Hemodialisis klasik

Dalam kondisi eksperimental, kemungkinan pemurnian darah ekstrakorporeal menggunakan hemodialisis pertama kali ditunjukkan oleh Abel pada tahun 1913. Namun, baru 30 tahun kemudian WJ Kolff membuat perangkat yang sesuai untuk kondisi klinis. Sejak saat itu, prosedur ini telah menjadi bagian dari praktik klinis untuk perawatan terprogram pasien dengan uremia kronis. Istilah hemodialisis klasik harus dipahami sebagai terapi intermiten (berlangsung tidak lebih dari 3-4 jam), dengan frekuensi 3 kali seminggu, menggunakan laju aliran darah tinggi (250-300 ml/menit), dialisat (hingga 30 l/jam) dan "dosis" dialisis (Kt/V, setidaknya lebih dari 1).

Ketidakstabilan hemodinamik selama hemodialisis standar pada pasien perawatan intensif disebabkan oleh laju dan volume ultrafiltrasi dan penurunan osmolaritas plasma. Ketidakstabilan tersebut berkembang pada awal sesi dialisis intermiten karena perubahan volume intravaskular dan perkembangan hipovolemia. Dalam kasus klasik gagal ginjal akut, konflik muncul antara kelebihan cairan tubuh (dalam bentuk edema jaringan, asites, efusi di rongga pleura dan perut) dan hipovolemia intravaskular. Hal ini berkontribusi terhadap hipotensi selama ultrafiltrasi cepat dan volumetrik. Faktor yang membatasi volume filtrasi adalah laju transportasi cairan antara ruang ekstra dan intravaskular. Pada banyak pasien, laju ini dipengaruhi oleh perubahan permeabilitas kapiler karena peradangan, serta gangguan pada tekanan osmotik koloid plasma sebagai respons terhadap hipoalbuminemia dan/atau ketidakseimbangan elektrolit.

Hemodialisis klasik ditandai dengan perpindahan difusi zat-zat yang aktif secara osmotik dari darah ke dialisat karena gradien konsentrasi. Karena pengangkutan air lebih aktif, osmolalitas plasma menurun selama hemodialisis konvensional. Hal ini menyebabkan penurunan yang lebih besar dalam volume cairan ekstraseluler yang mengalir ke dalam sel. Peningkatan durasi hemodialisis dan penurunan laju dan volume ultrafiltrasi yang diakibatkannya, serta kemampuan untuk mengatur konsentrasi natrium dalam dialisat, membantu mencegah perkembangan hipotensi intradialitik.

Stabilisasi parameter hemodinamik bergantung pada suhu larutan dialisis dan substitusi. Penggunaan larutan dingin mencegah hipotensi arteri akibat vasokonstriksi sedang dan peningkatan resistensi vaskular perifer total. Namun, vasokonstriksi berat memperburuk perfusi jaringan dan fungsi jantung.

Masalah penggunaan membran biokompatibel dalam proses prosedur seperti hemodialisis klasik relevan. Menurut hasil penelitian, penggunaan membran selulosa menyebabkan aktivasi sistem komplemen, leukosit, dan mekanisme humoral dan seluler lainnya yang menyebabkan gangguan koagulasi, alergi, kerusakan inflamasi dan kekebalan tubuh. Oleh karena itu, penggunaan membran sintetis yang biokompatibel (misalnya, polisulfon, AN-69) secara signifikan mengoptimalkan jalannya prosedur.

Penggunaan hemodialisis intermiten pada pasien dengan gagal ginjal akut, yang memerlukan penyaringan racun uremik yang cepat dan efektif, koreksi keseimbangan air-elektrolit dan keseimbangan asam-basa, dibenarkan. Jika zat-zat bermolekul rendah, yang meliputi kreatinin, urea, kalium, dapat dihilangkan secara efektif menggunakan berbagai metode pemurnian darah, maka koreksi asidosis metabolik yang cepat tanpa risiko mengembangkan hipernatremia dan gangguan keseimbangan air jauh lebih mudah dicapai dengan menggunakan prosedur dialisis bikarbonat.

Di sisi lain, hemodialisis klasik dalam penanganan gagal ginjal akut pada pasien kritis di unit perawatan intensif sangat "non-fisiologis", karena melibatkan penanganan jangka pendek yang agresif, dengan interval yang panjang (lebih dari satu hari) di antara prosedur. Fitur teknik ini menyebabkan perkembangan ketidakstabilan hemodinamik dan kontrol yang tidak memadai terhadap keracunan uremik, keseimbangan air-elektrolit, asam-basa, dan kalsium-fosfor. Selain itu, penggunaan teknik hemodialisis "klasik" di unit perawatan intensif tidak memungkinkan dukungan nutrisi yang memadai, karena kelebihan cairan dan perkembangan edema paru dalam interval interdialisis mungkin terjadi. Komplikasi dari teknik dialisis intensif ini meliputi penurunan cepat konsentrasi zat terlarut (natrium dan urea yang aktif secara osmotik), yang menyebabkan perubahan signifikan pada kadar air di jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial pada pasien yang berisiko mengalami atau dengan edema serebral yang sudah berkembang.

Dengan demikian, hemodialisis klasik bukanlah metode terbaik untuk menangani gagal ginjal akut di unit perawatan intensif. Dalam versi tradisionalnya, metode terapi penggantian ginjal ini tidak dapat menjamin keamanan atau efektivitas terapi yang tepat pada pasien dalam kondisi kritis. Frekuensi komplikasi yang tinggi yang terjadi dalam beberapa tahun terakhir telah menyebabkan pengembangan dan penerapan metode dan teknik baru terapi penggantian ginjal yang memiliki stabilitas hemodinamik yang lebih baik, tidak ada komplikasi neurologis, kontrol keseimbangan air-elektrolit dan asam-basa yang lebih baik, dan juga memungkinkan untuk memberikan dukungan nutrisi yang memadai bagi pasien di unit perawatan intensif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]