Insomnia (susah tidur)

Insomnia adalah "gangguan berulang pada permulaan, durasi, konsolidasi, atau kualitas tidur yang terjadi meskipun waktu dan kondisi tidur cukup dan ditandai dengan gangguan pada berbagai jenis aktivitas di siang hari."

Dalam definisi ini perlu digarisbawahi ciri-ciri pokoknya, yaitu:

• gangguan tidur yang sifatnya terus-menerus (terjadi selama beberapa malam);
• kemungkinan timbulnya berbagai jenis gangguan tidur;
• tersedianya waktu yang cukup untuk menjamin tidur pada seseorang (misalnya, kurang tidur pada anggota masyarakat industri yang bekerja secara intensif tidak dapat dianggap sebagai insomnia);
• terjadinya gangguan pada fungsi siang hari berupa menurunnya perhatian, suasana hati, rasa kantuk di siang hari, gejala vegetatif, dan sebagainya.

Epidemiologi insomnia

Insomnia merupakan gangguan tidur yang paling umum, frekuensinya pada populasi umum adalah 12-22%. Frekuensi gangguan siklus tidur-bangun secara umum dan insomnia khususnya sangat tinggi di antara pasien neurologis, meskipun sering kali menghilang dengan latar belakang gangguan neurologis yang parah.

Frekuensi insomnia pada beberapa penyakit neurologis. Baca juga: Tidur dan penyakit lainnya

Penyakit	Frekuensi gangguan tidur, %
	Subyektif	Tujuan
Stroke (periode akut)	45-75	100
Parkinsonisme	60-90	Hingga 90
Epilepsi	Tanggal 15-30	Hingga 90
Sakit kepala	30-60	Hingga 90
Demensia	15-25	100
Penyakit neuromuskular	Hingga 50	....

Tidak diragukan lagi, insomnia lebih sering berkembang pada orang yang lebih tua, yang disebabkan oleh perubahan fisiologis terkait usia dalam siklus tidur-bangun dan tingginya prevalensi penyakit somatik dan neurologis yang dapat menyebabkan gangguan tidur (hipertensi arteri, nyeri kronis, dll.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penyebab insomnia

Penyebab insomnia bermacam-macam: stres, neurosis, gangguan mental, penyakit somatik dan endokrin-metabolik, penggunaan obat-obatan psikotropika, alkohol, faktor toksik, kerusakan otak organik, sindrom yang terjadi selama tidur (sindrom apnea tidur, gangguan gerakan saat tidur); sindrom nyeri; kondisi eksternal yang merugikan (kebisingan, dll.); kerja shift; perubahan zona waktu; gangguan kebersihan tidur, dll.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala insomnia

Fenomenologi klinis insomnia meliputi gangguan presomnik, intrasomnik, dan postsomnik.

• Gangguan presomnik - kesulitan memulai tidur. Keluhan yang paling umum adalah kesulitan untuk tertidur; dengan perjalanan yang panjang, ritual patologis untuk tidur dapat berkembang, serta "kecemasan di tempat tidur" dan ketakutan untuk "tidak tidur". Keinginan untuk tidur menghilang begitu pasien berada di tempat tidur: pikiran dan kenangan yang mengganggu muncul, aktivitas motorik meningkat dalam upaya untuk menemukan posisi yang nyaman. Timbulnya rasa kantuk disela oleh suara sekecil apa pun, mioklonus fisiologis. Jika orang yang sehat tertidur dalam beberapa menit (3-10 menit), maka pada pasien terkadang hal itu berlangsung selama 2 jam atau lebih. Studi polisomnografi mencatat peningkatan yang signifikan dalam waktu yang dibutuhkan untuk tertidur, transisi yang sering dari tahap ke-1 dan ke-2 dari siklus tidur pertama ke keadaan terjaga.
• Gangguan intrasomnik meliputi sering terbangun di malam hari, yang kemudian membuat pasien tidak dapat tertidur dalam waktu lama, dan sensasi tidur superfisial. Terbangun disebabkan oleh faktor eksternal (terutama kebisingan) dan internal (mimpi menakutkan, ketakutan dan mimpi buruk, nyeri dan perubahan vegetatif dalam bentuk gagal napas, takikardia, peningkatan aktivitas motorik, keinginan untuk buang air kecil, dll.). Semua faktor ini dapat membangunkan orang sehat, tetapi pada pasien, ambang batas terbangun berkurang drastis dan proses tertidur menjadi sulit. Penurunan ambang batas terbangun sebagian besar disebabkan oleh kedalaman tidur yang tidak memadai. Korelasi polisomnografik dari sensasi ini adalah peningkatan representasi tidur superfisial (tahap I dan II FMS), sering terbangun, periode terjaga yang lama dalam tidur, pengurangan tidur nyenyak (tidur δ), dan peningkatan aktivitas motorik.
• Gangguan pasca-somnia (terjadi segera setelah terbangun) - terbangun dini hari, kinerja menurun, perasaan “hancur”, ketidakpuasan dengan tidur.

Bentuk-bentuk insomnia

Dalam kehidupan sehari-hari, penyebab paling umum dari gangguan tidur adalah insomnia adaptif - gangguan tidur yang terjadi dengan latar belakang stres akut, konflik, atau perubahan lingkungan. Sebagai akibat dari faktor-faktor ini, aktivitas umum sistem saraf meningkat, sehingga sulit untuk tertidur saat tertidur di malam hari atau bangun di malam hari. Dengan bentuk gangguan tidur ini, penyebabnya dapat ditentukan dengan sangat pasti. Durasi insomnia adaptif tidak melebihi 3 bulan.

Jika gangguan tidur berlangsung lama, gangguan psikologis akan menyertainya (paling sering, terbentuknya "rasa takut tidur"). Dalam kasus ini, aktivasi sistem saraf meningkat di malam hari, saat pasien mencoba "memaksa" dirinya untuk tertidur lebih cepat, yang menyebabkan gangguan tidur yang memburuk dan meningkatnya kecemasan di malam berikutnya. Bentuk gangguan tidur ini disebut insomnia psikofisiologis.

Bentuk khusus insomnia adalah pseudoinsomnia (sebelumnya disebut persepsi tidur terdistorsi, atau agnosia tidur), di mana pasien mengaku tidak tidur sama sekali, tetapi sebuah studi objektif menegaskan bahwa ia telah tidur cukup lama (6 jam atau lebih). Pseudoinsomnia disebabkan oleh gangguan dalam persepsi tidur sendiri, yang terutama terkait dengan kekhasan indra waktu di malam hari (periode terjaga di malam hari diingat dengan baik, sedangkan periode tidur, sebaliknya, bersifat amnesia), dan fiksasi pada masalah kesehatan sendiri yang terkait dengan gangguan tidur.

Insomnia juga dapat berkembang dengan latar belakang kebersihan tidur yang tidak memadai, yaitu karakteristik kehidupan seseorang yang menyebabkan peningkatan aktivasi sistem saraf (minum kopi, merokok, stres fisik dan mental di malam hari), atau kondisi yang mencegah timbulnya tidur (tidur pada waktu yang berbeda dalam sehari, menggunakan cahaya terang di kamar tidur, lingkungan yang tidak nyaman untuk tidur). Mirip dengan bentuk gangguan tidur ini adalah insomnia perilaku masa kanak-kanak, yang disebabkan oleh pembentukan asosiasi yang salah pada anak-anak yang terkait dengan tidur (misalnya, kebutuhan untuk tertidur hanya ketika diayun), dan ketika mencoba menghilangkan atau memperbaikinya, anak secara aktif menolak, yang menyebabkan pengurangan waktu tidur.

Dari apa yang disebut gangguan tidur sekunder (yang berhubungan dengan penyakit lain), insomnia paling sering ditemukan pada gangguan mental (dengan cara lama - pada penyakit lingkaran neurotik). 70% pasien dengan neurosis memiliki gangguan inisiasi dan pemeliharaan tidur. Gangguan tidur sering kali menjadi faktor pembentuk gejala utama, yang menurut pendapat pasien, menyebabkan banyak keluhan vegetatif berkembang (sakit kepala, kelelahan, penurunan penglihatan, dll.) dan aktivitas sosial terbatas (misalnya, mereka percaya bahwa mereka tidak dapat bekerja karena mereka tidak cukup tidur). Kecemasan dan depresi memainkan peran yang sangat besar dalam perkembangan insomnia. Dengan demikian, pada berbagai gangguan depresi, frekuensi gangguan tidur malam mencapai 100% kasus. Korelasi polisomnografi depresi dianggap sebagai pemendekan periode laten tidur REM (<40 menit - ketat, <65 menit - kriteria "demokratis"), penurunan durasi tidur δ pada siklus tidur pertama, dan tidur α-δ. Kecemasan yang meningkat paling sering memanifestasikan dirinya dalam gangguan presomnik, dan seiring perkembangan penyakit - dalam keluhan intrasomnik dan postsomnik. Manifestasi polisomnografik dalam kecemasan tinggi tidak spesifik dan ditentukan oleh waktu tertidur yang lama, peningkatan tahap superfisial, aktivitas motorik, waktu terjaga, penurunan durasi tidur dan tahap tidur lambat yang dalam.

Keluhan mengenai gangguan tidur juga cukup banyak dialami oleh penderita penyakit somatik seperti hipertensi, diabetes, dan lain sebagainya.

Bentuk khusus insomnia adalah gangguan tidur yang terkait dengan gangguan ritme biologis tubuh. Dalam kasus ini, "jam internal" yang menandakan dimulainya tidur mempersiapkan diri untuk memulai tidur baik terlalu larut (misalnya, pukul 3-4 pagi) atau terlalu dini. Akibatnya, tidur pun terganggu, ketika seseorang gagal mencoba untuk tertidur pada waktu yang dapat diterima secara sosial, atau bangun pagi terjadi terlalu dini menurut waktu standar (tetapi pada waktu yang "tepat" menurut jam internal). Kasus umum gangguan tidur yang terkait dengan gangguan ritme biologis adalah "sindrom jet lag" - insomnia yang berkembang dengan pergerakan cepat melalui beberapa zona waktu ke satu arah atau arah lainnya.

[ 10 ]

Perjalanan insomnia

Berdasarkan perjalanan penyakitnya, insomnia dibedakan menjadi insomnia akut (<3 minggu) dan insomnia kronis (>3 minggu). Insomnia yang berlangsung kurang dari 1 minggu disebut sementara. Insomnia kronis diperparah oleh stres yang terus-menerus, depresi, kecemasan, sikap hipokondriakal, alexithymia (kesulitan membedakan dan menggambarkan emosi dan sensasi diri sendiri), dan penggunaan obat tidur yang tidak rasional.

Konsekuensi insomnia

Ada konsekuensi sosial dan medis dari insomnia. Yang pertama memiliki resonansi publik yang besar, pertama-tama, terkait dengan masalah kantuk di siang hari. Ini menyangkut, khususnya, masalah mengemudi kendaraan. Telah ditunjukkan bahwa dalam hal efek pada konsentrasi dan kecepatan reaksi, kurang tidur 24 jam setara dengan konsentrasi alkohol dalam darah sebesar 0,1% (keadaan keracunan dikonfirmasi pada konsentrasi etanol 0,08%). Konsekuensi medis dari insomnia saat ini sedang dipelajari secara aktif. Telah ditunjukkan bahwa insomnia dikaitkan dengan penyakit psikosomatis - hipertensi arteri, gastritis kronis, dermatitis atopik, asma bronkial, dll. Efek kurang tidur terutama terlihat pada populasi anak-anak: pertama-tama, dalam bentuk penurunan kemampuan belajar dan perilaku dalam kelompok.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosa Insomnia

Prinsip utama diagnostik insomnia adalah sebagai berikut: penilaian stereotip kronobiologis individu seseorang (burung hantu/lark, tidur pendek/panjang), yang mungkin ditentukan secara genetik; pertimbangan karakteristik budaya (tidur siang di Spanyol), aktivitas profesional (kerja malam dan shift); studi gambaran klinis, data penelitian psikologis, hasil polisomnografi; penilaian penyakit penyerta (somatik, neurologis, mental), efek toksik dan obat.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pengobatan insomnia

Perawatan non-obat untuk insomnia meliputi kebersihan tidur, psikoterapi, fototerapi (terapi cahaya putih terang), ensefalofoni (“musik otak”), akupunktur, biofeedback, dan terapi fisik.

Komponen penting dan integral dari perawatan segala bentuk insomnia adalah menjaga kebersihan tidur, yang melibatkan mengikuti anjuran berikut.

• Pergilah tidur dan bangunlah pada waktu yang sama.
• Hindari tidur di siang hari, terutama di sore hari.
• Jangan minum teh atau kopi di malam hari.
• Mengurangi situasi yang membuat stres dan ketegangan mental, terutama di malam hari.
• Lakukan aktivitas fisik di malam hari, namun paling lambat 2 jam sebelum tidur.
• Lakukan prosedur air secara teratur sebelum tidur. Anda dapat mandi air dingin (sedikit mendinginkan tubuh merupakan salah satu unsur fisiologi untuk tertidur). Dalam beberapa kasus, mandi air hangat (dengan suhu yang nyaman) dapat diterima hingga Anda merasakan sedikit relaksasi otot. Penggunaan prosedur air kontras, mandi air panas atau dingin yang berlebihan tidak disarankan.

Pengobatan obat untuk insomnia

Idealnya, perlu untuk mengobati penyakit yang menyebabkan insomnia, yang dalam banyak kasus merupakan salah satu manifestasi dari patologi tertentu. Namun, dalam banyak kasus, mengidentifikasi faktor etiologi sulit, atau penyebab insomnia pada pasien tertentu banyak dan tidak dapat dihilangkan. Dalam kasus seperti itu, perlu untuk membatasi diri untuk meresepkan terapi simtomatik, yaitu pil tidur. Secara historis, banyak obat dari berbagai kelompok telah digunakan sebagai pil tidur - bromida, opium, barbiturat, neuroleptik (terutama turunan fenotiazin), antihistamin, dll. Langkah penting dalam pengobatan insomnia adalah pengenalan benzodiazepin ke dalam praktik klinis - klordiazepoksida (1960), diazepam (1963), oksazepam (1965); Pada saat yang sama, obat-obatan dari kelompok ini memiliki banyak efek negatif (kecanduan, ketergantungan, kebutuhan untuk peningkatan dosis harian yang konstan, sindrom penarikan, memburuknya sindrom apnea tidur, penurunan daya ingat, perhatian, waktu reaksi, dll.). Dalam hal ini, pil tidur baru telah dikembangkan. Obat-obatan dari kelompok "tiga Z" banyak digunakan - zopiclone, zolpidem, zaleplon (agonis dari berbagai subtipe reseptor kompleks postsinaptik reseptor GABA-ergik). Melatonin (melaxen) dan agonis reseptor melatonin sangat penting dalam pengobatan insomnia.

Prinsip dasar pengobatan insomnia secara medis adalah sebagai berikut.

• Penggunaan obat-obatan yang berumur pendek secara lebih baik, seperti zaleplon, zolpidem, zopiclone (yang tercantum berdasarkan peningkatan waktu paruh).
• Untuk menghindari terbentuknya kebiasaan dan ketergantungan, durasi pemberian obat tidur tidak boleh lebih dari 3 minggu (optimal 10-14 hari). Selama waktu tersebut, dokter harus menentukan penyebab insomnia.
• Pasien yang lebih tua harus diberi resep setengah dosis harian obat tidur (dibandingkan dengan pasien setengah baya); penting untuk mempertimbangkan kemungkinan interaksi dengan obat lain.
• Jika ada kecurigaan minimal terhadap sindrom apnea tidur sebagai penyebab insomnia dan verifikasi polisomnografinya tidak mungkin, doksilamin dan melatonin dapat digunakan.
• Jika, dengan ketidakpuasan subjektif terhadap tidur, durasi tidur yang dicatat secara objektif melebihi 6 jam, resep obat tidur tidak dapat dibenarkan (psikoterapi diindikasikan).
• Pasien yang telah mengonsumsi obat tidur dalam jangka waktu lama perlu melakukan “liburan obat”, yang memungkinkan mereka untuk mengurangi dosis obat atau menggantinya (ini terutama berlaku untuk benzodiazepin dan barbiturat).
• Dianjurkan untuk menggunakan obat tidur sesuai kebutuhan (terutama obat dari kelompok “tiga Z”).

Saat meresepkan obat hipnotik kepada pasien neurologis, aspek-aspek berikut harus diperhatikan.

• Pasien yang dominan adalah pasien lanjut usia.
• Kemungkinan terbatas untuk menggunakan agonis berbagai subtipe reseptor kompleks postsinaptik reseptor GABA-ergik (pada penyakit yang disebabkan oleh patologi otot dan transmisi neuromuskular).
• Insiden sindrom apnea tidur yang lebih tinggi (2-5 kali lebih tinggi daripada populasi umum).
• Risiko lebih tinggi terkena efek samping obat tidur (terutama benzodiazepin dan barbiturat, yang sering menyebabkan komplikasi seperti ataksia, gangguan memori, parkinsonisme akibat obat, sindrom distonik, demensia, dll.).

Jika insomnia dikaitkan dengan depresi, antidepresan adalah pilihan yang optimal untuk mengatasi gangguan tidur. Yang paling menarik adalah antidepresan yang memiliki efek hipnotis tanpa efek sedatif, khususnya agonis reseptor melatonin serebral tipe 1 dan 2 (agomelatine).