Kekurangan gonadotropik

Insufisiensi gonadotropik merupakan bentuk infertilitas anovulasi yang ditandai dengan kerusakan pada hubungan sentral sistem reproduksi, yang menyebabkan penurunan sekresi hormon gonadotropik.

Sekresi GnRH oleh hipotalamus merupakan kunci dalam membangun dan memelihara fungsi gonad normal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Insufisiensi gonadotropik terjadi pada 15–20% wanita dengan amenore.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tahapan

Tergantung pada hasil pemeriksaan hormonal, derajat keparahan insufisiensi gonadotropik berikut dibedakan:

• ringan (LH 3,0–5,0 IU/L, FSH 1,75–3,0 IU/L, estradiol 50–70 pmol/L);
• rata-rata (LH 1,5–3,0 IU/l, FSH 1,0–1,75 IU/l, estradiol 30–50 pmol/l);
• parah (LH < 1,5 IU/L, FSH < 1,0 IU/L, estradiol < 30 pmol/L).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formulir

Bentuk-bentuk defisiensi gonadotropik berikut dibedakan:

• hipotalamus;
• kelenjar di bawah otak.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostik defisiensi gonadotropik

Tidak adanya pengaruh estrogen pada tubuh wanita menyebabkan ciri-ciri khas fenotipe: tipe tubuh eunuchoid - perawakan tinggi, tungkai panjang, pertumbuhan rambut jarang di pubis dan ketiak, hipoplasia kelenjar susu, labia, ukuran rahim dan ovarium mengecil. Tingkat keparahan gejala klinis bergantung pada derajat insufisiensi gonadotropik.

Secara klinis, amenore merupakan ciri khas pasien dengan insufisiensi gonadotropik: primer pada 70% kasus, sekunder pada 30% kasus (lebih merupakan ciri khas bentuk hipotalamus).

Metode penelitian khusus

• Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil studi hormonal. Biasanya, kadar serum LH (< 5 IU/L), FSH (< 3 IU/L), dan estradiol (< 100 pmol/L) rendah, dengan konsentrasi hormon lainnya yang normal.
• Ultrasonografi organ panggul (untuk menentukan derajat hipoplasia rahim dan ovarium).
• Lipidogram.
• Studi kepadatan mineral tulang (untuk mengidentifikasi dan mencegah kemungkinan gangguan sistemik akibat hipoestrogenisme jangka panjang).
• Pemeriksaan spermogram pasangan dan patensi tuba falopi wanita untuk menyingkirkan faktor infertilitas lainnya.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Perbedaan diagnosa

Untuk diagnosis diferensial bentuk insufisiensi gonadotropik hipotalamus dan hipofisis, digunakan uji dengan agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRH) (misalnya, triptorelin intravena 100 mcg sekali). Uji dianggap positif jika, sebagai respons terhadap pemberian obat (LS), peningkatan konsentrasi LH dan FSH setidaknya 3 kali lipat dicatat pada menit ke-30-45 penelitian. Uji negatif menunjukkan bentuk insufisiensi hipofisis, uji positif menunjukkan fungsi hipofisis yang terjaga dan kerusakan pada struktur hipotalamus.

Pengobatan defisiensi gonadotropik

Penanganan infertilitas akibat insufisiensi gonadotropik dilakukan dalam 2 tahap:

• Tahap 1 - persiapan;
• Tahap 2 - induksi ovulasi.

Pada tahap persiapan, terapi penggantian hormon siklik dilakukan untuk membentuk fenotipe wanita, meningkatkan ukuran rahim, memperbanyak endometrium, mengaktifkan aparatus reseptor pada organ target, yang meningkatkan efektivitas stimulasi ovulasi berikutnya. Penggunaan estrogen alami (estradiol, estradiol valerat) dan gestagens (didrogesteron, progesteron) lebih disukai. Durasi terapi persiapan tergantung pada tingkat keparahan hipogonadisme dan berkisar antara 3-12 bulan.

Obat pilihan:

• estradiol oral 2 mg 1-2 kali sehari, kursus 15 hari atau
• estradiol valerat secara oral 2 mg 1-2 kali sehari, kursus 15 hari, kemudian
• didrogesteron secara oral 10 mg 1-2 kali sehari, kursus 10 hari atau
• progesteron oral 100 mg 2-3 kali sehari, atau vaginal 100 mg 2-3 kali sehari, atau intramuskular 250 mg 1 kali sehari, selama 10 hari. Pemberian estrogen dimulai pada hari ke-3-5 dari reaksi mirip menstruasi.

Obat alternatif:

Skema 1:

• estradiol 2 mg sekali sehari, kursus 14 hari, kemudian
• estradiol/dydrogesterone 2 mg/10 mg sekali sehari, perjalanan penyakit 14 hari.

Skema 2:

• estradiol valerat secara oral 2 mg sekali sehari, kursus 70 hari, kemudian
• estradiol valerat/medroksiprogesteron secara oral 2 mg/20 mg sekali sehari, kursus 14 hari, kemudian
• plasebo 1 kali per hari, kursus 7 hari. Skema 3:
• estradiol valerat oral 2 mg sekali sehari, perjalanan penyakit 11 hari;
• estradiol valerat/norgestrel secara oral 2 mg/500 mcg sekali sehari, kursus 10 hari, kemudian istirahat 7 hari.

Setelah tahap pertama selesai, induksi ovulasi dilakukan, prinsip utamanya adalah pemilihan obat yang tepat dan dosis awal serta pemantauan klinis dan laboratorium yang cermat terhadap siklus yang distimulasi.

Obat pilihan pada tahap ini adalah menotropin.

• Menotropin IM 150-300 IU sekali sehari pada waktu yang sama dari hari ke-3 sampai ke-5 reaksi mirip menstruasi. Dosis awal tergantung pada tingkat keparahan insufisiensi gonadotropik. Kecukupan dosis dinilai dari dinamika pertumbuhan folikel (biasanya 2 mm/hari). Dengan pertumbuhan folikel yang lambat, dosis ditingkatkan sebesar 75 IU, dengan pertumbuhan yang terlalu cepat, dikurangi sebesar 75 IU. Obat diberikan sampai folikel matang dengan diameter 18-20 mm terbentuk, kemudian human chorionic gonadotropin IM 10.000 IU diberikan sekali.

Setelah ovulasi dikonfirmasi, fase luteal dari siklus didukung:

• didrogesteron secara oral 10 mg 1-3 kali sehari, kursus 10-12 hari atau
• progesteron secara oral 100 mg 2-3 kali sehari, atau secara vaginal 100 mg 2-3 kali sehari, atau secara intramuskular 250 mg 1 kali sehari, kursus 10-12 hari.

Bila tidak ada gejala hiperstimulasi ovarium, dapat digunakan:

• human chorionic gonadotropin intramuskular 1500–2500 IU sekali sehari pada hari ke 3,5 dan 7 fase luteal.

Jika pengobatan pertama tidak efektif, maka dilakukan pengobatan induksi ovulasi berulang kali tanpa adanya kista ovarium.

Skema alternatif untuk induksi ovulasi adalah penggunaan agonis GnRH (hanya efektif dalam bentuk hipotalamus), yang diberikan secara intravena dari hari ke-3 hingga ke-5 reaksi seperti menstruasi selama 20-30 hari dalam mode berdenyut (1 dosis selama 1 menit setiap 89 menit) menggunakan alat khusus. Jika pengobatan pertama tidak efektif, pengobatan induksi ovulasi berulang dilakukan tanpa adanya kista ovarium.

Tidak disarankan untuk menggunakan antiestrogen untuk menginduksi ovulasi pada kasus insufisiensi gonadotropik.

Ramalan cuaca

Efektivitas pengobatan bergantung pada derajat insufisiensi gonadotropik, usia wanita dan kecukupan terapi persiapan.

Pada bentuk insufisiensi gonadotropik hipofisis, induksi ovulasi dengan menotropin menyebabkan kehamilan pada 70–90% wanita.

Dalam bentuk hipotalamus, induksi ovulasi dengan menotropin efektif pada 70% wanita, dan induksi dengan pemberian agonis GnRH secara pulsatif efektif pada 70–80% wanita.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]