Kokain, ketergantungan kokain: gejala dan pengobatan

Kokain dan psikostimulan lainnya

Prevalensi penyalahgunaan stimulan berfluktuasi secara siklis, berbeda dengan prevalensi penyalahgunaan opioid yang relatif konstan. Kokain telah mengalami dua periode popularitas tinggi di Amerika Serikat pada abad terakhir. Puncak terbarunya terjadi pada tahun 1985, ketika jumlah pengguna kokain sesekali mencapai 8,6 juta dan jumlah pengguna reguler adalah 5,8 juta. Lebih dari 23 juta orang Amerika telah menggunakan kokain di beberapa titik dalam hidup mereka, tetapi jumlah pengguna yang berkelanjutan telah menurun terus menerus menjadi 2,9 juta pada tahun 1988 dan 1,3 juta pada tahun 1992. Pertengahan 1990-an dapat dianggap sebagai fase akhir epidemi. Sejak 1991, jumlah pengguna kokain yang sering (setidaknya mingguan) tetap stabil pada 640.000. Sekitar 16% pengguna kokain pada suatu saat kehilangan kendali dan menjadi tergantung. Beberapa faktor yang memengaruhi perkembangan dari penggunaan kokain menjadi penyalahgunaan dan kemudian menjadi ketergantungan dibahas di awal bab ini. Di antara ini, ketersediaan dan biaya sangat penting. Hingga tahun 1980-an, kokain hidroklorida, yang cocok untuk pemberian intranasal atau intravena, merupakan satu-satunya bentuk kokain yang tersedia, dan harganya cukup mahal. Munculnya alkaloid kokain yang lebih murah (freebase, crack), yang dapat dihirup dan juga tersedia di sebagian besar kota besar dengan harga $2 hingga $5 per dosis, membuat kokain dapat diakses oleh anak-anak dan remaja. Secara umum, penyalahgunaan zat lebih umum terjadi pada pria daripada wanita, dan untuk kokain rasionya sekitar 2:1. Namun, penggunaan crack cukup umum di kalangan wanita muda, mendekati tingkat yang terlihat pada pria. Akibatnya, penggunaan kokain cukup umum di kalangan wanita hamil.

Efek penguatan kokain dan analognya paling baik berkorelasi dengan kemampuan obat untuk memblokir transporter dopamin, yang memastikan penyerapan kembali presinaptiknya. Transporter adalah protein membran khusus yang menangkap kembali dopamin yang dilepaskan oleh neuron presinaptik, sehingga mengisi kembali simpanan neurotransmitter intraseluler. Dipercaya bahwa blokade transporter meningkatkan aktivitas dopaminergik di area kritis otak, memperpanjang keberadaan mediator di celah sinaptik. Kokain juga memblokir transporter yang memastikan penyerapan kembali norepinefrin (NA) dan serotonin (5-HT), sehingga penggunaan kokain jangka panjang juga menyebabkan perubahan pada sistem ini. Dengan demikian, perubahan fisiologis dan mental yang disebabkan oleh asupan kokain mungkin bergantung tidak hanya pada dopaminergik, tetapi juga pada sistem neurotransmitter lainnya.

Efek farmakologis kokain pada manusia telah dipelajari dengan baik di laboratorium. Kokain menyebabkan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah yang bergantung pada dosis, yang disertai dengan peningkatan aktivitas, peningkatan kinerja pada tes perhatian, dan rasa kepuasan diri serta kesejahteraan. Dosis yang lebih tinggi menyebabkan euforia, yang berlangsung singkat dan menciptakan keinginan untuk mengonsumsi obat lagi. Aktivitas motorik yang tidak disengaja, stereotip, dan manifestasi paranoid dapat diamati. Orang yang telah mengonsumsi kokain dalam dosis besar untuk waktu yang lama mengalami sifat mudah tersinggung dan kemungkinan ledakan agresi. Sebuah studi tentang keadaan reseptor dopamin D2 pada individu yang dirawat di rumah sakit yang telah menggunakan kokain untuk waktu yang lama mengungkapkan penurunan sensitivitas reseptor ini, yang bertahan selama berbulan-bulan setelah penggunaan kokain terakhir. Mekanisme dan konsekuensi dari penurunan sensitivitas reseptor masih belum jelas, tetapi diyakini bahwa hal itu mungkin terkait dengan gejala depresi yang diamati pada individu yang sebelumnya telah menggunakan kokain dan sering menjadi penyebab kekambuhan.

Waktu paruh kokain adalah sekitar 50 menit, tetapi keinginan untuk mengonsumsi kokain tambahan pada pengguna crack biasanya terjadi dalam waktu 10-30 menit. Pemberian intranasal dan intravena juga menghasilkan euforia jangka pendek yang berkorelasi dengan kadar kokain dalam darah, yang menunjukkan bahwa saat konsentrasi menurun, euforia memudar dan keinginan untuk mengonsumsi lebih banyak kokain muncul. Teori ini didukung oleh data tomografi emisi positron (PET) menggunakan sediaan kokain radioaktif yang mengandung isotop "C", yang menunjukkan bahwa selama pengalaman euforia, obat diserap dan dipindahkan ke striatum (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Keracunan kokain

Kokain memiliki efek toksik langsung pada sistem organ. Kokain menyebabkan aritmia jantung, iskemia miokard, miokarditis, diseksi aorta, vasospasme serebral, dan kejang epilepsi. Penggunaan kokain oleh wanita hamil dapat menyebabkan persalinan prematur dan solusio plasenta. Telah dilaporkan adanya kelainan perkembangan pada anak yang lahir dari ibu yang menggunakan kokain, tetapi hal ini mungkin terkait dengan faktor lain, seperti prematuritas, paparan zat lain, dan perawatan prenatal dan postnatal yang buruk. Kokain intravena meningkatkan risiko berbagai infeksi hematogen, tetapi risiko infeksi menular seksual (termasuk HIV) meningkat bahkan dengan merokok crack atau menggunakan kokain secara intranasal.

Kokain dilaporkan dapat menghasilkan orgasme yang berkepanjangan dan intens jika dikonsumsi sebelum berhubungan seksual. Oleh karena itu, penggunaannya dikaitkan dengan aktivitas seksual yang sering kali bersifat kompulsif dan tidak teratur. Namun, dengan penggunaan jangka panjang, penurunan libido umum terjadi, dan disfungsi seksual umum terjadi di antara pengguna kokain yang mencari pengobatan. Selain itu, gangguan kejiwaan, termasuk kecemasan, depresi, dan psikosis, umum terjadi di antara para pecandu kokain yang mencari pengobatan. Meskipun beberapa dari gangguan ini tidak diragukan lagi ada sebelum penggunaan stimulan dimulai, banyak yang berkembang sebagai akibat dari penyalahgunaan kokain.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Aspek farmakologis penggunaan kokain

Penggunaan obat secara berulang biasanya menyebabkan proses adaptasi dalam sistem saraf, dan pemberian dosis yang sama selanjutnya menyebabkan efek yang kurang signifikan. Fenomena ini disebut toleransi. Toleransi akut, atau takifilaksis, adalah melemahnya efek dengan pemberian obat berulang yang cepat. Toleransi akut berkembang secara eksperimental pada manusia dan hewan. Dengan penggunaan obat secara berkala, misalnya, dengan pemberian dosis tunggal setiap beberapa hari, perubahan yang berlawanan dapat diamati. Dalam penelitian psikostimulan (seperti kokain atau amfetamin) pada hewan percobaan (misalnya, tikus yang aktivasi perilakunya dinilai), dengan pemberian obat berulang, efeknya diperkuat, bukan dilemahkan. Ini disebut sensitisasi - istilah yang berarti peningkatan efek dengan pemberian berulang dosis psikostimulan yang sama. Pengguna kokain dan mereka yang mencari pengobatan tidak melaporkan kemungkinan sensitisasi terkait dengan efek euforogenik obat. Sensitisasi belum diamati pada manusia dalam penelitian laboratorium, meskipun tidak ada percobaan khusus yang dilakukan untuk mendeteksi efek ini. Sebaliknya, beberapa pengguna kokain yang berpengalaman telah melaporkan bahwa mereka membutuhkan dosis obat yang semakin tinggi dari waktu ke waktu untuk mencapai euforia. Ini menunjukkan perkembangan toleransi. Di laboratorium, takifilaksis (toleransi yang berkembang cepat) dengan efek yang melemah telah diamati ketika dosis yang sama diberikan dalam satu percobaan. Sensitisasi mungkin bersifat refleksif terkondisi. Dalam hal ini, menarik bahwa pengguna kokain sering melaporkan efek yang kuat yang terkait dengan persepsi visual dosis dan terjadi sebelum obat memasuki tubuh. Reaksi ini telah dipelajari di laboratorium: pengguna kokain dalam keadaan putus zat diperlihatkan klip video dengan adegan yang terkait dengan penggunaan kokain. Reaksi refleks terkondisi terdiri dari aktivasi fisiologis dan peningkatan keinginan untuk obat tersebut.

Sensitisasi pada manusia juga dapat mendasari manifestasi psikotik paranoid yang terjadi akibat penggunaan kokain. Saran ini didukung oleh fakta bahwa manifestasi paranoid yang terkait dengan pesta minuman keras hanya terjadi setelah penggunaan kokain yang berkepanjangan (rata-rata 35 bulan) dan hanya pada individu yang rentan. Dengan demikian, pemberian kokain berulang mungkin diperlukan agar sensitisasi berkembang dan gejala paranoid muncul. Fenomena kindling juga telah digunakan untuk menjelaskan sensitisasi kokain. Pemberian kokain dosis subkonvulsif berulang akhirnya menyebabkan munculnya kejang epilepsi pada tikus. Pengamatan ini dapat dibandingkan dengan proses kindling yang mengarah pada perkembangan kejang epilepsi dengan stimulasi listrik subambang batas pada otak. Ada kemungkinan bahwa proses serupa menjelaskan perkembangan gejala paranoid secara bertahap.

Karena kokain biasanya digunakan secara episodik, bahkan pengguna kokain yang sering mengalami episode putus zat, atau "crash". Gejala putus zat terlihat pada pecandu kokain. Studi yang cermat tentang gejala putus zat kokain telah menunjukkan adanya penurunan gejala secara bertahap selama 1-3 minggu. Setelah periode putus zat berakhir, depresi residual dapat terjadi, yang memerlukan pengobatan dengan antidepresan jika terus berlanjut.

Penyalahgunaan dan kecanduan kokain

Kecanduan merupakan komplikasi paling umum dari penggunaan kokain. Akan tetapi, beberapa orang, terutama mereka yang menghirup kokain, mungkin menggunakan obat tersebut secara sporadis selama bertahun-tahun. Bagi yang lain, penggunaan menjadi kompulsif meskipun telah dilakukan tindakan hati-hati untuk membatasi penggunaan. Misalnya, seorang mahasiswa kedokteran mungkin bersumpah untuk menggunakan kokain hanya pada akhir pekan, atau seorang pengacara mungkin memutuskan untuk tidak menghabiskan lebih banyak uang untuk kokain daripada yang dapat disediakan ATM. Akhirnya, pembatasan ini tidak lagi berlaku, dan orang tersebut mulai menggunakan kokain lebih sering atau menghabiskan lebih banyak uang untuk itu daripada yang sebelumnya ia inginkan. Psikostimulan biasanya dikonsumsi lebih jarang daripada opioid, nikotin, atau alkohol. Pesta kokain adalah hal yang umum, berlangsung dari beberapa jam hingga beberapa hari dan berakhir hanya ketika persediaan obat habis.

Rute utama metabolisme kokain adalah hidrolisis masing-masing dari dua kelompok esternya, yang mengakibatkan hilangnya aktivitas farmakologisnya. Bentuk benzoylecgonine-demethylated adalah metabolit utama kokain yang ditemukan dalam urin. Tes laboratorium standar untuk diagnosis penggunaan kokain bergantung pada deteksi benzoylecgonine, yang dapat dideteksi dalam urin 2-5 hari setelah pesta minuman keras. Pada pengguna dosis tinggi, metabolit ini dapat dideteksi dalam urin hingga 10 hari. Dengan demikian, pengujian urin dapat menunjukkan bahwa seseorang telah menggunakan kokain dalam beberapa hari terakhir, tetapi belum tentu saat ini.

Kokain sering digunakan dalam kombinasi dengan zat lain. Alkohol adalah obat lain yang digunakan pengguna kokain untuk mengurangi rasa mudah tersinggung yang dialami saat mengonsumsi kokain dosis tinggi. Beberapa orang mengalami ketergantungan alkohol selain ketergantungan kokain. Jika dikonsumsi bersamaan, kokain dan alkohol dapat berinteraksi. Beberapa kokain ditransesterifikasi menjadi kokaetilen, suatu metabolit yang sama efektifnya dengan kokain dalam menghalangi penyerapan kembali dopamin. Seperti kokain, kokaetilen meningkatkan aktivitas lokomotor pada tikus dan sangat adiktif (spontan) pada primata.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala sindrom putus kokain

• Disforia, depresi
• Kantuk
• Kelelahan
• Meningkatnya keinginan untuk mengonsumsi kokain
• Bradikardia.

Karbamazepin antikonvulsan telah diusulkan untuk pengobatan berdasarkan kemampuannya untuk memblokir proses pemicu, mekanisme hipotetis untuk pengembangan ketergantungan kokain. Namun, beberapa uji coba terkontrol gagal menunjukkan efek karbamazepin. Studi terbaru menunjukkan bahwa disulfiram (mungkin karena kemampuannya untuk menghambat dopamin beta-hidroksilase) dapat bermanfaat dalam pengobatan ketergantungan kokain pada pasien dengan alkoholisme komorbid dan penyalahgunaan opioid. Fluoxetine, inhibitor reuptake serotonin selektif, telah dilaporkan menyebabkan penurunan penggunaan kokain yang signifikan secara statistik, sebagaimana dinilai dengan mengukur kadar metabolit kokain benzoylecgonine dalam urin, dibandingkan dengan plasebo. Buprenorfin, agonis opioid parsial, telah terbukti menghambat penggunaan kokain spontan pada primata, tetapi dalam studi terkontrol pasien yang sama-sama bergantung pada opioid dan kokain, tidak ada penurunan penggunaan kokain yang diamati. Dengan demikian, semua obat yang dipelajari untuk membantu mencegah kambuhnya kecanduan kokain paling banter memiliki efek sedang. Bahkan perbaikan kecil pun sulit ditiru, dan sekarang secara umum diterima bahwa tidak ada obat yang efektif dalam mengobati kecanduan kokain.

Perawatan obat untuk kecanduan kokain

Karena gejala putus kokain biasanya ringan, sering kali tidak memerlukan perawatan khusus. Tujuan utama dalam mengobati kecanduan kokain bukanlah untuk menghentikan penggunaan obat tersebut, melainkan untuk membantu pasien menahan keinginan untuk kembali menggunakan kokain secara kompulsif. Beberapa bukti menunjukkan bahwa program rehabilitasi yang mencakup psikoterapi individu dan kelompok serta didasarkan pada prinsip-prinsip Alcoholics Anonymous dan metode terapi perilaku (menggunakan pengujian metabolit kokain dalam urin sebagai penguat) dapat meningkatkan efektivitas pengobatan secara signifikan. Namun, ada minat besar untuk menemukan obat yang dapat membantu merehabilitasi pecandu kokain.

Desipramin adalah antidepresan trisiklik yang telah diuji dalam beberapa studi double-blind pada ketergantungan kokain. Seperti kokain, desipramin menghambat reuptake monoamina tetapi bekerja terutama pada transmisi noradrenergik. Beberapa orang berpendapat bahwa desipramin dapat meringankan beberapa gejala putus kokain dan keinginan untuk menggunakan kokain selama bulan pertama setelah penghentian penggunaan kokain, periode ketika kekambuhan paling umum terjadi. Desipramin memiliki efek yang signifikan secara klinis pada awal epidemi pada populasi yang sebagian besar adalah pekerja kerah putih dan menggunakan kokain secara intranasal. Studi selanjutnya tentang desipramin pada pengguna kokain suntik intravena dan perokok crack memiliki hasil yang beragam. Beberapa bukti menunjukkan bahwa beta-blocker propranolol dapat meringankan gejala putus kokain pada ketergantungan kokain.

Obat lain yang terbukti efektif termasuk amantadine, agen dopaminergik yang mungkin memiliki efek jangka pendek dalam detoksifikasi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]