Cedera ekstensor pada vertebra serviks III-VII: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Dalam merawat korban yang mengalami cedera tulang belakang leher, kami kerap menjumpai pasien yang memiliki kelainan tulang belakang parah, hingga dan termasuk gangguan fisiologis lengkap pada sumsum tulang belakang di tingkat cedera, yang terjadi dengan dislokasi vertebra yang ringan dan minimal, yang seringkali terbatas pada sedikit perpindahan anterior dari badan vertebra yang berada di atasnya.

Keanehan gambaran klinis yang diamati semakin diperburuk oleh fakta bahwa banyak korban dengan cedera tulang belakang leher, yang secara radiologis jauh lebih parah mengalami perpindahan anterior hingga 1/2 atau 3/4 dari diameter anteroposterior tubuh, memiliki gangguan neurologis minimal atau tidak sama sekali. Untuk waktu yang lama, cedera sumsum tulang belakang yang parah ini dengan cedera yang tampaknya tidak berbahaya dengan perubahan radiologis minimal tetap menjadi misteri dan tidak menemukan penjelasan. Gejala dari sumsum tulang belakang pada korban ini dijelaskan oleh cedera yang terisolasi, hematomielia, dll. Tirai misteri tentang asal-usul cedera sumsum tulang belakang leher yang parah ini diangkat oleh Taylor dan Blackwood (1948), yang menggambarkan mekanisme perpindahan posterior vertebra leher, dan Forsyth (1964), yang menggambarkan secara rinci perubahan yang terjadi dengan cedera ekstensi tulang belakang leher.

Secara umum diterima bahwa cedera ekstensi tulang belakang, termasuk tulang belakang leher bagian tengah dan bawah, jarang terjadi.

Pada tahun 1964, Forsyth melaporkan bahwa dalam analisis retrospektif terhadap 159 pasien dengan cedera tulang belakang leher yang diamati selama periode 12 tahun, mekanisme perluasan kekerasan terjadi pada setengah dari kasus. Oleh karena itu, cedera perluasan tulang belakang leher sering terjadi dan sering disertai dengan cedera tulang belakang yang parah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab cedera ekstensi vertebra serviks III-VII

Cedera ekstensi vertebra serviks terjadi ketika gaya yang diberikan pada dagu, wajah, atau dahi korban tiba-tiba dan tajam memperpanjang tulang belakang serviks yang tidak tertopang. Mekanisme ekstensi cedera vertebra serviks baru-baru ini semakin banyak diamati pada pengendara saat pengereman mendadak dan tajam dengan kecepatan tinggi, saat kepala terlempar ke belakang dengan tajam. Gaya pengereman bekerja pada tulang belakang ke arah belakang dan ke bawah. Kepala dan leher secara bersamaan dan tajam memanjang, yang menyebabkan konvergensi paksa proses artikular dan spinosus. Kepala dan bagian leher di atasnya terus berputar ke belakang di sekitar sumbu frontal yang melewati proses artikular ini, yang menyebabkan ruptur ligamen longitudinal anterior. Kemudian diskus intervertebralis pecah, atau fraktur badan vertebra di atasnya terjadi di atas pelat ujung kaudalnya. Bagian tulang belakang di atasnya, yang terletak di atas lokasi ruptur ini, bergeser ke posterior, merobek ligamen longitudinal posterior yang utuh dari permukaan posterior badan vertebra di bawahnya. Pada tingkat cedera, sumsum tulang belakang terperangkap di antara lengkungan dan sudut posterior pelat ujung kaudal dari badan vertebra yang bergeser ke posterior dalam kasus cakram yang pecah, atau sudut posteroinferior badan dalam kasus pecahnya tulang spons di dekat dan sejajar dengan pelat ujung kaudal. Ligamen longitudinal posterior yang terpisah juga berkontribusi terhadap kompresi dan bahkan penghancuran sumsum tulang belakang.

Seperti inilah terjadinya dislokasi ekstensi atau fraktur-dislokasi vertebra serviks.

Bagaimana kita dapat menjelaskan perpindahan anterior vertebra yang terletak di atas lokasi cedera pada kekerasan ekstensi? Bagaimanapun, perpindahan seperti itu biasanya merupakan karakteristik kekerasan fleksi. Forsyth (1964) menjelaskan hal ini melalui arah dan sifat gaya putus. Kekerasan ekstensi pada tulang belakang tidak bekerja secara langsung ke belakang, tetapi ke belakang dan ke bawah. Efek langsungnya menyebabkan cedera yang dijelaskan di atas. Melanjutkan aksinya, kekerasan tersebut menyebabkan kepala dan bagian atas leher terus bergerak sepanjang kurva elips, yang mengembalikan kepala dan bagian atas tulang belakang.

Ini menjelaskan situasi di mana cedera tulang belakang yang parah disertai dengan temuan radiografi yang minimal, karena spondilografi dilakukan setelah kekerasan berakhir, dan cedera tulang belakang terjadi pada saat dampak maksimalnya.

Pada saat gaya ekstensi bekerja maksimal dengan ligamen longitudinal anterior yang cukup kuat, fraktur dapat terjadi di area akar lengkung, prosesus artikularis, di area lengkung dan prosesus spinosus. Dengan gaya yang terus-menerus bekerja, mengatasi kekuatan ligamen longitudinal anterior, bersamaan dengan kerusakan pada elemen posterior vertebra, kerusakan dan perpindahan yang dijelaskan sebelumnya terjadi. Dalam kasus ini, baik pada elemen anterior maupun posterior vertebra, kerusakan paling parah terjadi dalam bentuk fraktur-dislokasi kompleks, yang tingkat keparahannya diperburuk oleh ketidakstabilan total di area kerusakan, sedangkan cedera ekstensi tanpa fraktur elemen posterior vertebra stabil dalam posisi fleksi.

Akhirnya, jika gaya ekstensi tidak mampu mengatasi kekuatan ligamen longitudinal anterior, maka kerusakannya terbatas pada fraktur pada elemen posterior vertebra yang disebutkan di atas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala cedera ekstensi vertebra serviks III-VII

Gejala cedera ekstensi tulang belakang leher ditandai dengan manifestasi berbagai tingkat intensitas gangguan neurologis. Gejala cedera sumsum tulang belakang mungkin minimal, tetapi, lebih sering, bisa sangat parah, hingga perkembangan langsung tetraplegia. Cedera ekstensi tanpa gangguan neurologis juga terjadi.

Pengenalan cedera ekstensi yang benar dibantu dengan menentukan keadaan cedera, adanya memar, lecet, kontusio pada dagu, wajah, di daerah dahi. Sifat cedera akhirnya diklarifikasi oleh spondilogram profil.

Cedera ekstensi pada tulang belakang leher dapat dikenali berdasarkan: adanya memar, lecet, dan tanda-tanda kontusio lainnya pada area wajah, dagu, dan dahi yang merupakan akibat terjatuh pada kepala korban atau tertimpa benda berat pada kepala korban; adanya nyeri pada tengkuk, nyeri lokal dan pembengkakan pada bagian posterolateral leher; keterbatasan gerak pada leher dan kepala, nyeri bertambah bila digerakkan, dan ketidakstabilan tulang belakang leher dengan derajat yang bervariasi.

Pada cedera tulang belakang leher, Kienbock membedakan tiga derajat ketidakstabilan: parah, sedang, dan ringan.

Tingkat keparahan ditandai dengan adanya gejala "guillotine", yang diekspresikan dalam ketidakmampuan menahan kepala dan jatuhnya, mirip dengan jatuhnya kepala orang yang dipenggal. Gejala ini terjadi dengan cedera parah pada tulang belakang leher dengan tingkat ketidakstabilan yang ekstrem dan kerusakan parah pada sumsum tulang belakang.

Derajat ketidakstabilan rata-rata dinyatakan dalam kenyataan bahwa korban dapat menahan kepalanya hanya dengan dukungan eksternal tambahan - ia memegang kepalanya dalam posisi vertikal dengan tangannya.

Ketidakstabilan ringan ditunjukkan oleh fakta bahwa korban memegang kepalanya tanpa dukungan eksternal tambahan hanya pada posisi tertentu yang ditentukan secara ketat. Ketika mencoba mengubah posisi kepala, stabilitas terganggu. Jika perlu mengubah posisi kepala, bahkan sedikit menoleh untuk melihat ke samping, ia tidak menoleh ke arah yang diinginkan, seperti yang biasa dilakukan orang sehat, tetapi memutar seluruh tubuhnya. Wagner dan Stolper secara kiasan menyebut kondisi korban ini "kepala patung".

Adanya gejala radikular dan terutama spinal, seringkali berat, dikombinasikan dengan perubahan radiografi yang telah dijelaskan di atas, yang utamanya adalah perpindahan anterior yang sedikit, terkadang hampir tak terlihat dan pecahnya sebagian kecil jaringan tulang di lokasi pecahnya ligamen longitudinal anterior, menjadikan diagnosis cedera ekstensi tulang belakang leher dapat diandalkan.

Diagnostik cedera ekstensi vertebra serviks III-VII

Perubahan yang dijelaskan di atas yang terjadi dengan cedera ekstensi vertebra serviks menjelaskan temuan minimal yang dapat dideteksi dengan spondilografi. Spondilogram lateral biasanya menunjukkan sedikit perpindahan anterior dari badan vertebra yang terletak di atas area cedera. Terkadang perpindahan anterior ini bisa lebih signifikan. Yang cukup umum adalah pecahnya sepotong kecil jaringan tulang dari sudut anterior-inferior vertebra yang telah bergeser ke depan, yang sesuai dengan tingkat pecahnya ligamen longitudinal anterior. Pada elemen posterior vertebra, fraktur akar lengkung atau lengkung, lengkung itu sendiri, atau prosesus spinosus dapat dicatat. Cedera paling umum pada elemen posterior vertebra adalah dislokasi atau fraktur-dislokasi prosesus artikular posteroinferior dari vertebra di atasnya, berbeda dengan cedera fleksi, di mana fraktur prosesus artikular anterior-superior dari vertebra di bawahnya lebih umum.

[ 8 ]

Penanganan cedera ekstensi vertebra serviks III-VII

Pilihan pengobatan untuk cedera ekstensi tulang belakang leher bergantung pada tingkat manifestasi klinis, yang mencerminkan perubahan anatomi dan fisiologis yang disebabkan oleh cedera tersebut. Perlu ditekankan bahwa cedera ekstensi, kecuali untuk kasus dengan kerusakan parah pada struktur pendukung posterior, yang tidak begitu umum, biasanya stabil ketika tulang belakang leher ditempatkan dalam posisi tertekuk. Hal ini sangat menentukan pilihan metode pengobatan.

Jika terjadi sedikit pergeseran anterior dari badan vertebra di atasnya, manifestasi minimal gejala neurologis atau tidak ada sama sekali, pengobatan terbatas pada imobilisasi dengan perban kraniotoraks atau kerah plester tipe Shantz selama 3-6 bulan. Prognosis dalam kasus ini biasanya baik. Biasanya setelah 4-6 bulan, blok tulang anterior spontan terdeteksi secara radiografis karena kalsifikasi ligamen longitudinal anterior.

Bila terjadi pergeseran anterior yang lebih jelas, reduksi dilakukan baik secara bersamaan dengan cara manual dengan memberikan ekstensi yang diperlukan, atau dengan traksi menggunakan loop Glisson, atau dengan traksi rangka oleh tulang-tulang kubah kranial. Traksi diarahkan sepanjang sumbu panjang tulang belakang dan agak ke posterior. Setelah mencapai reduksi, imobilisasi dilakukan menggunakan salah satu metode yang disebutkan di atas.

Jika terjadi ketidakstabilan yang parah, traksi merupakan kontraindikasi. Dalam kasus ini, imobilisasi eksternal atau internal harus dilakukan.

Dalam kasus ketidakstabilan tulang belakang yang parah dengan gangguan neurologis, revisi isi kanal tulang belakang dan imobilisasi internal diindikasikan. Ini dicapai dengan intervensi bedah. Kebutuhan akan imobilisasi internal yang andal pada cedera yang tidak stabil jelas dan dapat dipahami. Dalam kasus cedera ekstensi vertebra serviks yang relatif stabil, yang memerlukan revisi isi kanal tulang belakang, dan karenanya laminektomi, kebutuhan akan imobilisasi internal awal primer ditentukan oleh fakta bahwa selama laminektomi, struktur pendukung posterior vertebra yang memberikan stabilitas pada tulang belakang dihilangkan, dan cedera menjadi tidak stabil. Kami menganggap upaya reduksi tertutup vertebra yang bergeser dalam kasus ini berisiko. Reduksi tertutup dapat menjadi rumit karena adanya fragmen tulang bebas di area akar lengkung atau prosesus artikularis, dan yang terpenting, tidak memberikan kemampuan untuk merevisi isi kanal tulang belakang. Selama reduksi tertutup, kemungkinan kerusakan sekunder tambahan pada sumsum tulang belakang tidak dapat dikesampingkan.

Persiapan praoperasi, anestesi, dan posisi pasien di meja operasi serupa dengan yang dijelaskan untuk oksipitospondilodesis. Penerapan awal traksi rangka pada tulang kubah kranial mutlak diperlukan.

Dengan menggunakan pendekatan median posterior di sepanjang garis yang menghubungkan bagian atas prosesus spinosus, jaringan lunak dibedah lapis demi lapis secara ketat di sepanjang garis tengah hingga batas yang diperlukan. Area kerusakan diekspos. Prosesus spinosus dan lengkungan dikerangkakan sehingga setidaknya dua lengkungan terekspos di atas dan di bawah lokasi kerusakan. Lampektomi dilakukan hingga batas yang diperlukan.

Teknik laminektomi sudah dikenal luas, kita hanya akan memperhatikan poin-poin berikut. Panjang sayatan kulit ditentukan oleh tingkat laminektomi dan tingkat ekspresi lemak subkutan dan otot-otot di bawahnya. Karena bagian atas prosesus artikularis di daerah serviks terletak cukup dalam dan ditutupi oleh otot-otot serviks yang kuat, sayatan harus dibuat tepat di sepanjang garis tengah melalui ligamen nuchal, yang miskin pembuluh darah. Skeletonisasi prosesus spinosus vertebra serviks menghadirkan beberapa kesulitan karena bifurkasi bagian atasnya. Yang tidak kalah sulit adalah skeletonisasi lengkung vertebra serviks karena mobilitasnya dan kekuatannya yang relatif rendah. Skeletonisasi harus dilakukan secara subperiosteal dengan penggunaan pisau bedah minimal. Setelah pembedahan periosteum, pelepasan jaringan lunak dari permukaan lateral prosesus spinosus dan lengkung dilakukan dengan menggunakan raspatory yang cukup lebar atau, lebih baik, pahat. IS Babchin merekomendasikan untuk melakukan pelepasan tumpul melalui bola kasa. Tendon dan otot kecil yang melekat pada prosesus dan lengkung spinosus yang tidak terlepas dipotong dengan gunting. Jaringan lunak dilepaskan pada kedua sisi. Untuk menghentikan pendarahan, ruang antara prosesus dan lengkung spinosus di satu sisi dan jaringan lunak yang terlepas di sisi lain ditutup rapat dengan kain kasa yang dibasahi larutan garam panas. Pendarahan dari pembuluh darah yang lebih besar, biasanya pembuluh vena, dihentikan dengan elektrokoagulasi.

Prosesus spinosus digigit pada pangkalnya menggunakan tang lengkung atau berbentuk bayonet dan, setelah memotong ligamen yang menahannya, prosesus tersebut diangkat. Menggunakan tang tulang dengan rahang bundar yang besar, jaringan tulang tambahan diangkat di area pangkal prosesus spinosus. Di satu tempat, menggunakan tang, jaringan tulang menipis dan diangkat sedemikian rupa sehingga terbentuk cacat pada tulang. Melalui cacat ini, menggunakan laminektomi, lengkungan secara bertahap digigit - laminektomi. Kehati-hatian harus dilakukan saat mengangkat bagian lateral lengkungan di dekat akarnya, di mana terdapat batang vena yang tidak dapat dikerucutkan. Semua manipulasi ini memerlukan perawatan khusus dalam kondisi tulang belakang yang rusak. Jaringan epidural yang terbuka paling sering diserap oleh darah dan tidak memiliki warna kekuningan yang melekat padanya secara normal. Jaringan dipisahkan dengan skapula meduler yang sempit dan dikupas. Dura mater terbuka. Saat memotongnya, seseorang harus menghindari kerusakan pada membran arakhnoid di bawahnya. Kantung dural dibuka ketika ada kebutuhan untuk memeriksa sumsum tulang belakang.

Setelah membuka kanal tulang belakang, pemeriksaan menyeluruh pada area yang rusak dilakukan. Fragmen tulang kecil yang bebas dan area ligamen yang robek dibuang. Perhatian khusus diperlukan untuk merevisi dinding anterior kanal tulang belakang dan menghilangkan penyebab yang menyebabkan kompresi bagian anterior sumsum tulang belakang. Jika ini tidak dapat dilakukan melalui pendekatan posterior, dekompresi anterior harus digunakan setelah imobilisasi internal yang andal pada bagian tulang belakang yang rusak.

Permukaan lateral prosesus spinosus dan lengkung vertebra tempat cangkok akan dipasang terlebih dahulu dibuat kerangkanya dengan hati-hati dan menyeluruh. Seperti disebutkan di atas, dua lengkung di atas dan di bawah lokasi cedera atau cacat setelah laminektomi harus diekspos. Tulang kompak dikeluarkan dengan hati-hati dari lengkung yang terbuka di sepanjang permukaan posteriornya, dan tulang spons di bawahnya diekspos. Cangkok tulang kortikal yang cukup kuat yang diambil dari krista tibialis ditempatkan di sisi lengkung dan difiksasi dengan jahitan kawat ke lengkung, yang darinya, seperti disebutkan di atas, ligamen kuning telah dipisahkan sebelumnya. Untuk melakukan ini, menggunakan elevator tipis yang dimasukkan di antara permukaan anterior setiap lengkung dan permukaan posterior kantung dural, kantung dural didorong ke depan cukup jauh agar kawat dapat dimasukkan. Jahitan lilitan kawat tipis, yang menutupi permukaan anterior setiap lengkung dan permukaan posterior cangkokan pada tingkat yang sesuai, di sebelah kanan dan kiri garis prosesus spinosus, dengan kuat dan andal menahan dan memperbaiki vertebra serviks, yang memberikan tulang belakang stabilitas yang hilang. Luka dijahit lapis demi lapis. Bergantung pada kondisi korban, ada atau tidaknya cedera bersamaan, traksi rangka dilanjutkan selama beberapa hari berikutnya oleh tulang-tulang kubah tengkorak, dan kemudian gips kraniotoraks yang dimodelkan dengan baik diterapkan atau diterapkan segera. Dengan tidak adanya kontraindikasi dari kondisi umum korban, saat gejala neurologis mereda, ia dapat berdiri.

Pada periode pascaoperasi, pengobatan simtomatik dilakukan dan antibiotik diberikan. Sesuai indikasi, jika perlu, terapi dehidrasi diresepkan.

Durasi imobilisasi eksternal bergantung pada karakteristik cedera ekstensi sebelumnya, tingkat dan prevalensi laminektomi, serta tingkat keandalan dan kekuatan fiksasi internal.

Durasi kecacatan dan prognosis cedera sebagian besar ditentukan oleh sifat cedera tulang belakang dan tingkat gejala neurologis yang tersisa. Lebih sering, dengan cedera yang diperumit oleh keterlibatan sumsum tulang belakang, prognosisnya kurang baik.