Kriptokokosis: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Kriptokokosis- penyakit yang disebabkan oleh jamur mirip ragi dari genus Cryptoccocus, yang terkait dengan infeksi oportunistik. Pada individu yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang baik, patogen terlokalisasi di paru-paru; pada kondisi imunodefisiensi, prosesnya meluas hingga melibatkan meningen, ginjal, kulit, dan tulang. Kriptokokosis terkait dengan penyakit penanda AIDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi kriptokokosis

Jamur dari genus Cryptoccocus ada di mana-mana dan terus-menerus ditemukan di lingkungan. Varian neoformans ditemukan terutama di Amerika Utara, Eropa, dan Jepang. Varian gatti umum di Australia, Vietnam, Thailand, Kamboja, Nepal, dan Amerika Tengah. Jamur telah diisolasi dari susu, mentega, berbagai sayuran dan buah-buahan, dan dari udara dalam ruangan. Dipercayai bahwa sumber utama infeksi pada manusia adalah kotoran burung merpati dan tanah yang sangat terkontaminasi dengan kotorannya. Infeksi terjadi melalui udara dengan menghirup sel-sel ragi kecil dengan partikel debu, tetapi dalam kondisi tertentu infeksi juga mungkin terjadi melalui kulit yang rusak, selaput lendir, dan melalui jalur pencernaan. Penularan intrauterin, serta penularan dari manusia ke manusia, belum dijelaskan. Mengingat penyebaran kriptokokus yang luas, secara umum diterima bahwa hampir semua orang rentan terhadap infeksi, tetapi risiko mengembangkan bentuk klinis yang nyata sangat kecil. Kelompok risiko untuk mengembangkan bentuk penyakit yang diekspresikan secara klinis termasuk individu dengan berbagai kondisi defisiensi imun.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Apa penyebab kriptokokosis?

Kriptokokosis disebabkan oleh jamur mirip ragi dari genus Cryptoccocus, yang mencakup sejumlah besar spesies, di antaranya hanya C. neoformans yang dianggap patogen bagi manusia. Jamur ini tumbuh baik pada sebagian besar media nutrisi, dalam kisaran suhu yang luas dari -20 °C hingga +37 °C. Patogen ini memiliki ketahanan yang signifikan terhadap faktor lingkungan dan bertahan di dalam tanah untuk waktu yang lama.

Ada dua varietas C. neoformans. Di Eropa dan Amerika Utara, C. neoformans var. neoformans umum ditemukan, sementara di daerah tropis dan subtropis, C. neoformans var. gatti umum ditemukan. Kedua varietas tersebut bersifat patogen bagi manusia. Pada pasien AIDS, C. neoformans var. neoformans mendominasi (bahkan di daerah tropis, yang sebelumnya hanya C. neoformans var. gatti yang umum ditemukan, kini C. neoformans var. neoformans lebih banyak ditemukan pada pasien yang terinfeksi HIV). Fase ragi C. neoformans berbentuk bulat, bundar, atau oval, dengan ukuran sel rata-rata 8 µm hingga 40 µm, dan varietas kecil maupun besar dapat diisolasi dari pasien yang sama. Patogen bereproduksi dengan cara bertunas. Dinding jamur yang tebal dikelilingi oleh kapsul mukopolisakarida pembias cahaya, yang ukurannya bervariasi dari hampir tidak terdeteksi hingga ketebalannya sama dengan dua diameter sel jamur itu sendiri. Fenomena filamentasi C. neoformans di bagian jaringan otak dan paru-paru dijelaskan. Miselium dan pseudomiselium dapat terbentuk dalam kultur. Bentuk sempurna memiliki hifa yang di atasnya terbentuk sejumlah besar basidia lateral dan terminal, yang darinya terbentuk basidiospora haploid.

Bentuk yang paling umum dalam jaringan adalah sel bulat yang terbungkus kapsul. Meskipun agen penyebab kriptokokosis memiliki kemampuan untuk mempengaruhi semua jaringan tubuh, tetapi reproduksi utamanya terjadi di sistem saraf pusat. Ada beberapa asumsi yang menjelaskan neurotropisme parasit ini. Dipercayai bahwa serum darah manusia mengandung faktor antikriptokokus (menurut sumber lain, yang lebih universal - fungistatik), yang tidak ada dalam cairan serebrospinal. Pertumbuhan patogen juga difasilitasi oleh adanya konsentrasi tinggi tiamin, asam glutamat, karbohidrat, yang terdapat secara berlebihan dalam cairan serebrospinal. Sistem saraf pusat tidak memiliki faktor imunitas seluler yang memainkan peran utama dalam membatasi pertumbuhan flora jamur. Namun, faktor patogenisitas utama dalam kriptokokus adalah kapsul polisakarida, yang mendorong pengenalan, reproduksi, dan generalisasinya dalam organisme yang terinfeksi. Selain antigen kapsul, patogen memiliki antigen somatik yang memiliki sifat endotoksin bakteri gram negatif. Perlu dicatat bahwa semua antigen kriptokokus, meskipun memiliki efek patogenik yang nyata, memiliki imunogenisitas yang rendah.

Patogenesis kriptokokosis

Titik masuk infeksi adalah saluran pernapasan. Aerosol yang mengandung patogen (debu, sekresi selaput lendir pasien atau pembawa), yang masuk ke saluran pernapasan, menyebabkan terbentuknya lesi primer di paru-paru, yang pada individu dengan imunosupresi dapat menjadi sumber penyebaran hematogen lebih lanjut ke organ dan jaringan. Dipercayai bahwa sel yang menginfeksi adalah sel kecil, non-kapsuler, seperti ragi dengan diameter kurang dari 2 μm, yang mampu mencapai alveoli dengan aliran udara. Diasumsikan bahwa basidiospora, karena ukurannya yang kecil, juga dapat dianggap patogen. Kriptokokus juga dapat masuk ke tubuh manusia melalui kulit yang rusak, selaput lendir, dan saluran pencernaan. Pada individu imunokompeten, penyakit ini laten, lokal, dan berakhir secara spontan dengan sanitasi tubuh. Faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan infeksi kriptokokus adalah defisiensi imun bawaan atau didapat, terutama pada hubungan selulernya. Pada orang dengan status kekebalan tubuh yang terjaga, patogen kriptokokus, setelah memasuki paru-paru, bertahan di sana selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun dan hanya dalam kondisi yang berubah (imunosupresi) mulai berkembang biak dan menyebar dalam tubuh, yang memengaruhi berbagai jaringan dan organ. Bukti tidak langsung dari posisi ini adalah tingginya insiden kriptokokosis pada pasien AIDS.

Gejala kriptokokosis

Gejala kriptokokosis ditentukan oleh kondisi sistem kekebalan tubuh orang yang terinfeksi. Di antara bentuk-bentuk manifestasi, ada perjalanan infeksi kronis pada individu yang sehat secara praktis (meningoensefalitis rekuren kronis) dan perjalanan akut, seringkali fulminan pada individu dengan berbagai kelainan sistem kekebalan tubuh.

Perjalanan infeksi pada individu imunokompeten biasanya laten, gejala kriptokokosis tidak spesifik - sakit kepala, awalnya berkala dan kemudian konstan, pusing, mual, muntah, mudah tersinggung, kelelahan, kehilangan ingatan, gangguan mental. Sebagai akibat dari peningkatan tekanan intrakranial, kongesti diskus optikus dan gejala meningisme terungkap. Karena kerusakan saraf kranial, ketajaman penglihatan dapat menurun, diplopia, neuroretinitis, nistagmus, anisokaria, ptosis, atrofi saraf optik, dan kelumpuhan saraf wajah dapat muncul. Suhu mungkin sedikit meningkat, tetapi terkadang kondisi subfebris persisten diamati; ada keringat malam, nyeri dada. Pada individu yang sehat, manifestasi dari saluran pernapasan terkadang mungkin terjadi - batuk ringan, kadang-kadang dengan dahak. Dalam banyak kasus, penyakit ini hilang dengan sendirinya, terdeteksi terutama selama pemeriksaan sinar-X pencegahan sebagai efek sisa di paru-paru. Pada orang tanpa defisiensi imun, lesi kulit dapat terjadi jika rusak. Secara umum, infeksi kriptokokus pada orang dengan status kekebalan normal bersifat jinak, berakhir dengan pemulihan dan meninggalkan perubahan residual, terutama setelah meningoensefalitis.

Perjalanan penyakit kriptokokosis pada individu dengan imunosupresi bersifat akut. Paling sering, kriptokokosis dimulai dengan meningoensefalitis akut disertai demam dan tanda-tanda disfungsi otak yang meningkat dengan cepat: apatis, ataksia, gangguan kesadaran, mengantuk, koma. Prosesnya dengan cepat menjadi umum. Pasien dengan cepat mengalami hipotensi, asidosis dengan ketidakseimbangan parameter perfusi-ventilasi yang meningkat dengan cepat, yang dikaitkan dengan keterlibatan sekunder interstitium paru dalam proses tersebut. Terkadang lesi primer terlokalisasi di paru-paru, dalam hal ini prosesnya dimulai dengan munculnya nyeri tumpul dan nyeri di dada, batuk dengan dahak dan bercak darah. Mengingat bahwa proses tersebut melibatkan interstitium jaringan paru-paru, kegagalan pernapasan yang meningkat dengan cepat (takipnea, mati lemas, akrosianosis yang meningkat dengan cepat) mengemuka. Radiografi kriptokokosis paru menunjukkan infiltrat parenkim terisolasi, munculnya infiltrat terisolasi dalam bentuk "koin" yang tergambar dengan jelas di lobus tengah atau bawah paru-paru (berdiameter 2-7 cm) sangat khas. Namun, infiltrat besar dan tidak jelas juga dapat ditemukan, sering kali menyerupai lesi ganas paru-paru. Rongga kaseosa sangat jarang dan tidak khas, tetapi terkadang ditemukan lesi paru fokal kecil yang menyebar menyerupai tuberkulosis milier. Pada saat yang sama, kalsifikasi bukanlah ciri khas kriptokokosis, dan fibrosis tidak ada. Pada pasien dengan bentuk umum, kulit pada wajah, leher, badan, anggota badan dapat terpengaruh dalam bentuk papula kecil, pustula, fokus ulseratif-vegetatif atau cacat ulseratif yang mirip dengan basalioma kulit. Kelenjar getah bening tidak membesar. Dengan lesi yang menyebar, kriptokokus dapat masuk ke tulang tengkorak, tulang rusuk, tulang tubular besar. Pembengkakan dan nyeri terdeteksi di lokasi lesi, yang disebut abses dingin mungkin muncul, seperti pada tuberkulosis tulang. Pemeriksaan sinar-X, sebagai aturan, memvisualisasikan perubahan fokal yang merusak. Pada kriptokokosis yang menyebar, kerusakan pada kelenjar adrenal, miokardium, hati, ginjal, dan prostat mungkin terjadi.

Perjalanan infeksi pada pasien HIV bersifat unik. Kriptokokosis SSP mencakup 60 hingga 90% dari semua kasus kriptokokosis pada HIV. Kerusakan SSP berkembang pada pasien HIV pada stadium AIDS dengan latar belakang bentuk kriptokokosis umum. Reaksi suhu jarang melebihi 39 °C, gejala utamanya adalah sakit kepala parah dan melemahkan. Gejala kriptokokosis cepat bergabung: mual, muntah, kejang, hiperestesia (ringan, pendengaran, sentuhan). Tanda-tanda meningitis mungkin terdeteksi atau mungkin tidak terdeteksi. Gambaran klinis meningitis mirip dengan gambaran klinis meningitis bakterial. Pada kriptokokosis SSP, prosesnya meliputi membran meningeal, ruang subaraknoid, area perivaskular, yang khas untuk meningoensefalitis. Ciri khas meningoensefalitis kriptokokus adalah gambaran karakteristik cairan serebrospinal: sedikit keruh atau berwarna krem dan tidak bernanah di alam; Jika terdapat sejumlah besar kriptokokus di dalamnya, ia dapat memperoleh karakter seperti jeli. Sebagai akibat dari semua perubahan dalam cairan serebrospinal ini, aliran keluar cairan serebrospinal dari ventrikel ke ruang subaraknoid terganggu dengan perkembangan hidrosefalus oklusif dan ependymatitis. Kerusakan SSP yang terlokalisasi dapat memiliki tampilan granuloma yang jelas menyerupai gumma.

Kriptokokosis paru pada pasien HIV terjadi dengan penurunan berat badan, demam, batuk, kadang disertai keluarnya sedikit dahak, dispnea, munculnya nyeri dada yang disebabkan oleh keterlibatan pleura. Secara radiologis, infiltrat interstisial tunggal dan difus dengan kerusakan pada akar paru dan kadang-kadang adanya efusi pleura terdeteksi. Dalam kasus kriptokokosis paru yang disebarluaskan, pneumonia interstisial akut berkembang dengan akumulasi kriptokokus di interstitium alveolar.

Lesi kulit akibat kriptokokus pada pasien dengan HIV diwakili oleh papula berpigmen, pustula, fokus nekrotik ulseratif. Lesi kulit bersifat lokal dan difus.

Pasien dengan HIV sering mengalami kerusakan ginjal, dan prosesnya tidak bergejala, tetapi dapat berlanjut menjadi pielonefritis dengan nekrosis meduler ginjal. Selain itu, setelah pengobatan primer, kelenjar prostat dapat menjadi sumber infeksi persisten.

Diagnosis kriptokokosis

Gejala kriptokokosis sangat polimorfik sehingga diagnosis banding harus dibuat tergantung pada lokasi lesi, dan perlu diingat bahwa penyakit ini mungkin hanya mencerminkan keadaan imunosupresif yang disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya atau faktor-faktor yang tidak menguntungkan yang menyebabkan imunosupresi, atau dapat bertindak sebagai penanda infeksi HIV. Meningitis kriptokokus dibedakan dari meningitis tuberkulosis, meningoensefalitis virus, proses metastasis, meningitis dari berbagai asal mikotik, meningitis bakteri. Lesi paru memaksa kita untuk menyingkirkan tumor paru, metastasis neoplasma ganas, tuberkulosis, sarkoma. Lesi kulit pada kriptokokosis, karena sifatnya yang tidak patognomonik, memerlukan pengecualian sifilis, tuberkulosis kulit, kanker kulit sel basal. Lesi tulang harus dibedakan dari osteomielitis, periostitis yang berasal dari bakteri atau tuberkulosis.

Diagnosis kriptokokosis didasarkan pada serangkaian data klinis dan laboratorium. Pada pasien dengan infeksi HIV, jika terjadi meningoensefalitis dan meningitis, pemeriksaan kriptokokosis selalu diindikasikan, karena patogen ini merupakan salah satu penyebab utama kerusakan SSP pada pasien tersebut. Metode diagnostik laboratorium meliputi pemeriksaan mikroskopis sediaan yang diwarnai tinta dari cairan serebrospinal, dahak, nanah, sekresi biologis lain, dan jaringan tubuh. Antigen C. neoformans dapat dideteksi menggunakan reaksi aglutinasi lateks dalam media biologis yang sama.

Diagnosis dibuat dengan menemukan sel ragi yang bertunas yang dikelilingi oleh kapsul bening saat diwarnai dengan tinta India. Diagnosis dapat dipastikan dengan memperoleh kultur murni dan mengidentifikasi patogen, karena C. neoformans mudah diisolasi dari darah pasien AIDS.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pengobatan kriptokokosis

Dalam perkembangan meningitis kriptokokus pada individu tanpa infeksi HIV, amfoterisin B direkomendasikan secara intravena 0,7-1,0 mg/kg sekali sehari dalam kombinasi dengan flusitosin secara intravena 25 mg/kg 4 kali sehari selama 2 minggu, kemudian flukonazol secara oral 0,4 g sekali sehari selama 10 minggu, kemudian terapi pemeliharaan diresepkan dengan flukonazol secara oral selama 6-12 bulan sebesar 0,2-0,4 g sekali sehari atau intrakonazol secara oral 0,2 g 2 kali sehari atau amfoterisin B secara intravena 1 mg/kg 1-3 kali seminggu. Terhadap latar belakang infeksi HIV, resepkan: amfoterisin B intravena 0,7-1,0 mg/kg sekali sehari dalam kombinasi dengan flusitosin intravena 25 mg/kg 4 kali sehari - 3 minggu, kemudian flukonazol diresepkan secara oral 0,4 g sekali sehari - 10 minggu, kemudian pengobatan pemeliharaan kriptokokosis digunakan dengan flukonazol secara oral 0,2 g sekali sehari seumur hidup. Kriptokokosis paru tanpa infeksi HIV diobati dengan flukonazol secara oral 0,2-0,4 g sekali sehari selama 3-6 bulan. Dalam kasus kriptokokosis paru dengan latar belakang infeksi HIV, flukonazol secara oral 0,2-0,4 g sekali sehari atau itrakonazol secara oral 0,2 g 2 kali sehari seumur hidup diindikasikan.