
Semua konten iLive ditinjau secara medis atau diperiksa fakta untuk memastikan akurasi faktual sebanyak mungkin.
Kami memiliki panduan sumber yang ketat dan hanya menautkan ke situs media terkemuka, lembaga penelitian akademik, dan, jika mungkin, studi yang ditinjau secara medis oleh rekan sejawat. Perhatikan bahwa angka dalam tanda kurung ([1], [2], dll.) Adalah tautan yang dapat diklik untuk studi ini.
Jika Anda merasa salah satu konten kami tidak akurat, ketinggalan zaman, atau dipertanyakan, pilih dan tekan Ctrl + Enter.
Iskemia tanpa rasa sakit
Ahli medis artikel
Terakhir ditinjau: 07.07.2025
Iskemia tanpa rasa sakit - deteksi tanda-tanda iskemia miokardium selama metode pemeriksaan instrumental (pemantauan Holter ECG - HMECG, uji stres), tidak disertai serangan angina pektoris atau yang setara. Dipercayai bahwa tidak adanya sindrom nyeri, meskipun terjadi iskemia miokardium, dikaitkan dengan peningkatan ambang sensitivitas nyeri, gangguan fungsi endotel, dan cacat pada persarafan otonom jantung.
Epidemiologi iskemia diam-diam
Prevalensi iskemia diam sulit diperkirakan dan berkisar antara 2,5% pada populasi umum hingga 43% pada pasien dengan berbagai bentuk penyakit arteri koroner. Sebagian besar peneliti percaya bahwa iskemia diam merupakan faktor risiko merugikan yang independen (terutama pada pasien dengan sindrom koroner akut) untuk prognosis jangka panjang, meskipun dasar bukti untuk ini masih belum memadai.
Klasifikasi iskemia diam
Klasifikasi yang paling diterima secara luas adalah klasifikasi Cohn, yang membedakannya menjadi tiga jenis iskemia tanpa rasa sakit: tipe 1 - pada pasien tanpa gejala angina, tipe 2 - pada pasien dengan iskemia miokard tanpa rasa sakit setelah infark miokard, dan tipe 3, ketika satu pasien mengalami kombinasi serangan angina dan episode iskemia miokard tanpa rasa sakit.
Pengobatan iskemia tanpa rasa sakit
Manajemen optimal pasien dengan iskemia miokardium diam, baik dalam hal pengobatan maupun perawatan invasif, masih belum terselesaikan. Dua penelitian telah selesai membandingkan pengobatan dan perawatan invasif pada pasien dengan iskemia diam tipe 2 dan 3. Penelitian ACIP mencakup pasien tanpa angina atau dengan serangan angina yang terkontrol dengan baik oleh pengobatan, dengan stenosis arteri koroner yang signifikan secara hemodinamik yang terdeteksi oleh CAG, uji stres iskemik positif, dan setidaknya satu episode iskemia miokardium diam yang terdeteksi oleh HMECG 48 jam (yaitu, pasien dengan iskemia diam tipe 3).
Pasien yang memenuhi kriteria inklusi diacak ke dalam tiga kelompok: terapi obat yang ditujukan untuk meredakan serangan angina (184 pasien), terapi obat yang dititrasi hingga tidak hanya serangan angina tetapi juga episode iskemia miokard yang tidak aktif pada HMECG menghilang (182 pasien), dan kelompok revaskularisasi miokard (192 pasien) di mana CABG atau PCI dilakukan tergantung pada fitur anatomi yang diungkapkan oleh CAG. Setelah 2 tahun tindak lanjut, mortalitas pada kelompok perawatan invasif secara signifikan lebih rendah daripada pada kelompok terapi obat (6,6% pada kelompok pereda angina; 4,4% pada kelompok perawatan iskemia; 1,1% pada kelompok revaskularisasi miokard). Ada juga pengurangan yang signifikan dalam insiden titik akhir gabungan kematian/infark miokard (12,1; 8,8 dan 4,7%, berturut-turut). Selama penelitian, 29% pasien yang awalnya diacak untuk perawatan obat memerlukan intervensi invasif. Pasien dalam kelompok perawatan invasif juga sering memerlukan rawat inap ulang karena eksaserbasi penyakit arteri koroner. Perawatan invasif memiliki efek yang sangat baik pada prognosis pada pasien dengan stenosis di LAD proksimal.
Pada tahun 2008, data dari studi SWISSI dipublikasikan, yang membandingkan efek cangkok arteri koroner perkutan dan terapi medis pada pasien dengan infark miokard baru-baru ini yang mengalami iskemia miokard diam-diam (iskemia diam tipe 2) selama uji stres. Studi ini melibatkan pasien dengan penyakit arteri koroner satu dan dua pembuluh darah. Jika kriteria inklusi terpenuhi, pasien diacak ke dalam kelompok PTCA (96 orang) dan kelompok terapi medis intensif (95 orang) yang bertujuan untuk menghilangkan episode iskemia miokard. Semua pasien menerima asam asetilsalisilat (ASA) dan statin. Setelah 10,2 tahun observasi, kelompok perawatan invasif menunjukkan pengurangan signifikan dalam CVR sebesar 81%, kejadian infark miokard nonfatal sebesar 69%, dan kebutuhan revaskularisasi miokard karena perkembangan gejala angina sebesar 52%. Terdapat pula kecenderungan penurunan signifikan mortalitas keseluruhan sebesar 58% (p = 0,08). Bahkan setelah 10 tahun pengamatan, meskipun terapi antiangina kombinasi lebih sering dilakukan pada kelompok terapi obat, TBCA tetap lebih efektif dalam hal meringankan pasien dari iskemia (menurut data uji stres di akhir pengamatan), dan meningkatkan toleransi latihan ke tingkat yang lebih tinggi.
Pada kelompok perawatan invasif, LVEF awal dipertahankan, sedangkan pada kelompok terapi obat, LVEF menurun secara signifikan dari 59,7 menjadi 48,8% selama periode observasi. Kurva survival mulai menyimpang setelah 2 tahun observasi, dan divergensi berlanjut sepanjang seluruh periode observasi. Perlu ditekankan bahwa, mengingat waktu penelitian (rekrutmen dilakukan dari tahun 1991 hingga 1997), stent tidak digunakan dalam PCI dalam penelitian ini, dan obat-obatan seperti clopidogrel, penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE inhibitor), dosis tinggi stagin, dan obat-obatan lain dari terapi modern standar untuk pasien setelah serangan jantung tidak digunakan dalam kelompok terapi obat, sehingga sulit untuk menentukan penerapan hasil ini pada kondisi modern. Berbeda dengan pengamatan pada angina stabil (termasuk COURAGE), dalam kasus iskemia miokard senyap, kedua studi yang membandingkan PCI dan terapi obat menunjukkan keuntungan pendekatan invasif dalam hal tidak hanya mengurangi keparahan iskemia, tetapi juga efek pada titik akhir yang keras (kematian, MI, kebutuhan revaskularisasi berulang).
Menurut rekomendasi terbaru dari ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), dalam kasus iskemia diam, ketika memilih taktik invasif dan konservatif, perlu untuk fokus pada data metode penelitian non-invasif, serta karakteristik anatomi lesi tempat tidur koroner. Adanya lesi tiga pembuluh darah, lesi segmen proksimal LAD, adanya kriteria risiko tinggi untuk penyakit kardiovaskular dalam metode penelitian non-invasif - semua ini adalah dasar untuk memilih pengobatan invasif. Dan sebaliknya, dalam kasus lesi satu pembuluh darah yang tidak mempengaruhi LAD, dalam kombinasi dengan risiko rendah penyakit kardiovaskular menurut uji stres, terapi obat dilakukan.
Poin-poin utama:
- Iskemia senyap merupakan faktor risiko independen yang memperburuk prognosis jangka panjang pasien.
- Ada tiga jenis iskemia tanpa rasa sakit, tergantung pada adanya riwayat infark miokard dan serangan angina pektoris.
- Penanganan iskemia diam-diam dapat dilakukan secara konservatif (tujuan penanganan adalah menghilangkan iskemia) atau invasif, khususnya menggunakan PCI. Masalah PCI harus diputuskan secara individual untuk setiap pasien, dengan mempertimbangkan data metode penelitian noninvasif, serta karakteristik anatomi lesi koroner.
- Adanya penyakit tiga pembuluh darah, kerusakan pada segmen proksimal LAD, dan adanya kriteria risiko tinggi penyakit kardiovaskular menggunakan metode penelitian non-invasif menjadi dasar pemilihan pengobatan invasif.
- PCI tidak direkomendasikan pada pasien asimtomatik dengan penyakit pembuluh darah tunggal atau ganda yang tidak melibatkan segmen LAD proksimal dan risiko CV rendah berdasarkan pengujian latihan.