Inkontinensia urin pada wanita

Prolaps genital yang cukup disertai dengan inkontinensia urin dengan ketegangan (NNPN) dan sistokel. Penyebab utama sistokel adalah melemahnya fasia poubocervical, perbedaan ligamen kardinal, dan juga defek otot detrusor. Pembentukan sistokel disertai dengan penurunan dinding anterior vagina, segmen urethro-vesic dan, karenanya, merupakan pelanggaran buang air kecil.

Inkontinensia urin adalah kondisi patologis di mana kontrol sengaja dari tindakan buang air kecil hilang, keluhan tentang kebocoran urin tanpa disengaja.

Epidemiologi

Rasa malu dan sikap wanita terhadap masalah sebagai ciri penuaan yang melekat menyebabkan fakta bahwa angka tersebut tidak mencerminkan prevalensi penyakit ini, namun perlu dicatat bahwa 50% wanita berusia 45 sampai 60 tahun pernah memperhatikan inkontinensia urin yang tidak disengaja. Dalam sebuah penelitian di Amerika Serikat, dari 2000 wanita berusia di atas 65 tahun, buang air kecil segera terjadi pada 36% responden. Menurut D.Yu. Pushkar (1996), kejadian inkontinensia urin di kalangan wanita adalah 36,8%, menurut IA. Apolikhina (2006) - 33,6%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Penyebab inkontinensia urin pada wanita

Penyebab utama inkontinensia urin dianggap sebagai persalinan: inkontinensia urin stres dicatat pada 21% wanita setelah kelahiran spontan saya dan pada 34% setelah pengenaan forceps obstetrik patologis.

[10], [11], [12], [13]

Patogenesis

Saat ini, terbukti bahwa dalam perkembangan penyakit ini peran utama dimainkan oleh kelahiran patologis. Pembuangan urin secara tidak disengaja terjadi lebih sering setelah kelahiran sulit yang telah berlarut-larut atau disertai operasi obstetrik. Pendamping kelahiran patologis yang konstan adalah trauma pada perineum dan dasar panggul. Namun, terjadinya inkontinensia urin pada wanita nulipara dan bahkan mereka yang tidak hidup secara seksual dipaksa untuk mempertimbangkan kembali patogenesis. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa dengan inkontinensia urin, ada gangguan mencolok pada penutupan leher kandung kemih, perubahan bentuk, mobilitas, dan sumbu "kandung kemih-uretra". S. Raz percaya bahwa inkontinensia urin harus dibagi menjadi dua jenis utama:

• penyakit yang terkait dengan dislokasi dan pelonggaran alat ligamen dari uretra yang tidak berubah dan segmen urethrozic, yang dikaitkan dengan inkontinensia anatomi;
• penyakit yang terkait dengan perubahan uretra dan alat sfingter itu sendiri, menyebabkan terganggunya fungsi alat penutup.

Inkontinensia urin pada ketegangan dikombinasikan dengan prolaps alat kelamin pada 82% kasus, bercampur - dalam 100%.

Kondisi retensi urin adalah gradien positif tekanan uretra (tekanan pada uretra melebihi tekanan intravesikal). Jika kencing dan inkontinensia urin terganggu, gradien ini menjadi negatif.

Penyakit ini berkembang di bawah pengaruh aktivitas fisik dan gangguan hormonal (penurunan konsentrasi estrogen pada masa menopause, dan pada wanita usia subur, peran penting termasuk pada fluktuasi rasio hormon seks dan glukokortikoid dan efek tidak langsungnya terhadap reseptor α dan β-adrenergik). Displasia jaringan ikat memainkan peran penting.

Dalam genesis prolaps genital dan inkontinensia urin, peran penentu dimainkan tidak hanya oleh jumlah kelahiran, tetapi juga oleh kekhasan dalam mata pelajaran mereka. Jadi, bahkan setelah kelahiran yang tidak rumit, 20% wanita menunjukkan perlambatan konduktivitas distal pada saraf puding (pada 15% kasus, kasus sementara). Ini menunjukkan bahwa pleksus lumbosakral rusak saat melahirkan, akibatnya kelumpuhan obturator, saraf femoral dan sciatic berkembang dan sebagai konsekuensinya, inkontinensia urin dan tinja. Selain itu, inkontinensia urin dan tinja setelah persalinan normal disebabkan oleh peregangan otot atau kerusakan pada jaringan perineum karena gangguan persarafan otot panggul sphincters.

[14], [15], [16], [17]

Formulir

JG robustlaivas dan EJ McGuire pada tahun 1988 mengembangkan sebuah klasifikasi, yang kemudian mengalami banyak penambahan dan perubahan. Klasifikasi ini direkomendasikan untuk digunakan oleh retensi urin masyarakat internasional (1CS) dan diterima secara umum.

Klasifikasi internasional inkontinensia urin

• Tipe 0. Saat istirahat, bagian bawah kandung kemih berada di atas artikulasi tunggal. Saat batuk pada posisi berdiri, sedikit rotasi dan dislokasi uretra dan bagian bawah kandung kemih ditentukan. Saat membuka lehernya, ekskresi urin secara spontan tidak teramati.
• Tipe 1. Saat istirahat, bagian bawah kandung kemih berada di atas artikulasi kemaluan. Saat menegang, bagian bawah kandung kemih jatuh kira-kira 1 cm, saat leher kandung kemih dan uretra dibuka, urin tidak disengaja dilepaskan. Sistokel mungkin tidak didefinisikan.
• Tipe 2a. Saat istirahat, bagian bawah kandung kemih berada pada tingkat tepi atas artikulasi tunggal. Saat batuk, terjadi kemunduran kandung kemih dan uretra di bawah artikulasi kemaluan. Dengan pembukaan uretra yang lebar, ekskresi urin secara spontan dicatat. Hal ini ditentukan oleh sistokel.
• Tipe 26. Saat istirahat bagian bawah kandung kemih berada di bawah sendi pannus. Saat batuk ditentukan kelalaian signifikan dari kandung kemih dan uretra, yang disertai pelepasan urin spontan yang diucapkan. Cystourethroce ditentukan.
• Tipe 3. Saat istirahat, bagian bawah kandung kemih sedikit di bawah tepi atas artikulasi tunggal. Leher kandung kemih dan uretra proksimal terbuka saat istirahat dengan tidak adanya potongan detrusor. Ekskresi spontan urin dicatat karena sedikit peningkatan tekanan intravesikal. Inkontinensia urin terjadi saat konfigurasi anatomis dari sudut vesicourethral posterior hilang.

Seperti yang dapat dilihat dari klasifikasi di atas, dengan inkontinensia tipe 0, 1 dan 2, segmen urethrovesical normal dan bagian proksimal dislokasi uretra terjadi, yang sering disertai dengan perkembangan sistokel atau konsekuensinya. Jenis inkontinensia urin disebut inkontinensia anatomi.

Dalam kasus inkontinensia tipe 3, uretra dan leher kandung kemih tidak berfungsi lebih mirip sfingter dan lebih sering diwakili oleh tabung kaku dan segmen urethrovesical bekas luka.

Penggunaan klasifikasi ini memungkinkan kita untuk membakukan pendekatan terhadap pasien tersebut dan mengoptimalkan pilihan taktik pengobatan. Pasien dengan inkontinensia urin tipe 3 memerlukan pembentukan dukungan tambahan untuk uretra dan leher kandung kemih, serta pembentukan retensi pasif urin dengan kompresi uretra, karena fungsi sfingter pada pasien ini benar-benar hilang.

Inkontinensia urin terbagi menjadi benar dan salah.

• Salah inkontinensia - debit disengaja urin tanpa urgensi untuk buang air kecil, dapat dikaitkan dengan cacat bawaan atau diperoleh dari ureter, uretra dan kandung kemih (schistocystis, kurangnya dinding depan, jumlah Epispadia uretra, dll).
• Klasifikasi inkontinensia urin yang benar seperti yang didefinisikan oleh International Society for Urine Retention ICS (2002) adalah sebagai berikut.
  • Inkontinensia stres, atau inkontinensia urin (NNPN), adalah keluhan tentang kebocoran urin tanpa disengaja dengan ketegangan, bersin atau batuk.
  • Inkontinensia mendesak adalah kebocoran urin yang tidak disengaja yang terjadi segera setelah tiba-tiba mendesak untuk buang air kecil.
  • Inkontinensia campuran adalah kombinasi dari inkontinensia urin yang menegangkan dan mendesak.
  • Enuresis adalah hilangnya urin tanpa disengaja.
  • Enuresis nokturnal - keluhan kehilangan air kencing saat tidur.
  • Inkontinensia urin dari overflow (paradoks ishuria).
  • Inkontinensia ekstra urin - ekskresi urin selain uretra (karakteristik berbagai fistula urogenital).

Kandung kemih hiperaktif (GMS) adalah sindrom klinis yang ditandai dengan sejumlah gejala: sering buang air kecil (biasanya 8 kali sehari), keharusan mendesak dengan (atau tanpa) inkontinensia urin wajib, nokturia. Inkontinensia urine yang mendesak mengacu pada manifestasi kandung kemih hiperaktif.

Mendorong inkontinensia - kebocoran urin tanpa disengaja, karena dorongan tajam tiba-tiba untuk buang air kecil, disebabkan oleh kontraksi detrusor yang tidak disengaja selama fase pengisian kandung kemih. Detrusor hyperactivity mungkin merupakan konsekuensi dari penyebab neurogenik dan idiopatik, ketika patologi neurogenik tidak terbentuk, dan juga kombinasi keduanya.

• Penyebab idiopatik meliputi: perubahan usia pada detrusor, gangguan miogenik dan sensorik, serta perubahan anatomis pada posisi uretra dan kandung kemih.
• Penyebab neurogenik adalah hasil dari cedera suprasakral dan supraspinal: konsekuensi gangguan peredaran darah dan cedera otak dan tulang belakang, penyakit Parkinson, multiple sclerosis dan penyakit neurologis lainnya yang menyebabkan pelanggaran aservasi detrusor.

Klasifikasi mempertimbangkan gejala urgensi dari posisi dokter dan pasien, yang diajukan oleh A. Wowden dan R. Freeman pada tahun 2003

Skala untuk menilai tingkat keparahan manifestasi klinis gejala imperatif:

• 0 - tidak ada urgensi;
• 1 - derajat ringan;
• 2 - derajat sedang;
• 3 - derajat parah

Klasifikasi R. Freeman:

• Saya biasanya tidak bisa menahan air kencing;
• Saya menahan air kencing jika segera ke toilet;
• Saya bisa "selesai berbicara" dan pergi ke toilet.

Skala ini secara aktif digunakan untuk menilai gejala hiperaktivitas detrusor. Gejala kandung kemih hiperaktif dan inkontinensia mendesak harus dibedakan dari inkontinensia urin dengan stres, urolitiasis, kanker kandung kemih, sistitis interstisial.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostik inkontinensia urin pada wanita

Tujuan tindakan diagnostik adalah untuk menentukan bentuk inkontinensia urin, untuk menentukan tingkat keparahan proses patologis, untuk menilai keadaan fungsional saluran kencing bagian bawah, untuk mengidentifikasi kemungkinan penyebab inkontinensia, dan untuk memilih metode koreksi. Hal ini diperlukan untuk memusatkan perhatian pada kemungkinan hubungan antara onset dan intensifikasi gejala inkontinensia selama perimenopause.

Pemeriksaan pasien dengan inkontinensia dilakukan dalam 3 tahap.

Tahap I - pemeriksaan klinis

Paling sering NMPN terjadi pada pasien dengan prolaps genital, sehingga sangat penting pada tahap 1, untuk menilai status ginekologi: memeriksa pasien di kursi ginekologi, ketika ada kesempatan untuk mengidentifikasi keberadaan keturunan dan prolaps organ genital internal, untuk mengevaluasi mobilitas leher kandung kemih dengan sampel batuk atau mengedan (Valsava manuver), kondisi kulit perineum dan mukosa vagina.

Jika sejarah adalah penting untuk memberikan perhatian khusus terhadap penjelasan faktor risiko: tenaga kerja, terutama patologis atau beberapa, pekerjaan fisik yang berat, obesitas, varises, visceroptosia, patologi somatik, disertai dengan peningkatan tekanan intra-abdomen (batuk kronis, sembelit, dll) sebelum operasi intervensi pada organ panggul, patologi neurologis.

Pemeriksaan klinis pasien dengan inkontinensia harus mencakup metode pemeriksaan laboratorium (terutama analisis klinis kultur urin dan kencing pada flora).

Sebaiknya disarankan agar pasien memelihara buku harian buang air kecil selama 2 hari, di mana dia mencatat jumlah urin yang dikeluarkan untuk buang air kecil, frekuensi buang air kecil dalam 24 jam, catat semua insiden inkontinensia urin, jumlah bantalan yang digunakan dan aktivitas fisik. Catatan tentang buang air kecil memungkinkan Anda untuk menilai buang air kecil di lingkungan yang akrab bagi pasien, dan mengisinya selama beberapa hari memberikan penilaian yang lebih obyektif.

Untuk diagnosis banding stres dan inkontinensia urin mendesak, kuesioner khusus P. Abrams, AJ Wein (1998) harus digunakan untuk pasien dengan gangguan saluran kemih.

[23], [24], [25], [26], [27]

Tes fungsional

Biarkan secara visual membuktikan adanya inkontinensia urin.

Uji batuk: pasien dengan kandung kemih penuh (150-200 ml) pada posisi di kursi ginekologi ditawari untuk batuk: tiga batuk dorong 3-4 kali, dalam interval antara deret batuk dengan nafas penuh. Sampel positif untuk kebocoran urin saat batuk. Tes ini telah menjadi lebih banyak digunakan dalam praktik klinis. Uji batuk positif berkorelasi dengan kegagalan sfingter uretra internal. Jika Anda tidak batuk urin, jangan memaksa pasien untuk mengulang tes, tapi lakukan tes lainnya.

Tes Valsalva atau tes dengan tegang: seorang wanita dengan kandung kemih penuh pada posisi di kursi ginekologis ditawarkan untuk menarik napas dalam-dalam dan, tanpa membiarkan udara keluar, menjadi kaku: inkontinensia urin dengan ketegangan dari lubang luar uretra muncul kencing. Karakter hilangnya urin dari uretra direkam secara visual dan hati-hati dibandingkan dengan gaya dan waktu regangan. Pada pasien dengan prolaps genital, tes batuk dan tes Valsalva dilakukan dengan penghalang. Sebagai penghalang gunakan cermin spoon belakang pada Simpsu.

Uji interlining satu jam ( uji langkah 60 menit): tentukan dulu massa awal paking. Kemudian pasien minum 500 ml air dan dalam waktu satu jam mengganti berbagai jenis aktivitas fisik (berjalan, mengangkat benda dari lantai, batuk, mengangkat dan menuruni tangga). Setelah 1 jam, paking ditimbang dan data diinterpretasikan:

• peningkatan berat lapisan oleh kurang dari 2 g - inkontinensia urin tidak (tahap I);
• peningkatan 2-10 g - kehilangan urin dari ringan sampai sedang (tahap II);
• meningkat 10-50 g - kehilangan urin parah (tahap III);
• Kenaikan berat badan lebih dari 50 g - sangat parah kehilangan urin (tahap IV).

Contoh dengan tampon-aplikator dimasukkan ke dalam vagina di leher kandung kemih. Evaluasi hasilnya dilakukan dengan tidak adanya kebocoran urine pada sampel provokatif dengan aplikator yang disisipkan.

"Berhenti Test": pasien dengan kandung kemih diisi dengan 250-350 ml steril 0,9% larutan natrium klorida, menawarkan buang air kecil. Begitu aliran "urine", maksimal 1-2, pasien diminta untuk menghentikan buang air kecil. Mengukur volume yang dipilih. Kemudian menawarkan buang air kecil lengkap dan re-mengukur jumlah "urine" yang dipilih. Dalam modifikasi ini, "berhenti test" dapat dinilai: efektivitas nyata dari rem - jika kandung kemih lebih dari 2/3 cairan, mereka berfungsi dengan baik, jika kurang dari 1/3 -1/2, kemudian melambat, jika "urine "tetap dalam kandung kemih <1/3 dari volume disuntikkan, mekanisme praktis yang menghambat buang air kecil tindakan melanggar. Tidak adanya lengkap refleks penghambatan diwujudkan dalam kenyataan bahwa dia tidak mampu menghentikan awal tindakan buang air kecil. Kemampuan untuk secara spontan mengganggu buang air kecil tindakan memberikan indikasi kemampuan kontraktil otot lurik dasar panggul, yang terlibat dalam pembentukan sistem sphincter kandung kemih dan uretra ( m. Bulbospongiosus, m. Ischiocavernosus dan m. The levator ani ), serta pada keadaan aparat sphincter kandung kemih. "Berhenti test" dapat menunjukkan tidak hanya ketidakmampuan sphincter untuk pengurangan sewenang-wenang, tetapi juga ketidakmampuan detrusor overaktif dalam retensi sejumlah urin.

Tahap II - ultrasonografi

USG (ultrasound), dilakukan dengan akses perineum atau vagina, memungkinkan untuk mendapatkan data yang sesuai dengan klinis dan dalam kebanyakan kasus untuk membatasi penggunaan penelitian sinar-X, khususnya urethrocystography.

Kemampuan diagnostik ultrasonografi transvaginal cukup tinggi dan sangat penting untuk mengklarifikasi dislokasi segmen urethrovesic dan diagnosis insufisiensi sfingter pada pasien dengan inkontinensia stres. Ketika pemindaian selangkangan dapat menentukan lokalisasi bagian bawah kandung kemih, hubungannya dengan tepi atas rahim, mengukur panjang dan diameter uretra seluruh, sudut uretrovesika belakang (β) dan sudut antara uretra dan tubuh vertikal sumbu (α), untuk mengevaluasi konfigurasi leher kandung kemih, uretra, posisi leher kandung kemih dalam kaitannya dengan simfisis.

Ketika tiga-dimensi ultrasonik rekonstruksi citra adalah mungkin untuk memperkirakan keadaan internal permukaan mukosa, diameter dan luas penampang dari uretra di bagian silang dari ketiga atas, tengah dan bawah dari uretra, untuk memeriksa leher kandung kemih "di dalam" memvisualisasikan internal "sfingter" kandung kemih.

Inkontinensia stres dimensi scanning ultrasonik diwujudkan gejala: mobilitas dislokasi dan segmen patologis uretrovesika paling terbukti diwujudkan dalam sudut rotasi dari deviasi uretra dari sumbu vertikal (α) - 200 atau lebih dan uretrovesika disesuaikan sudut (β) saat mengejan sampel dengan; mengurangi panjang anatomi uretra, ekspansi uretra di proksimal dan departemen tengah meningkatnya jarak dari leher kandung kemih ke dada saat istirahat dan selama Valsava manuver.

Fitur karakteristik insufisiensi sphincter selama rekonstruksi tiga dimensi: nilai diameter penampang uretra lebih besar dari 1 cm di proksimal, mengurangi lebar otot sfingter menjadi 0,49 cm atau kurang, deformasi sfingter uretra, rasio nilai numerik dari daerah lebar sectional sfingter uretra dan 0,74 cm Pola deformasi corong dari segmen urethrovesical dengan sfingter minimal juga karakteristik, dengan rasio maksimum daerah penampang uretra dan lebar sfingter (sampai 13 pada tingkat 0,4-0,7).

Tahap III - studi urodinamik

Indikasi untuk studi urodinamik kompleks (Cudi): kehadiran gejala dorongan inkontinensia urin, kecurigaan yang bersifat gabungan dari gangguan, kurangnya efek terapi, ketidakcocokan gejala klinis dan hasil penelitian, adanya gejala obstruktif, adanya gangguan neurologis, gangguan fungsi kandung kemih yang terjadi pada wanita setelah operasi pada organ panggul, "kambuh" inkontinensia urin setelah operasi anti-stres yang melibatkan pengobatan bedah saya inkontinensia urin.

KUDDI dianggap sebagai metode non-alternatif untuk mendiagnosis ketidakstabilan urethral dan hiperaktivitas detrusor, yang memungkinkan kita untuk melakukan taktik terapeutik yang benar dan menghindari intervensi bedah yang tidak tepat pada pasien dengan kandung kemih hiperaktif.

Pemeriksaan anomimik meliputi uroflowmetri, sistometri, profilometri.

Uroflowmetry adalah pengukuran volume urin yang diisolasi per unit waktu, biasanya ditentukan dalam ml / s, metode penyelidikan yang murah dan tidak invasif, yang merupakan tes skrining yang sangat baik untuk diagnosis disfungsi kemih. Uroflowmetry harus dilakukan sebagai penelitian utama. Hal ini dapat dikombinasikan dengan perekaman simultan tekanan kandung kemih, detrusor, tekanan perut, elektromiografi sfingter dan pendaftaran program sistouretrogram.

Cystometry adalah rekaman hubungan antara volume gelembung dan tekanan di dalamnya selama pengisiannya. Metode ini memberikan informasi tentang adaptasi kandung kemih dengan peningkatan volumnya, serta kontrol oleh SSP untuk refleks buang air kecil.

Profil tekanan uretra memungkinkan untuk mengevaluasi fungsi uretra. Fungsi retensi urin adalah karena tekanan di uretra setiap saat melebihi tekanan di kandung kemih. Profil tekanan uretra adalah ekspresi grafis tekanan di dalam uretra pada titik berurutan panjangnya.

Metode penelitian tambahan

Sistoskopi diindikasikan untuk mengesampingkan lesi inflamasi dan neoplastik pada kandung kemih.

Sebelum tahap awal pemeriksaan, semua pasien menjalani urin umum dan tes darah dan studi biokimia standar serum darah. Jika ada bukti infeksi saluran kemih atau eritrosituria, pemeriksaan tersebut dilengkapi dengan urine bakteriologis dan nistourethroscopy untuk menyingkirkan tumor kandung kemih baru. Dalam kasus deteksi tanda-tanda infeksi saluran kemih, tahap pertama pengobatannya. Hal ini sangat penting untuk mengungkapkan berbagai bentuk inkontinensia urin bahwa pasien diwawancarai dengan benar.

Pemeriksaan vagina pada pasien dengan inkontinensia memungkinkan untuk menentukan:

• ukuran vagina, keadaan mukosa dan sifat pelepasan (tanda makroskopis kolpitis atau perubahan atrofi pada mukosa);
• adanya kelainan pada vagina dan uretra (karena manfaat bedah atau radioterapi yang ditransfer);
• ukuran lengkungan vagina anterior;
• posisi uretra dan leher kandung kemih;
• kehadiran dan bentuk sistokel dan urethrocele;
• posisi serviks dan rahim;
• adanya hypermobilitas leher kandung kemih dan uretra proksimal di bawah tekanan (tanda-tanda tidak langsung dari kegagalan sfingter bahkan jika tidak ada pembuangan urin tanpa disengaja saat batuk atau tegang);
• pembuangan urin tanpa disengaja saat batuk atau tegang.

[28], [29], [30], [31],

Pengobatan inkontinensia urin pada wanita

Untuk mengobati stres inkontinensia urin, ada banyak metode yang sekarang dapat digabungkan menjadi dua kelompok besar: konservatif dan bedah.

Metode pengobatan yang lebih disukai ditentukan oleh penyebab penyakit, kelainan anatomis yang dihasilkan, tingkat inkontinensia urin.

Metode konservatif:

• Olahraga untuk memperkuat otot dasar panggul;
• terapi estrogen;
• alpha-sympathomimetics;
• pessaries;
• obturator uretra yang dapat dilepas,

Metode bedah:

• akses suprapubik:
• operasi Marshull-Marchetti-Krantz;
• Operasi Вurch;
• akses vagina:
• Operasi Figurnov;
• suspensi leher kandung kemih oleh Raz;
• suspensi jarum menurut Stamey;
• suspensi jarum oleh Gunes;
• suspensi jarum menurut Peerie;
• selempang dinding vagina anterior;
• Operasi TVT (bebas ketegangan per vaginam);
• suspensi laparoskopi

Pada pasien dengan inkontinensia urin tipe kedua, tujuan utama perawatan bedah adalah untuk mengembalikan lokasi anatomi organ normal, dengan memindahkan dan memperbaiki segmen urethrovesical dalam posisi anatomi topografi normal.

Pasien dengan inkontinensia urin tipe ketiga memerlukan dukungan tambahan untuk uretra dan leher kandung kemih, serta penciptaan retensi pasif urin dengan kompresi uretra, karena fungsi sfingter pada pasien ini benar-benar hilang.

Dengan tidak adanya alat sfingter kandung kemih, jenis intervensi bedah berikut saat ini digunakan:

• Operasi slinging dengan lap dari dinding anterior vagina;
• sling fascial (otomatis atau buatan);
• penyuntikan zat (kolagen, auto-lemak, Teflon);
• sphincters buatan

Inti dari semua intervensi selempang adalah menciptakan "mekanisme penutupan" yang dapat diandalkan, yang tidak menyediakan pemulihan peralatan sfingter yang rusak, namun mengarah pada retensi urin pasif yang disebut dengan kompresi uretra. Membentuk selempang (loop) di sekitar leher kandung kemih dan uretra proksimal juga mengembalikan lokasi anatomi normal mereka. Ketika operasi ini dilakukan, uretra memanjang, sudut vesikoureteral posterior dikoreksi, sudut uretra dikurangi menjadi simfisis pubis sementara leher kandung kemih diangkat bersamaan.

Pengobatan kandung kemih hiperaktif

Tujuan dari perawatan ini adalah untuk mengurangi frekuensi buang air kecil, meningkatkan interval antara campuran, meningkatkan kapasitas kandung kemih, meningkatkan kualitas hidup.

Metode utama pengobatan kandung kemih hiperaktif adalah pengobatan dengan obat antikolinergik, obat mixed-action, antagonis α-adrenoreseptor, antidepresan (trisiklik atau serotonin dan reuptake inhibitor noradrenalin). Obat yang paling terkenal adalah: oxybutynin, tolterodine, trospium chloride.

Obat antikolinergik memblokir reseptor kolinergik muskarinik di detrusor, mencegah dan mengurangi secara signifikan efek asetilkolin pada detrusor. Mekanisme ini dan menyebabkan penurunan frekuensi pengurangan detrusor dengan hiperaktifnya. Saat ini, lima jenis reseptor muskarinik (M1-M5) diketahui, dua diantaranya terlokalisasi di detrusor-M2 dan M3.

Tolterodin adalah antagonis kompetitif reseptor muskarinik, yang memiliki selektivitas tinggi untuk reseptor kandung kemih dibandingkan dengan reseptor kelenjar ludah. Toleransi yang baik terhadap obat ini memungkinkan untuk menerapkannya untuk waktu yang lama pada wanita dari semua kelompok umur. Detijitol diresepkan 2 mg dua kali sehari.

Trospium klorida - agen antikolinergik, menjadi dasar amonium kuaterner, memiliki efek relaksasi pada otot halus dari detrusor kandung kemih baik karena efek antikolinergik, dan karena efek antispasmodik langsung karena penurunan tonus otot polos kandung kemih. Mekanisme kerja obat ini terdiri dari penghambatan kompetitif asetilkolin pada reseptor membran postsynaptic otot polos. Obat ini memiliki aktivitas ganglioblokiruyuschey. Zat aktif obat - trospium klorida (basis amonium kuartener) lebih bersifat hidrofilik daripada senyawa tersier. Oleh karena itu, obat tersebut praktis tidak menembus sawar darah otak, yang berkontribusi terhadap tolerabilitas yang lebih baik, memastikan tidak adanya efek samping. Obat ini diresepkan untuk 5-15 mg 2-3 kali sehari.

Oxibutinin adalah obat dengan mekanisme aksi gabungan, karena bersamaan dengan aktivitas antikolinergik ia memiliki tindakan anestesi spasmolitik dan lokal. Obat ini memiliki khasiat yang jelas terhadap semua gejala kandung kemih hiperaktif dan diresepkan 2,5-5 mg 2-3 kali sehari. Seperti antikolinergik lainnya, oxybutynin dapat menyebabkan efek samping yang terkait dengan blokade reseptor M-kolinergik di berbagai organ; Yang paling sering di antaranya adalah mulut kering, sembelit, takikardia. Eliminasi atau pengurangan tingkat keparahan yang terakhir dapat dicapai dengan pemilihan dosis individu.

α-adrenoblocker diindikasikan untuk obstruksi infravesikal dan ketidakstabilan uretra:

• tamsulosin 0,4 mg sekali sehari di pagi hari;
• terazosin dalam dosis 1-10 mg 1-2 kali sehari (dosis maksimal 10 mg / hari);
• prazozin 0,5-1 mg 1-2 kali sehari;
• Alfuzosin 5 mg 1 kali sehari setelah makan.

Antidepresan trisiklik : Imipramin 25 mg 1-2 kali sehari.

Inhibitor serotonin reuptake:

• citalopram dalam dosis 20 mg sekali semalam;
• Fluoxetine 20 mg di pagi hari atau dua dibagi: pagi dan malam. Durasi terapi GMP dan inkontinensia urin mendesak menentukan intensitas gejala dan, sebagai aturan, durasinya tidak kurang dari 3-6 bulan. Setelah penarikan obat, gejalanya dilanjutkan pada 70% pasien, yang memerlukan kursus berulang atau perawatan terus-menerus.

Efektivitas pengobatan dinilai dengan data buku harian buang air kecil, penilaian subjektif terhadap kondisinya oleh pasien itu sendiri. Studi mikrodinamika dilakukan sesuai indikasi: pada pasien dengan dinamika negatif dengan latar belakang terapi, pada wanita dengan patologi neurologis. Semua pasien pada wanita pascamenopause menjalani terapi penggantian hormon dalam bentuk supositoria "Estriol" tanpa adanya kontraindikasi.

Pengobatan inkontinensia urin stres

Metode pengobatan non-operasi ditunjukkan untuk pasien dengan inkontinensia ringan. Metode pengobatan yang paling efektif untuk mengatasi masalah inkontinensia urin adalah intervensi bedah. Saat ini, keuntungan diberikan pada operasi sling minimal invasif menggunakan prostesis sintetik - urethropexy dengan loop sintetis bebas (TVT, TVT-O).

Dengan kombinasi stres inkontinensia urin dengan sistokel, hilangnya sebagian atau lengkap dari rahim dan dinding prinsip dasar vagina perawatan bedah dianggap memulihkan posisi anatomi normal dari organ-organ panggul dan perut diafragma panggul, akses vagina atau gabungan (histerektomi menggunakan colpopexy jaringan sendiri atau bahan sintetis). Langkah kedua dilakukan dan, jika perlu kolpoperineolevatoroplastika uretropeksiya loop bebas sintetik (TVT, TVT-O).

Pengobatan inkontinensia urin campuran

Bentuk kompleks inkontinensia urin meliputi inkontinensia stres yang dikombinasikan dengan prolaps genital dan hiperaktivitas detrusor, serta bentuk penyakit berulang. Pendekatan bernilai tunggal untuk pengobatan pasien dengan inkontinensia campuran dan prolaps genitalia, merupakan kontingen terberat pasien, masih belum tersedia.

Perlunya intervensi bedah pada pasien semacam itu adalah masalah kontroversial. Banyak peneliti percaya bahwa terapi obat antikolinergik yang panjang diperlukan, yang lain membuktikan perlunya pengobatan kombinasi: koreksi bedah komponen stres dan pengobatan selanjutnya. Efektivitas koreksi gejala inkontinensia pada pasien tersebut sampai saat ini tidak melebihi 30-60%.

Secara etiologis, inferioritas aparatus penutupan uretra memiliki banyak kesamaan dengan kelalaian alat kelamin wanita, mereka praktis selalu saling kombinasikan. Menurut ginekolog kandungan dalam negeri, prolaps genital didiagnosis pada 80% pasien dengan inkontinensia urin dan pada 100% pasien dengan inkontinensia campuran. Oleh karena itu, prinsip pengobatan harus menyediakan pemulihan mekanisme sfingter uretra, anatomi pelvis yang terganggu dan rekonstruksi lantai panggul.

Keputusan tentang perlunya perawatan bedah pasien dengan bentuk inkontinensia urin campuran terjadi setelah 2-3 bulan pengobatan konservatif. Periode ini cukup untuk menilai perubahan yang terjadi dengan latar belakang terapi.

Jumlah operasi tergantung pada penyakit ginekologi yang menyertainya, tingkat prolaps alat kelamin, usia dan aktivitas sosial wanita tersebut. Metode yang paling disukai untuk memperbaiki inkontinensia stres adalah urethropexy oleh loop sintetis bebas (TVT-O). Faktor penting untuk mencapai hasil fungsional yang baik pada pasien dengan bentuk inkontinensia yang kompleks dan beragam tidak hanya merupakan diagnosis tepat waktu insufisiensi sphincter yang belum direalisasikan, tetapi juga pilihan operasi ginekologis yang memperbaiki prolaps genital itu sendiri. Menurut sejumlah peneliti, kemungkinan hilangnya manifestasi klinis inkontinensia urin wajib setelah koreksi bedah prolaps hampir 70%.

Efektivitas perawatan bedah pada pasien dengan bentuk inkontinensia urin kompleks dan beragam dinilai dengan parameter berikut: menghilangkan gejala urgensi, pemulihan buang air kecil normal dan pemulihan hubungan anatomi yang terganggu pada organ pelvis dan panggul. Kriteria untuk evaluasi positif terhadap operasi meliputi kepuasan pasien terhadap hasil pengobatan.

Dengan tidak adanya prolaps genital yang diucapkan, pengobatan pasien dengan jenis inkontinensia urin bervariasi dimulai dengan pemberian obat antimuskarinik. Semua pasien pada wanita pascamenopause direkomendasikan terapi hormon dalam bentuk supositoria topikal atau krim yang mengandung estrogen estriol alami (Estriol).

Setelah terapi konservatif, sekitar 20% pasien melihat adanya perbaikan yang signifikan dalam kondisi mereka. Karram MM, stronghatia A. (2003) menyimpulkan bahwa kombinasi inkontinensia urin dengan ketegangan dan detrusor ketidakstabilan pertama-tama harus diobati untuk mengobati pengobatan, yang dapat mengurangi kebutuhan akan intervensi bedah.

Pre-treatment dengan M-cholinolytics dan agen nootropic (piracetam, nicotinoyl-gamma-aminobutyric acid) menciptakan prasyarat untuk memulihkan mekanisme normal buang air kecil dengan memperbaiki kapasitas kontraktil detrusor, memulihkan sirkulasi kandung kemih dan uretra.

Dengan kelalaian dan prolaps organ dalam genital internal (OVVPO), kencing obstruktif dan insufisiensi sfingter yang belum direalisasi, adalah tepat untuk awalnya memperbaiki operasi prolaps genital dan antistress, dan kemudian memutuskan perlunya pengobatan obat terlarang. Pilihan optimal taktik terapeutik, dan akibatnya, perolehan hasil tertinggi bergantung pada kualitas diagnosis pra operasi dan klarifikasi hubungan konsekuen primer dari patologi gabungan.

Analisis faktor-faktor yang memprovokasi inkontinensia menunjukkan bahwa tidak satu pun pasien dengan inkontinensia rumit dan campuran bersifat nulipara, semua pasien memiliki 1 sampai 5 kelahiran di anamnesia. Frekuensi ruptur selangkangan saat melahirkan adalah 33,4%. Dari keganjilan kelahiran, perhatian diberikan pada fakta bahwa setiap pasien keempat memiliki anak dengan berat lebih dari 4000 g.

Jalannya penyakit yang mendasari memperburuk kehadiran berbagai penyakit ekstragenital ginekologis pada pasien. Sebagian besar pasien dengan inkontinensia rumit dan campuran memiliki penyakit pada sistem kardiovaskular (58,1%), penyakit kronis pada saluran cerna (51,3%) dan organ pernafasan (17,1%), patologi endokrin (41,9% ). Frekuensi osteochondrosis dari berbagai bagian tulang belakang adalah 27,4%, sebagai tambahan, penyakit neurologis (kecelakaan serebrovaskular akut di anamnesis, aterosklerosis pembuluh otak, penyakit Alzheimer) terungkap pada 11,9%. Kejadian varises yang cukup tinggi (20,5%), hernia dari lokasi yang berbeda (11,1%) menunjukkan inkonsistensi sistemik jaringan ikat pada pasien dengan inkontinensia campuran.

Patologi gabungan alat kelamin terungkap pada 70,9% pasien. Yang paling sering didiagnosis dengan mioma uterus (35,9%), adenomiosis (16,2%), OVVPO (100%).

Kombinasi patologi organik dengan disposisi organ panggul menentukan beragam manifestasi klinis. Keluhan yang paling umum adalah sensasi benda asing di vagina, pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap, keharusan mendesak untuk buang air kecil, inkontinensia urin dalam dorongan imperatif, inkontinensia urin dengan olahraga, nokturia.

Ultrasonography (scanning dua dimensi dan 3D) memungkinkan untuk mengungkapkan tanda-tanda kegagalan sfingter uretra (lebar dan uretra pendek, kapasitas minimum kandung kemih, uretra corong deformasi) yang dianggap sebagai "terjual" defisiensi sfingter, pulih setelah koreksi prolaps di 15,4% dari pasien dengan prolaps lengkap / tidak lengkap dari rahim. Ini adalah ultrasound dengan rekonstruksi gambar tiga dimensi memungkinkan Anda menghindari taktik operasional yang keliru. Dalam kasus di mana ada kombinasi dari prolaps genital dan sistokel c diucapkan sfingter insufisiensi, studi vagina ditentukan hanya OiVVPO Menurut Kudi - obstruktif jenis berkemih. Jika Anda tidak memperhitungkan data USG dan rekonstruksi gambar tiga dimensi, kemudian, sebagai suatu peraturan, volume operasi terbatas pada operasi, prolaps genital korektif, dan pada periode pasca operasi setelah pemulihan hubungan anatomi yang normal tubuh menghilang mekanisme obstruksi uretra dan ada kemungkinan untuk implementasi klinis gejala inkontinensia urin pada stres yang disebabkan oleh insufisiensi sfingter. Manifestasi gejala inkontinensia dalam kasus ini dianggap sebagai kambuh dan kurang efektifnya perawatan bedah.

Indikasi untuk perawatan bedah pada pasien dengan bentuk inkontinensia campuran adalah prolaps genital yang signifikan, adanya penyakit ginekologis yang memerlukan perawatan bedah, efektivitas perawatan obat yang tidak mencukupi dan dominasi gejala inkontinensia stres.

Koreksi prolaps alat kelamin dilakukan oleh akses perut dan vagina. Jika perlu, lakukan histerektomi sebagai operasi "dasar". Saat gigi dilakukan fiksasi kubah vagina dengan apaturotik, flap sintetis atau karena aparatus ligamen uterus. Vaginopexy tidak mempersulit operasi, secara fisiologis dibuktikan, memungkinkan reposisi simultan dari kandung kemih dan rektum, memulihkan atau memperbaiki fungsi gangguan organ panggul. Operasi ini tidak menyebabkan komplikasi intra dan pasca operasi berat dan secara signifikan mengurangi frekuensi kambuh.

Colpoperineolevatoroplasty adalah tahap 2-nd yang wajib dilakukan untuk memperbaiki prolaps genital, dan sekaligus melakukan operasi anti-stres (urethropexy oleh loop sintetis bebas: TVT atau TVT-O).

Akses vagina memungkinkan eliminasi prolaps secara simultan dari alat kelamin dan gejala inkontinensia urin dengan ketegangan.

Saat melakukan histerektomi vagina, dianjurkan untuk menggunakan prostesis prolene sintetis (Gynemesh lembut, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Uretropexy dengan loop sintetis bebas (TVT atau TVT-O) dilakukan bersamaan.

Gejala kandung kemih hiperaktif setelah operasi diawetkan pada sekitar 34% pasien.

Keefektifan pengobatan bedah kombinasi menggunakan teknologi anti-stres dengan loop sintetis bebas adalah 94,2% dengan masa tindak lanjut hingga 5 tahun.

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

Dengan adanya penyakit pada sistem saraf pusat dan / atau perifer, konsultasi ahli neuropatologi, ahli endokrinologi, dan dalam beberapa kasus, konsultasi dengan seorang psikolog diperlihatkan.

Ramalan cuaca

Prognosis untuk hidup adalah menguntungkan.

[32], [33]