Kromoendoskopi kerongkongan dan lambung

Kromoendoskopi adalah metode pemeriksaan endoskopi saluran gastrointestinal (GIT) dengan pewarnaan berbagai pewarna yang aman bagi manusia terhadap dugaan perubahan superfisial patologis pada selaput lendir organ yang diperiksa, yang memungkinkan untuk mengidentifikasi dan membedakan perubahan patologis minimal pada epitel selaput lendir melalui pemeriksaan visual komprehensif melalui endofibroskop dan pemeriksaan histologis bahan biopsi yang ditargetkan. Terkadang metode kromoendoskopi didefinisikan sebagai metode pewarnaan struktur epitel GIT, yang digunakan dalam memeriksa pasien selama pemeriksaan endoskopi.

Dalam rangka meningkatkan efisiensi diagnostik kanker, serta diagnostik diferensial lesi jinak dan ganas pada esofagus dan lambung selama pemeriksaan endoskopi organ-organ ini, dokter dari berbagai negara, bersama dengan pemeriksaan visual kondisi selaput lendir dan beberapa biopsi yang ditargetkan untuk mendapatkan bahan yang lebih akurat untuk pemeriksaan histologis dan/atau sitologi, kini semakin banyak menggunakan apa yang disebut pewarna "vital", beralih ke metode tambahan untuk memeriksa pasien - kromoendoskopi.

Pada awal tahun 1966, sebuah laporan dipresentasikan pada Kongres Gastroenterologi Dunia Pertama, yang intinya adalah untuk menekankan kemanfaatan penggunaan kromoendoskopi dalam memeriksa pasien dengan menyemprotkan pewarna biru metilen pada permukaan kemungkinan perubahan patologis pada selaput lendir selama gastroskopi dengan penilaian komprehensif berikutnya terhadap perubahan-perubahan ini pada mukosa lambung. Kemudian, pemeriksaan kromoendoskopi esofagus dan lambung mulai dianggap sebagai tambahan pada pemeriksaan endoskopi yang biasa, dan juga semakin banyak digunakan saat memeriksa organ-organ lain dari saluran pencernaan. Saat ini, kromoendoskopi saluran pencernaan menjadi semakin luas dalam praktik pemeriksaan pasien.

Biasanya, saat melakukan kromoendoskopi, tergantung pada kemampuan yang tersedia dan kontraindikasi untuk penggunaan berbagai pewarna saat memeriksa pasien tertentu, larutan Lugol, biru metilen, biru toluidin, merah Kongo atau merah fenol dan lainnya digunakan untuk mendiagnosis lesi gastrointestinal, termasuk kerongkongan dan/atau lambung, di antaranya pewarna dan reagen penyerap kadang-kadang dibedakan.

Pewarna penyerap (larutan Lugol, biru metilen, biru toluidin) ditangkap oleh sel epitel khusus, yang memungkinkan deteksi area mukosa gastrointestinal yang berubah secara patologis. Penggunaan pewarna kontras (merah Kongo, merah fenol) dalam pemeriksaan pasien dengan saluran gastrointestinal memungkinkan dalam sejumlah besar kasus untuk membedakan area epitel yang berubah secara patologis dari area mukosa gastrointestinal yang tidak berubah; pewarna ini paling sering digunakan dalam endoskopi yang dilakukan dengan pembesaran. Zat reaktif memungkinkan deteksi varian sekresi tertentu, yang dengannya mereka masuk ke dalam reaksi kimia, yang menyebabkan perubahan warna mukosa.

Kromoendoskopi esofagus memungkinkan untuk mendeteksi karsinoma sel skuamosa esofagus, adenokarsinoma di esofagus distal (yang disebut "kanker Barrett"), di lambung - kanker dini pada kelompok risiko (pada pasien dengan anemia pernisiosa, pada pasien dengan riwayat karsinoma sel skuamosa organ THT, dengan akalasia kardia, dengan luka bakar kimiawi esofagus, serta di antara orang-orang dengan lambung yang "dioperasi"). Kromoendoskopi juga diindikasikan dalam diagnosis kanker dini sebelum mukosektomi endoskopi untuk menentukan batas tumor secara akurat. Dalam kasus seperti itu, paling dibenarkan untuk menggunakan larutan Lugol sebagai pewarna. Larutan berair Lugol (10 ml larutan kalium yodium 1-4%) bereaksi dengan glikogen epitel skuamosa berlapis-lapis normal dari mukosa esofagus dan mengubah warnanya. Penyerapan larutan Lugol oleh sel-sel normal yang mengandung glikogen membantu membedakan batas-batas jaringan sehat, sel-sel displastik dan neoplastik yang tidak mengandung glikogen dan karenanya tidak diwarnai dengan pewarna ini. Sebelum melakukan kromoendoskopi, disarankan untuk membilas organ yang diperiksa dengan air untuk membersihkan lendir, kemudian mengoleskan larutan yang digunakan ke selaput lendir.

Epitel yang tidak berubah dan tidak berkeratin setelah aplikasi pewarna memperoleh warna hitam, coklat tua atau coklat kehijauan setelah 2-3 detik. Struktur selaput lendir yang tidak berubah menjadi "berkerut". Area lokalisasi leukoplakia menjadi coklat tua saat diwarnai. Setelah 5-10 menit, area selaput lendir yang diwarnai (jika tidak ada efek tambahan padanya) memudar. Perlu diingat bahwa hanya sel-sel sehat dari epitel skuamosa esofagus yang diwarnai dan sel-sel dengan peradangan yang jelas (pada esofagitis), displasia dan/atau kanker tidak diwarnai. Karena itu, pewarnaan dengan larutan Lugol memungkinkan untuk mengidentifikasi epitel skuamosa yang tidak berubah dari selaput lendir (pewarnaan positif) dengan latar belakang epitel ganas (tidak ada pewarnaan). Tidak adanya pewarnaan epitel mukosa menunjukkan penurunan glikogen dalam sel-sel epitel nonkeratinisasi pada peradangan parah, displasia, metaplasia, dan kanker dini. Epitel kelenjar atau metaplasia epitel esofagus Barrett juga tidak diwarnai dengan larutan Lugol. Metode ini meningkatkan sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi deteksi endoskopi esofagus Barrett masing-masing sebesar 89, 93, dan 91%.

Namun, perlu diingat bahwa diagnosis banding peradangan, displasia, dan kanker berdasarkan pewarnaan saja tidak mungkin dilakukan. Oleh karena itu, setelah kromoskopi, biopsi bertarget ganda pada area patologis selaput lendir yang terdeteksi diindikasikan (terlepas dari organ yang diperiksa).

Indikasi untuk kromoendoskopi esofagus: dugaan esofagus Barrett; pemeriksaan lanjutan pasien dengan esofagus Barrett untuk mendeteksi kemungkinan fokus displasia dan kanker (terutama pasien dari kelompok berisiko tinggi: karsinoma sel skuamosa esofagus, karsinoma sel skuamosa organ THT dalam anamnesis, akalasia kardia). Kontraindikasi penggunaan larutan Lugol - reaksi alergi terhadap yodium, hipertiroidisme; efek samping - reaksi alergi, iritasi tenggorokan (dalam bentuk sensasi terbakar, kesemutan, nyeri).

Metilen biru adalah pewarna yang mewarnai sel epitel penyerap mukosa usus halus dan besar, area metaplasia usus lengkap dan tidak lengkap di esofagus dan lambung, kecuali metaplasia epitel kolumnar tipe kardiak. Indikasi utama penggunaan pewarna ini adalah diagnosis esofagus Barrett.

Metilen biru tidak menodai epitel datar berlapis-lapis yang tidak berubah pada esofagus, tetapi menodai displasia dan kanker secara tidak merata atau tidak cukup seragam di dalam epitel yang menyerap secara aktif. Sebagai aturan, setelah pewarnaan mukosa pada esofagus Barrett, gambaran mosaik epitel silinder tipe kardiak dan metaplasia usus terungkap. Harus diingat bahwa kanker Barrett berkembang terutama di area lokalisasi metaplasia usus.

Untuk memperoleh hasil yang lengkap saat melakukan kromoendoskopi dengan metilen biru, ada beberapa pilihan untuk "mempersiapkan" selaput lendir esofagus dan lambung sebelum mengoleskan larutan metilen biru. Pertama, lambung harus dibersihkan dari lendir, yang juga dapat diwarnai dengan metilen biru. Untuk tujuan ini, 2 jam sebelum pemeriksaan endoskopi, pasien dianjurkan untuk mengonsumsi 1,5-2 g soda kue yang dilarutkan dalam 50 ml air hangat, kemudian 1 jam sebelum pemeriksaan - 50 ml larutan metilen biru 0,25%. Setelah ini, esofagogastroskopi (EGDS) dilakukan dengan menggunakan metode yang biasa. Saat melakukan pemeriksaan endoskopi, disarankan untuk menilai dengan cermat ada atau tidaknya pewarnaan pada selaput lendir esofagus, lambung, mengidentifikasi intensitas pewarnaan, lokasi dan batas area pewarnaan pada selaput lendir lambung dan esofagus.

Menurut metode lain untuk mempersiapkan mukosa lambung pasien untuk kromoendoskopi, larutan asetilsistein pertama-tama dioleskan untuk menghilangkan lendir superfisial, yang waktu kerjanya adalah 2 menit, kemudian larutan metilen biru 0,5% dioleskan. Menurut varian berikutnya, kromoendoskopi dengan metilen biru dapat berhasil dilakukan setelah menyemprotkan larutan mukolitik untuk membersihkan lendir lambung, serta untuk menghilangkan pewarna berlebih.

Metode kromoskopi endoskopi menggunakan larutan metilen biru 0,5% cukup informatif, terutama setelah ahli endoskopi telah dipersiapkan untuk penelitian semacam itu dan dengan keinginannya yang kuat untuk mengidentifikasi dan mengenali sifat perubahan patologis pada selaput lendir esofagus dan lambung dalam setiap kasus spesifik.

Saat mempersiapkan pasien untuk kromoendoskopi esofagus, alih-alih mukolitik (pronase), 20 ml (untuk setiap 5 cm esofagus) larutan N-asetilustein 10% dapat disemprotkan melalui kateter. Kemudian disarankan untuk memasukkan larutan metilen biru 0,5%. Pewarna berlebih harus dicuci dengan 50-120 ml air atau garam setelah 2 menit. Pewarnaan selaput lendir dianggap positif ketika warna biru atau ungu muncul, yang bertahan meskipun pewarna berlebih dicuci dengan garam atau air. Setelah ini, pemeriksaan endoskopi organ yang diperiksa dan biopsi yang ditargetkan pada area patologis selaput lendir dilakukan.

Inti dari mekanisme pewarnaan selaput lendir adalah penetrasi metilen biru ke kedalaman yang signifikan melalui saluran antarsel yang lebih luas dari jaringan tumor (dibandingkan dengan selaput lendir yang tidak berubah). Penyemprotan metilen biru di atas selaput lendir menghasilkan pewarnaan biru pada area kanker, yang dengan jelas menyorotnya dengan latar belakang selaput lendir yang tidak diwarnai dari organ yang sedang diperiksa. Perlu diingat bahwa metilen biru juga dapat mewarnai area metaplasia usus pada selaput lendir lambung.

Pewarnaan metilen biru pada mukosa esofagus memungkinkan seseorang untuk mencurigai adanya epitel silindris tipe usus khusus dengan latar belakang epitel skuamosa berlapis pada esofagus (berdasarkan hasil pemeriksaan histologis fragmen biopsi target dengan pewarnaan positif pada mukosa), untuk mendeteksi displasia dan/atau kanker dini berdasarkan bahan pemeriksaan histologis fragmen biopsi target (dengan pewarnaan lemah dan heterogen atau tanpa pewarnaan dengan metilen biru di area lokalisasi epitel silindris khusus pada mukosa esofagus).

Metilen biru secara selektif mewarnai epitel kolumnar khusus, yang memungkinkan diagnosis esofagus Barrett bahkan pada pasien dengan segmen lesi yang sangat pendek. Pada esofagus Barrett, akumulasi metilen biru oleh sel dapat bersifat fokal atau difus (lebih dari 75-80% selaput lendir esofagus Barrett diwarnai biru). Sebagian besar mukosa esofagus pada pasien dengan segmen panjang (lebih dari 6 cm) di esofagus Barrett biasanya diwarnai secara difus.

Displasia berat atau adenokarsinoma yang tidak terdeteksi secara endoskopi berdasarkan pemeriksaan visual melalui endofibroskop pada esofagus Barrett dapat dideteksi dengan pemeriksaan histologis bahan dari beberapa biopsi yang ditargetkan yang diperoleh dari area pewarnaan yang lebih terang pada latar belakang biru dari akumulasi pewarna oleh mukosa esofagus. Tanda morfologis mukosa esofagus Barrett yang dapat diandalkan adalah adanya epitel prismatik khusus dalam bentuk kripta atau vili yang ditutupi dengan sel prismatik yang mengeluarkan lendir dan sel goblet di mukosa esofagus. Metode ini lebih efektif dalam membedakan lesi jinak dan ganas pada mukosa esofagus dan lambung, dalam penggunaan kompleks larutan metilen biru dan merah Kongo untuk pewarnaan mukosa.

Meskipun metilen biru merupakan senyawa tidak beracun dengan durasi kerja 3 menit, tetap disarankan untuk memperingatkan pasien tentang kemungkinan munculnya urin dan feses berwarna biru-hijau (efek samping) 24 jam setelah pemeriksaan.

Toluidine blue digunakan sebagai larutan 1% saat memeriksa pasien dengan lesi pada selaput lendir esofagus dan lambung. Sebelum melakukan kromoendoskopi (sebelum pewarnaan dengan larutan toluidine blue 1%), area selaput lendir yang mencurigakan di mana diduga terjadi perubahan patologis disemprot dengan larutan asam asetat 1%, yang memiliki efek mukolitik, diikuti dengan pencucian pewarna yang berlebih.

Toluidine blue digunakan dalam pemeriksaan pasien dengan Barrett's esophagus untuk mendeteksi area metaplasia pada mukosa esofagus. Akan tetapi, perlu diingat bahwa ketika mewarnai mukosa esofagus dengan pewarna ini, tidak mungkin untuk membedakan secara visual metaplasia lambung dari metaplasia usus melalui endofibroskop. Mewarnai zona periulkus mukosa dengan warna biru dapat membantu membedakan ulkus jinak dari kanker "mirip ulkus" yang mengalami ulserasi.

Merah Kongo merupakan indikator pH. Selama pemeriksaan kromoendoskopi lambung, pewarna ini digunakan sebagai larutan 0,3-0,6%, dan dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan biru metilen. Pewarna ini digunakan secara berurutan saat memeriksa pasien. Pertama, mukosa lambung diwarnai dengan merah Kongo untuk mengidentifikasi area atrofi mukosa dengan area pelepasan mukosa yang "tidak teratur". Kemudian, mukosa diwarnai dengan biru metilen untuk menentukan metaplasia usus yang mengumpulkan pewarna. Merah Kongo sebagai larutan 0,1% dan 20 ml larutan natrium bikarbonat 5% dioleskan ke permukaan mukosa, kemudian tetragastrin diberikan secara intramuskular, kemudian setelah 15 dan 30 menit, pemeriksaan endoskopi mukosa lambung dilakukan (setelah perubahan lebih lanjut pada warna mukosa berhenti). Kanker lambung dini didefinisikan sebagai area "memutih" pada selaput lendir yang tidak diwarnai oleh kedua pewarna yang disebutkan di atas.

Fenol merah digunakan sebagai larutan 0,1% selama kromoendoskopi lambung. Selama pemeriksaan endoskopi, larutan fenol merah 1,1% dan urea 5% didistribusikan secara merata di atas permukaan mukosa lambung, hasilnya dinilai 2-4 menit setelah pengaplikasian pewarna. Aplikasi klinis pewarna ini adalah untuk mendeteksi kontaminasi Helicobacter pylori (HP) pada mukosa lambung, berdasarkan kemampuan untuk menentukan HP dengan peningkatan kadar urease yang dihasilkan oleh HP. Perubahan warna mukosa dari kuning menjadi merah menunjukkan adanya HP, sedangkan area metaplasia lambung tidak berubah warnanya.

Indigo carmine adalah pewarna yang tidak diserap tetapi disimpan di lekukan lipatan selaput lendir, yang menciptakan permukaan yang kontras. Karena itu, visibilitas heterogenitas area yang berubah ditingkatkan. Sebelum kromoendoskopi dengan indigo carmine, selaput lendir dicuci terlebih dahulu dengan air untuk menghilangkan lendir, kemudian larutan indigo carmine 0,1-1% dioleskan ke selaput lendir organ yang diperiksa, setelah itu pemeriksaan endoskopi selaput lendir dilakukan dengan biopsi terarah berikutnya (jika perlu). Indikasi utama biopsi: deteksi atau kecurigaan kanker lambung dini; deteksi atrofi vili duodenum pada penyakit celiac; deteksi perubahan patologis pada selaput lendir esofagus.

Yang disebut "Zoom endoscopy" (endoskopi dengan pembesaran) berguna saat memeriksa pasien untuk revisi endoskopi yang lebih tepat pada area yang mencurigakan, terutama setelah pewarnaan selaput lendir. Peningkatan kontras selaput lendir dimungkinkan dengan aplikasi awal asam asetat (sebelum pewarnaan) pada selaput lendir.

Sayangnya, menurut pengamatan kami, kromoendoskopi tidak selalu memberikan informasi lebih banyak tentang kondisi saluran gastrointestinal manusia daripada pemeriksaan endoskopi konvensional. Oleh karena itu, setelah pemeriksaan visual kondisi selaput lendir organ gastrointestinal yang diperiksa, disarankan untuk melakukan biopsi terarah guna memperoleh bahan untuk pemeriksaan histologis atau sitologis. Sampai batas tertentu, sikap "negatif" tertentu dari ahli endoskopi terhadap kromoendoskopi juga disebabkan oleh kebutuhan untuk melibatkan tenaga medis tambahan, yang menyebabkan peningkatan durasi pemeriksaan endoskopi pasien.

Prof.Yu. V.Vasiliev. Kromoendoskopi esofagus dan lambung // Jurnal Kedokteran Internasional - No.3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]