Infeksi gonokokus pada remaja dan orang dewasa

Di Amerika Serikat, kasus baru infeksi N. gonorrhoeae diperkirakan mencapai 600.000 per tahun. Kebanyakan pria menunjukkan gejala, yang mendorong mereka untuk segera mencari pengobatan guna mencegah komplikasi serius tetapi tidak cukup cepat untuk mencegah penularan. Wanita biasanya tidak menunjukkan gejala hingga timbul komplikasi seperti PID. PID, dengan atau tanpa gejala, dapat menyebabkan penyumbatan tuba, yang dapat menyebabkan infertilitas atau kehamilan ektopik. Karena infeksi gonokokus sering kali tidak menunjukkan gejala pada wanita, tindakan pengendalian gonore utama di Amerika Serikat adalah skrining pada wanita yang berisiko tinggi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Infeksi gonokokus tanpa komplikasi

Skema yang direkomendasikan

• Cefixime 400 mg oral, dosis tunggal,
• atau Ceftriaxone 125 mg intramuskular sekali,
• atau Ciprofloxacin 500 mg secara oral sekali,
• atau Ofloxacin 400 mg secara oral sekali,
• ditambah Azitromisin 1 g secara oral sekali
• atau Doxycycline 100 mg secara oral 2 kali sehari selama 7 hari.

Spektrum aksi antimikroba cefixime serupa dengan ceftriaxone, tetapi dosis oral 400 mg cefixime tidak memberikan kadar bakterisida obat yang konstan dan tinggi dalam darah seperti 125 mg ceftriaxone. Data yang dipublikasikan dari studi klinis telah menunjukkan bahwa dosis 400 mg menyembuhkan 97,1% infeksi urogenital dan anorektal tanpa komplikasi. Keuntungan cefixime adalah dapat digunakan secara oral.

Dosis tunggal ceftriaxone 125 mg memberikan kadar bakterisida tinggi yang konstan dalam darah. Pengalaman klinis yang luas menunjukkan bahwa obat ini aman dan efektif untuk pengobatan gonore tanpa komplikasi dan menyembuhkan 99,1% kasus infeksi urogenital dan anorektal tanpa komplikasi menurut uji klinis.

Ciprofloxacin sangat aktif terhadap sebagian besar strain N. gonorrhoeae dan pada dosis 500 mg memberikan tingkat bakterisida yang konstan dalam darah, menyembuhkan 99,8% infeksi urogenital dan anorektal tanpa komplikasi dalam uji klinis yang dipublikasikan. Ciprofloxacin aman, relatif murah, dan dapat diberikan secara oral.

Ofloksasin juga sangat aktif terhadap sebagian besar strain N. gonorrhoeae dan memiliki farmakokinetik yang baik. Dosis oral 400 mg secara efektif menyembuhkan infeksi urogenital dan anorektal tanpa komplikasi pada 98,4% kasus.

Infeksi gonokokus tanpa komplikasi pada laring

Infeksi gonokokus pada laring jauh lebih sulit disembuhkan daripada infeksi pada area urogenital dan anogenital. Beberapa rejimen pengobatan yang direkomendasikan efektif pada lebih dari 90% kasus.

Skema yang direkomendasikan

• Ceftriaxone 125 mg intramuskular sekali,
• atau Ciprofloxacin 500 mg secara oral sekali,
• atau Ofloxacin 400 mg secara oral sekali,
• ditambah Azitromisin 1 g secara oral sekali
• atau Doxycycline 100 mg secara oral 2 kali sehari selama 7 hari.

Konjungtivitis gonokokal

Dalam beberapa tahun terakhir, hanya satu penelitian yang telah dipublikasikan mengenai pengobatan konjungtivitis gonokokal pada orang dewasa, yang dilakukan di Amerika Utara. Penelitian ini menunjukkan hasil yang baik dengan seftriakson 1 g IM pada 12 dari 12 pasien.

Perlakuan

Dosis tunggal 1 g ceftriaxone harus diberikan secara intramuskular; sebagai tambahan, mata yang terinfeksi dicuci sekali dengan larutan garam.

Manajemen pasangan seksual

Pasien harus diinstruksikan untuk memberi tahu pasangan seksualnya tentang perlunya pengujian dan pengobatan (lihat Infeksi Gonokokal Tanpa Komplikasi, Penatalaksanaan Pasangan Seksual).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Infeksi gonokokus yang menyebar

Infeksi gonokokus yang menyebar (DGI) disebabkan oleh bakteremia gonokokus, yang sering kali bermanifestasi sebagai lesi petekie atau pustular, artralgia asimetris, tenosinovitis, atau artritis septik. Kadang-kadang, infeksi ini diperumit oleh perihepatitis dan, jarang, endokarditis atau meningitis. Strain N. gonorrhoeae yang menyebabkan infeksi gonokokus yang menyebar cenderung menimbulkan peradangan ringan di area genital. Strain seperti itu jarang diisolasi di Amerika Serikat dalam dekade terakhir.

Belum ada data terkini yang diterbitkan tentang pengobatan infeksi gonokokus yang menyebar di Amerika Utara.

Perlakuan

Rawat inap dianjurkan untuk terapi awal, terutama bila ada ketidakpastian mengenai apakah pasien akan menyelesaikan pengobatan secara menyeluruh, atau bila diagnosis tidak jelas atau terdapat efusi sendi purulen atau komplikasi lainnya. Pasien harus dievaluasi untuk endokarditis dan meningitis. Pasien yang dirawat karena infeksi gonokokus diseminata juga harus dirawat secara profilaksis untuk infeksi klamidia.

Skema Awal yang Direkomendasikan

Ceftriaxone 1 g IM atau IV setiap 24 jam.

Skema Awal Alternatif

Ceftriaxone 1 g IV setiap 8 jam,

Atau Ceftizoxime 1 g IV setiap 8 jam,

Atau Bagi orang yang alergi terhadap obat beta-laktam:

Ciprofloxacin 500 mg IV setiap 12 jam

Atau Ofloksasin 400 mg IV setiap 12 jam

Atau Spectinomycin 2 g IM setiap 12 jam.

Pengobatan sesuai dengan semua regimen ini harus dilanjutkan selama 24-48 jam setelah timbulnya perbaikan; kemudian pengobatan dapat dilakukan sesuai dengan salah satu regimen berikut (total durasi pengobatan adalah 1 minggu):

Cefixime 400 mg secara oral dua kali sehari,

Atau Ciprofloxacin 500 mg secara oral 2 kali sehari.

Atau Ofloxacin 400 mg secara oral 2 kali sehari

Manajemen pasangan seksual

Infeksi gonokokus pada pasangan seksual dari orang dengan infeksi gonokokus yang menyebar sering kali tidak bergejala. Seperti halnya infeksi tanpa komplikasi, pasien harus diinstruksikan untuk memberi tahu pasangan seksual dan merujuk mereka untuk evaluasi dan pengobatan (lihat Infeksi Gonokokus Tanpa Komplikasi, Penatalaksanaan Pasangan Seksual).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Meningitis gonokokal dan endokarditis

Skema Awal yang Direkomendasikan

Ceftriaxone 1-2 g IV setiap 12 jam.

Pengobatan meningitis harus dilanjutkan selama 10-14 hari, dan endokarditis setidaknya selama 4 minggu. Pengobatan DGI yang rumit harus dilakukan dengan melibatkan para ahli.

Manajemen pasangan seksual

Seperti halnya infeksi tanpa komplikasi, pasien harus diinstruksikan untuk memberi tahu pasangan seksualnya dan membawa mereka untuk evaluasi dan perawatan.

Pengobatan bersamaan untuk gonore dan infeksi klamidia

Karena C. trachomatis sering ditemukan pada orang yang terinfeksi N. gonorrhoeae, pasien yang diobati untuk gonore juga harus diobati dengan obat yang efektif terhadap infeksi klamidia genital tanpa komplikasi. Pada populasi di mana infeksi klamidia terjadi bersamaan dengan infeksi gonokokus pada 20% hingga 40% kasus, memberikan terapi terhadap kedua patogen tanpa pengujian klamidia sebelumnya mungkin menguntungkan karena pengobatan untuk klamidia jauh lebih murah ($0,50 hingga $1,50 untuk doksisiklin) daripada pengujian. Beberapa ahli percaya bahwa penggunaan rutin terapi tersebut akan secara signifikan mengurangi prevalensi infeksi klamidia. Karena sebagian besar strain gonokokus di Amerika Serikat rentan terhadap doksisiklin dan azitromisin, penggunaan bersamaan dapat mencegah perkembangan resistensi antimikroba pada N. gonorrhoeae.

Sejak diperkenalkannya terapi ganda, prevalensi infeksi klamidia telah menurun pada beberapa populasi, dan pengujian klamidia telah menjadi lebih sensitif dan lebih banyak digunakan. Jika prevalensi koinfeksi rendah, beberapa dokter mungkin memilih untuk menguji klamidia daripada memberikan terapi kombinasi. Namun, pengobatan ini diindikasikan untuk pasien yang mungkin tidak kembali untuk mendapatkan hasil tes.

Resistensi N. gonorrhoeae terhadap kuinolon

Gonore yang resistan terhadap kuinolon telah terjadi secara sporadis di banyak bagian dunia, termasuk Amerika Utara, dan menyebar luas di wilayah Asia. Pada bulan Februari 1997, gonokokus yang resistan terhadap kuinolon masih jarang di Amerika Serikat. Kurang dari 0,05% dari 4.639 isolat yang dikumpulkan oleh Program Pengawasan Strain Gonokokal (GISP) pada tahun 1996 memiliki konsentrasi penghambatan minimum (MIC) terhadap siprofloksasin >1,0 mg/mL. Isolat tersebut diperoleh dari 26 kota dan mewakili sekitar 1,3% dari semua isolat dari pria yang didiagnosis dengan infeksi gonokokus di Amerika Serikat. Karena strain yang resistan terhadap kuinolon mencakup kurang dari 1% dari semua strain N. gonorrhoeae yang diisolasi di masing-masing dari 26 kota, fluorokuinolon dapat direkomendasikan untuk digunakan. Namun, resistensi gonokokus terhadap kuinolon kemungkinan akan meningkat.

Skema alternatif

Spectinomycin 2 g IM sekali. Spectinomycin mahal dan harus diberikan melalui suntikan. Namun, obat ini efektif dan, menurut uji klinis yang dipublikasikan, menyembuhkan 2% kasus infeksi urogenital dan anorektal tanpa komplikasi. Spectinomycin tetap menjadi obat pilihan bagi pasien yang tidak toleran terhadap sefalosporin dan kuinolon.

Regimen sefalosporin dosis tunggal yang efektif untuk gonore genital atau anal tanpa komplikasi, selain seftriakson (125 mg IM) dan sefiksim (400 mg oral), meliputi (a) seftizoksim 500 mg IM sebagai dosis tunggal, (b) sefotaksim 500 mg IM sebagai dosis tunggal, (c) sefotetan 1 g IM sebagai dosis tunggal, dan (d) sefoksitin 1 g IM sebagai dosis tunggal dengan probenesid 1 g oral. Tak satu pun dari sefalosporin suntik ini menawarkan keuntungan apa pun dibandingkan seftriakson, dan pengalaman klinis penggunaannya pada gonore tanpa komplikasi lebih sedikit.

Regimen kuinolon dosis tunggal meliputi enoxacin 400 mg secara oral; lomefloxacin 400 mg secara oral; dan norfloxacin 800 mg secara oral. Regimen ini telah terbukti aman dan efektif dalam pengobatan gonore tanpa komplikasi tetapi tidak menawarkan keuntungan apa pun dibandingkan ciprofloxacin 500 mg atau ofloxacin 400 mg.

Ada banyak agen antimikroba lain yang memiliki aktivitas melawan N. gonorrhoeae, tetapi di luar cakupan pedoman ini untuk mencantumkan semua rejimen pengobatan yang efektif.

Azitromisin, 2 g secara oral, efektif terhadap infeksi gonokokus tanpa komplikasi, tetapi mahal dan menyebabkan gangguan gastrointestinal yang terlalu parah sehingga tidak direkomendasikan untuk pengobatan gonore. Pada dosis 1 g secara oral, azitromisin tidak terlalu efektif, hanya menyembuhkan 93% kasus dalam penelitian yang dipublikasikan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Observasi lanjutan

Orang dengan gonore tanpa komplikasi yang diobati dengan salah satu rejimen yang direkomendasikan dalam pedoman ini tidak memerlukan pemantauan penyembuhan. Jika gejala berlanjut setelah pengobatan selesai, kultur N. gonorrhoeae harus dilakukan untuk menentukan resistensi antimikroba dari semua strain gonokokus yang diisolasi. Infeksi yang terdeteksi setelah pengobatan dengan salah satu rejimen yang direkomendasikan biasanya disebabkan oleh infeksi ulang daripada kegagalan pengobatan, yang menunjukkan perlunya pemberitahuan yang lebih baik kepada pasangan dan edukasi pasien. Uretritis kronis, servisitis, atau proktitis juga dapat disebabkan oleh C. trachomatis atau organisme lain.

[ 21 ], [ 22 ]

Manajemen pasangan seksual

Pasien harus diinstruksikan untuk memberi tahu pasangan seksual mereka dan melibatkan mereka dalam pengujian dan pengobatan. Semua pasangan seksual pasien gonore harus diuji dan diobati untuk gonore dan klamidia jika kontak seksual terakhir terjadi dalam 60 hari sejak timbulnya gejala atau diagnosis pasien. Jika kontak seksual terakhir pasien terjadi lebih dari 60 hari sebelum timbulnya gejala atau diagnosis pasien, pasangan seksual terakhir pasien harus diobati. Pasien harus diinstruksikan untuk tidak melakukan kontak seksual sampai pengobatan selesai dan pasien dan pasangannya tidak bergejala.

Catatan Khusus

Alergi, intoleransi atau efek samping

Pasien yang tidak toleran terhadap sefalosporin dan kuinolon harus diobati dengan spektinomisin. Namun, karena spektinomisin telah terbukti efektif dalam mengobati infeksi faring hanya pada 52% kasus, pasien dengan dugaan atau diketahui mengalami infeksi faring harus menjalani kultur faring 3-5 hari setelah pengobatan untuk memastikan pembersihan patogen.

[ 23 ], [ 24 ]

Kehamilan

Wanita hamil tidak boleh menerima kuinolon atau tetrasiklin. Wanita hamil yang terinfeksi N. gonorrhoeae harus diobati dengan sefalosporin sesuai dengan rejimen yang direkomendasikan atau alternatif. Bagi wanita yang tidak toleran terhadap sefalosporin, dosis tunggal IM 2 g spektinomisin direkomendasikan.

Eritromisin atau amoksisilin adalah obat pilihan jika infeksi klamidia dicurigai atau didiagnosis selama kehamilan (lihat Infeksi klamidia).

Infeksi HIV

Orang dengan infeksi HIV dan infeksi gonokokal harus menerima perawatan yang sama dengan pasien tanpa infeksi HIV.