Granulomatosis Wegener: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Granulomatosis Wegener (sinonim: granuloma gangren, granuloma sentrofasial) adalah penyakit granulomatosa autoimun yang parah dan terjadi secara spontan, yang didasarkan pada vaskulitis nekrotik dengan kerusakan pada pembuluh darah kecil di saluran pernapasan bagian atas, terutama selaput lendir rongga hidung dan ginjal.

Epidemiologi Granulomatosis Wegener

Granulomatosis Wegener tergolong langka, terjadi pada pria dan wanita secara seimbang (usia rata-rata 25-45 tahun). Insidennya adalah 0,05-3 per 100.000 orang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penyebab Granulomatosis Wegener

Penyebab penyakit granulomatosis Wegener masih belum diketahui.

Granulomatosis Wegener terkait dengan vaskulitis terkait ANCA, oleh karena itu, deteksi ANCA dalam serum darah, yang berfungsi sebagai faktor patogenetik penyakit, dapat dianggap sebagai penanda spesifik penyakit ini. Penyakit ini mengganggu proses regulasi produksi sitokin (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Perubahan patomorfologi diwakili oleh nekrosis fibrinoid pada dinding pembuluh darah dengan perkembangan infiltrasi leukosit perivaskular di sekitar fokus nekrotik dan pembentukan granuloma berikutnya yang mengandung makrofag, limfosit, dan sel multinuklear raksasa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologi granulomatosis Wegener

Terdapat dua jenis perubahan: granuloma nekrotik dan vaskulitis nekrotik. Granuloma adalah fokus nekrotik dengan ukuran bervariasi yang dikelilingi oleh infiltrat polimorfonuklear yang mengandung granulosit neutrofilik, limfosit, dan sel plasma, terkadang granulosit eosinofilik. Sel epiteloid sedikit atau tidak ada. Sel raksasa berinti banyak dari jenis benda asing ditemukan. Vaskulitis nekrotik memengaruhi arteri dan vena kecil, di mana perubahan alteratif, eksudatif, dan proliferatif berkembang secara berurutan. Nekrosis fibrinoid pada dinding pembuluh merupakan karakteristik, yang diinfiltrasi terutama oleh granulosit neutrofilik dengan disintegrasi nuklir ("debu nuklir"). Penghancuran dinding dapat disertai dengan trombosis pembuluh darah dengan pembentukan aneurisma akut, terkadang pecah, yang menyebabkan perdarahan. Yang paling umum pada granulomatosis Wegener adalah vaskulitis mikrosirkulasi, terutama yang bersifat produktif, terlokalisasi di ginjal, paru-paru, dan lapisan lemak subkutan. Vaskulitis nekrotik dengan trombosis dan ulserasi sentral, termasuk pada fokus purpura, ditemukan di kulit. Di area lesi ulseratif, kulit dan nodus subkutan, biasanya ditemukan granuloma nekrotik dan vaskulitis nekrotik. Proliferasi lapisan dalam pembuluh darah dapat menyebabkan obliterasi lumennya.

Penyakit ini dibedakan dari periarteritis nodular, di mana arteri dan vena juga terpengaruh, terutama dengan kaliber sedang, dan perubahan granulomatosa nekrotik diamati. Namun, pada granulomatosis Wegener, arteri dan vena kecil lebih terlibat daripada pada periarteritis, dan granuloma selalu mengalami nekrosis. Pada tahap awal, sangat sulit untuk membedakan kedua penyakit ini; kemudian, pada granulomatosis Wegener, granuloma dengan granulosit eosinofilik biasanya ditemukan, serta sel epiteloid dan sel raksasa yang terletak secara radial di sekitar zona nekrosis.

Histogenesis granulomatosis Wegener

Sebagian besar penulis mengaitkan patogenesis granulomatosis Wegener dengan gangguan imun yang menyebabkan reaksi vaskular hiperergik, yang dibuktikan dengan deteksi kompleks imun tetap (IgG) dan komponen komplemen (C3) pada lesi, terutama pada ginjal, menggunakan metode imunofluoresensi. Endapan granular ditemukan di sepanjang membran dasar, yang merupakan kompleks imun. Kompleks antigen-antibodi ditemukan di subepidermal melalui mikroskop elektron. SV Gryaznov dkk. (1987) percaya bahwa pertahanan antibakteri berubah pada penyakit ini, mungkin karena cacat neutrofil, yang berkontribusi pada perkembangan infeksi. Autoantibodi sitofilik terhadap struktur sitoplasma granulosit neutrofil (ANCA) dan, pada tingkat yang lebih rendah, monosit telah terdeteksi, yang sebelumnya dianggap khusus untuk penyakit ini; namun, spesifisitasnya saat ini dipertanyakan, karena antibodi ini terdeteksi pada vaskulitis lain (arteritis Takayasu, arteritis Kawasaki, dll.).

Gejala Granulomatosis Wegener

Bahasa Indonesia: Ini berkembang lebih sering pada orang dewasa, tetapi juga dapat diamati pada anak-anak. Perbedaan dibuat antara bentuk umum, garis batas dan terlokalisasi (granuloma ganas pada wajah). Beberapa penulis menganggap bentuk terlokalisasi sebagai penyakit independen. Dalam bentuk umum, selain lesi nekrotik pada selaput lendir hidung, sinusnya, dan saluran pernapasan bagian atas, yang menyebabkan kerusakan yang luas, ada perubahan pada organ dalam (paru-paru, ginjal, usus) yang disebabkan oleh kerusakan arteri dan vena kecil. Fokus kalsifikasi ditemukan di paru-paru, dan glomerulonefritis fokal atau difus di ginjal. Dalam bentuk garis batas, perubahan paru dan ekstraparu yang parah (termasuk kulit) diamati, tetapi tanpa kerusakan ginjal yang nyata. Dalam bentuk terlokalisasi, perubahan kulit dengan kerusakan jaringan wajah yang nyata mendominasi.

Gejala klinis utama granulomatosis Wegener meliputi perubahan ulseratif-nekrotik pada saluran pernapasan bagian atas (rinitis ulseratif-nekrotik, radang tenggorokan, sinusitis), trakea dan bronkus, serta kerusakan pada paru-paru dan ginjal.

Selama ini, diyakini bahwa perubahan patologis pada jantung cukup jarang terjadi pada granulomatosis Wegener dan tidak memengaruhi prognosis. Hal ini disebabkan oleh perjalanan kerusakan jantung yang ringan atau tanpa gejala. Dengan demikian, perjalanan arteriitis koroner tanpa gejala merupakan karakteristik granulomatosis Wegener; kasus perkembangan infark miokard tanpa rasa sakit telah dijelaskan. Namun, telah ditunjukkan bahwa kerusakan arteri koroner terjadi pada 50% pasien (menurut serangkaian otopsi). Hasil arteriitis koroner yang lebih umum mungkin adalah kardiomiopati dilatasi (DCM). Miokarditis granulomatosa, defek katup, dan perikarditis kadang-kadang dicatat, yang dapat dijelaskan dengan keterlibatan areol kecil dari aparatus katup dan perikardium. Hipertensi arteri dicatat pada pasien dengan varian penyakit umum dengan keterlibatan ginjal dalam proses patologis.

Kulit terlibat dalam proses ini secara sekunder pada sekitar 50% pasien. Ada lesi ulseratif-nekrotik yang luas di bagian tengah wajah sebagai akibat dari penyebaran proses dari rongga hidung; lesi ulseratif pada mukosa mulut; terutama, pada tahap akhir proses mungkin ada ruam polimorfik: petekie, ekimosis, elemen eritemato-papular, nodular-nekrotik, lesi ulseratif-nekrotik seperti pioderma gangren pada batang tubuh dan bagian distal ekstremitas. Prognosisnya tidak baik. Perkembangan proses tumor umum dalam bentuk histiositosis ganas dengan latar belakang terapi imunosupresif penyakit telah dijelaskan.

Lesi kulit yang serupa, tetapi biasanya tanpa komponen hemoragik, dapat diamati pada apa yang disebut limfomatoid granulomatosa, yang berbeda dari granulomatosis Wegener dengan lesi dominannya pada paru-paru tanpa perubahan pada saluran pernapasan bagian atas dan, mungkin, ginjal, peningkatan risiko berkembangnya limfoma, dan keberadaan limfosit atipikal dalam infiltrat polimorfik.

Klasifikasi granulomatosis Wegener

Bergantung pada gambaran klinis, dibedakan bentuk lokal (kerusakan terisolasi pada organ THT, mata), terbatas (manifestasi sistemik tanpa glomerulonefritis) dan umum. Pada tahun 1976, klasifikasi ELK (De Remee R. et al.) diusulkan, yang menurutnya varian "tidak lengkap" (kerusakan terisolasi pada organ THT atau paru-paru) dan "lengkap" (kerusakan pada dua atau tiga organ: E - organ THT, L - paru-paru, K - ginjal) dibedakan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosis Granulomatosis Wegener

Data laboratorium tidak menunjukkan adanya kelainan khusus pada granulomatosis Wegener.

• Tes darah klinis (anemia normokromik ringan, leukositosis neutrofilik, trombositosis, peningkatan ESR).
• Biokimia darah (peningkatan kadar protein C-reaktif, yang berkorelasi dengan tingkat aktivitas penyakit).
• Studi imunologi (deteksi ANCA dalam serum darah).

Untuk konfirmasi morfologis diagnosis granulomatosis Wegener, pasien diperlihatkan biopsi selaput lendir saluran pernapasan atas, jaringan paru-paru (terbuka atau transbronkial), jaringan periorbital, dan, dalam kasus yang lebih jarang, biopsi ginjal.

Untuk mendiagnosis granulomatosis Wegener, kriteria klasifikasi berikut yang diusulkan oleh R. Leavitt et al. (1990) digunakan:

• radang hidung dan mulut (luka di mulut, keluarnya cairan bernanah atau berdarah dari hidung);
• deteksi nodul, infiltrat atau rongga pada radiografi dada;
• mikrohematuria (>5 sel darah merah di bidang pandang) atau akumulasi sel darah merah dalam sedimen urin;
• biopsi - peradangan granulomatosa pada dinding arteri atau di ruang perivaskular dan ekstravaskular.

Kehadiran dua atau lebih kriteria memungkinkan kita untuk membuat diagnosis granulomatosis Wegener (sensitivitas - 88%, spesifisitas - 92%).

[ 15 ]

Pengobatan granulomatosis Wegener

Monoterapi dengan glukokortikoid tidak digunakan pada granulomatosis Wegener. Pemberian gabungan glukokortikoid dan siklofosfamid oral dianjurkan. Pengobatan dengan siklofosfamid harus dilanjutkan setidaknya selama 1 tahun setelah mencapai remisi, karena perlunya memantau efek samping (komplikasi infeksi paru dan kanker kandung kemih). Metotreksat, mikofenolat mofetil dapat digunakan pada pasien tanpa nefritis progresif cepat dan kerusakan paru parah [dengan intoleransi terhadap siklofosfamid (siklofosfamid), untuk mempertahankan remisi]. Pada kasus parah, terapi denyut nadi dengan siklofosfamid dan glukokortikoid, plasmaferesis diresepkan.

Untuk mempertahankan remisi granulomatosis Wegener dalam bentuk terbatas dan pada fase awal penyakit, serta untuk mencegah komplikasi infeksi, kotrimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim) diresepkan.

Prognosis Granulomatosis Wegener

Jika tidak ada terapi, harapan hidup rata-rata pasien adalah 5 bulan. Pengobatan dengan glukokortikoid saja dapat meningkatkan harapan hidup hingga 12 bulan. Saat meresepkan kombinasi glukokortikoid dan siklofosfamid, serta saat melakukan plasmaferesis, frekuensi eksaserbasi tidak melebihi 39%, mortalitas 21%, dan harapan hidup lima tahun 70%.

Sejarah masalah

Penyakit ini diidentifikasi sebagai bentuk nosologis independen oleh F. Wegener pada awal tahun 1930-an. Pada tahun 1954, G. Godman dan W. Churg mengusulkan triad diagnostik untuk penyakit ini (vaskulitis paru dan sistemik, nefritis, granulomatosis nekrotikans pada sistem pernapasan).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]