Krisis hipertensi

Krisis hipertensi adalah hipertensi arteri parah dengan tanda-tanda kerusakan pada organ sasaran (terutama otak, sistem kardiovaskular, dan ginjal).

Diagnosis ditegakkan dengan mengukur tekanan darah, EKG, analisis urin, dan menguji kadar urea dan kreatinin dalam darah. Penanganan krisis hipertensi melibatkan penurunan tekanan darah segera dengan pemberian obat intravena (misalnya, natrium nitroprusida, beta-bloker, hidralazin).

Kerusakan organ target meliputi ensefalopati hipertensi, preeklamsia dan eklamsia, gagal ventrikel kiri akut dengan edema paru, iskemia miokard, diseksi aorta akut, dan gagal ginjal. Lesi berkembang dengan cepat dan sering berakibat fatal.

Ensefalopati hipertensi dapat melibatkan gangguan pada pengaturan pusat sirkulasi darah. Biasanya, jika tekanan darah meningkat, pembuluh darah otak menyempit untuk mempertahankan suplai darah yang konstan ke otak. Ketika tekanan darah mencapai tingkat di atas tekanan darah yang signifikan, yaitu sekitar 160 mm Hg (dan lebih rendah pada pasien dengan tekanan darah normal jika meningkat tiba-tiba), pembuluh darah otak mulai melebar. Akibatnya, tekanan darah yang sangat tinggi menyebar langsung ke kapiler, terjadi transudasi dan eksudasi plasma ke dalam otak, yang menyebabkan edema serebral, termasuk papiledema.

Meskipun banyak pasien stroke atau pendarahan intrakranial memiliki tekanan darah tinggi, tekanan darah tinggi sering kali merupakan akibat dari kondisi tersebut, bukan penyebab dari kondisi tersebut. Tidak jelas apakah penurunan tekanan darah yang cepat bermanfaat dalam kondisi tersebut; dalam beberapa kasus, penurunan tersebut dapat berbahaya.

Tekanan darah yang sangat tinggi (misalnya diastolik > 120-130 mmHg) tanpa kerusakan pada organ target (kecuali untuk retinopati stadium I-III) dapat dianggap sebagai krisis hipertensi. Tekanan darah pada level ini biasanya membuat dokter khawatir, tetapi komplikasi akut jarang terjadi, jadi tidak ada kebutuhan mendesak untuk segera menurunkan tekanan darah. Pada saat yang sama, pasien memerlukan kombinasi dua obat yang diminum secara oral? Dan pemantauan yang cermat (untuk menentukan efektivitas pengobatan), yang dilanjutkan dalam pengaturan rawat jalan, diperlukan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gejala krisis hipertensi

Tekanan darah meningkat, seringkali signifikan (diastolik > 120 mm Hg). Gejala sistem saraf pusat meliputi gejala neurologis yang berubah dengan cepat (misalnya, gangguan kesadaran, kebutaan sementara, hemiparesis, hemiplegia, kejang). Gejala kardiovaskular meliputi nyeri dada dan dispnea. Keterlibatan ginjal mungkin asimtomatik, tetapi azotemia berat akibat gagal ginjal dapat menyebabkan kelesuan dan mual.

Diagnosis krisis hipertensi

Selama pemeriksaan fisik, perhatian khusus diberikan pada organ target (sistem saraf dan kardiovaskular diperiksa, oftalmoskopi dilakukan). Gejala serebral umum (termasuk gangguan kesadaran, pingsan, koma) dengan atau tanpa manifestasi lokal menunjukkan ensefalopati; status mental normal dengan gejala lokal merupakan tanda stroke. Retinopati berat (sklerosis, penyempitan arteriol, perdarahan, edema papila saraf optik) sering terjadi pada ensefalopati hipertensi, dan beberapa derajat retinopati mungkin terjadi pada banyak jenis krisis lainnya. Ketegangan vena jugularis, mengi di bagian basal paru-paru dan bunyi jantung ketiga menunjukkan edema paru. Asimetri denyut nadi di lengan mungkin merupakan tanda diseksi aorta.

Evaluasi biasanya meliputi EKG, urinalisis, nitrogen urea serum, dan kreatinin. Pasien dengan gejala neurologis memerlukan pemindaian CT kepala untuk menyingkirkan kemungkinan perdarahan intrakranial, edema serebral, atau infark serebral. Pasien dengan nyeri dada dan dispnea memerlukan radiografi dada. Temuan EKG pada adanya kerusakan organ target meliputi hipertrofi ventrikel kiri atau iskemia akut. Temuan urinalisis merupakan ciri khas keterlibatan ginjal dan meliputi hematuria dan proteinuria.

Diagnosis dibuat berdasarkan angka tekanan darah yang sangat tinggi dan kerusakan pada organ target.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pengobatan krisis hipertensi

Pasien dengan krisis hipertensi dirawat di unit perawatan intensif. Tekanan darah dikurangi secara bertahap (tetapi tidak tiba-tiba) dengan obat intravena kerja pendek. Pilihan obat dan tingkat penurunan tekanan darah dapat bervariasi dan bergantung pada organ target yang terpengaruh. Paling sering, tingkat penurunan 20-25% per jam diberikan hingga tekanan darah signifikan tercapai; perawatan lebih lanjut bergantung pada gejalanya. Tidak perlu mencapai tekanan darah "normal" dengan sangat cepat. Sodium nitroprusside, fenoldopam, nicardipine, dan labetalol biasanya merupakan obat lini pertama. Nitrogliserin sebagai monoterapi tidak seefektif itu.

Obat untuk krisis hipertensi

Bentuk sediaan oral tidak diresepkan karena krisis hipertensi bervariasi dan obat-obatan tersebut sulit untuk diberikan dosisnya. Nifedipine oral kerja pendek, meskipun dapat menurunkan tekanan darah dengan cepat, dapat menyebabkan kejadian kardiovaskular dan serebral akut (terkadang fatal) dan oleh karena itu tidak direkomendasikan.

Sodium nitroprusside adalah vasodilator vena dan arteri yang mengurangi beban awal dan akhir, sehingga paling bermanfaat pada pasien dengan gagal jantung. Obat ini juga digunakan pada ensefalopati hipertensi dan dengan beta-blocker pada diseksi aorta. Dosis awal adalah 0,25-1,0 mcg/kg per menit, kemudian 0,5 mcg/kg ditambahkan hingga maksimum 8-10 mcg/kg per menit. Dosis maksimum diberikan tidak lebih dari 10 menit untuk mencegah risiko toksisitas sianida. Obat ini cepat terurai menjadi sianida dan oksida nitrat (zat aktif). Sianida diubah menjadi tiosianat. Namun, pemberian lebih dari 2 mcg/kg per menit dapat mengakibatkan akumulasi sianida dan toksisitas SSP dan jantung; manifestasinya meliputi agitasi, kejang, ketidakstabilan jantung, dan asidosis metabolik anionik. Penggunaan jangka panjang (lebih dari 1 minggu atau 3-6 hari pada pasien dengan gagal ginjal) menyebabkan akumulasi tiosianat, yang menyebabkan kelesuan, tremor, nyeri perut, dan mual. Efek samping lainnya termasuk rambut rontok sementara, "merinding" jika tekanan darah menurun terlalu cepat. Kadar tiosianat harus dipantau setiap hari setelah tiga hari penggunaan berturut-turut; obat harus dihentikan jika konsentrasi tiosianat serum > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Karena obat ini hancur oleh sinar ultraviolet, wadah dan tabung intravena harus disegel dengan kemasan khusus.

Obat parenteral untuk pengobatan krisis hipertensi

Persiapan	Dosis	Efek samping*	Indikasi khusus
Natrium nitroprusida	0,25-10 mcg/kg per menit untuk infus intravena (dosis maksimum, efek berlangsung selama 10 menit)	Mual, muntah, agitasi, otot berkedut, berkeringat (dengan penurunan tekanan darah yang cepat), toksisitas yang mekanismenya mirip dengan tiosianat dan sianida	Sebagian besar krisis hipertensi; gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan tekanan intrakranial tinggi atau azotemia
Nicardipin	5-15 mg/jam secara intravena	Takikardia, sakit kepala, muka memerah, flebitis lokal	Sebagian besar krisis hipertensi, kecuali gagal jantung; gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan iskemia miokard
Obat Fenoldopam	0,1-0,3 mcg/kg per menit untuk pemberian intravena; dosis maksimum 1,6 mcg/kg per menit	Takikardia, sakit kepala, mual, muka memerah, hipokalemia, peningkatan tekanan intraokular pada pasien glaukoma	Sebagian besar krisis hipertensi; gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan iskemia miokard
Nitrogliserin	5-100 mcg/menit, infus intravena	Sakit kepala, takikardia, mual, muntah, kecemasan, ketegangan, kedutan otot, palpitasi, methemoglobinemia, toleransi dengan penggunaan jangka panjang	Iskemia miokard, gagal jantung
Obat Enalaprilat	0,625-5 mg IV setiap 6 jam	Menyebabkan penurunan tekanan darah yang tajam pada pasien dengan kadar renin tinggi, sensitivitas bervariasi	Gagal ventrikel kiri akut, hindari penggunaan pada infark miokard akut
Hidralazin	10-40 mg intravena; 10-20 mg intramuskular	Takikardia, muka memerah, sakit kepala, mual, peningkatan angina	Eklampsia
Obat Labetalol	20 mg bolus IV selama 2 menit; kemudian lanjutkan dengan 40 mg setiap 10 menit, kemudian hingga 3 dosis 80 mg; atau infus IV 0,5-2 mg/menit	Mual, nyeri kulit kepala, sakit tenggorokan, pusing, mual, blok jantung, hipotensi ortostatik	Sebagian besar krisis hipertensi, kecuali gagal ventrikel kiri akut; harus dihindari pada pasien dengan asma bronkial.
Esmolol	250-500 mcg/kg per menit selama 1 menit, kemudian 50-100 mcg/kg per menit selama 4 menit; dapat diulang kemudian	Hipotensi arteri, mual	Perioperatif untuk diseksi aorta

*Hipotensi arteri dapat berkembang akibat penggunaan obat apa pun.

⁺ Memerlukan perangkat khusus untuk pemberian (misalnya, pompa infus untuk natrium nitroprusida, untuk nitrogliserin).

Fenoldopam adalah agonis dopamin 1 perifer yang menghasilkan vasodilatasi sistemik dan ginjal serta natriuresis. Onset aksinya cepat dan waktu paruhnya pendek, menjadikannya alternatif yang efektif untuk natrium nitroprusida, dengan manfaat tambahan tidak menembus sawar darah-otak. Dosis awal adalah 0,1 mcg/kg per menit sebagai infus intravena, diikuti oleh 0,1 mcg/kg setiap 15 menit hingga dosis maksimum 1,6 mcg/kg per menit.

Nitrogliserin adalah vasodilator yang bekerja lebih pada vena daripada pada arteriol. Obat ini dapat digunakan untuk mengendalikan hipertensi selama dan setelah operasi bypass arteri koroner, infark miokard akut, angina tidak stabil, dan edema paru akut. Nitrogliserin intravena lebih baik daripada natrium nitroprusida pada pasien dengan penyakit arteri koroner berat karena nitrogliserin meningkatkan aliran darah koroner, sedangkan natrium nitroprusida menurunkannya di area arteri yang sakit, mungkin karena sindrom "mencuri". Dosis awal adalah 10-20 mcg/menit, kemudian 10 mcg/menit ditambahkan setiap 5 menit hingga efek hipotensi maksimum tercapai. Untuk pengendalian tekanan darah jangka panjang, nitrogliserin dapat digunakan bersama dengan obat lain. Efek samping yang paling umum adalah sakit kepala (sekitar 2% kasus), tetapi takikardia, mual, muntah, kecemasan, kelelahan, otot berkedut, dan palpitasi juga terjadi.

Nicardipine adalah penghambat saluran kalsium dihidropiridina dengan efek inotropik negatif yang kurang terasa dibandingkan nifedipine; obat ini bekerja terutama sebagai vasodilator. Obat ini paling sering digunakan pada periode pascaoperasi dan selama kehamilan. Dosis awal adalah 5 mg/jam secara intravena, yang ditingkatkan setiap 15 menit hingga maksimum 15 mg/jam. Nicardipine dapat menyebabkan muka memerah, sakit kepala, dan takikardia; obat ini dapat menghambat fungsi filtrasi ginjal pada pasien dengan insufisiensi ginjal.

Labetalol adalah penghambat adrenergik dengan beberapa sifat penghambat _a1, yang menyebabkan vasodilatasi tanpa refleks takikardia yang khas. Obat ini dapat diberikan sebagai infus kontinyu atau bolus yang sering; penggunaan bolus belum menunjukkan penurunan tekanan darah yang signifikan. Labetalol digunakan selama kehamilan, pada patologi intrakranial yang memerlukan kontrol tekanan darah, dan setelah infark miokard. Infus diberikan pada 0,5-2 mg/menit, meningkatkan dosis hingga maksimum 4-5 mg/menit. Pemberian bolus dimulai dengan 20 mg intravena, dilanjutkan pada 40 mg setiap 10 menit, kemudian 80 mg (hingga 3 dosis) hingga dosis maksimum 300 mg. Efek sampingnya minimal, tetapi karena adanya aktivitas penghambat b, labetalol tidak boleh diresepkan untuk krisis hipertensi pada pasien dengan asma bronkial. Dosis kecil dapat digunakan pada gagal ventrikel kiri bersamaan dengan pemberian nitrogliserin.