Kejutan terbakar

Syok akibat luka bakar merupakan suatu proses patologis yang disebabkan oleh kerusakan termal yang luas pada kulit dan jaringan di bawahnya, yang menyebabkan gangguan hemodinamik yang parah dengan gangguan utama pada mikrosirkulasi dan proses metabolisme dalam tubuh korban. Durasi periode ini adalah 2-3 hari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bagaimana syok akibat luka bakar berkembang?

Sejak saat menerima luka bakar yang luas, gangguan peredaran darah memperoleh signifikansi khusus, yang difasilitasi oleh hilangnya plasma dari permukaan yang terkena. Sejak jam-jam pertama, BCC menurun karena penurunan volume eritrosit dan plasma yang bersirkulasi, yang menyebabkan pengentalan darah (hemokonsentrasi). Karena peningkatan tajam permeabilitas kapiler (tidak hanya di zona luka bakar, tetapi juga di jaringan utuh) dan pelepasan sejumlah besar protein, air, dan elektrolit darinya, volume plasma yang bersirkulasi pada orang yang terbakar berkurang secara signifikan. Hipoproteinemia terjadi, terutama karena hipoalbuminemia. Perkembangannya juga difasilitasi oleh peningkatan pemecahan protein dalam jaringan orang yang terbakar. Penurunan volume eritrosit yang bersirkulasi terjadi karena penghancuran eritrosit di area luka bakar pada saat cedera termal dan, pada tingkat yang lebih besar, sebagai akibat dari pengendapan patologis eritrosit dalam jaringan kapiler karena gangguan mikrosirkulasi. Penurunan BCC menyebabkan penurunan aliran darah kembali ke jantung dan penurunan curah jantung.

Penurunan kontraktilitas miokardium setelah luka bakar parah juga dianggap sebagai penyebab penurunan awal curah jantung. Akibatnya, jumlah darah yang mengalir ke berbagai organ dan jaringan berkurang, yang bersamaan dengan penurunan sifat reologi darah, menyebabkan gangguan mikrosirkulasi yang nyata. Pada saat yang sama, bahkan pada jam-jam pertama setelah mengalami luka bakar, terjadi penurunan tajam dalam kecepatan pergerakan darah, yang penuh dengan pengecualian sebagian besar kapiler dari sirkulasi aktif. Agregat elemen yang terbentuk muncul di pembuluh darah kecil, mencegah aliran normal eritrosit melalui kapiler. Meskipun terjadi gangguan hemodinamik seperti itu, syok luka bakar disertai dengan tekanan arteri yang normal. Hal ini difasilitasi oleh peningkatan resistensi perifer total terhadap aliran darah akibat vasospasme akibat peningkatan aktivitas sistem simpatoadrenal, serta peningkatan viskositas darah akibat hemokonsentrasi dan penurunan sifat reologi darah. Gangguan peredaran darah menyebabkan gangguan tajam dalam pengiriman oksigen ke jaringan dan hipoksia. Kondisi ini diperparah oleh penekanan enzim pernapasan mitokondria, yang sama sekali tidak melibatkan oksigen yang disalurkan dalam reaksi oksidatif. Produk metabolisme yang kurang teroksidasi, terutama asam laktat, menyebabkan pergeseran koefisien saturasi oksigen ke arah asidosis. Asidosis metabolik berkontribusi terhadap gangguan lebih lanjut pada sistem kardiovaskular.

Syok akibat luka bakar memiliki tiga derajat: ringan, berat, dan sangat berat.

Syok luka bakar ringan terjadi ketika area luka bakar yang dalam mencapai 20% dari permukaan tubuh. Korban dirawat di rumah sakit dengan kesadaran yang jernih, terkadang dengan agitasi jangka pendek, jarang muntah, menggigil. Rasa haus sedang menjadi perhatian. Beberapa pucat pada kulit mungkin terlihat. Tekanan darah tetap dalam nilai normal, takikardia ringan mungkin terjadi (100-110 per menit). Gangguan fungsi ginjal tidak seperti biasanya, diuresis harian tetap normal, tidak ada hematuria atau azotemia. Suhu tubuh sebagian besar korban normal atau subfebris pada hari pertama, dan mencapai 38 °C pada hari kedua. Hemokonsentrasi sedang, hematokrit tidak melebihi 55-58%, namun, perubahan ini berhenti pada hari kedua. Peningkatan jumlah leukosit darah menjadi 15-18x109 / l, sedikit hipoproteinemia (kadar protein total berkurang menjadi 55 g / l) merupakan karakteristik. Bilirubinemia, ketidakseimbangan elektrolit, dan asidosis biasanya tidak terdeteksi. Hiperglikemia sedang (hingga 9 g/l) hanya diamati pada hari pertama. Biasanya, sebagian besar korban terbebas dari kondisi syok luka bakar ringan pada akhir hari pertama - awal hari kedua setelah cedera. Durasi rata-rata periode tersebut adalah 24-36 jam.

Syok luka bakar yang parah terjadi jika terdapat luka bakar yang dalam pada area 20-40% dari permukaan tubuh. Pada jam-jam pertama setelah cedera, agitasi dan kegelisahan motorik merupakan karakteristik, segera diikuti oleh kelesuan dengan kesadaran yang terjaga. Korban terganggu oleh rasa dingin, haus, nyeri di area luka bakar. Muntah diamati pada sejumlah besar pasien. Kulit yang bebas dari luka bakar dan selaput lendir yang terlihat pucat, kering, dingin. Akrosianosis sering dicatat. Takikardia hingga 120 per menit, tekanan darah menurun merupakan karakteristik. Sebagai aturan, fungsi ginjal menurun, diuresis harian berkurang menjadi 300-400 ml. Hematuria, albumin, terkadang hemoglobinuria, peningkatan nitrogen residu dalam darah menjadi 40-60 mmol / l pada hari kedua diamati. Hemokonsentrasi signifikan (hematokrit 70-80%, Hb 180-200 g / l), laju pembekuan darah menurun menjadi 1 menit. Leukositosis hingga 40x109/l dicatat, disertai dengan neutrofilia, bentuk muda hingga mielosit, limfopenia, dan eosinopenia sering muncul; jumlah leukosit menurun pada akhir hari ketiga. Kandungan protein plasma total menurun hingga 50 g/l pada hari pertama dan 40 g/l pada hari kedua. Jumlah trombosit sedikit berkurang. Asidosis metabolik-respiratorik gabungan berkembang.

Syok luka bakar yang sangat parah terjadi ketika ada luka bakar yang dalam pada area lebih dari 40% permukaan tubuh. Kondisi umum pasien biasanya parah, kesadarannya bingung. Kegembiraan jangka pendek dengan cepat memberi jalan kepada penghambatan dan ketidakpedulian terhadap apa yang terjadi. Kulitnya dingin dan pucat. Gejala khasnya meliputi rasa haus yang hebat, menggigil, mual, muntah berulang, takikardia hingga 130-150 per menit, dan pengisian denyut nadi yang lemah. Tekanan darah sistolik dapat dikurangi hingga 90 mm Hg sejak jam-jam pertama, dan tekanan vena sentral juga turun. Dispnea dan sianosis, hemokonsentrasi tinggi (Hb 200-240 g / l, hematokrit 70-80%) dicatat. Output urin berkurang tajam, hingga anuria, diuresis harian tidak melebihi 200-300 ml. Urine berwarna coklat tua, hampir hitam, dengan bau terbakar. Asidosis berkembang sejak jam-jam pertama setelah menerima luka bakar, dan paresis usus terjadi. Suhu tubuh berkurang. Durasi periode ini 56-72 jam, angka kematiannya mencapai 90%.

Bagaimana cara mengobati syok akibat luka bakar?

Syok akibat luka bakar pada anak-anak diobati dengan terapi infus-transfusi, yang volumenya ditentukan kira-kira oleh skema Wallace - dengan perkalian tiga kali berat badan anak (kg) dan % luka bakar. Jumlah cairan ini harus diberikan kepada anak dalam 48 jam pertama setelah cedera. Kebutuhan fisiologis tubuh akan air (dari 700 hingga 2000 ml/hari tergantung pada usia) dipenuhi dengan pemberian tambahan larutan glukosa 5%.

Dalam 8-12 jam pertama, 2/3 dari jumlah cairan harian diberikan, sisanya - dalam 12 jam berikutnya. Syok luka bakar ringan memerlukan pemberian dosis harian media infus, yaitu sekitar 3000 ml untuk orang dewasa dan hingga 1500-2000 ml untuk anak-anak; syok luka bakar berat - 4000-5000 ml dan 2500 ml; syok luka bakar yang sangat parah - masing-masing 5000-7000 ml dan hingga 3000 ml. Pada orang lanjut usia dan pikun, perlu untuk mengurangi laju infus sekitar 2 kali, dan mengurangi volume menjadi 3000-4000 ml / hari. Pada pasien luka bakar dengan penyakit penyerta pada sistem kardiovaskular dan pernapasan, volume transfusi juga harus dikurangi 1/4 ~ 1/3 dari jumlah harian.

Skema terapi infus-transfusi di atas merupakan perkiraan. Di masa mendatang, syok luka bakar diobati dengan mengendalikan tekanan darah, tekanan vena sentral, denyut jantung, diuresis per jam, kadar hemoglobin, hematokrit, konsentrasi kalium dan natrium dalam plasma darah, keseimbangan asam-basa, dll. Volume dan laju pemberian media infus harus ditingkatkan pada angka CVP rendah (kurang dari 70 mm H2O); angka tinggi (lebih dari 150 mm H2O) menunjukkan gagal jantung dan perlunya menghentikan infus atau mengurangi volume media yang diberikan. Dengan terapi yang adekuat, diuresis per jam adalah 40-70 ml/jam, konsentrasi natrium dalam plasma darah adalah 130-145 mmol/l, kalium - 4-5 mmol/l. Hiponatremia segera dihentikan dengan pemberian 50-100 ml larutan natrium klorida 10%, yang biasanya juga menghilangkan hiperkalemia. Pada kasus hipernatremia, diindikasikan pemberian 250 ml larutan glukosa 25% dengan insulin.

Kecukupan terapi infus-transfusi juga dinilai berdasarkan data klinis: rasa haus dan kulit kering menunjukkan defisit air dalam tubuh dan perkembangan hipernatremia (asupan air oral harus ditingkatkan, larutan glukosa 5% harus diberikan). Kulit pucat dan dingin menunjukkan gangguan sirkulasi perifer [dekstran (rheopolyglucin), gelatin (gelatinol), hemodez harus diberikan]. Sakit kepala parah, kejang, melemahnya penglihatan, muntah, air liur diamati dengan hiperhidrasi seluler dan keracunan air (penggunaan diuretik osmotik diindikasikan). Kolaps vena subkutan, hipotensi, penurunan turgor kulit merupakan karakteristik defisiensi natrium (infus larutan elektrolit, natrium klorida 10% diperlukan). Jika kondisi korban menunjukkan dinamika positif, diuresis dipulihkan dan parameter laboratorium dinormalisasi, jumlah media infus yang diberikan dapat dikurangi setengahnya selama 2-3 hari.

Saat melakukan terapi infus-transfusi untuk korban luka bakar, prioritas harus diberikan pada kateterisasi vena sentral (subklavia, jugularis, femoralis), yang juga dapat dilakukan melalui area kulit yang terkena setelah perawatan yang cermat. Namun, kateter semacam itu tidak boleh digunakan untuk waktu yang lama karena risiko timbulnya komplikasi purulen-septik.

Kadang-kadang, syok luka bakar yang sangat parah yang disebabkan oleh trauma termomekanis gabungan yang rumit karena pendarahan diobati dengan terapi infus, yang dilakukan secara bersamaan melalui dua vena sentral yang dikateterisasi.

Kriteria pasien untuk keluar dari keadaan syok luka bakar:

• stabilisasi hemodinamik sentral yang persisten;
• pemulihan diuresis; penghapusan hemokonsentrasi;
• timbulnya demam.