

Apa penyebab gangren kaki?

Gangren kaki merupakan ciri stadium akhir dari insufisiensi arteri kronis pada tungkai. Gangren disebabkan oleh penyakit arteri utama yang berkembang secara bertahap. Penyumbatan mendadak arteri utama pada ekstremitas bawah selama emboli atau trombosis menyebabkan iskemia akut. Perkembangan kontraktur pada sendi menunjukkan kematian jaringan otot. Pemeriksaan morfologis pada pasien tersebut menunjukkan nekrosis jaringan tungkai, meskipun tidak ada tanda-tanda eksternal gangren.

Flebotrombosis ileofemoral, terjadi dengan perkembangan apa yang disebut flegmasia biru pada tungkai; gangguan aliran darah pada pembuluh darah kecil "non-utama" (misalnya, pada diabetes melitus dan berbagai arteritis), trauma (mekanis, termal, kimia) pada bagian distal tungkai - semua ini juga menyebabkan kerusakan dan nekrosis jaringan. Hasil dari penyakit ini tidak hanya dapat menyebabkan kehilangan tungkai, tetapi juga kematian pasien karena keracunan.

Apa saja jenis gangren kaki?

Tergantung pada reaksi jaringan di sekitar fokus nekrotik, gangren kaki basah dan kering dibedakan.

Hiperemia, pembengkakan jaringan di sekitar massa nekrotik yang dikombinasikan dengan bau busuk yang khas merupakan ciri khas bentuk basah. Biasanya, perkembangannya dipicu oleh mikroorganisme pembusuk.

Bagaimana gangren kaki dikenali?

Saat memeriksa pasien dengan gangren kaki, penting untuk menentukan penyebab dasar perkembangannya, serta menilai viabilitas jaringan kaki di berbagai tingkatan. Setelah semua pemeriksaan, perlu diputuskan kemungkinan melakukan revaskularisasi anggota tubuh untuk mencegah perkembangan nekrosis.

Insufisiensi arteri ditandai dengan mati rasa dan nyeri konstan di kaki, yang berkurang saat kaki diturunkan. Riwayat klaudikasio intermiten yang meningkat secara bertahap merupakan ciri khas tromboangiitis obliterasi atau aortoarteritis nonspesifik pada usia muda, dan aterosklerosis obliterasi pada orang tua. Dingin yang tajam di kaki, gangguan sensitivitas dan aktivitas motorik dicatat dengan emboli atau trombosis arteri utama kaki. Perkembangan edema yang cepat merupakan ciri khas flebotrombosis. Nyeri sedang yang terlokalisasi di zona nekrosis merupakan ciri khas penyakit yang didasarkan pada gangguan mikrosirkulasi.

Saat memeriksa pasien dengan gangren pada tungkai bawah, perhatian harus diberikan pada posisinya. Jadi, untuk pasien dengan insufisiensi arteri yang tidak terkompensasi, posisi duduk di tempat tidur dengan kaki yang diturunkan, yang digosoknya secara berkala, adalah hal yang umum. Sebaliknya, dengan patologi vena, pasien, sebagai aturan, berbaring dengan tungkai bawah yang diangkat.

Etiologi nekrosis juga dapat dinilai dari penampilan anggota tubuh. Hipotrofi, tidak adanya rambut, infeksi jamur pada lempeng kuku merupakan tanda-tanda khas insufisiensi arteri kronis. Edema dan sianosis atau pucat pada kaki merupakan ciri khas insufisiensi vena atau arteri akut.

Kulit dingin saat dipalpasi menunjukkan iskemia tungkai. Tahap utama pemeriksaan klinis pasien dengan gangguan trofik adalah menentukan denyut arteri di tungkai yang terkena. Jika denyut nadi terdeteksi di bagian distal, maka patologi aliran darah utama dapat disingkirkan. Tidak adanya denyut nadi di titik-titik khas (di bawah lipatan inguinal, di fossa poplitea, di punggung atau di belakang maleolus medial) menunjukkan insufisiensi arteri. Kontraktur di sendi pergelangan kaki atau lutut merupakan ciri khas iskemia berat.

Gangren kaki memerlukan tes standar untuk pasien bedah:

• tes darah umum;
• tes darah biokimia;
• penentuan kadar glukosa darah.

Pemeriksaan mikrobiologis terhadap fokus nekrotik wajib dilakukan, dengan penentuan sensitivitas mikroflora terhadap berbagai obat antibakteri.

Sebaiknya pemeriksaan instrumental pasien dimulai dengan angioscanning dupleks ultrasonik. Metode ini memungkinkan menjawab beberapa pertanyaan mendasar.

• Apakah ada patologi signifikan pada pembuluh darah utama kaki?
• Apakah revaskularisasi bedah pada anggota tubuh mungkin dilakukan?
• Apakah lesi oklusif-stenotik pada arteri utama disertai dengan gangguan hemodinamik yang nyata?

Jawaban atas pertanyaan terakhir dapat diperoleh dengan mengukur tekanan sistolik di arteri utama di sepertiga bagian bawah tungkai menggunakan USG Doppler. Tekanan sistolik di arteri tibialis di bawah 50 mm Hg atau indeks ankle-brachial kurang dari 0,3 mengindikasikan iskemia kritis pada bagian distal tungkai. Angiografi pada pasien dengan gangren hanya dibenarkan sebagai persiapan untuk operasi vaskular.

Salah satu metode yang paling informatif untuk menilai keadaan aliran darah jaringan pada gangren kaki adalah skintigrafi dengan 11Tc-pyrfotech. Radiofarmasi ini memiliki afinitas terhadap jaringan tulang dan fokus nekrosis (terutama dengan peradangan perifokal). Distribusi isotop di kaki dinilai 2,5 jam setelah pemberian intravena. Tingkat akumulasi 11Tc-pyrfotech pada anggota tubuh yang terkena kurang dari 60% dari anggota tubuh "sehat" kontralateral dianggap rendah, yang menunjukkan iskemia parah.

Flowmetri Doppler Laser memungkinkan untuk menentukan tingkat gangguan aliran darah jaringan dengan cukup akurat. Selain indikator aliran darah basal, perlu untuk menentukan reaksinya terhadap uji fungsional: postural dan oklusi. Dalam iskemia kritis, aliran darah basal memiliki karakteristik penampilan monofasik dengan amplitudo rendah; reaksi terhadap uji postural terbalik, terhadap uji oklusi - melambat tajam.

Pasien dengan gangren kaki yang berkembang dengan latar belakang penyakit sistemik (misalnya, aterosklerosis obliterans, diabetes melitus, arteritis) harus dikonsultasikan dengan terapis, ahli jantung, ahli saraf, dan ahli endokrinologi. Kadang-kadang konsultasi dengan ahli gastroenterologi diperlukan, karena 30% pasien dengan gangren kaki dengan latar belakang iskemia tungkai kritis memiliki lesi erosif dan ulseratif pada saluran pencernaan bagian atas.

Gangren kaki dibedakan dari penyakit-penyakit berikut:

• dengan dermatitis parah;
• dengan bentuk nekrotik erisipelas;
• dengan sindrom kompresi posisi.

Algoritme diagnostik mencakup penilaian kondisi kaki dan organ serta sistem lainnya. Hasil pemeriksaan klinis dan instrumental pasien dengan gangren tungkai bawah harus berupa diagnosis yang dirumuskan dengan jelas, yang mencerminkan, selain kondisi dan prevalensi fokus nekrotik, sifat penyakit yang mendasarinya.

Bagaimana gangren kaki diobati?

Tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan fokus nekrotik-nanah dan penyembuhan luka secara menyeluruh. Keinginan untuk mempertahankan anggota tubuh secara maksimal adalah dalil dari operasi modern.

Perawatan rawat jalan dapat dilakukan jika terjadi nekrosis lokal yang disebabkan oleh gangguan mikrosirkulasi. Patologi pembuluh darah utama anggota tubuh yang mengalami komplikasi nekrosis merupakan indikasi untuk rawat inap.

Perawatan obat ditujukan untuk meningkatkan aliran darah jaringan, dan dalam kasus gejala keracunan - kompleks, termasuk terapi antibakteri, antiinflamasi, dan detoksifikasi. Saat meresepkan antibiotik, harus diperhitungkan bahwa pada semua pasien dengan nekrosis jangka panjang, sistem limfatik regional terinfeksi. Selain itu, studi mikrobiologis pada kelenjar getah bening poplitea dan inguinal, yang dilakukan setelah 20-30 hari perawatan rawat inap, biasanya mengungkapkan mikroflora yang sama yang berada di area gangguan trofik pada saat rawat inap. Dengan demikian, terapi antibakteri untuk kondisi seperti gangren kaki bersifat jangka panjang dan diresepkan dengan mempertimbangkan kepekaan terhadap obat-obatan dari mikroflora yang ada dalam cairan luka (jika ada) dan mikroorganisme yang diidentifikasi dalam fokus nekrotik selama rawat inap.

Ruang lingkup intervensi bedah bergantung pada ukuran fokus nekrotik, karakteristik hemodinamik regional, dan kondisi umum pasien.

Perkembangan nekrosis dengan latar belakang gangguan mikrosirkulasi dengan aliran darah utama yang terjaga di bagian distal kaki memungkinkan kita membatasi diri pada nekrektomi radikal dengan penerapan sistem drainase-pencucian (atau tanpanya) dan penjahitan luka primer.

Perfusi jaringan yang memuaskan di sekitar fokus nekrotik bahkan dengan latar belakang gangguan aliran darah utama merupakan dasar untuk meminimalkan volume intervensi sanitasi (hanya massa nekrotik yang diangkat). Jika ada keraguan tentang viabilitas jaringan yang tersisa, jahitan primer tidak diterapkan, sehingga luka tetap terbuka.

Pada pasien dengan gangren kaki dengan latar belakang iskemia tungkai, tingkat keparahan kondisi umum harus diperhitungkan, karena intervensi vaskular pada patologi bersamaan yang tidak terkompensasi ditandai dengan angka kematian yang lebih tinggi daripada amputasi primer pada tingkat paha. Saat memilih volume intervensi pada pasien dengan iskemia kritis, perlu untuk menilai apakah fungsi pendukung akan dipertahankan jika terjadi revaskularisasi yang efektif secara hemodinamik. Indikasi untuk amputasi pada tingkat tungkai atau paha:

• gangren total pada kaki;
• nekrosis daerah tumit dengan keterlibatan struktur tulang;
• oklusi pada arteri distal kaki.

Saat memilih tingkat intervensi, seseorang harus dipandu oleh gambaran klinis penyakit dan data pemeriksaan instrumental. Jadi, dalam patologi vaskular akut (emboli dan trombosis arteri utama, trombosis vena utama), amputasi dilakukan 15-20 cm di atas batas proksimal manifestasi klinis iskemia. Penentuan indikator aliran darah jaringan di berbagai segmen anggota tubuh memungkinkan amputasi dilakukan di area mikrosirkulasi yang memuaskan.

Taktik pembedahan pada insufisiensi arteri kronis pada tungkai yang dipersulit oleh nekrosis dibedakan. Revaskularisasi langsung pada tungkai bawah diindikasikan ketika volume kerusakan dan nekrektomi berikutnya memungkinkan kita mengharapkan pelestarian fungsi pendukung dan terdapat dasar arteri distal yang sesuai untuk rekonstruksi. Disarankan untuk melakukan sanitasi lesi dan rekonstruksi vaskular secara bersamaan. Nekrektomi guillotine adalah volume optimal (minimal, karena trauma tambahan pada jaringan iskemik menyebabkan perkembangan nekrosis) dari intervensi sanitasi simultan dengan rekonstruksi vaskular. Selanjutnya, luka dirawat secara terbuka.

Menurut metode penelitian instrumental, pemulihan aliran darah jaringan secara maksimal terjadi satu bulan setelah rekonstruksi vaskular yang efektif secara hemodinamik. Itulah sebabnya intervensi berulang pada kaki, yang biasanya menggabungkan nekrektomi bertahap dan penutupan luka plastik, disarankan untuk dilakukan tidak lebih awal dari satu bulan setelah revaskularisasi.

Metode perawatan bedah

Disartikulasi jari

Gangren pada kaki dan falang distal jari kaki dengan latar belakang aliran darah jaringan yang memuaskan di kaki merupakan indikasi utama untuk pembedahan. Flap kutan-subkutan-fasia dorsal dan plantar dipotong. Kapsul dan ligamen lateral sendi interphalangeal dibedah, memutar falang utama ke sisi dorsal. Perlu untuk mencoba tidak merusak permukaan artikular kepala tulang metatarsal. Setelah pengangkatan struktur tulang, jahitan primer diterapkan dan, jika perlu, luka dikeringkan.

[ 6 ], [ 7 ]

Amputasi jari dengan reseksi kepala metatarsal

Indikasi pembedahan: gangren pada kaki dan falang distal dan utama jari kaki dengan latar belakang aliran darah jaringan yang memuaskan di kaki. Flap kutan-subkutan-fasia dorsal dan plantar dipotong. Tulang metatarsal dipotong proksimal ke kepala dengan gergaji Gigli, penggergajian diproses dengan serak. Tendon otot - fleksor dan ekstensor jari kaki diisolasi dan dipotong setinggi mungkin. Operasi diselesaikan dengan menerapkan jahitan primer dan drainase (atau tanpa itu, tergantung pada situasi klinis).

[ 8 ], [ 9 ]

Amputasi tajam

Indikasi pembedahan - gangren pada kaki dan beberapa jari kaki dengan latar belakang aliran darah jaringan yang memuaskan di kaki. Flap kulit-subkutan-fasia dorsal dan plantar dipotong.

Tendon otot - fleksor dan ekstensor jari - diisolasi dan disilangkan setinggi mungkin. Tulang metatarsal diisolasi secara terpisah dan digergaji di bagian tengah, penggergajian diproses dengan serak. Operasi diselesaikan dengan menerapkan jahitan primer dan drainase atau tanpa itu, tergantung pada situasi klinis.

[ 10 ], [ 11 ]

Amputasi Chopard

Indikasi pembedahan: gangren pada kaki dan jari kaki, menyebar ke bagian distal dengan latar belakang aliran darah jaringan yang memadai di dalamnya. Dua sayatan pembatas dibuat di area kepala tulang metatarsal.

Tulang metatarsal diisolasi. Tendon disilangkan setinggi mungkin. Amputasi dilakukan di sepanjang garis sendi transversal tarsus (Chopar) dengan mempertahankan kalkaneus, talus, dan sebagian metatarsus. Tunggul ditutup dengan flap plantar segera atau setelah proses inflamasi mereda.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amputasi tungkai bawah

Indikasi pembedahan - gangren pada kaki dengan latar belakang aliran darah yang memuaskan di tulang kering dan bagian bawah - di kaki. Dua flap kulit-subkutan-fasia dipotong: bagian posterior yang panjang dan bagian anterior yang pendek, masing-masing sepanjang 13-15 dan 1-2 cm.

Otot-otot di sekitar fibula dipotong melintang, saraf dan pembuluh darah peroneal diisolasi dan dipotong. Fibula dipotong 1-2 cm di atas permukaan tibia. Periosteum di sepanjang garis diseksi hanya digeser ke arah distal. Pertama, fibula dipotong dan baru kemudian tibia. Pembuluh darah tibialis anterior dan posterior diisolasi dan diikat. Otot-otot dipotong. Karena kekhasan suplai darah, disarankan untuk membuang otot soleus.

Tulang kering yang digergaji diproses, jaringan lunak dijahit tanpa ketegangan, meninggalkan drainase tubular di dasar luka untuk aspirasi aktif.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Amputasi paha

Indikasi pembedahan - gangren pada kaki dengan latar belakang aliran darah jaringan yang rendah di kaki dan tungkai bawah. Flap kulit-subkutan anterior dan posterior dipotong.

Vena saphena magna diisolasi dan diikat. Fascia paha yang tepat dibedah, otot sartorius dimobilisasi dan dipotong melintang. Kemudian arteri dan vena femoralis superfisial diekspos. Pembuluh darah dimobilisasi, diikat dua kali, dan dibedah. Pada kelompok posterior otot paha, saraf skiatik diisolasi, diinfiltrasi dengan larutan anestesi, diikat dengan benang yang dapat diserap, dan dipotong setinggi mungkin. Setelah ini, kelompok anterior dan posterior otot paha dipotong melintang dengan pisau amputasi. Femur yang terekspos dibersihkan dari periosteum di arah distal dengan raspatory dan, setelah abduksi proksimal otot, digergaji dengan retraktor.

Tepi tajam gergaji diproses dengan serak dan dibulatkan. Hemostasis hati-hati dilakukan pada otot yang terpotong (kemudian dijahit atau tidak jika bengkak, tidak berdarah, atau berwarna kusam). Jahitan harus diterapkan pada fasia dan kulit, meninggalkan saluran tubular di bawah fasia dan otot untuk aspirasi aktif.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikasi pasca operasi

Komplikasi pascaoperasi utama pada pasien dengan gangren kaki adalah perkembangan nekrosis anggota badan, yang biasanya dikaitkan dengan kesalahan dalam pemilihan tingkat intervensi. Dengan demikian, amputasi (dengan latar belakang insufisiensi arteri) memerlukan amputasi ulang pada lebih dari 50% kasus; pada tingkat tulang kering - pada 10-18%; paha - hanya pada 3% pasien. Dengan perkembangan komplikasi luka (supurasi, nekrosis tepi luka), intervensi berulang sering diperlukan. Luka yang tidak kunjung sembuh dalam jangka panjang, serta fragmen tulang yang menonjol dari jaringan lunak merupakan indikasi untuk amputasi ulang. Namun, penting untuk diingat bahwa angka kematian untuk amputasi ulang selalu lebih tinggi daripada angka kematian setelah intervensi primer pada tingkat yang sama.

Pasien dengan gangren kaki dengan latar belakang aterosklerosis sering mengalami infark miokard akut atau kecelakaan serebrovaskular akut. Terapi antikoagulan dengan heparin molekul rendah membantu mengurangi risiko timbulnya komplikasi ini. Penurunan tajam dalam aktivitas motorik dengan hilangnya fungsi pendukung, terutama pada pasien dengan patologi bersamaan yang parah, sering menyebabkan perkembangan pneumonia hipostatik.

Sindrom nyeri jangka panjang, keracunan kronis, penggunaan analgesik oral dan obat antiinflamasi nonsteroid yang tidak terkontrol pada periode pra operasi, sifat traumatis dari intervensi - semua ini menentukan perkembangan ulkus kronis dan akut pada lambung atau duodenum yang sering terjadi dengan perdarahan atau perforasi berikutnya. Itulah sebabnya semua pasien dengan iskemia kritis pada ekstremitas bawah harus diberi resep obat yang menghambat produksi asam klorida (HCl) selama seluruh periode perawatan.

Aktivasi dini pasien dianjurkan. Setelah berbagai amputasi, pasien sudah dapat berdiri dan berjalan pada hari pertama periode pascaoperasi. Jika fungsi pendukung dipertahankan, beban pada anggota tubuh perlu dikurangi, yang mana kruk digunakan. Jika proses luka berjalan dengan baik, jahitan dilepas 10-14 hari setelah operasi. Perawatan di rumah sakit yang lebih lama (1,5-2 bulan) diperlukan untuk pasien yang telah menjalani revaskularisasi anggota tubuh dan nekrektomi, karena aliran darah jaringan di kaki dipulihkan secara bertahap.

Bagaimana gangren kaki dicegah?

Gangren pada kaki dapat dicegah jika patologi vaskular diidentifikasi tepat waktu dan perawatan yang memadai ditentukan.

Apa prognosis untuk gangren kaki?

Gangren pada kaki memiliki prognosis yang berbeda. Hal ini terutama bergantung pada penyebabnya, serta tingkat amputasi anggota tubuh. Kerusakan pada berbagai cekungan vaskular menentukan tingkat kematian yang tinggi pada insufisiensi arteri akut yang terdekompensasi dan gangren dengan latar belakang aterosklerosis vaskular. Tingkat kematian tertinggi ditandai dengan amputasi pada tingkat pinggul (hingga 40%), serta intervensi kompleks, termasuk revaskularisasi langsung dan nekrektomi (hingga 20%).

Hilangnya fungsi pendukung kaki menyebabkan kecacatan yang terus-menerus. Menurut statistik, setelah amputasi pada tingkat tulang kering, hanya 30% pasien yang menggunakan prostesis untuk anggota tubuh, pada tingkat paha - tidak lebih dari 10%. Hanya 15% pasien yang menggunakan sepatu ortopedi setelah amputasi pada tingkat sendi pergelangan kaki. Perkembangan penyakit yang mendasarinya dan masalah rehabilitasi medis dan sosial yang belum terselesaikan setelah amputasi mengarah pada fakta bahwa 2 tahun setelah amputasi paha, setengah dari pasien meninggal, dan sepertiga dari yang selamat kehilangan anggota tubuh kedua. Setelah amputasi, setelah 2 tahun, angka kematian mencapai 15%, 10% pasien kehilangan anggota tubuh yang dioperasi, 5% kehilangan anggota tubuh kontralateral, dan 1% pasien kehilangan kedua anggota tubuh.