Gagal ventrikel kiri akut pada anak-anak

Pada anak-anak, gagal ventrikel kiri akut paling sering didiagnosis setelah koreksi anatomi transposisi sederhana arteri besar (dengan metode pertukaran arteri), serta setelah drainase total vena paru yang tidak normal. Perkembangan gagal ventrikel kiri dikaitkan dengan hipoplasia relatif LV atau gangguan aliran darah koroner pada periode awal pascaoperasi. Pada periode awal pascaoperasi, pada pasien tersebut, LV yang kurang berkembang tidak mampu sepenuhnya menyediakan aliran darah dalam sirkulasi sistemik. Hal ini menyebabkan pembentukan hipervolemia paru (dan selanjutnya menjadi edema paru), serta terjadinya hipoperfusi sistemik.

Kriteria curah jantung rendah:

• Spasme perifer dengan gejala pengisian kapiler selama lebih dari 4 detik.
• Takikardia biasanya non-sinus (lebih dari 180 per menit), dengan konsentrasi kalium plasma normal.
• Gangguan irama jantung.
• Penurunan laju diuresis hingga kurang dari 1 ml/kg/jam).
• Tekanan darah rata-rata sangat rendah (kurang dari 40 mmHg).
• Tekanan nadi rendah (kurang dari 20 mmHg).
• Peningkatan tekanan pengisian atrium kiri dan kanan hingga melebihi 12-14 mm Hg.
• Asidosis metabolik.
• Hipoksemia vena (Pu02 kurang dari 28 mm Hg, Bu02 kurang dari 40%), konsentrasi laktat serum melebihi 4 mmol/l.
• Hipotensi merupakan manifestasi akhir dari rendahnya CO pada bayi. Tanda-tanda paling awal adalah tekanan nadi rendah (kurang dari 20 mmHg), penurunan diuresis hingga 1 ml/kg jam (atau kurang), takikardia lebih dari 180 denyut per menit, dan peningkatan tekanan atrium kiri hingga 12 mmHg (atau lebih).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pengobatan medikamentosa untuk gagal ventrikel kiri akut

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedasi

Untuk mencapai efek sedatif, anak-anak diberi resep infus fentanil [3-10 mcg/(kg jam)], dan pipekuronium atau pankuronium diberikan dalam dosis sesuai usia untuk tujuan mioplegia.

Terapi infus

Volume cairan yang diberikan selama hari pertama dan kedua setelah operasi dibatasi hingga 2 ml/(kg jam). Mulai hari ketiga, volume cairan ditingkatkan hingga 3 ml/(kg jam). Mengingat retensi cairan selama sirkulasi buatan, pada saat reduksi sternum dan ekstubasi, perlu untuk mencapai keseimbangan air negatif, asalkan ada beban awal yang memadai (CVP dan tekanan atrium kiri - 5-8 mm Hg, aliran darah perifer yang memuaskan).

Terapi diuretik

Untuk mempertahankan laju diuresis yang cukup [setidaknya 1 ml/(kg xh)], furosemide diberikan sebagai bolus dengan dosis 1-4 mg/(gh x hari) sejak hari pertama setelah operasi. Perkembangan tanda-tanda retensi cairan dengan latar belakang ini (keseimbangan air positif selama tiga jam atau lebih, peningkatan tekanan di atrium kiri dan CVP lebih dari 12 mmHg, peningkatan edema perifer, peningkatan ukuran hati) merupakan indikasi untuk pembatasan maksimum volume cairan yang diberikan dan pelaksanaan infus furosemide dengan dosis 5-25 mg/(kg x hari). Dengan osmolaritas plasma lebih dari 310 mmol/l, dianjurkan untuk memberikan manitol dalam dosis tunggal 0,5 g/kg (hingga dosis harian 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Dukungan hemodinamik

Jika terjadi kegagalan LV, mengurangi beban akhir ventrikel sambil mempertahankan tekanan arteri rata-rata minimum yang cukup untuk aliran darah koroner dan diuresis yang adekuat merupakan dasar dukungan hemodinamik.

Tingkat tekanan darah sistolik minimum yang cukup untuk perfusi koroner dan perifer yang adekuat pada bayi baru lahir adalah 50 mmHg, tingkat amannya adalah 60 mmHg, tingkat aman tekanan darah rata-ratanya adalah 40-45 mmHg. Tekanan di atrium kiri harus dipertahankan pada 10-12 mmHg (tetapi tidak lebih tinggi). Peningkatan lebih lanjut tidak menyebabkan peningkatan CO dan mengindikasikan dekompensasi kegagalan LV. Sangat penting untuk menyingkirkan hipertensi sistemik (tingkat tekanan darah sistolik pada pasien yang menjalani sedasi dan analgesia tidak lebih dari 80 mmHg).

Dopamin [dengan dosis 2-10 mcg/(kg x menit)] dikombinasikan dengan dobutamin [dengan dosis 2-10 mcg/(kg x menit)] merupakan obat kardiotonik awal yang digunakan pada gagal jantung ventrikel kiri akut. Semua pasien dianjurkan menjalani infus nitrogliserin dengan dosis 0,5-3 mcg/(kg x menit) (vasodilator).

Ketahanan atau perkembangan tanda-tanda klinis penurunan curah jantung dengan OPSS tinggi terhadap latar belakang infus dua katekolamin [pada laju infus masing-masing obat lebih besar dari 10 mcg/(kg x menit)], dengan irama jantung yang optimal dan beban awal yang memadai, menunjukkan peningkatan gagal jantung ventrikel kiri akut. Kondisi ini dianggap sebagai indikasi untuk memulai infus inodilator - inhibitor fosfodiesterase tipe III atau levosimendan.

Pemberian Enoximone (Perfan) dimulai dengan dosis saturasi 1-2 mg/kg selama 10 menit, diikuti dengan infus 3-15 mcg/(kg x menit).

Untuk milrinone (Primacor), dosis awal berkisar antara 25 hingga 75 mcg/(kg x menit), dosis pemeliharaan tidak melebihi 0,25-0,8 mcg/(kg x menit) [hingga 1,0 mcg/(kg x menit)].

Jika gejala klinis curah jantung rendah bertahan selama 5-6 jam selama infus inhibitor fosfodiesterase III, atau jika diperlukan selama dua hari (atau lebih), obat diganti dengan levosimendan.

Karena tidak adanya inhibitor fosfodiesterase III di Rusia, levosimendan (Simdax) dianggap sebagai obat pilihan untuk pengobatan gagal ventrikel kiri akut pada anak-anak; namun, pengalaman dengan obat dalam kategori pasien ini terbatas. Levosimendan diberikan dimulai dengan dosis saturasi 12-24 mcg/kg selama 10 menit, diikuti dengan infus 0,1-0,24 mcg/ (kg x menit). Efek maksimum diamati 6 jam setelah pemberian awal obat. Jika dosis saturasi efektif dan dosis pemeliharaan tidak mencukupi, dosis saturasi dapat diulang. Durasi infus levosimendan adalah 24-48 jam. Metabolit aktif OL-1896 memiliki sifat yang sama dengan levosimendan, memastikan pelestarian efek hemodinamik obat setidaknya selama 1-2 minggu setelah akhir penggunaannya.

Satu-satunya indikasi penggunaan adrenomimetik [adrenalin atau noradrenalin dengan dosis 0,03-0,2 mcg/(kg x menit)] pada gagal jantung ventrikel kiri akut adalah kebutuhan untuk meningkatkan resistensi vaskular perifer total untuk meningkatkan tekanan darah dengan keluaran jantung yang memadai, termasuk dengan pemberian inhibitor fosfodiesterase III atau levosimendan secara intravena.

Semua pasien mulai menjalani digitalisasi segera setelah operasi (30-40 mcg/kg digitalis dalam enam kali pemberian selama dua hari). Pasien dengan tanda klinis SV rendah dengan latar belakang konsentrasi kalium plasma normal dapat menjalani digitalisasi cepat (3 dosis pertama diberikan 3-6 jam sebelumnya).

Semua pasien dengan curah jantung rendah diberi resep kreatin fosfat (Neoton) dengan dosis 1-2 g/hari. Setelah sirkulasi buatan yang lama (lebih dari 180 menit) dengan curah jantung rendah, serta dengan latar belakang perdarahan, perlu untuk memberikan infus aprotinin (trasylol) dengan dosis 10.000 U/(kg jam), dan juga memberikan inhibitor pompa proton (misalnya, losec 1 mg/kg 2 kali sehari) selama 1-3 hari.

Untuk mengurangi tanda-tanda SIRS dan mencegah restenosis jarak jauh di area anastomosis vaskular, glukokortikoid diresepkan pada hari ke-1 hingga ke-3 setelah operasi (2-4 mg/kg prednisolon per hari). Untuk memulihkan atau meningkatkan sensitivitas adrenoreseptor terhadap katekolamin, tiroksin digunakan dengan dosis 5 mcg/(kg x hari) (selama tiga hari).

Pengobatan non-obat untuk gagal ventrikel kiri akut

Terapi penggantian ginjal

Indikasi untuk PD meliputi penurunan laju diuresis [kurang dari 1 ml/(kg jam) selama 6 jam atau kurang dari 0,5 ml/(kg jam) selama 3 jam], tanda-tanda retensi cairan yang terus-menerus (meskipun telah menjalani terapi dehidrasi yang dijelaskan di atas selama 24 jam sebelumnya), dan hiperkalemia (lebih dari 5 mmol/l). Dialisis dilakukan ketika salah satu indikasi atau kombinasinya terdeteksi.

Dukungan pernapasan

ALV dilakukan dalam mode normoventilasi (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mmHg), hiperoksia disingkirkan (SaO2 - 95-98%, paO2 kurang dari 100 mmHg) dan hiperinflasi (DO - 5-9 ml/kg), PEEP 3-4 mBar. Dengan perkembangan tanda-tanda gagal jantung ventrikel kiri akut, dianjurkan untuk meningkatkan PEEP menjadi 6-8 mBar.