Luka baring

Luka tekan (dekubitus - ulkus dekubital) merupakan luka kronik pada jaringan lunak yang terjadi pada penderita dengan gangguan kepekaan (biasanya pada keadaan tidak bergerak) akibat tekanan, gesekan atau perpindahan kulit, atau akibat gabungan dari faktor-faktor tersebut.

Kode ICD-10

L89. Luka baring

Epidemiologi

Insiden luka tekan pada pasien yang dirawat di rumah sakit berkisar antara 2,7% hingga 29%, mencapai 40-60% pada pasien yang mengalami cedera tulang belakang. Di fasilitas kesehatan dan perawatan pencegahan di Inggris, luka tekan terjadi pada 15-20% pasien. Penyediaan perawatan berkualitas, yang dilakukan oleh perawat yang terlatih khusus, dapat mengurangi insiden komplikasi ini hingga 8%.

Perawatan pasien dengan luka baring merupakan masalah medis dan sosial yang serius. Seiring berkembangnya luka baring, durasi perawatan pasien di rumah sakit bertambah, dan diperlukan pembalut dan obat-obatan, instrumen, dan peralatan tambahan. Dalam beberapa kasus, perawatan bedah untuk luka baring diperlukan. Perkiraan biaya perawatan luka baring untuk satu pasien di Amerika Serikat berkisar antara $5.000 hingga $40.000. Di Inggris, biaya perawatan pasien dengan luka baring diperkirakan mencapai £200 juta, meningkat sebesar 11% setiap tahunnya.

Selain biaya ekonomi yang terkait dengan perawatan luka baring, perlu juga memperhitungkan biaya tidak berwujud: penderitaan fisik dan mental yang parah yang dialami pasien. Terjadinya luka baring sering kali disertai dengan sindrom nyeri parah, depresi, komplikasi infeksi (abses, artritis purulen, osteomielitis, sepsis). Perkembangan luka baring disertai dengan angka kematian yang selalu tinggi. Dengan demikian, angka kematian pasien yang dirawat di panti jompo dengan luka baring, menurut berbagai sumber, berkisar antara 21 hingga 88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mengapa luka tekan terjadi?

Luka tekan paling sering ditemukan pada pasien yang tidak dapat bergerak dalam jangka waktu lama, yang berada dalam posisi terpaksa pasca cedera, dengan patologi onkologis dan neurologis, pada orang lanjut usia dan pikun dengan penyakit medis berat, serta pada pasien yang telah lama dirawat di unit perawatan intensif.

Faktor utama yang menyebabkan timbulnya luka tekan adalah tekanan, perpindahan, dan gaya gesekan, serta kelembaban yang tinggi. Faktor risiko meliputi keterbatasan aktivitas motorik pasien, malnutrisi atau obesitas, inkontinensia urin dan tinja, cacat dalam perawatan, penyakit penyerta seperti diabetes, kelumpuhan, dan kanker. Faktor risiko yang signifikan adalah jenis kelamin laki-laki dan usia pasien. Pada pasien yang berusia di atas 70 tahun, risiko timbulnya luka tekan meningkat tajam. Di antara faktor sosial, perlu diperhatikan kekurangan tenaga layanan.

Luka tekan adalah area nekrosis jaringan yang terjadi pada individu yang lemah akibat kompresi jaringan lunak yang berdekatan langsung dengan tulang dan tonjolan tulang oleh tubuh. Paparan tekanan berkelanjutan dalam waktu lama menyebabkan iskemia jaringan lokal. Telah ditetapkan secara eksperimental dan klinis bahwa tekanan 70 mm Hg yang diterapkan pada jaringan secara terus-menerus selama dua jam atau lebih menyebabkan perubahan ireversibel pada jaringan. Namun, dengan paparan berkala terhadap tekanan yang lebih kuat, kerusakan jaringan minimal.

Efek gabungan dari tekanan dan gaya perpindahan menyebabkan gangguan aliran darah dengan perkembangan iskemia jaringan ireversibel dan nekrosis berikutnya. Jaringan otot paling sensitif terhadap iskemia. Perubahan patologis berkembang pertama kali pada otot yang terletak di atas tonjolan tulang, dan baru kemudian menyebar ke kulit. Penambahan infeksi memperburuk keparahan kerusakan jaringan iskemik dan mendorong perkembangan cepat zona nekrosis. Ulkus kulit yang dihasilkan dalam banyak kasus merupakan semacam puncak gunung es, sementara 70% dari semua nekrosis terletak di bawah kulit.

Faktor risiko timbulnya luka dekubitus

Salah satu tahap utama pencegahan luka tekan adalah mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi. Faktor risiko luka tekan dapat bersifat reversibel dan ireversibel, internal dan eksternal. Faktor risiko internal reversibel meliputi kelelahan, mobilitas terbatas, anemia, gizi buruk, asupan asam askorbat tidak mencukupi, dehidrasi, hipotensi, inkontinensia urin dan tinja, gangguan neurologis, gangguan sirkulasi perifer, kulit tipis, kecemasan, kebingungan, dan koma. Faktor risiko eksternal reversibel meliputi kebersihan yang buruk, lipatan tempat tidur dan pakaian dalam, pegangan tempat tidur, penggunaan alat penahan pasien, cedera tulang belakang, tulang panggul, organ perut, cedera sumsum tulang belakang, penggunaan obat sitostatik dan hormon glukokortikoid, teknik yang tidak tepat untuk memindahkan pasien di tempat tidur. Faktor risiko eksternal untuk perkembangan luka tekan juga meliputi operasi ekstensif yang berlangsung lebih dari 2 jam.

Berbagai skala memberikan bantuan yang signifikan dalam menilai risiko timbulnya luka tekan. Yang paling banyak digunakan adalah skala J. Waterlow. Pada pasien yang tidak bisa bergerak, risiko timbulnya luka tekan dinilai setiap hari, meskipun tidak lebih dari 9 poin selama pemeriksaan awal. Tindakan anti-tekanan dimulai segera saat risiko tinggi timbulnya luka tekan muncul.

Poin-poin pada skala J. Waterlow dijumlahkan. Tingkat risiko ditentukan oleh nilai akhir berikut:

• tidak ada risiko - 1-9 poin;
• ada risiko - 10-14 poin;
• risiko tinggi - 15-19 poin;
• risiko sangat tinggi - lebih dari 20 poin.

Gejala Luka Baring

Lokalisasi luka baring bisa sangat beragam. Frekuensi deteksi lokasi luka baring bergantung pada spesialisasi klinik atau departemen. Di rumah sakit multidisiplin, sebagian besar pasien mengalami luka baring di area sakrum. Cukup sering, area trokanter mayor, tumit, dan tuberositas iskia terpengaruh. Dalam kasus yang lebih jarang, ulkus dekubital terjadi di area tulang belikat, permukaan lateral dada, tonjolan tulang belakang, permukaan ekstensor sendi lutut, dan di bagian belakang kepala. Beberapa luka baring terjadi pada 20-25% kasus.

Pada awal perkembangan luka baring, pucat lokal, sianosis, dan pembengkakan kulit muncul. Pasien mengeluhkan rasa kebas dan nyeri ringan. Kemudian, epidermis terkelupas dengan pembentukan lepuh berisi eksudat serosa-hemoragik keruh, dan terjadi nekrosis kulit dan jaringan di bawahnya. Infeksi memperburuk keparahan kerusakan jaringan nekrotik.

Secara klinis, luka baring terjadi sebagai nekrosis kering atau basah (gangren dekubital). Bila luka baring berkembang sebagai nekrosis kering, luka tampak seperti koreng nekrotik padat dengan garis demarkasi jaringan yang tidak dapat hidup yang lebih atau kurang jelas. Karena sindrom nyeri lemah dan keracunan ringan, kondisi umum pasien tidak menderita secara signifikan. Gambaran klinis yang lebih parah diamati bila luka baring berkembang sebagai nekrosis basah. Zona iskemia jaringan ireversibel yang dalam tidak memiliki batas yang jelas, berkembang dengan cepat, menyebar tidak hanya ke jaringan subkutan, tetapi juga ke fasia, otot, dan struktur tulang. Jaringan di sekitarnya mengalami edema, hiperemis atau sianosis, dan sangat nyeri saat dipalpasi. Keluar cairan abu-abu bernanah berbau busuk dari bawah nekrosis. Gejala keracunan parah dengan peningkatan suhu tubuh hingga 38-39 °C dan lebih tinggi, disertai menggigil, takikardia, sesak napas, dan hipotensi dicatat. Pasien menjadi mengantuk, apatis, menolak makan, dan mengigau. Tes darah menunjukkan leukositosis, peningkatan laju endap darah (LED), hipoproteinemia progresif, dan anemia.

Klasifikasi

Terdapat beberapa klasifikasi luka dekubitus, namun saat ini klasifikasi yang paling banyak digunakan adalah klasifikasi yang diadopsi pada tahun 1992 oleh Badan Kebijakan dan Penelitian Perawatan Kesehatan (USA), yang paling jelas mencerminkan dinamika perubahan lokal di area luka dekubitus:

• Tingkat I - eritema yang tidak menyebar ke area kulit yang sehat; kerusakan mendahului ulserasi;
• Derajat II - berkurangnya ketebalan kulit sebagian disertai dengan kerusakan pada epidermis atau dermis; ulkus superfisial berupa abrasi, lepuh atau kawah dangkal;
• Derajat III - hilangnya ketebalan kulit secara menyeluruh akibat kerusakan atau nekrosis jaringan di bawahnya, tetapi tidak lebih dalam dari fasia;
• Tingkat IV - hilangnya ketebalan kulit secara menyeluruh disertai nekrosis atau kerusakan otot, tulang, dan struktur pendukung lainnya (tendon, ligamen, kapsul sendi).

Klasifikasi luka tekan berdasarkan ukuran:

• bentuk fistula - cacat kulit kecil dengan rongga yang signifikan dan lebih dalam; sering disertai dengan osteomielitis pada tulang di bawahnya;
• luka baring kecil - diameter kurang dari 5 cm;
• luka baring sedang - diameter 5 sampai 10 cm;
• luka baring besar - diameter 10 sampai 15 cm;
• luka baring raksasa - diameter lebih dari 15 cm.

Berdasarkan mekanisme terjadinya, luka baring dibagi menjadi eksogen, endogen, dan campuran. Luka baring eksogen terjadi akibat paparan faktor mekanis eksternal yang berkepanjangan dan intens yang menyebabkan iskemia dan nekrosis jaringan (misalnya, luka baring akibat kompresi jaringan oleh gips atau luka baring pada sakrum pada pasien yang tidak dapat bergerak dalam waktu lama). Penghapusan penyebab yang menyebabkan luka baring biasanya mendorong perkembangan proses reparatif dan penyembuhannya. Luka baring endogen terjadi karena terganggunya fungsi vital tubuh, disertai dengan perubahan neurotropik pada jaringan akibat penyakit dan cedera pada sistem saraf pusat dan perifer (misalnya, pada pasien dengan cedera tulang belakang dan stroke). Penyembuhan luka baring tersebut dimungkinkan dengan perbaikan kondisi umum tubuh dan trofisme jaringan. Luka baring campuran terjadi pada pasien yang lemah dan kelelahan karena penyakit serius, cachexia alimentari. Ketidakmampuan untuk mengubah posisi tubuh secara mandiri akibat kompresi jaringan yang berkepanjangan menyebabkan kerusakan iskemik pada kulit di area tonjolan tulang dan pembentukan luka tekan.

Perbedaan juga dibuat antara luka baring eksternal dan internal. Luka baring eksternal berkembang di area kulit. Luka baring internal terjadi di berbagai area selaput lendir yang mengalami kompresi berkepanjangan oleh benda asing (drainase, kateter, prostesis, dan stent) dan formasi endogen (batu empedu). Luka baring internal dapat menyebabkan perforasi dinding organ dengan perkembangan fistula internal, peritonitis, phlegmon, dan komplikasi lainnya.

Komplikasi luka baring memperburuk kondisi pasien, memperburuk prognosis penyakit, dalam banyak kasus menimbulkan ancaman nyata terhadap kehidupan pasien, menjadi salah satu penyebab utama kematian pasien. Ini termasuk:

• osteomielitis kontak pada tulang di bawahnya;
• artritis purulen dan tendonitis;
• pendarahan erosif;
• keganasan;
• dahak;
• keracunan darah.

Osteomielitis terjadi pada hampir 20% pasien dengan luka baring. Daerah yang paling sering terkena adalah sakrum, tulang ekor, tuberositas iskia, kalkaneus, dan tulang oksipital. Perubahan destruktif tulang-artikular yang paling parah terjadi pada pasien dengan luka baring di daerah trokanter mayor. Osteomielitis trokanter mayor berkembang, dan dalam kasus yang lebih parah - coxitis purulen, osteomielitis kepala femoralis dan tulang panggul. Diagnosis ditegakkan berdasarkan penilaian visual tulang, yang tampak kusam, berwarna abu-abu, tidak memiliki periosteum, jenuh dengan eksudat purulen, menjadi rapuh saat kontak, dan sedikit berdarah. Jika timbul kesulitan diagnostik, pemeriksaan sinar-X, fistulografi, CT dan MRI digunakan. Perlu dicatat bahwa data sinar-X yang jelas muncul pada tahap akhir osteomielitis dengan lesi tulang yang luas dan sekuestrasi.

Phlegmon merupakan komplikasi luka baring yang paling parah. Penyakit ini berkembang pada 10% pasien dengan luka baring dan merupakan alasan utama pasien harus dirawat di rumah sakit. Phlegmon terutama mempersulit perjalanan luka baring, yang terjadi sebagai nekrosis basah. Dalam kasus ini, terjadi penurunan kondisi pasien yang signifikan, gejala reaksi inflamasi sistemik, sindrom nyeri berkembang, tanda-tanda disfungsi organ berkembang. Perubahan lokal memiliki dinamika negatif. Perubahan inflamasi perifokal meningkat secara signifikan. Hiperemia, edema, dan infiltrasi jaringan menyebar ke area yang signifikan; bintik-bintik sianotik dan lepuh muncul baik pada kulit di sekitar luka baring maupun pada jarak yang jauh darinya. Dengan akumulasi nanah yang besar, fluktuasi dapat ditentukan, dan dengan sifat infeksi anaerobik, krepitasi jaringan muncul. Phlegmon biasanya berkembang sebagai akibat dari perawatan bedah yang tertunda selama perkembangan gangren dekubital basah. Proses purulen-nekrotik dimulai di lapisan dalam jaringan lunak, berkembang dengan cepat dan disertai dengan perubahan destruktif yang parah pada jaringan dengan perkembangan dermatoselulitis nekrotik, fasciitis, dan mionekrosis. Pada lebih dari 80% dari semua kasus phlegmon, terjadi pada pasien dengan luka baring sakral. Proses purulen dapat menyebar ke daerah gluteal dan lumbar, perineum, dan belakang paha. Dalam sebagian besar kasus, proses purulen-nekrotik disebabkan oleh mikroflora polivalen. Peran utama dimainkan oleh asosiasi mikroba yang terdiri dari Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., bakteri dari genus Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, infeksi anaerobik clostridial dan non-clostridial. Pada pasien lanjut usia dan pikun yang lemah dan kelelahan, angka kematian jika terjadi phlegmon dengan latar belakang luka baring melebihi 70%.

Sepsis terjadi pada satu atau beberapa tahap ulkus dekubitus yang dalam (derajat III-IV) pada sekitar 70% pasien. Pada 24%, sepsis disertai bakteremia, yang bersifat polivalen pada lebih dari 50% kasus. Pada kelompok pasien dengan bakteremia persisten yang terkait dengan ulkus dekubitus, prognosis seumur hidup menjadi sangat tidak baik, dan angka kematian setidaknya 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

Bagaimana prognosis untuk luka tekan?

Prognosis dan hasil pengobatan luka baring sangat erat kaitannya dengan penyakit yang mendasari yang menyebabkan ulkus dekubital. Pada pasien yang terbaring di tempat tidur dengan patologi somatik berat atau penyakit mental, munculnya luka baring menjadi tanda yang tidak menguntungkan bagi kehidupan. Pada pasien perawatan intensif yang menggunakan ventilasi mekanis, pembentukan luka baring cukup mencerminkan perjalanan penyakit yang mendasarinya yang tidak menguntungkan dengan perkembangan kegagalan banyak organ dan berfungsi sebagai tanda prognosis yang buruk.

Prognosis untuk penutupan ulkus pada luka baring eksogen eksternal biasanya baik, karena setelah menghentikan kompresi jaringan dan meresepkan terapi yang tepat, penyembuhan dapat dicapai dengan relatif cepat. Prognosis untuk luka baring endogen dan campuran biasanya serius, karena kondisi pasien diperburuk secara signifikan oleh penyakit yang mendasarinya. Perkembangan infeksi invasif mengurangi kemungkinan hasil yang baik. Penyembuhan luka baring spontan jarang terjadi, dan dalam kasus penutupan spontan atau pembedahan, risiko kambuhnya ulkus atau pembentukan yang baru tinggi, karena faktor risiko untuk perkembangan luka baring tetap ada.