Cedera diskus intervertebralis lumbal: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Kerusakan pada diskus intervertebralis lumbal dan toraks jauh lebih umum daripada yang diyakini secara umum. Kerusakan ini terjadi akibat kekerasan tidak langsung. Penyebab langsung kerusakan pada diskus intervertebralis lumbal adalah mengangkat benda berat, gerakan rotasi paksa, gerakan fleksi, mengejan tiba-tiba dan tajam, dan akhirnya, terjatuh.

Kerusakan pada diskus intervertebralis toraks paling sering terjadi akibat pukulan langsung atau pukulan ke area ujung vertebra tulang rusuk, proses transversal yang dikombinasikan dengan ketegangan otot dan gerakan paksa, yang terutama sering diamati pada atlet yang bermain bola basket.

Kerusakan pada diskus intervertebralis hampir tidak pernah terjadi pada masa kanak-kanak, tetapi terjadi pada masa remaja dan pemuda, dan khususnya umum terjadi pada orang-orang di dekade ke-3 dan ke-4 kehidupan mereka. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa kerusakan terisolasi pada diskus intervertebralis sering terjadi dengan adanya proses degeneratif di dalamnya.

[ 1 ]

Apa yang menyebabkan kerusakan diskus intervertebralis?

Tulang belakang lumbosakral dan lumbar adalah area tempat proses degeneratif paling sering berkembang. Diskus lumbar IV dan V paling sering mengalami proses degeneratif. Hal ini difasilitasi oleh fitur anatomi dan fisiologis diskus ini. Diketahui bahwa vertebra lumbar IV adalah yang paling mobile. Mobilitas terbesar vertebra ini menyebabkan fakta bahwa diskus intervertebralis IV mengalami tekanan signifikan dan paling sering mengalami cedera.

Terjadinya proses degeneratif pada diskus intervertebralis ke-5 disebabkan oleh ciri-ciri anatomi sendi intervertebralis ini. Ciri-ciri tersebut terdiri dari ketidaksesuaian antara diameter anteroposterior badan vertebra lumbal ke-5 dan sakral ke-1. Menurut Willis, perbedaan ini bervariasi antara 6 hingga 1,5 mm. Fletcher mengonfirmasi hal ini berdasarkan analisis 600 radiografi tulang belakang lumbosakral. Ia meyakini bahwa ketidaksesuaian ukuran badan vertebra ini merupakan salah satu penyebab utama terjadinya proses degeneratif pada diskus lumbal ke-5. Hal ini juga difasilitasi oleh tipe frontal atau dominan frontal dari faset lumbal bawah dan sakral atas, serta inklinasi posterolateralnya.

Hubungan anatomi yang disebutkan di atas antara proses artikular vertebra sakral ke-1, lumbar ke-5, dan akar tulang belakang sakral ke-1 dapat menyebabkan kompresi langsung atau tidak langsung pada akar tulang belakang tersebut. Akar tulang belakang ini memiliki panjang yang signifikan di kanal tulang belakang dan terletak di lekukan lateralnya yang dibentuk di depan oleh permukaan posterior diskus intervertebralis lumbar ke-5 dan badan vertebra lumbar ke-5, dan di belakang - oleh proses artikular sakrum. Sering kali, ketika terjadi degenerasi diskus intervertebralis lumbar ke-5, karena kemiringan proses artikular, badan vertebra lumbar ke-5 tidak hanya turun ke bawah, tetapi juga bergeser ke belakang. Hal ini pasti menyebabkan penyempitan lekukan lateral kanal tulang belakang. Itulah sebabnya "konflik disko-radikular" sering terjadi di area ini. Oleh karena itu, gejala lumbosciatica yang paling umum adalah yang melibatkan akar lumbar ke-5 dan sakral ke-1.

Pecahnya diskus intervertebralis lumbal lebih sering terjadi pada pria yang melakukan pekerjaan fisik. Kondisi ini khususnya umum terjadi pada atlet.

Menurut VM Ugryumov, ruptur diskus intervertebralis lumbal yang mengalami degenerasi terjadi pada orang setengah baya dan lanjut usia, mulai dari usia 30-35 tahun. Menurut pengamatan kami, cedera ini juga terjadi pada usia yang lebih muda - pada usia 20-25 tahun, dan dalam beberapa kasus bahkan pada usia 14-16 tahun.

Diskus intervertebralis: informasi anatomi dan fisiologi

Diskus intervertebralis, yang terletak di antara dua permukaan badan vertebra yang berdekatan, merupakan formasi anatomi yang agak rumit. Struktur anatomi diskus intervertebralis yang rumit ini disebabkan oleh serangkaian fungsi unik yang dilakukannya. Diskus intervertebralis memiliki tiga fungsi utama: fungsi koneksi yang kuat dan retensi badan vertebra yang berdekatan di dekat satu sama lain, fungsi semi-sendi, yang memastikan mobilitas badan satu vertebra dalam kaitannya dengan badan vertebra lainnya, dan, terakhir, fungsi peredam kejut, yang melindungi badan vertebra dari trauma konstan. Elastisitas dan ketahanan tulang belakang, mobilitasnya, dan kemampuannya untuk menahan beban yang signifikan terutama ditentukan oleh kondisi diskus intervertebralis. Semua fungsi ini hanya dapat dilakukan oleh diskus intervertebralis yang lengkap dan tidak berubah.

Permukaan kranial dan kaudal dari badan dua vertebra yang berdekatan ditutupi oleh tulang kortikal hanya di bagian perifer, di mana tulang kortikal membentuk batas tulang - limbus. Permukaan badan vertebra yang tersisa ditutupi oleh lapisan tulang spons yang sangat padat dan unik, yang disebut pelat ujung badan vertebra. Batas marjinal tulang (limbus) menjulang di atas pelat ujung dan membingkainya.

Diskus intervertebralis terdiri dari dua lempeng hialin, cincin fibrosa, dan nukleus pulposus. Masing-masing lempeng hialin berdekatan erat dengan pelat ujung badan vertebra, ukurannya sama dengannya, dan dimasukkan ke dalamnya seperti kaca arloji yang diputar ke arah yang berlawanan, yang tepinya adalah limbus. Permukaan limbus tidak ditutupi oleh tulang rawan.

Dipercayai bahwa nukleus pulposus merupakan sisa dari sumsum tulang belakang embrio. Sumsum tulang belakang tersebut sebagian berkurang dalam proses evolusi, dan sebagian lagi berubah menjadi nukleus pulposus. Beberapa berpendapat bahwa nukleus pulposus dari diskus intervertebralis bukanlah sisa dari sumsum tulang belakang embrio, tetapi merupakan struktur fungsional lengkap yang menggantikan sumsum tulang belakang dalam proses perkembangan filogenetik hewan tingkat tinggi.

Nukleus pulposus merupakan massa gelatin yang terdiri dari sejumlah kecil sel jaringan tulang rawan dan jaringan ikat serta serat jaringan ikat yang saling terjalin secara fibrosa. Lapisan perifer serat ini membentuk semacam kapsul yang membatasi nukleus gelatin. Nukleus ini terkurung dalam semacam rongga yang berisi sejumlah kecil cairan yang menyerupai cairan sinovial.

Cincin fibrosa terdiri dari kumpulan jaringan ikat padat yang terletak di sekitar nukleus gelatinosa dan saling terkait dalam berbagai arah. Cincin ini mengandung sejumlah kecil zat interstisial dan sel-sel tulang rawan dan jaringan ikat tunggal. Kumpulan perifer cincin fibrosa berdekatan satu sama lain dan, seperti serat Sharpey, dimasukkan ke tepi tulang badan vertebra. Serat-serat cincin fibrosa yang terletak lebih dekat ke pusat tersusun lebih longgar dan secara bertahap masuk ke kapsul nukleus gelatinosa. Bagian ventral - anterior cincin fibrosa lebih kuat daripada bagian dorsal - posterior.

Menurut Franceschini (1900), cincin fibrosa diskus intervertebralis terdiri dari lempeng kolagen yang tersusun secara konsentris dan mengalami perubahan struktural yang signifikan selama hidup. Pada bayi baru lahir, struktur lamelar kolagen diekspresikan dengan lemah. Hingga usia 3-4 tahun di daerah toraks dan lumbar dan hingga usia 20 tahun di daerah serviks, lempeng kolagen tersusun dalam bentuk formasi segi empat yang mengelilingi inti diskus. Di daerah toraks dan lumbar mulai usia 3-4 tahun, dan di daerah serviks mulai usia 20 tahun, terjadi transformasi formasi kolagen segi empat primitif menjadi elips. Selanjutnya, pada usia 35 tahun, di daerah toraks dan lumbar, bersamaan dengan penurunan ukuran inti diskus, lempeng kolagen secara bertahap memperoleh konfigurasi berbentuk bantalan dan memainkan peran penting dalam fungsi bantalan diskus. Ketiga struktur kolagen ini, segi empat - elips dan berbentuk bantalan, yang saling menggantikan, merupakan hasil aksi mekanis pada nukleus pulposus diskus. Franceschini percaya bahwa inti cakram harus dianggap sebagai perangkat yang dirancang untuk mengubah gaya yang bekerja secara vertikal menjadi gaya radial. Gaya-gaya ini sangat penting dalam pembentukan struktur kolagen.

Harus diingat bahwa semua elemen diskus intervertebralis - lempeng hialin, nukleus pulposus, dan cincin fibrosa - secara struktural saling terkait erat.

Seperti disebutkan di atas, diskus intervertebralis bekerja sama dengan sendi intervertebralis posterolateral berpartisipasi dalam gerakan yang dilakukan oleh tulang belakang. Amplitudo total gerakan di semua segmen tulang belakang cukup signifikan. Akibatnya, diskus intervertebralis dibandingkan dengan semi-sendi (Luschka, Schmorl, Junghanns). Nukleus pulposus dalam semi-sendi ini sesuai dengan rongga artikular, lempeng hialin sesuai dengan ujung artikular, dan cincin fibrosa sesuai dengan kapsul artikular. Nukleus pulposus menempati posisi yang berbeda di berbagai bagian tulang belakang: di tulang belakang leher terletak di tengah diskus, di vertebra toraks atas - lebih dekat ke depan, di semua bagian lain - di perbatasan sepertiga tengah dan posterior diameter anteroposterior diskus. Ketika tulang belakang bergerak, nukleus pulposus, yang mampu bergeser sampai batas tertentu, mengubah bentuk dan posisinya.

Diskus servikal dan lumbar lebih tinggi di daerah ventral, dan diskus toraks lebih tinggi di daerah dorsal. Hal ini tampaknya disebabkan oleh adanya kurva fisiologis tulang belakang yang sesuai. Berbagai proses patologis yang menyebabkan penurunan tinggi diskus intervertebralis menyebabkan perubahan ukuran dan bentuk kurva fisiologis tulang belakang ini.

Setiap diskus intervertebralis agak lebih lebar dari badan vertebra yang sesuai dan menonjol ke depan dan ke samping dalam bentuk tonjolan. Diskus intervertebralis ditutupi di depan dan di samping oleh ligamen longitudinal anterior, yang memanjang dari permukaan bawah tulang oksipital di sepanjang seluruh permukaan anterolateral tulang belakang ke permukaan anterior sakrum, di mana ia hilang dalam fasia panggul. Ligamen longitudinal anterior menyatu dengan kuat dengan badan vertebra dan dengan bebas menutupi diskus intervertebralis. Di serviks dan lumbar - bagian tulang belakang yang paling mobile, ligamen ini agak lebih sempit, dan di toraks - lebih lebar dan menutupi permukaan anterior dan lateral badan vertebra.

Permukaan posterior diskus intervertebralis ditutupi oleh ligamen longitudinal posterior, yang dimulai dari permukaan serebral badan tulang oksipital dan berjalan di sepanjang kanal tulang belakang hingga sakrum inklusif. Tidak seperti ligamen longitudinal anterior, ligamen longitudinal posterior tidak memiliki hubungan yang kuat dengan badan vertebra, tetapi dilemparkan dengan bebas di atasnya, terhubung dengan kuat dan erat dengan permukaan posterior diskus intervertebralis. Bagian-bagian ligamen longitudinal posterior yang melewati badan vertebra lebih sempit daripada bagian-bagian yang terhubung dengan diskus intervertebralis. Di area diskus, ligamen longitudinal posterior agak mengembang dan dijalin ke dalam cincin fibrosa diskus.

Inti gelatin dari diskus intervertebralis, karena turgornya, memberikan tekanan konstan pada lempeng hialin vertebra yang berdekatan, mencoba untuk memisahkannya. Pada saat yang sama, aparatus ligamen yang kuat dan cincin fibrosa mencoba untuk mendekatkan vertebra yang berdekatan, melawan nukleus pulposus diskus intervertebralis. Akibatnya, ukuran masing-masing diskus intervertebralis dan seluruh tulang belakang secara keseluruhan bukanlah nilai yang konstan, tetapi bergantung pada keseimbangan dinamis dari gaya yang berlawanan arah dari nukleus pulposus dan aparatus ligamen dari dua vertebra yang berdekatan. Misalnya, setelah istirahat malam, ketika nukleus gelatin memperoleh turgor maksimum dan sebagian besar mengatasi traksi elastis ligamen, ketinggian diskus intervertebralis meningkat dan badan vertebra bergerak menjauh. Sebaliknya, pada penghujung hari, terutama setelah beban angkat beban yang signifikan pada tulang belakang, ketinggian diskus intervertebralis menurun karena penurunan turgor nukleus pulposus. Badan vertebra yang berdekatan saling mendekat. Dengan demikian, pada siang hari panjang tulang belakang bertambah atau berkurang. Menurut AP Nikolaev (1950), fluktuasi harian ukuran tulang belakang ini mencapai 2 cm. Hal ini juga menjelaskan penurunan tinggi badan pada orang lanjut usia. Penurunan turgor diskus intervertebralis dan penurunan tingginya menyebabkan penurunan panjang tulang belakang, dan akibatnya, penurunan tinggi badan manusia.

Menurut konsep modern, pelestarian nukleus pulposus bergantung pada tingkat polimerisasi mukopolisakarida, khususnya asam hialuronat. Di bawah pengaruh faktor-faktor tertentu, terjadi depolimerisasi substansi utama nukleus. Nukleus kehilangan kekompakannya, menjadi lebih padat, dan terfragmentasi. Ini adalah awal dari perubahan degeneratif-distrofik pada diskus intervertebralis. Telah ditetapkan bahwa pada diskus degeneratif, terjadi pergeseran lokalisasi mukopolisakarida asam yang netral dan depolimerisasi yang nyata. Akibatnya, metode histokimia yang halus menegaskan gagasan bahwa proses degeneratif-distrofik pada diskus intervertebralis dimulai dengan perubahan halus pada struktur nukleus pulposus.

Diskus intervertebralis orang dewasa berada dalam kondisi yang hampir sama dengan tulang rawan artikular. Karena hilangnya kemampuannya untuk beregenerasi, suplai darah yang tidak mencukupi (Bohmig) dan beban besar pada diskus intervertebralis karena posisi vertikal seseorang, proses penuaan berkembang cukup dini di dalamnya. Tanda-tanda pertama penuaan muncul pada usia hingga 20 tahun di area bagian lempeng hialin yang menipis, di mana tulang rawan hialin secara bertahap digantikan oleh tulang rawan jaringan ikat dengan pengikisan berikutnya. Hal ini menyebabkan penurunan resistensi lempeng hialin. Pada saat yang sama, perubahan yang disebutkan di atas terjadi pada nukleus pulposus, yang menyebabkan penurunan efek penyerap goncangannya. Seiring bertambahnya usia, semua fenomena ini berkembang. Perubahan distrofik pada cincin fibrosa bergabung, disertai dengan rupturnya bahkan di bawah beban normal. Secara bertahap: perubahan degeneratif pada sendi intervertebralis dan kostovertebralis bergabung. Osteoporosis sedang pada badan vertebra berkembang.

Dalam kondisi patologis, semua proses yang dijelaskan dalam berbagai elemen diskus intervertebralis berkembang secara tidak merata dan bahkan secara terpisah. Proses-proses tersebut muncul lebih awal. Tidak seperti perubahan yang berkaitan dengan usia, proses-proses tersebut sudah merupakan lesi degeneratif-distrofik pada tulang belakang.

Menurut mayoritas penulis, lesi degeneratif-distrofik pada diskus intervertebralis terjadi akibat kelebihan beban kronis. Sementara itu, pada sejumlah pasien, lesi ini merupakan akibat dari inferioritas tulang belakang yang didapat atau konstitusional, di mana bahkan beban harian yang biasa pun menjadi berlebihan.

Studi yang lebih mendalam tentang morfologi patologis proses degeneratif pada cakram dalam beberapa tahun terakhir belum membawa fakta baru yang mendasar pada konsep proses degeneratif yang dijelaskan oleh Hildebrandt (1933). Menurut Hildebrandt, esensi dari proses patologis yang sedang berlangsung adalah sebagai berikut. Degenerasi nukleus pulposus dimulai dengan penurunan turgornya, menjadi lebih kering, terfragmentasi, dan kehilangan elastisitasnya. Studi biofisika dan biokimia tentang fungsi elastis cakram telah menetapkan bahwa ini melibatkan penggantian struktur kolagen nukleus pulposus dengan jaringan fibrosa dan penurunan kandungan polisakarida. Jauh sebelum disintegrasi nukleus menjadi formasi terpisah, elemen lain dari cakram intervertebralis terlibat dalam proses tersebut. Di bawah pengaruh tekanan dari vertebra yang berdekatan, nukleus pulposus, yang telah kehilangan elastisitasnya, menjadi rata. Ketinggian cakram intervertebralis berkurang. Bagian dari nukleus pulposus yang hancur bergeser ke samping, mereka membengkokkan serat cincin fibrosa ke luar. Cincin fibrosa menjadi usang dan robek. Telah ditemukan bahwa dengan beban vertikal pada cakram, tekanan pada cakram yang berubah secara signifikan lebih rendah daripada yang normal. Pada saat yang sama, cincin fibrosa dari cakram yang mengalami degenerasi mengalami beban 4 kali lebih besar daripada cincin fibrosa dari cakram normal. Pelat hialin dan permukaan yang berdekatan dari badan vertebra mengalami trauma konstan. Tulang rawan hialin digantikan oleh tulang rawan fibrosa. Air mata dan retakan muncul di lempeng hialin, dan terkadang seluruh bagiannya ditolak. Cacat pada nukleus pulposus, lempeng hialin, dan cincin fibrosa bergabung menjadi rongga yang melintasi cakram intervertebralis ke berbagai arah.

Gejala Kerusakan Diskus Lumbal

Gejala kerusakan pada diskus intervertebralis lumbar terbagi menjadi berbagai sindrom dan dapat bervariasi dari nyeri ringan dan tiba-tiba di daerah lumbar hingga gambaran paling parah berupa kompresi transversal lengkap pada elemen ekor kuda dengan paraplegia dan disfungsi organ panggul, serta berbagai macam gejala vegetatif.

Keluhan utama korban adalah nyeri mendadak pada tulang belakang lumbar setelah mengangkat sesuatu yang berat, melakukan gerakan tiba-tiba atau, yang lebih jarang, terjatuh. Korban tidak dapat mengambil posisi alami dan tidak dapat melakukan gerakan apa pun pada tulang belakang lumbar. Deformasi skoliosis sering kali berkembang secara akut. Upaya sekecil apa pun untuk mengubah posisi menyebabkan peningkatan nyeri. Nyeri ini dapat bersifat lokal, tetapi dapat menjalar di sepanjang akar tulang belakang. Pada kasus yang lebih parah, gambaran paraparesis akut dapat diamati, yang segera berkembang menjadi paraplegia. Retensi urin akut dan retensi tinja dapat terjadi.

Pemeriksaan objektif menunjukkan lordosis lumbal yang halus hingga terbentuknya deformitas kifosis sudut, skoliosis, kontraktur otot lumbal - gejala "tali kekang"; keterbatasan semua jenis gerakan, upaya untuk melakukan gerakan yang meningkatkan rasa sakit; rasa sakit saat mengetuk prosesus spinosus vertebra lumbal bawah, nyeri skiatika yang terpantul saat mengetuk prosesus spinosus, nyeri pada titik paravertebral, nyeri saat meraba bagian anterior tulang belakang melalui dinding perut anterior; nyeri yang meningkat saat batuk, bersin, tertawa tiba-tiba, mengejan, dengan kompresi vena jugularis; ketidakmampuan untuk berdiri di atas jari kaki.

Gejala neurologis kerusakan diskus lumbal bergantung pada tingkat kerusakan diskus dan tingkat keterlibatan elemen sumsum tulang belakang. Seperti disebutkan di atas, ruptur diskus dengan prolaps masif substansinya dapat menyebabkan monoparesis, paraparesis, dan bahkan paraplegia, disfungsi organ panggul. Gejala bilateral yang nyata menunjukkan masifnya prolaps substansi diskus. Dengan keterlibatan akar lumbal keempat, hipoestesia atau anestesi dapat dideteksi di area bokong, paha luar, kaki bagian dalam. Jika ada hipoestesia atau anestesi pada punggung kaki, orang harus memikirkan keterlibatan akar lumbal kelima. Prolaps atau penurunan sensitivitas superfisial pada permukaan luar tulang kering, kaki bagian luar, di area jari kaki keempat dan kelima menunjukkan keterlibatan segmen sakral pertama. Gejala positif untuk peregangan sering diamati (gejala Kernig, Lasegue). Penurunan refleks Achilles dan lutut dapat dicatat. Jika terjadi kerusakan pada cakram lumbar atas, yang jarang terjadi, mungkin terjadi penurunan kekuatan atau hilangnya fungsi otot quadriceps paha, dan gangguan sensitivitas pada permukaan anterior dan dalam paha.

Diagnosis kerusakan diskus lumbal

Metode pemeriksaan sinar-X sangat penting dalam mengenali kerusakan pada diskus intervertebralis. Gejala sinar-X kerusakan pada diskus intervertebralis lumbar sebenarnya adalah gejala sinar-X osteochondrosis intervertebralis lumbar.

Pada tahap pertama osteochondrosis intervertebralis ('chondrosis' menurut Schmorl), gejala sinar-X yang paling awal dan paling khas adalah penurunan tinggi diskus intervertebralis. Pada awalnya, hal ini mungkin sangat tidak signifikan dan hanya terdeteksi melalui perbandingan komparatif dengan diskus yang berdekatan. Perlu diingat bahwa diskus yang paling kuat, 'tertinggi' biasanya adalah diskus intervertebralis IV. Pada saat yang sama, pelurusan tulang belakang lumbar terdeteksi - yang disebut gejala 'string' atau 'candle', yang dijelaskan oleh Guntz pada tahun 1934.

Selama periode ini, apa yang disebut tes fungsional sinar-X sangat penting untuk diagnostik. Tes sinar-X fungsional terdiri dari yang berikut ini. Sinar-X diambil dalam dua posisi ekstrem - dalam posisi fleksi maksimum dan ekstensi maksimum. Dengan diskus yang normal dan tidak berubah, dengan fleksi maksimum, ketinggian diskus berkurang di depan, dengan ekstensi maksimum - di belakang. Tidak adanya gejala-gejala ini menunjukkan adanya osteochondrosis - ini menunjukkan hilangnya fungsi bantalan diskus, penurunan turgor dan elastisitas nukleus pulposus. Pada saat ekstensi, mungkin ada perpindahan posterior tubuh vertebra di atasnya. Ini menunjukkan penurunan fungsi menahan satu tubuh vertebra relatif terhadap yang lain oleh diskus. Pergeseran posterior tubuh harus ditentukan oleh kontur posterior tubuh vertebra.

Dalam beberapa kasus, sinar X dan tomogram berkualitas tinggi dapat mengungkapkan prolaps diskus.

Gejala "spacer" juga dapat diamati, yang terdiri dari tinggi diskus yang tidak rata pada radiografi anteroposterior. Ketidakrataan ini terdiri dari adanya deformasi diskus berbentuk baji - pada salah satu tepi badan vertebra, ruang intervertebralis lebih lebar dan secara bertahap menyempit dalam bentuk baji ke arah tepi badan lainnya.

Dengan gambaran radiografi yang lebih jelas (Schmorl menyebutnya "osteochondrosis"), sklerosis pada ujung-ujung badan vertebra diamati. Munculnya zona sklerosis harus dijelaskan oleh fenomena reaktif dan kompensasi pada bagian permukaan badan vertebra yang sesuai, yang timbul sebagai akibat dari hilangnya fungsi penyerap goncangan dari diskus intervertebralis. Akibatnya, permukaan dua vertebra yang berdekatan yang saling berhadapan mengalami trauma sistematis dan konstan. Pertumbuhan marginal muncul. Tidak seperti pertumbuhan marginal pada spondylosis, pertumbuhan marginal pada osteochondrosis intervertebralis selalu terletak tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang belakang, berasal dari limbus badan vertebra, dapat terjadi di bagian limbus mana pun, termasuk punggung, tidak pernah menyatu satu sama lain dan terjadi dengan latar belakang penurunan ketinggian diskus. Spondylolisthesis bertahap retrograde sering diamati.

Vollniar (1957) menggambarkan "fenomena vakum" - sebuah gejala sinar-X yang, menurut pendapatnya, mencirikan perubahan degeneratif-distrofik pada diskus intervertebralis lumbar. "Fenomena vakum" ini terdiri dari fakta bahwa pada tepi anterior salah satu vertebra lumbar, celah berbentuk celah seukuran kepala peniti ditentukan pada gambar sinar-X.

Spondilografi kontras. Metode pemeriksaan sinar-X kontras meliputi pneumomielografi dan diskografi. Metode pemeriksaan ini dapat berguna jika data sinar-X klinis dan konvensional tidak memberikan gambaran akurat tentang ada atau tidaknya kerusakan diskus. Diskografi lebih penting dalam kasus kerusakan diskus intervertebralis baru.

Diskografi pada kasus yang ditunjukkan memberikan sejumlah data berguna yang melengkapi diagnostik klinis. Tusukan diskus memungkinkan kita menentukan kapasitas rongga diskus, menimbulkan nyeri yang mereproduksi serangan nyeri hebat yang biasanya dialami pasien, dan, akhirnya, memperoleh diskogram kontras.

Tusukan diskus lumbal bawah dilakukan secara transdural, menurut teknik yang diusulkan oleh Lindblom (1948-1951). Pasien duduk atau berbaring dalam posisi dengan koreksi lordosis lumbal semaksimal mungkin. Punggung pasien melengkung. Jika diskus ditusuk dalam posisi duduk, lengan bawah yang ditekuk pada siku bertumpu pada lutut. Ruang interspinous ditentukan dengan hati-hati dan ditandai dengan larutan biru metilen atau hijau cemerlang. Bidang bedah diobati dua kali dengan tingtur yodium 5%. Kemudian yodium dihilangkan dengan serbet alkohol. Kulit, jaringan subkutan, dan ruang interspinous dibius dengan larutan novocaine 0,25%. Jarum dengan stylet untuk tusukan tulang belakang dimasukkan seperti untuk tusukan tulang belakang. Jarum melewati kulit, jaringan subkutan, fasia superfisial, ligamen supraspinous dan interspinous, jaringan epidural posterior dan dinding posterior kantung dural. Mandrin dilepas. Tes liquorodinamik dilakukan, tekanan cairan serebrospinal ditentukan. Cairan serebrospinal diambil untuk pemeriksaan. Mandrin dimasukkan kembali. Jarum dimajukan ke depan. Arah jarum diubah berdasarkan sensasi pasien. Jika jarum bersentuhan dengan elemen ekor kuda, pasien mengeluh nyeri. Jika nyeri terasa di kaki kanan, jarum harus ditarik sedikit ke belakang dan dilewatkan ke kiri, dan sebaliknya. Dinding anterior kantung dural, jaringan epidural anterior, ligamen longitudinal posterior, bagian posterior cincin fibrosa diskus intervertebralis ditusuk. Jarum jatuh ke dalam rongga. Lintasan ligamen longitudinal posterior ditentukan oleh reaksi pasien - keluhan nyeri di sepanjang tulang belakang hingga ke bagian belakang kepala. Lintasan cincin fibrosa ditentukan oleh resistensi jarum. Selama tusukan diskus, seseorang harus dipandu oleh spondilogram profil, yang membantu menavigasi dalam memilih arah yang tepat untuk jarum.

Kapasitas cakram ditentukan dengan memasukkan larutan garam dapur fisiologis ke dalam rongga cakram melalui jarum suntik. Cakram normal memungkinkan 0,5-0,75 ml cairan untuk dimasukkan ke dalam rongganya. Jumlah yang lebih besar menunjukkan adanya perubahan degeneratif pada cakram. Jika terdapat retakan dan ruptur pada cincin fibrosa, jumlah cairan yang mungkin dimasukkan sangat besar, karena mengalir ke ruang epidural dan menyebar di dalamnya. Jumlah cairan yang dimasukkan dapat digunakan untuk menilai secara kasar tingkat degenerasi cakram.

Reproduksi nyeri yang ditimbulkan dilakukan dengan memasukkan larutan secara berlebihan. Dengan meningkatkan tekanan intradiskal, larutan yang dimasukkan mengintensifkan atau menyebabkan kompresi akar atau ligamen dan menghasilkan nyeri yang lebih hebat yang menjadi ciri khas pasien tersebut. Nyeri ini terkadang cukup signifikan - pasien tiba-tiba menjerit kesakitan. Menanyai pasien tentang sifat nyeri memungkinkan kita untuk menyelesaikan masalah korespondensi diskus yang diberikan dengan penyebab penderitaan pasien.

Diskografi kontras dilakukan dengan menyuntikkan larutan kardiotrast atau hepaque melalui jarum yang sama. Jika zat kontras mengalir bebas, jangan menyuntikkan lebih dari 2-3 ml. Manipulasi serupa diulang pada semua diskus yang dipertanyakan. Yang paling sulit ditusuk adalah diskus V, yang terletak di antara vertebra lumbar V dan sakral I. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa badan vertebra ini terletak pada sudut yang terbuka ke depan, sehingga ruang di antara keduanya menyempit secara signifikan di bagian belakang. Biasanya, lebih banyak waktu dihabiskan untuk menusuk diskus V daripada untuk menusuk yang di atas.

Perlu diingat bahwa radiografi dilakukan paling lambat 15-20 menit setelah zat kontras dimasukkan. Diskografi kontras tidak akan berfungsi setelah periode selanjutnya, karena kardiotrast akan larut. Oleh karena itu, kami sarankan Anda terlebih dahulu menusuk semua cakram yang diperlukan, menentukan kapasitasnya dan sifat nyeri yang ditimbulkan. Jarum dibiarkan di cakram dan mandrin dimasukkan ke dalamnya. Hanya setelah jarum dimasukkan ke semua cakram yang diperlukan, zat kontras harus segera disuntikkan dan diskografi segera dilakukan. Hanya dalam kasus ini diskogram berkualitas baik akan diperoleh.

Hanya tiga diskus lumbal bawah yang dapat ditusuk secara transdural. Sumsum tulang belakang terletak di atas, yang tidak termasuk tusukan transdural pada diskus lumbal kedua dan pertama. Jika perlu menusuk diskus ini, pendekatan epidural yang diusulkan oleh Erlacher harus digunakan. Jarum dimasukkan 1,5-2 cm ke luar dari prosesus spinosus di sisi yang sehat. Jarum diarahkan ke atas dan ke luar dari sendi intervertebralis postero-eksternal ke dalam foramen intervertebralis dan dimasukkan ke dalam diskus melalui ruang antara akar dan kantung dural. Metode tusukan diskus ini lebih rumit dan membutuhkan keterampilan.

Akhirnya, diskus dapat ditusuk menggunakan pendekatan eksternal yang disarankan oleh de Seze. Untuk melakukan ini, jarum sepanjang 18-20 cm dimasukkan 8 cm ke luar dari prosesus spinosus dan diarahkan ke dalam dan ke atas pada sudut 45°. Pada kedalaman 5-8 cm, jarum bersandar pada prosesus transversus. Jarum dilewati dari atas dan jarum dimajukan lebih dalam ke arah garis tengah. Pada kedalaman 8-12 cm, ujungnya bersandar pada permukaan lateral badan vertebra. Dengan menggunakan radiografi, posisi jarum diperiksa dan koreksi dilakukan hingga jarum memasuki diskus. Metode ini juga memerlukan keterampilan tertentu dan membutuhkan lebih banyak waktu.

Ada pilihan lain untuk melakukan tusukan diskus selama operasi. Karena intervensi dilakukan di bawah anestesi, dalam kasus ini hanya mungkin untuk menentukan kapasitas rongga diskus dan melakukan diskografi kontras.

Karakter diskogram bergantung pada perubahan pada diskus. Diskogram normal tampak sebagai bayangan bulat, persegi, oval seperti celah yang terletak di bagian tengah (proyeksi anteroposterior). Pada diskogram profil, bayangan ini terletak lebih dekat ke belakang, kira-kira di perbatasan sepertiga posterior dan tengah diameter anteroposterior diskus. Jika terjadi kerusakan pada diskus intervertebralis, karakter diskogram berubah. Bayangan kontras di area ruang intervertebralis dapat mengambil bentuk yang paling aneh, hingga titik kontras yang keluar ke ligamen longitudinal anterior atau posterior, tergantung di mana ruptur cincin fibrosa terjadi.

Kami jarang sekali menggunakan diskografi, karena lebih seringnya, berdasarkan data klinis dan radiologis, memungkinkan untuk membuat diagnosis klinis dan topikal yang tepat.

[ 2 ]

Pengobatan konservatif cedera diskus intervertebralis lumbal

Pada sebagian besar kasus, kerusakan pada diskus intervertebralis lumbar diobati dengan metode konservatif. Perawatan konservatif untuk kerusakan pada diskus lumbar harus menyeluruh. Kompleks ini meliputi perawatan ortopedi, pengobatan, dan fisioterapi. Metode ortopedi meliputi menciptakan istirahat dan mengurangi beban pada tulang belakang.

Korban dengan cedera diskus intervertebralis lumbal dibaringkan di tempat tidur. Merupakan gagasan yang keliru bahwa korban harus dibaringkan di tempat tidur yang keras dalam posisi terlentang. Pada banyak korban, posisi yang dipaksakan tersebut menyebabkan peningkatan rasa sakit. Sebaliknya, dalam beberapa kasus, rasa sakit berkurang atau hilang ketika korban dibaringkan di tempat tidur yang empuk yang memungkinkan fleksi tulang belakang yang signifikan. Seringkali, rasa sakit menghilang atau berkurang dalam posisi menyamping dengan pinggul ditarik ke atas ke perut. Oleh karena itu, di tempat tidur, korban harus mengambil posisi di mana rasa sakit menghilang atau berkurang.

Pembongkaran tulang belakang dilakukan dengan posisi horizontal korban. Setelah beberapa waktu, setelah efek akut dari cedera sebelumnya berlalu, pembongkaran ini dapat dilengkapi dengan peregangan tulang belakang secara konstan pada bidang miring menggunakan cincin lembut untuk ketiak. Untuk meningkatkan kekuatan peregangan, beban tambahan dapat digunakan, digantung dari panggul korban menggunakan sabuk khusus. Ukuran beban, waktu dan tingkat peregangan ditentukan oleh sensasi korban. Istirahat dan pembongkaran tulang belakang yang rusak berlangsung selama 4-6 minggu. Biasanya, selama periode ini, rasa sakit hilang, pecahnya di area cincin fibrosa sembuh dengan bekas luka yang kuat. Pada periode selanjutnya setelah cedera sebelumnya, dengan sindrom nyeri yang lebih persisten, dan kadang-kadang dalam kasus baru, peregangan tulang belakang yang terputus-putus lebih efektif daripada traksi konstan.

Ada beberapa metode peregangan tulang belakang intermiten yang berbeda. Inti dari metode ini adalah bahwa selama periode yang relatif singkat yaitu 15-20 menit, dengan menggunakan beban atau traksi sekrup yang terukur, peregangan dilakukan hingga mencapai 30-40 kg. Besarnya gaya peregangan pada setiap kasus ditentukan oleh fisik pasien, tingkat perkembangan ototnya, serta sensasi yang dirasakannya selama proses peregangan. Peregangan maksimum berlangsung selama 30-40 menit, kemudian selama 15-20 menit berikutnya secara bertahap dikurangi hingga tidak ada sama sekali.

Traksi tulang belakang menggunakan traksi sekrup dosis dilakukan di atas meja khusus, yang platformnya dibentangkan di sepanjang meja dengan batang sekrup dengan jarak ulir yang lebar. Korban diamankan di ujung kepala meja dengan bra khusus, yang diletakkan di dada, dan di ujung kaki - dengan sabuk di sekitar panggul. Ketika platform kaki dan kepala menyimpang, tulang belakang lumbar diregangkan. Jika tidak ada meja khusus, peregangan intermiten dapat dilakukan di atas meja biasa dengan menggantungkan beban pada sabuk panggul dan bra di dada.

Peregangan tulang belakang di dalam air di kolam renang sangat berguna dan efektif. Metode ini memerlukan peralatan dan perlengkapan khusus.

Pengobatan medis untuk kerusakan diskus lumbal melibatkan pemberian obat secara oral atau aplikasi lokalnya. Pada jam-jam dan hari-hari pertama setelah cedera, dengan sindrom nyeri parah, pengobatan medis harus ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit. Analgin, promedol, dll. dapat digunakan. Dosis besar (hingga 2 g per hari) salisilat memiliki efek terapeutik yang baik. Salisilat dapat diberikan secara intravena. Blokade novocaine dalam berbagai modifikasi juga dapat bermanfaat. Efek analgesik yang baik diberikan dengan suntikan hidrokortison dalam jumlah 25-50 mg ke titik nyeri paravertebral. Yang lebih efektif adalah memasukkan hidrokortison dalam jumlah yang sama ke dalam diskus intervertebralis yang rusak.

Penyuntikan hidrokortison intradiskal (larutan novocaine 0,5% dengan hidrokortison 25-50 mg) dilakukan serupa dengan diskografi menggunakan metode yang diusulkan oleh de Seze. Manipulasi ini memerlukan keterampilan dan kemampuan tertentu. Namun penyuntikan hidrokortison paravertebral pun memberikan efek terapeutik yang baik.

Dari prosedur fisioterapi, arus diadinamik adalah yang paling efektif. Popophoresis dengan novocaine dan prosedur termal dapat digunakan. Perlu diingat bahwa prosedur termal sering menyebabkan eksaserbasi nyeri, yang tampaknya terjadi karena peningkatan edema jaringan lokal. Jika kondisi pasien memburuk, prosedur tersebut harus dihentikan. Setelah 10-12 hari, jika tidak ada gejala iritasi akar tulang belakang yang nyata, pijat sangat berguna.

Pada tahap selanjutnya, balneoterapi dapat direkomendasikan kepada korban tersebut (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). Dalam beberapa kasus, mengenakan semi-korset yang lembut, korset atau "graces" dapat bermanfaat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Perawatan bedah cedera diskus intervertebralis lumbal

Indikasi untuk perawatan bedah cedera diskus intervertebralis lumbal terjadi pada kasus-kasus di mana perawatan konservatif tidak efektif. Biasanya, indikasi ini terjadi pada tahap akhir setelah cedera sebelumnya, dan pada kenyataannya, intervensi dilakukan karena konsekuensi dari cedera sebelumnya. Indikasi tersebut meliputi lumbalgia persisten, insufisiensi fungsional tulang belakang, sindrom kompresi akar tulang belakang kronis yang tidak kalah dengan perawatan konservatif. Dalam kasus cedera baru pada diskus intervertebralis lumbal, indikasi untuk perawatan bedah terjadi jika sindrom kompresi cauda kuda yang berkembang secara akut dengan paraparesis atau paraplegia, disfungsi organ panggul.

Sejarah munculnya dan perkembangan metode bedah untuk penanganan kerusakan diskus intervertebralis lumbal pada hakikatnya adalah sejarah penanganan bedah osteochondrosis intervertebralis lumbal.

Perawatan bedah osteochondrosis intervertebralis lumbal ("radikulitis lumbosakral") pertama kali dilakukan oleh Elsberg pada tahun 1916. Dengan mengambil material diskus yang prolaps selama kerusakannya untuk tumor interspinal - "kondroma", Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) mengangkatnya. Mixter, Barr (1934), setelah membuktikan bahwa "kondroma" tidak lebih dari bagian prolaps nukleus pulposus diskus intervertebralis, melakukan laminektomi dan mengangkat bagian prolaps diskus intervertebralis melalui akses transdural atau ekstradural.

Sejak saat itu, terutama di luar negeri, metode perawatan bedah osteochondrosis intervertebralis lumbal telah digunakan secara luas. Cukuplah untuk mengatakan bahwa penulis individu telah menerbitkan ratusan dan ribuan pengamatan pasien yang dioperasi karena osteochondrosis intervertebralis lumbal.

Metode pembedahan yang ada untuk mengobati prolaps diskus pada osteochondrosis intervertebralis dapat dibagi menjadi paliatif, radikal kondisional dan radikal.

Operasi paliatif untuk kerusakan diskus lumbal

Operasi semacam itu termasuk operasi yang diusulkan oleh Love pada tahun 1939. Setelah mengalami beberapa perubahan dan penambahan, operasi ini banyak digunakan dalam pengobatan herniasi diskus intervertebralis lumbal.

Tujuan intervensi bedah ini hanya untuk membuang bagian diskus yang prolaps dan menghilangkan kompresi akar saraf.

Korban ditempatkan di meja operasi dalam posisi terlentang. Untuk menghilangkan lordosis lumbal, berbagai penulis menggunakan teknik yang berbeda. B. Boychev menyarankan untuk meletakkan bantal di bawah perut bagian bawah. AI Osna memberi pasien "pose biksu Buddha yang sedang berdoa." Kedua metode ini menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen yang signifikan, dan akibatnya terjadi kongesti vena, yang menyebabkan peningkatan perdarahan dari luka operasi. Friberg merancang "buaian" khusus tempat korban ditempatkan pada posisi yang diinginkan tanpa kesulitan bernapas dan peningkatan tekanan intra-abdomen.

Anestesi lokal, anestesi spinal, dan anestesi umum direkomendasikan. Para pendukung anestesi lokal menganggap keuntungan dari jenis anestesi ini adalah kemampuannya untuk mengendalikan jalannya operasi dengan menekan akar tulang belakang dan reaksi pasien terhadap tekanan ini.

Teknik operasi pada diskus lumbal bawah

Kulit, jaringan subkutan, dan fasia superfisial dibedah lapis demi lapis dengan sayatan semi-oval paravertebral. Diskus yang terkena harus berada di tengah sayatan. Pada sisi yang terkena, fasia lumbal dibedah secara longitudinal di tepi ligamen supraspinatus. Permukaan lateral prosesus spinosus, semi-lengkung, dan prosesus artikularis dikerangkakan dengan hati-hati. Semua jaringan lunak harus dikeluarkan dari sana dengan sangat hati-hati. Jaringan lunak ditarik ke arah lateral dengan kait yang lebar dan kuat. Semi-lengkung, ligamen kuning, dan prosesus artikularis yang terletak di antara mereka diekspos. Bagian ligamen kuning dieksisi pada tingkat yang diperlukan. Dura mater diekspos. Jika ini tidak mencukupi, sebagian dari bagian semi-lengkung yang berdekatan digigit atau semi-lengkung yang berdekatan diangkat sepenuhnya. Hemilaminektomi cukup dapat diterima dan dibenarkan untuk memperluas akses bedah, tetapi sulit untuk menyetujui laminektomi lebar dengan pengangkatan 3-5 lengkung. Selain fakta bahwa laminektomi secara signifikan melemahkan tulang belakang posterior, ada pendapat bahwa hal itu menyebabkan gerakan dan rasa sakit yang terbatas. Gerakan dan rasa sakit yang terbatas berbanding lurus dengan ukuran laminektomi. Hemostasis yang hati-hati dilakukan selama intervensi. Kantung dural dipindahkan ke dalam. Akar tulang belakang dipindahkan ke samping. Permukaan posterolateral dari diskus intervertebralis yang terkena diperiksa. Jika herniasi diskus terletak di posterior ligamen longitudinal posterior, ia digenggam dengan sendok dan diangkat. Jika tidak, ligamen longitudinal posterior atau bagian posterior yang menonjol dari cincin fibrosa posterior dibedah. Setelah ini, bagian dari diskus yang prolaps diangkat. Hemostasis dilakukan. Jahitan berlapis diterapkan pada luka.

Beberapa ahli bedah melakukan pembedahan dura mater dan menggunakan pendekatan transdural. Kerugian dari pendekatan transdural adalah perlunya pengangkatan bagian posterior vertebra yang lebih luas, pembukaan lapisan posterior dan anterior dura mater, dan kemungkinan proses sikatrikial intradural berikutnya.

Jika perlu, satu atau dua prosesus artikularis dapat dimiringkan, yang membuat akses bedah lebih lebar. Namun, hal ini membahayakan keandalan stabilitas tulang belakang pada tingkat ini.

Pada siang hari, pasien dalam posisi tengkurap. Pengobatan simptomatik dilakukan. Mulai hari ke-2, pasien diperbolehkan mengubah posisi. Pada hari ke-8-10, pasien diperbolehkan pulang untuk menjalani perawatan rawat jalan.

Intervensi bedah yang dijelaskan murni bersifat paliatif dan hanya menghilangkan kompresi akar tulang belakang oleh diskus yang prolaps. Intervensi ini tidak ditujukan untuk menyembuhkan penyakit yang mendasarinya, tetapi hanya untuk menghilangkan komplikasi yang ditimbulkannya. Mengangkat hanya sebagian dari diskus yang prolaps tidak menyingkirkan kemungkinan kambuhnya penyakit.

Operasi radikal bersyarat untuk kerusakan pada cakram lumbar

Operasi ini didasarkan pada usulan Dandy (1942) untuk tidak membatasi pengangkatan hanya bagian diskus yang prolaps, tetapi mengangkat seluruh diskus yang terkena menggunakan sendok tulang yang tajam. Dengan cara ini, penulis mencoba memecahkan masalah pencegahan kekambuhan dan menciptakan kondisi untuk perkembangan ankilosis fibrosa di antara badan-badan yang berdekatan. Namun, metode ini tidak membuahkan hasil yang diinginkan. Jumlah kekambuhan dan hasil yang tidak menguntungkan tetap tinggi. Ini tergantung pada kegagalan intervensi bedah yang diusulkan. Kemungkinan pengangkatan diskus secara lengkap melalui lubang kecil di cincin fibrosanya terlalu sulit dan bermasalah, viabilitas ankilosis fibrosa di bagian tulang belakang yang sangat mobile ini terlalu tidak mungkin. Kerugian utama dari intervensi ini, menurut pendapat kami, adalah ketidakmungkinan memulihkan ketinggian diskus intervertebralis yang hilang dan menormalkan hubungan anatomis di elemen posterior vertebra, ketidakmungkinan mencapai fusi tulang di antara badan-badan vertebra.

Upaya beberapa penulis untuk "memperbaiki" operasi ini dengan memasukkan cangkokan tulang individual ke dalam defek di antara badan vertebra juga gagal menghasilkan hasil yang diinginkan. Pengalaman kami dalam perawatan bedah osteochondrosis intervertebralis lumbal memungkinkan kami untuk menyatakan dengan yakin bahwa tidak mungkin untuk mengangkat pelat ujung badan vertebra yang berdekatan dengan sendok tulang atau kuret hingga tulang spons terekspos, yang tanpanya tidak mungkin mengharapkan fusi tulang di antara badan vertebra. Tentu saja, menempatkan cangkokan tulang individual ke dalam alas yang tidak disiapkan tidak dapat menyebabkan ankilosis tulang. Pengenalan cangkokan ini melalui lubang kecil sulit dan tidak aman. Metode ini tidak menyelesaikan masalah pemulihan ketinggian ruang intervertebralis dan pemulihan hubungan normal pada elemen posterior vertebra.

Operasi radikal bersyarat juga mencakup upaya untuk menggabungkan pengangkatan diskus dengan spondilodesis posterior (Ghormley, Love, Joung, Sicard, dll.). Menurut penulis, jumlah hasil yang tidak memuaskan dalam perawatan bedah osteochondrosis intervertebralis dapat dikurangi dengan menambahkan spondilodesis posterior ke intervensi bedah. Selain fakta bahwa dalam kondisi integritas tulang belakang posterior yang terganggu, sangat sulit untuk mendapatkan artrodesis tulang belakang posterior, metode perawatan bedah gabungan ini tidak dapat menyelesaikan masalah pemulihan ketinggian normal ruang intervertebralis dan menormalkan hubungan anatomi di vertebra posterior. Namun, metode ini merupakan langkah maju yang signifikan dalam perawatan bedah osteochondrosis intervertebralis lumbal. Meskipun faktanya tidak mengarah pada peningkatan yang signifikan dalam hasil perawatan bedah osteochondrosis intervertebralis, hal itu masih memungkinkan untuk membayangkan dengan jelas bahwa tidak mungkin untuk menyelesaikan masalah perawatan lesi degeneratif diskus intervertebralis dengan satu pendekatan "bedah saraf".

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Operasi radikal untuk kerusakan pada cakram lumbar

Intervensi radikal harus dipahami sebagai intervensi bedah yang mengatasi semua aspek utama patologi yang disebabkan oleh kerusakan pada diskus intervertebralis. Aspek-aspek utama ini adalah pengangkatan seluruh diskus yang terkena, penciptaan kondisi untuk dimulainya fusi tulang pada badan-badan vertebra yang berdekatan, pemulihan ketinggian normal ruang intervertebralis, dan normalisasi hubungan anatomis di bagian posterior vertebra.

Dasar intervensi bedah radikal yang digunakan dalam penanganan cedera diskus intervertebralis lumbal adalah operasi VD Chaklin, yang diusulkannya pada tahun 1931 untuk penanganan spondilolistesis. Poin utama dari operasi ini adalah pemaparan bagian anterior tulang belakang dari pendekatan ekstraperitoneal anterior-eksternal, reseksi 2/3 sendi intervertebralis dan penempatan cangkok tulang ke dalam defek yang dihasilkan. Fleksi tulang belakang selanjutnya membantu mengurangi lordosis lumbal dan timbulnya fusi tulang antara badan vertebra yang berdekatan.

Terkait dengan penanganan osteochondrosis intervertebralis, intervensi ini tidak menyelesaikan masalah pengangkatan seluruh diskus yang terkena dan menormalkan hubungan anatomi elemen posterior vertebra. Eksisi berbentuk baji pada bagian anterior sendi intervertebralis dan penempatan cangkok tulang dengan ukuran dan bentuk yang sesuai ke dalam defek berbentuk baji yang dihasilkan tidak menciptakan kondisi untuk memulihkan ketinggian normal ruang intervertebralis dan divergensi sepanjang prosesus artikularis.

Pada tahun 1958, Hensell melaporkan 23 pasien dengan osteochondrosis lumbal intervertebralis yang dirawat secara bedah menggunakan teknik berikut. Pasien diposisikan terlentang. Kulit, jaringan subkutan, dan fasia superfisial dibedah lapis demi lapis menggunakan sayatan paramedian. Selubung otot rektus abdominis dibuka. Otot rektus abdominis ditarik ke luar. Peritoneum dikupas kembali hingga vertebra lumbal bawah dan diskus intervertebralis di antara keduanya dapat diakses. Diskus yang terpengaruh dikeluarkan melalui area bifurkasi aorta. Irisan tulang berukuran sekitar 3 cm diambil dari krista iliaka dan dimasukkan ke dalam defek di antara badan vertebra. Kehati-hatian harus dilakukan untuk memastikan bahwa cangkok tulang tidak menyebabkan tekanan pada akar dan kantung dural. Penulis memperingatkan perlunya melindungi pembuluh darah dengan benar saat memasukkan irisan. Korset plester dipasang selama 4 minggu setelah operasi.

Kerugian metode ini antara lain kemungkinan intervensi hanya pada dua vertebra lumbar bawah, adanya pembuluh darah besar yang membatasi bidang bedah di semua sisi, dan penggunaan cangkok tulang berbentuk baji untuk mengisi cacat antara badan vertebra yang berdekatan.

Diskektomi total dan korporodesis baji

Nama ini merujuk kepada suatu tindakan pembedahan yang dilakukan pada kasus kerusakan cakram intervertebralis lumbal, yang mana seluruh cakram intervertebralis yang rusak diangkat, kecuali bagian posterior-luar dari anulus fibrosus, dibuatlah kondisi untuk dimulainya fusi tulang antara badan-badan vertebra yang berdekatan, dikembalikan ke ketinggian normal ruang intervertebralis, dan terjadilah penjepitan - retraksi - prosesus artikularis yang miring.

Diketahui bahwa ketika diskus intervertebralis kehilangan ketinggian, diameter vertikal bukaan intervertebralis berkurang karena kemiringan prosesus artikularis yang tak terelakkan berikutnya. Mereka membatasi bukaan intervertebralis pada jarak yang cukup jauh, tempat akar tulang belakang dan pembuluh radikular lewat, dan tempat ganglia tulang belakang berada. Oleh karena itu, dalam proses intervensi bedah yang dilakukan, sangat penting untuk mengembalikan diameter vertikal normal ruang intervertebralis. Normalisasi hubungan anatomis di bagian posterior dua vertebra dicapai dengan cara mengganjal.

Penelitian telah menunjukkan bahwa selama proses penjepitan korporodesis, diameter vertikal bukaan intervertebralis meningkat hingga 1 mm.

Persiapan praoperasi terdiri dari manipulasi yang biasa dilakukan sebelum intervensi di ruang retroperitoneal. Selain prosedur kebersihan umum, usus dibersihkan secara menyeluruh dan kandung kemih dikosongkan. Pagi sebelum operasi, pubis dan dinding perut anterior dicukur. Malam sebelum operasi, pasien menerima pil tidur dan obat penenang. Pasien dengan sistem saraf yang tidak stabil menjalani persiapan obat selama beberapa hari sebelum operasi.

Anestesi - anestesi endotrakeal dengan pernapasan terkontrol. Relaksasi otot secara signifikan memudahkan kinerja teknis operasi.

Korban dibaringkan telentang. Dengan menggunakan bantal yang diletakkan di bawah punggung bagian bawah, lordosis lumbal ditingkatkan. Ini hanya boleh dilakukan saat korban dalam keadaan dibius. Dengan peningkatan lordosis lumbal, tulang belakang tampak mendekati permukaan luka - kedalamannya menjadi lebih kecil.

Teknik total diskektomi dan fusi baji

Tulang belakang lumbar diekspos menggunakan pendekatan paramedian ekstraperitoneal sisi kiri anterior yang dijelaskan sebelumnya. Bergantung pada tingkat diskus yang terpengaruh, pendekatan tanpa reseksi atau dengan reseksi salah satu tulang rusuk bagian bawah digunakan. Pendekatan pada diskus intervertebralis dilakukan setelah mobilisasi pembuluh darah, diseksi fasia prevertebralis, dan perpindahan pembuluh darah ke kanan. Penetrasi diskus lumbar bagian bawah melalui area pembagian aorta abdominal bagi kami tampaknya lebih sulit, dan yang terpenting, lebih berbahaya. Saat menggunakan pendekatan melalui bifurkasi aorta, bidang bedah dibatasi di semua sisi oleh batang arteri dan vena yang besar. Hanya keran bawah dari ruang terbatas yang tetap bebas dari pembuluh darah, yang harus dimanipulasi oleh ahli bedah. Saat memanipulasi diskus, ahli bedah harus selalu memastikan bahwa instrumen bedah tidak secara tidak sengaja merusak pembuluh darah di dekatnya. Saat memindahkan pembuluh darah ke kanan, seluruh bagian anterior dan lateral kiri diskus dan badan vertebra bebas darinya. Hanya otot iliopsoas yang tetap berdekatan dengan tulang belakang di sebelah kiri. Dokter bedah dapat dengan aman memanipulasi instrumen dari kanan ke kiri tanpa risiko merusak pembuluh darah. Sebelum melanjutkan manipulasi pada cakram, disarankan untuk mengisolasi dan menggeser batang simpatis batas kiri ke kiri. Ini secara signifikan meningkatkan ruang lingkup manipulasi pada cakram. Setelah membedah fasia prevertebral dan menggeser pembuluh darah ke kanan, permukaan anterolateral badan vertebra lumbar dan cakram, yang ditutupi oleh ligamen longitudinal anterior, terbuka lebar. Sebelum melanjutkan manipulasi pada cakram, cakram yang diinginkan harus terbuka cukup lebar. Untuk melakukan diskektomi total, cakram yang diinginkan dan bagian yang berdekatan dari badan vertebra yang berdekatan harus terbuka sepanjang panjangnya. Misalnya, untuk mengangkat cakram lumbar ke-5, bagian atas badan vertebra sakral ke-1, cakram lumbar ke-5, dan bagian bawah badan vertebra lumbar ke-5 harus terbuka. Kapal yang terlantar harus dilindungi dengan baik oleh lift untuk melindunginya dari cedera yang tidak disengaja.

Ligamentum longitudinal anterior dibedah baik dalam bentuk U atau dalam bentuk huruf H, yang terletak dalam posisi horizontal. Ini tidak terlalu penting dan tidak memengaruhi stabilitas bagian tulang belakang ini selanjutnya, pertama, karena di area diskus yang diangkat, fusi tulang kemudian terjadi antara badan vertebra yang berdekatan, dan kedua, karena dalam kedua kasus, ligamentum longitudinal anterior kemudian tumbuh bersama dengan bekas luka di lokasi pemotongan.

Ligamentum longitudinal anterior yang dibedah dipisahkan dalam bentuk dua flap lateral atau satu flap berbentuk apron pada dasar kanan dan dipindahkan ke samping. Ligamentum longitudinal anterior dipisahkan sehingga limbus marginal dan bagian korpus vertebra yang berdekatan terekspos. Cincin fibrosa diskus intervertebralis terekspos. Diskus yang terkena memiliki penampilan yang aneh dan berbeda dari diskus yang sehat. Diskus tersebut tidak memiliki turgor yang biasa dan tidak menonjol dalam bentuk tonjolan khas di atas korpus vertebra. Alih-alih warna putih keperakan yang menjadi ciri khas diskus normal, diskus tersebut memperoleh warna kekuningan atau gading. Bagi mata yang tidak terlatih, mungkin tampak bahwa tinggi diskus berkurang. Kesan palsu ini tercipta karena tulang belakang lumbar mengalami hiperekstensi pada tonjolan tersebut, yang secara artifisial meningkatkan lordosis lumbar. Bagian anterior yang teregang dari cincin fibrosa menciptakan kesan palsu diskus yang lebar. Cincin fibrosa dipisahkan dari ligamentum longitudinal anterior di sepanjang seluruh permukaan anterolateral. Bahasa Indonesia: Dengan menggunakan pahat lebar dan palu, bagian pertama dibuat sejajar dengan pelat ujung badan vertebra yang berdekatan dengan cakram. Lebar pahat harus sedemikian rupa sehingga bagian tersebut melewati seluruh lebar badan, kecuali pelat kompak lateral. Pahat harus menembus hingga kedalaman 2/3 dari diameter anteroposterior badan vertebra, yang rata-rata sesuai dengan 2,5 cm. Bagian kedua dibuat dengan cara yang sama di area badan vertebra kedua yang berdekatan dengan cakram. Bagian-bagian paralel ini dibuat sedemikian rupa sehingga pelat ujung dipisahkan bersama dengan cakram yang dikeluarkan dan tulang spons dari badan vertebra yang berdekatan terekspos. Jika pahat diposisikan secara tidak benar dan bidang bagian dalam badan vertebra tidak melewati dekat pelat ujung, pendarahan vena dari sinus vena badan vertebra dapat terjadi.

Pahat yang lebih sempit digunakan untuk membuat dua bagian paralel di sepanjang tepi bagian pertama pada bidang yang tegak lurus dengan dua bagian pertama. Dengan menggunakan osteotom yang dimasukkan ke salah satu bagian, diskus yang terisolasi dapat dengan mudah dislokasi dari alasnya dan diangkat. Biasanya, pendarahan vena minor dari alasnya dihentikan dengan tamponade menggunakan kain kasa yang dibasahi dengan larutan garam fisiologis hangat. Bagian posterior diskus diangkat menggunakan sendok tulang. Setelah mengeluarkan diskus, bagian posterior cincin fibrosa menjadi terlihat jelas. "Lubang hernia" terlihat jelas, yang melaluinya dimungkinkan untuk mengekstraksi bagian nukleus pulposus yang jatuh. Sisa-sisa diskus di area bukaan intervertebralis harus diangkat dengan sangat hati-hati menggunakan sendok tulang kecil yang melengkung. Manipulasi harus hati-hati dan lembut agar tidak merusak akar yang melewatinya.

Ini melengkapi tahap pertama operasi - total diskektomi. Ketika membandingkan massa diskus yang diangkat menggunakan pendekatan anterior dengan jumlah yang diangkat melalui pendekatan postero-eksternal, menjadi sangat jelas betapa paliatifnya operasi yang dilakukan melalui pendekatan posterior.

Momen kedua yang tidak kalah penting dan bertanggung jawab dari operasi ini adalah korporodesis "baji". Transplantasi yang dimasukkan ke dalam defek yang dihasilkan harus meningkatkan fusi tulang antara badan-badan vertebra yang berdekatan, mengembalikan ketinggian normal ruang intervertebralis dan mengganjal bagian-bagian posterior vertebra sehingga hubungan anatomi di dalamnya menjadi normal. Bagian-bagian anterior dari badan-badan vertebra harus menekuk di atas tepi anterior transplantasi yang ditempatkan di antara mereka. Kemudian bagian-bagian posterior vertebra - lengkungan dan proses artikular - akan menyebar. Hubungan anatomi normal yang terganggu pada sendi-sendi intervertebralis postero-eksternal akan dipulihkan, dan karena ini, bukaan-bukaan intervertebralis, yang menyempit karena penurunan ketinggian diskus yang terkena, akan agak melebar.

Oleh karena itu, transplantasi yang ditempatkan di antara badan-badan vertebra yang berdekatan harus memenuhi dua persyaratan dasar: transplantasi tersebut harus memfasilitasi timbulnya blok tulang yang paling cepat di antara badan-badan vertebra yang berdekatan, dan bagian anteriornya harus cukup kuat untuk menahan tekanan besar yang diberikan padanya oleh badan-badan vertebra yang berdekatan selama penjepitan.

Dari mana transplantasi ini harus diambil? Jika krista sayap iliaka terdefinisi dengan baik dan cukup masif, transplantasi harus diambil dari krista. Itu dapat diambil dari metafisis atas tibia. Dalam kasus terakhir, bagian anterior transplantasi akan terdiri dari tulang kortikal yang kuat, krista tibia, dan tulang spons metafisis, yang memiliki sifat osteogenik yang baik. Ini bukan hal yang sangat penting. Penting bahwa transplantasi diambil dengan benar dan sesuai dengan ukuran dan bentuk yang diperlukan. Benar, dalam hal struktur, transplantasi dari krista sayap iliaka lebih dekat dengan struktur badan vertebra. Transplantasi harus memiliki dimensi berikut: tinggi bagian anteriornya harus 3-4 mm lebih besar dari tinggi defek intervertebralis, lebar bagian anteriornya harus sesuai dengan lebar defek pada bidang frontal, panjang transplantasi harus sama dengan 2/3 dari ukuran anterior-posterior defek. Bagian anteriornya harus sedikit lebih lebar daripada bagian posterior - agak menyempit ke arah belakang. Pada defek intervertebralis, cangkok harus diposisikan sedemikian rupa sehingga tepi anteriornya tidak melampaui permukaan anterior badan vertebra. Tepi posteriornya tidak boleh menyentuh bagian posterior cincin fibrosa diskus. Harus ada sedikit ruang antara tepi posterior cangkok dan cincin fibrosa diskus. Hal ini diperlukan untuk mencegah kompresi yang tidak disengaja pada bagian anterior kantung dural atau akar tulang belakang oleh tepi posterior cangkok.

Sebelum menempatkan transplantasi pada defek intervertebralis, ketinggian bantalan di bawah tulang belakang lumbar sedikit ditingkatkan. Hal ini selanjutnya meningkatkan lordosis dan ketinggian defek intervertebralis. Ketinggian bantalan harus ditingkatkan secara hati-hati, dalam dosis tertentu. Transplantasi ditempatkan pada defek intervertebralis sehingga tepi anteriornya memasuki defek sebesar 2-3 mm dan celah yang sesuai terbentuk antara tepi anterior badan vertebra dan tepi anterior transplantasi. Bantalan meja operasi diturunkan ke tingkat bidang meja. Lordosis dihilangkan. Terlihat jelas pada luka bagaimana badan vertebra disatukan dan transplantasi, yang ditempatkan di antara keduanya, terjepit dengan baik. Ia dipegang dengan kuat dan aman oleh badan vertebra yang tertutup. Pada titik ini, terjadi pengganjalan sebagian pada bagian posterior vertebra. Selanjutnya, ketika pasien diberi posisi fleksi tulang belakang pada periode pascaoperasi, pengganjalan ini akan semakin meningkat. Tidak boleh ada cangkokan tambahan berupa serpihan tulang yang dimasukkan ke dalam defek karena dapat bergeser ke posterior dan selanjutnya, selama pembentukan tulang, menyebabkan kompresi bagian anterior kantung dural atau akarnya. Cangkokan harus dibentuk sedemikian rupa sehingga dapat mengisi defek intervertebralis dalam batas yang ditentukan.

Flap dari ligamen longitudinal anterior yang terpisah ditempatkan di atas transplantasi. Tepi flap ini dijahit. Perlu diingat bahwa flap ini sering kali gagal menutupi seluruh area bagian anterior transplantasi, karena akibat pemulihan ketinggian ruang intervertebralis, ukuran flap ini tidak mencukupi.

Hemostasis yang cermat selama operasi mutlak diperlukan. Luka pada dinding perut anterior dijahit lapis demi lapis. Antibiotik diberikan. Perban aseptik dipasang. Selama operasi, kehilangan darah akan diganti, biasanya tidak signifikan.

Dengan anestesi yang tepat, pernapasan spontan dapat kembali normal pada akhir operasi. Ekstubasi dilakukan. Ketika tekanan arteri stabil dan kehilangan darah telah kembali, transfusi darah dihentikan. Biasanya, tidak ada fluktuasi signifikan pada tekanan arteri baik selama intervensi bedah maupun pada periode pascaoperasi.

Pasien dibaringkan di tempat tidur pada papan keras dalam posisi terlentang. Paha dan tulang kering ditekuk pada sendi pinggul dan lutut pada sudut 30° dan 45°. Untuk melakukan ini, guling tinggi ditempatkan di bawah sendi lutut. Ini menghasilkan sedikit fleksi tulang belakang lumbar dan relaksasi otot lumbosakral dan otot tungkai. Pasien tetap dalam posisi ini selama 6-8 hari pertama.

Pengobatan simtomatik diberikan. Retensi urin jangka pendek dapat terjadi. Untuk mencegah paresis usus, 100 ml larutan natrium klorida 10% diberikan secara intravena, dan larutan proserin diberikan secara subkutan. Pengobatan antibiotik diberikan. Diet yang mudah dicerna diresepkan dalam beberapa hari pertama.

Pada hari ke 7-8, pasien ditempatkan di tempat tidur yang dilengkapi dengan perangkat khusus. Tempat tidur gantung tempat pasien duduk terbuat dari bahan tebal. Sandaran kaki dan sandaran punggung terbuat dari plastik. Perangkat ini sangat nyaman bagi pasien dan higienis. Posisi fleksi tulang belakang lumbar semakin mengganjal bagian posterior vertebra. Pasien tetap dalam posisi ini selama 4 bulan. Setelah periode ini, korset plester dipasang dan pasien dipulangkan. Setelah 4 bulan, korset dilepas. Pada saat ini, keberadaan blok tulang antara badan vertebra biasanya terlihat secara radiografi, dan perawatan dianggap selesai.