Malaria

Malaria (malaria dalam bahasa Inggris; paludisme dalam bahasa Prancis) adalah penyakit protozoa akut yang dapat menular melalui manusia dengan mekanisme infeksi yang dapat menular, ditandai dengan gejala keracunan yang nyata, perjalanan penyakit yang berulang dengan serangan demam dan periode apireksia yang bergantian, pembesaran limpa dan hati, perkembangan anemia hemolitik dengan perjalanan penyakit yang progresif, dan kekambuhan penyakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Sumber agen infeksius adalah orang sakit atau pembawa parasit yang darahnya mengandung gametosit. Malaria adalah infeksi menular yang ditularkan melalui gigitan nyamuk. Gametosit P. vivax, P. ovale, dan P. malariae ditemukan dalam darah pada hari-hari pertama penyakit; jumlahnya meningkat setelah beberapa siklus skizogoni eritrosit. Ketika terinfeksi P. falciparum, seseorang menjadi sumber infeksi 10-12 hari setelah timbulnya parasitemia dan dapat tetap demikian selama 2 bulan atau lebih.

Pada penyakit malaria, terdapat berbagai mekanisme penularan infeksi:

Mekanisme penularan (gigitan nyamuk)

Mekanisme ini merupakan mekanisme utama yang memastikan keberadaan plasmodia sebagai spesies biologis. Sumber infeksi adalah orang (penderita malaria atau pembawa parasit) yang dalam darahnya terdapat gametosit dewasa (sel reproduksi jantan dan betina dari parasit). Pembawa malaria hanyalah nyamuk betina dari genus Anopheles.

Di dalam perut nyamuk, tempat gametosit jantan dan betina di dalam eritrosit masuk bersama darah, terjadi pematangan lebih lanjut (setelah lisis eritrosit), fusi, dan pembelahan ganda dengan pembentukan sporozoit, yang terkumpul di kelenjar ludah nyamuk. Bentuk aseksual parasit (trofozoit, skizon), setelah memasuki perut nyamuk, mati.

Dengan demikian, di dalam tubuh manusia terjadi perkembangan parasit secara aseksual (skizogoni) dengan pembentukan dan penumpukan gametosit, sedangkan di dalam tubuh nyamuk terjadi perkembangan seksual (sporogoni), yaitu peleburan gametosit jantan dan betina disertai perkembangan selanjutnya dan pembentukan sporozoit.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mekanisme transmisi vertikal

Mekanisme penularan vertikal (dari ibu ke janin) atau dari ibu ke bayi baru lahir (selama persalinan - mekanisme parenteral). Dengan penularan vertikal, janin jarang terinfeksi melalui plasenta. Lebih sering, infeksi terjadi selama persalinan ketika sejumlah darah ibu memasuki aliran darah bayi baru lahir, di dalam eritrositnya terdapat bentuk aseksual dari parasit tersebut.

Mekanisme penularan parenteral

Mekanisme infeksi parenteral mengarah pada perkembangan yang disebut malaria skizon. Hal ini terjadi selama transfusi darah atau, lebih jarang, selama pelanggaran asepsis selama penyuntikan (misalnya, di antara pecandu narkoba yang menggunakan jarum suntik yang sama). Dalam kasus infeksi selama transfusi darah, sumber infeksi adalah pembawa parasit donor, seringkali dengan parasitemia sublaten (jumlah parasit kurang dari lima dalam satu μl darah). Oleh karena itu, di wilayah-wilayah di dunia yang endemis malaria, perlu digunakan, bersama dengan metode parasitologi (deteksi parasit dalam sediaan tetes tebal dan apusan darah), metode serologi (imunologi) diagnostik laboratorium malaria (RNIF, ELISA, dll.) untuk mengendalikan darah donor. Mengingat bahwa pada infeksi parenteral, biasanya hanya sedikit parasit yang masuk (terutama melalui suntikan), maka masa inkubasinya bisa diperpanjang hingga 3 bulan (sebaliknya pada infeksi masif, masa inkubasinya bisa sangat pendek - beberapa hari), hal ini penting diketahui saat mendiagnosis malaria pada pasien yang baru saja menjalani operasi dan pecandu narkoba.

Kondisi penyebaran malaria

Agar penyakit malaria dapat menyebar di suatu wilayah (negara, teritori, area) diperlukan kondisi-kondisi berikut:

1. Sumber infeksi (penderita malaria atau pembawa parasit).
2. Kehadiran pembawa yang efektif (nyamuk dari genus Anopheles). Kerentanan terhadap parasit malaria merupakan kualitas utama dari spesies nyamuk tertentu dari genus Anopheles. Jumlah nyamuk dari genus Anopheles di antara populasi spesies lain tidak sebanyak nyamuk non-malaria, dan mereka jarang mengganggu gigitannya. Namun, bahkan spesies kecil dalam keadaan yang menguntungkan lainnya (kedekatan tempat perkembangbiakan nyamuk dengan tempat tinggal manusia) dapat memainkan peran yang cukup serius. Lebih dari 70 spesies nyamuk dari genus Anopheles (dari lebih dari 200 spesies yang diketahui) dapat berfungsi sebagai pembawa malaria yang efektif.
3. Kondisi iklim yang mendukung: suhu udara harian rata-rata di atas 16 °C dan keberadaan tempat berkembang biak nyamuk: badan air, waduk, bangunan irigasi, dll. Suhu udara harian rata-rata minimum yang diperlukan untuk perkembangan dalam tubuh nyamuk Pl. vivax adalah 16 °C, untuk Pl. falciparum - 18 °C, pada suhu yang lebih rendah sporogoni tidak terjadi. Durasi sporogoni semakin pendek, semakin tinggi suhunya (hingga tingkat tertentu, karena suhu harian rata-rata 30 °C ke atas tidak mendukung sporogoni). Pada suhu harian rata-rata optimal (25-26 °C), sporogoni pada Pl. vivax berlangsung 8-9 hari, pada Pl. falciparum - 10-11 hari.

Seluruh daerah sebaran malaria di dunia (antara 45° LU dan 40° LS hingga 64° LU dan 45° LS pada tahun yang berbeda) ditempati oleh malaria vivax. Daerah malaria falciparum dan malariae malariae agak lebih kecil karena suhu yang lebih tinggi yang diperlukan untuk sporogoni yang efektif; daerah malaria ovale terletak di dua wilayah yang tidak terhubung secara teritorial satu sama lain: Afrika tropis dan negara-negara bagian di bagian barat Samudra Pasifik (Indonesia, Vietnam, Filipina, Nugini, dll.). Di negara-negara pegunungan, fokus malaria dapat terbentuk pada ketinggian hingga 1000 m di zona iklim sedang dan hingga 1500-2500 m di zona subtropis dan tropis, dengan fokus malaria vivax hanya terjadi pada ketinggian tinggi (1000-1500 m dan lebih tinggi).

Malaria ditandai dengan musim yang jelas. Di daerah beriklim sedang dan subtropis, musim malaria dibagi menjadi periode infeksi nyamuk yang efektif, penularan infeksi, dan manifestasi massal penyakit. Awal periode infeksi nyamuk yang efektif (dengan adanya sumber infeksi - pasien, pembawa parasit) bertepatan dengan saat peningkatan suhu harian rata-rata yang stabil hingga 16 °C. Awal periode penularan dikaitkan dengan selesainya sporogoni dalam tubuh nyamuk, yang bergantung pada suhu harian rata-rata spesifik pada tahun tertentu. Di wilayah Moskow, periode penularan malaria vivax dapat mencapai 1,5-2 bulan atau lebih, hingga musim gugur pertama membeku. Batas-batas periode manifestasi massal kurang jelas. Dalam fokus di mana hanya malaria tiga hari yang ditularkan, morbiditas massal dapat dimulai jauh sebelum dimulainya periode penularan. Kasus yang diamati merupakan manifestasi primer malaria vivax dengan masa inkubasi panjang (3-10 bulan) akibat infeksi pada musim sebelumnya dan adanya hipnozoit di dalam hati (tanpa manifestasi primer dengan masa inkubasi pendek), serta relaps eksoeritrosit jarak jauh (setelah serangkaian serangan malaria dengan masa inkubasi pendek pada musim sebelumnya, tanpa terapi anti-relaps yang memadai).

Kerentanan terhadap malaria bersifat universal. Hasil infeksi setelah patogen memasuki aliran darah dan perjalanan klinis penyakit ditentukan oleh status imunologi individu, aktivitas faktor resistensi bawaan nonspesifik, intensitas kekebalan pasca infeksi, dan untuk bayi baru lahir - tingkat antibodi spesifik kelas G yang diterima dari ibu. Pengecualiannya adalah penduduk asli Afrika Barat dan Nugini, yang sebagian besar kebal terhadap infeksi Pl. vivax, yang dikaitkan dengan tidak adanya isoantigen eritrosit kelompok Duffy yang ditentukan secara genetik, yang bertindak sebagai reseptor untuk merozoit Pl. vivax. Dengan demikian, di wilayah ini, kasus infeksi malaria vivax diamati secara signifikan lebih jarang daripada di wilayah lain di Afrika tropis.

Orang yang membawa hemoglobin abnormal (thalassemia, anemia sel sabit, hemoglobin E, C, dll.), dengan kelainan pada struktur sitoskeleton eritrosit (sferositosis herediter, ovalositosis tenggara, eliptositosis herediter) atau yang memiliki kekurangan enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase eritrosit memiliki resistensi relatif terhadap infeksi oleh semua jenis plasmodia. Dalam kasus infeksi malaria, mereka sakit ringan, jumlah parasit dalam darah tetap pada tingkat yang relatif rendah, dan kasus perkembangan ganas (malaria serebral - falciparum) praktis tidak ada. Di sisi lain, orang dengan kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase berisiko mengalami hemolisis akut saat menggunakan sejumlah obat antimalaria (primakuin, kina, dll.). Mekanisme resistensi alami terhadap berbagai jenis malaria sebagian besar masih belum jelas dan terus dipelajari.

Bayi baru lahir juga memiliki daya tahan tertentu terhadap infeksi semua jenis malaria. Hal ini disebabkan oleh:

1. adanya kekebalan pasif akibat antibodi kelas G yang diterima bayi baru lahir dari ibu yang hiperimun (di daerah dengan insiden malaria tinggi);
2. mempertahankan kekebalan spesifik setelah lahir karena antibodi kelas A yang diterima oleh bayi baru lahir melalui ASI;
3. adanya hemoglobin janin pada bayi baru lahir, yang tidak banyak berguna untuk memberi makan parasit malaria.

Setelah tiga sampai enam bulan pertama kehidupan, bayi baru lahir memiliki risiko yang meningkat secara signifikan untuk mengembangkan bentuk malaria falciparum yang parah dan ganas (perubahan sel darah merah yang mengandung hemoglobin janin menjadi sel darah merah yang mengandung hemoglobin normal; transisi ke pemberian makanan campuran - asupan asam para-aminobenzoat, yang diperlukan untuk perkembangan parasit, yang tidak ada dalam ASI).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kekebalan pada penyakit malaria

Kekebalan terhadap malaria bersifat non-steril, spesifik terhadap spesies dan galur, tidak stabil, dan berumur pendek. Untuk mempertahankan tingkat perlindungan antibodi, diperlukan stimulasi antigen konstan dalam bentuk infeksi malaria berulang. Kekebalan terhadap Pl. malariae dan Pl. vivax terbentuk lebih awal dan bertahan lebih lama daripada terhadap Pl. falciparum. Kekebalan antimalaria meliputi respons seluler dan humoral. Proses imun yang merangsang sintesis antibodi dimulai dengan fagositosis parasit malaria oleh makrofag. Hal ini diwujudkan dengan hiperplasia sistem histiofagositosis limpa, hati, dan sumsum tulang.

Prevalensi penyakit malaria

Dari empat spesies patogen malaria manusia, P. vivax adalah yang paling umum di dunia. Di daerah subtropis dan tropis, sporozoit mendominasi dalam kumpulan gen populasi P. vivax. Mereka menyebabkan penyakit setelah inkubasi singkat (10-21 hari). Di benua Afrika, P. vivax terus-menerus ditemukan di negara-negara Afrika Timur di antara orang Arab, India, Ethiopia, dan Eropa. Di negara-negara Afrika Barat, yang sebagian besar dihuni oleh perwakilan ras Negroid, P. vivax tidak ditemukan, yang dijelaskan oleh kekebalan bawaan yang ditentukan secara genetik dari orang kulit hitam Afrika terhadap P. vivax [eritrosit tidak memiliki reseptor untuk merozoit P. vivax - isoantigen Duffy (Fy ^d atau Fy ^b )]. Kisaran P. ovale kecil dan terdiri dari dua bagian. Bagian utama, Afrika menempati Afrika tropis dari Gambia di utara hingga Kongo di selatan benua. Bagian kedua dari kisaran tersebut adalah negara-negara di Samudra Pasifik Barat dan Asia Tenggara. Kisaran geografis malaria tropis mencapai 40° Lintang Utara dan 20° Lintang Selatan. P. falciparum menyebabkan hingga 50% kasus malaria di dunia. Malaria empat hari saat ini ditemukan di Afrika, beberapa wilayah Amerika Tengah dan Selatan, serta Karibia. Asia Tenggara.

Kebanyakan orang rentan terhadap malaria. Pengecualiannya adalah penduduk asli Afrika Barat. Daerah hiperendemik di Afrika tropis, tempat P. falciparum mendominasi, dicirikan oleh struktur kekebalan penduduk asli yang relatif stabil:

• Anak-anak di bawah usia 6 bulan tidak sakit karena kekebalan pasif yang diterima dari ibu:
• Sebagian besar anak usia 6-24 bulan terinfeksi P. falciparum; kekebalan pasif telah memudar, kekebalan aktif belum terbentuk; kelompok ini memiliki angka kematian akibat malaria tertinggi:
• Pada anak-anak di atas usia 2 tahun, P. falciparum terdeteksi lebih jarang, perjalanan penyakit malaria berkurang karena adanya kekebalan yang diperoleh, dan intensitas parasitemia menurun seiring bertambahnya usia:
• Pada orang dewasa, P. falciparum jarang terdeteksi karena tingginya ketegangan imun; ketika terinfeksi, tidak ada manifestasi klinis.

Malaria tropis juga mudah ditoleransi oleh pembawa hemoglobin S abnormal (anemia sel sabit) dan orang-orang dengan kelainan hemoglobin dan enzim sel darah merah tertentu yang ditentukan secara genetik (defisiensi G-6-PDH).

Sejarah penelitian malaria

Studi tentang malaria (salah satu penyakit manusia paling kuno) terkait erat dengan sejarah peradaban manusia. Malaria diperkirakan mulai menyebar di Bumi (dari wilayah Afrika di Mediterania) sekitar 10.000 tahun yang lalu karena perkembangan pertanian, perdagangan, dan eksplorasi wilayah baru yang intensif. Dalam papirus Mesir kuno, literatur Tiongkok kuno, dan kanon pengobatan India kuno klasik (Ayurveda), deskripsi gambaran klinis dan epidemi malaria masih ada hingga hari ini; bahkan saat itu, asumsi dibuat tentang kemungkinan hubungan antara perkembangan penyakit dan gigitan nyamuk. Kemudian (abad ke-5-6 SM), dokter Yunani kuno: Hipokrates, Heradotus, Empedokles menggambarkan gambaran klinis malaria secara rinci. Hipokrates dianggap sebagai orang yang membedakan malaria dari kelompok penyakit demam: ia mengusulkan untuk membedakan 3 bentuk penyakit: "kuotidian" (serangan harian), "tertian" (serangan setiap dua hari) dan "kuartan" (serangan setiap 2 hari).

Awal era penemuan ilmiah dalam studi malaria dikaitkan dengan tahun 1640, ketika dokter dan penakluk Spanyol Juan del Vego pertama kali menggunakan infus kulit kayu kina untuk mengobati pasien malaria, yang sebelumnya digunakan oleh orang Indian di Peru dan Ekuador sebagai antipiretik. Penghargaan untuk penamaan penyakit "malaria" (bahasa Italia: "mal aria" - udara buruk) diberikan kepada orang Italia Lancisi (1717), yang mengaitkan infeksi orang dengan malaria melalui uap "beracun" dari rawa-rawa. Pada tahun 1880, dokter Prancis A. Laveran, yang bekerja di Aljazair, menjelaskan secara rinci morfologi patogen malaria. Pada tahun 1897, dokter militer Inggris Ronald Ross di India menetapkan mekanisme penularan malaria.

Saat ini, malaria merupakan salah satu masalah kesehatan yang paling serius bagi lebih dari 100 negara di Afrika, Asia, dan Amerika Selatan. Sekitar setengah dari populasi dunia berisiko tertular malaria. Hampir semua negara di Eropa dan Amerika Utara setiap tahun mencatat ratusan kasus malaria impor di antara orang-orang yang datang dari daerah-daerah tempat malaria tersebar luas. Jumlah kasus yang disebut malaria bandara terus bertambah. Menurut WHO, 200-250 juta orang di dunia jatuh sakit malaria setiap tahun. Setidaknya 80% dari semua kasus malaria tercatat di negara-negara Afrika yang terletak di selatan Sahara. Setiap tahun, 1 hingga 2 juta orang meninggal karena malaria, terutama anak-anak di bawah usia 5 tahun. Kerugian sosial dan ekonomi di Afrika sendiri diperkirakan mencapai 2 miliar dolar AS per tahun. Sejak tahun 1998, di bawah naungan WHO, Bank Dunia, dan UNICEF, program ilmiah dan praktis (Roll Back Malaria Initiative) tentang pengendalian malaria (terutama di negara-negara berkembang) telah dilaksanakan. Program ini dijadwalkan berlangsung hingga 2010-2015. Pengembangan untuk menciptakan vaksin anti-malaria yang efektif sedang berlangsung secara aktif, tetapi ini akan membutuhkan setidaknya 10-15 tahun lagi. Pencarian, pengembangan, dan peningkatan obat untuk pengobatan malaria merupakan salah satu program prioritas WHO, berbagai perusahaan farmasi, dan lembaga penelitian di seluruh dunia. Dalam beberapa tahun terakhir, Rusia telah mengalami peningkatan kasus malaria impor sebagai akibat dari meningkatnya migrasi dan pengembangan pariwisata internasional yang intensif.

Penyebab malaria

Nama penyakit "malaria" sebenarnya menggeneralisasi empat penyakit protozoa terpisah yang masing-masing disebabkan oleh empat jenis patogen.

Malaria disebabkan oleh parasit yang termasuk dalam tipe Protozoa, kelas Sporozoa, famili Plasmodiidae, genus Plasmodium. Empat jenis patogen tersebut menjadi parasit pada manusia: P. vivax menyebabkan malaria tiga hari, P. malariae menyebabkan malaria empat hari, P. falciparum menyebabkan malaria tropis; P. ovale menyebabkan malaria ovale tiga hari.

Patogen malaria

Pemicu	Bentuk penyakit malaria (menurut ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum (malaria falciparum)
Plasmodium vivax (Plasmodium vivax)	Malaria yang disebabkan oleh Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malaria yang disebabkan oleh Plasmodium ovale (malaria-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malaria disebabkan oleh Plasmodium malariae (malaria-malariae)

Pada sebagian besar penerbitan dalam negeri (buku teks, manual, buku referensi), nama-nama lama bentuk malaria tetap dipertahankan: malaria tropis (malaria-falciparum), malaria tiga hari (malaria-vivax), malaria oval (malaria-ovale), dan malaria empat hari (malaria-malariae).

Keempat bentuk malaria ini memiliki ciri klinis, patogenetik, dan epidemiologisnya masing-masing. Malaria falciparum menempati tempat yang paling penting, yang mencakup 80-90% dari semua kasus malaria di dunia, yang agen penyebabnya termasuk dalam subgenus khusus (Laverania). Hanya malaria falciparum yang dapat berkembang menjadi ganas, yang dapat berakibat fatal.

Selama siklus hidupnya, patogen malaria menjalani siklus perkembangan berikut dengan perubahan inang:

• perkembangan aseksual (skizogoni) terjadi di tubuh inang perantara - manusia;
• Perkembangan seksual (sporogoni) terjadi di tubuh inang terakhir - nyamuk betina dari genus Anopheles.

Sporozoit masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk malaria yang terinfeksi. Setelah masuk ke dalam darah, sporozoit menembus ke dalam hepatosit dari pembuluh sinusoid hati dalam waktu 15-45 menit dan memulai siklus eksoeritrosit (skizogoni jaringan). Selektivitas dan kecepatan invasi disebabkan oleh adanya reseptor spesifik pada membran hepatosit. Parasit bertambah besar, membelah berulang kali dan membentuk banyak formasi mononuklear kecil - merozoit. Durasi minimum siklus eksoeritrosit adalah 5-7 hari untuk P. falciparum, 6-8 hari untuk P. vivax, 9 hari untuk P. ovale dan 14-16 hari untuk P. malariae. Kemudian merozoit meninggalkan hepatosit ke dalam darah dan menembus ke dalam eritrosit, di mana terjadi skizogoni eritrosit. Malaria tiga hari dan malaria ovale ditandai oleh jenis perkembangan eksoeritrosit khusus: semua parasit atau beberapa di antaranya mampu berada di hepatosit untuk waktu yang lama (7-14 bulan atau lebih) dalam keadaan "tidak aktif" (hipnozoit), dan hanya setelah periode ini mereka mulai berubah menjadi merozoit yang mampu menginfeksi eritrosit. Dengan demikian, ini menentukan kemungkinan inkubasi jangka panjang dan terjadinya kekambuhan jarak jauh hingga 3 tahun.

Skizogoni eritrosit disertai dengan perkembangan siklik dan pembelahan parasit berulang kali, dengan plasmodia malaria melalui tahap-tahap berikut: trofozoit muda (berbentuk cincin); trofozoit berkembang; trofozoit dewasa (bernukleus besar): skizon berkembang; skizon dewasa. Setelah proses skizogoni selesai, eritrosit dihancurkan. Merozoit bebas secara aktif menembus eritrosit baru, tetapi sebagian besar mati karena efek mekanisme kekebalan pelindung inang. Durasi skizogoni eritrosit adalah 48 jam pada P. vivax, P. ovale, P. falciparum, dan 72 jam pada P. malariae. Selama siklus eritrosit, beberapa merozoit berubah menjadi bentuk seksual - betina (makrogametosit) atau jantan (mikrogametosit).

Gametosit memasuki tubuh nyamuk pembawa ketika ia menghisap darah penderita malaria atau pembawa parasit yang mengandung gametosit matang. Di dalam perut nyamuk, setelah 9-12 menit, gametosit jantan mengeluarkan delapan flagela tipis yang dapat bergerak. Flagela bebas (mikrogamet) menembus sel betina (makrogamet); setelah fusi inti, zigot terbentuk - sel bulat yang telah dibuahi. Kemudian ookinet, oosit dengan sporozoit berkembang secara berurutan, pematangannya terjadi di kelenjar ludah nyamuk. Pada suhu udara sekitar yang optimal (25 °C), sporogoni berlangsung selama 10 hari pada P. vivax, 12 hari pada P. falciparum, 16 hari pada P. malariae dan P. ovale; pada suhu udara di bawah 15 °C, sporozoit tidak berkembang.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenesis

Semua gejala malaria disebabkan oleh skizogoni eritrosit - pertumbuhan dan reproduksi bentuk eritrosit aseksual dari parasit dalam darah. Skizogoni jaringan tidak bermanifestasi secara klinis.

Serangan malaria dikaitkan dengan selesainya skizogoni eritrosit, disintegrasi massal eritrosit dan masuknya sejumlah besar merozoit ke dalam darah, produk metabolisme parasit dengan sifat pirogenik dan toksik yang memicu perkembangan reaksi demam. Karena sifat siklik skizogoni eritrosit, serangan demam diulang setiap 48 jam pada malaria tiga hari, malaria oval dan malaria tropis dan setiap 72 jam pada malaria empat hari. Ketika seseorang terinfeksi, populasi parasit malaria yang heterogen memasuki tubuh, dan skizogoni pada periode awal terjadi secara tidak sinkron, sehingga jenis demam mungkin tidak teratur. Saat reaksi imun berkembang, kemampuan untuk menjadi parasit dalam eritrosit dipertahankan dalam satu generasi utama plasmodia, yang menentukan ritme demam karakteristik spesies ini. Hanya pada malaria tropis dapat ada beberapa (2-3) generasi utama plasmodia, oleh karena itu demamnya sering tidak teratur.

Anemia, yang merupakan ciri khas malaria, merupakan konsekuensi dari penghancuran sel darah merah oleh parasit yang ada di dalamnya. Diketahui bahwa P. vivax dan P. ovale terutama menembus ke dalam sel darah merah muda, P. malariae - ke dalam sel darah merah yang matang. P. falciparum menginfeksi sel darah merah dengan berbagai tingkat kematangan, yang berkontribusi terhadap kerusakan dan hemolisis yang lebih signifikan, oleh karena itu, pada malaria tropis, hemolisis memainkan peran utama dalam asal usul anemia. Faktor tambahan dalam hemolisis sel darah merah juga merupakan mekanisme autoimun yang merusak sel darah merah yang tidak terinfeksi. Hiperplasia elemen retikuloendotelial limpa, yang berkembang pada malaria, menghambat hematopoiesis, yang meningkatkan anemia dan trombositopenia.

Pembesaran hati dan limpa awalnya disebabkan oleh kongesti pada organ-organ tersebut, tetapi kemudian terjadi hiperplasia limfoid dan retikuloendotelial di dalamnya. Akibat hemolisis eritrosit, serta kerusakan hepatosit, timbul penyakit kuning. Penurunan penyerapan karbohidrat dan penghambatan glukoneogenesis di hati menyebabkan hipoglikemia. Aktivasi glikolisis anaerobik menyebabkan akumulasi laktat dalam darah, cairan serebrospinal, dan terjadinya asidosis laktat, yang merupakan salah satu penyebab malaria tropis yang parah.

Pada malaria tropis, sifat-sifat eritrosit berubah, yang mengakibatkan terganggunya mikrosirkulasi (sitoadhesi, sekuestrasi, rosetting). Sitoadhesi adalah perlekatan eritrosit yang terinfeksi ke sel-sel endotel, penyebab sekuestrasi di kapiler dan venula pascakapiler. Peran utama dalam sitoadhesi diberikan kepada protein ligan tertentu (ekspresinya pada permukaan eritrosit diinduksi oleh parasit) dan reseptor yang terletak di permukaan luar sel-sel endotel. Oklusi pembuluh darah menyebabkan iskemia pada organ yang terkena. Tonjolan (kenop) muncul pada membran eritrosit, yang bersentuhan dengan pertumbuhan berbentuk pseudopod yang terbentuk pada sel-sel endotel. Beberapa varietas P. falciparum menyebabkan eritrosit yang sehat menempel pada eritrosit yang terinfeksi, sehingga terbentuk "roset". Sel darah merah menjadi kaku, yang memperburuk sifat reologi darah dan memperburuk gangguan mikrosirkulasi. Faktor kerusakan yang penting adalah hipoksia yang disebabkan oleh fungsi pengangkutan oksigen yang tidak memadai dari sel darah merah yang terinfeksi. Jaringan otak adalah yang paling tidak tahan terhadap hipoksia, yang berkontribusi terhadap perkembangan malaria serebral. Gangguan pada sistem pembekuan darah terjadi: pada malaria tropis yang parah, tanda-tanda sindrom DIC, trombositopenia, dan hipofibrinogenemia diamati. Peran tertentu dalam patogenesis malaria tropis diberikan pada reaksi inflamasi nonspesifik umum. Kerusakan vaskular terutama disebabkan oleh aksi mediator inflamasi. Yang paling aktif adalah produk peroksidasi lipid dan protease yang disekresikan oleh granulosit. Dalam patogenesis malaria yang parah, perhatian yang cukup besar diberikan pada sitokin, khususnya TNF dan IL (IL-2 dan IL-6). Perubahan yang paling khas pada malaria tropis yang parah terjadi di otak, di mana edema, pembengkakan materi otak, pertumbuhan perivaskular dan periganglionik neuroglia (granuloma Durk) diamati. Kapiler tersumbat oleh eritrosit dan parasit yang diinvasi; hemostasis yang luas diamati. Edema perivaskular disertai perdarahan dan nekrosis fokal berkembang. Berdasarkan gambaran patologis, dapat disimpulkan bahwa pada kasus koma malaria, terjadi meningoensefalitis spesifik.

Infeksi malaria dapat mengganggu respons imun inang, yang memicu serangkaian reaksi imunopatologis. Fiksasi imunoglobulin dan komplemen pada membran dasar glomerulus menyebabkan nefropati akut. Sindrom nefrotik, yang berkembang pada pasien malaria empat hari, diklasifikasikan sebagai glomerulopati kompleks imun.

Siklus hidup semua patogen malaria

Siklus hidup semua patogen malaria mencakup dua inang: manusia (skizogoni - siklus perkembangan aseksual) dan nyamuk genus Anopheles (sporogoni - siklus perkembangan seksual).

Secara tradisional, ada tiga tahap yang dibedakan dalam siklus skizogoni semua spesies parasit malaria: skizogoni eksoeritrosit (EESh), skizogoni eritrosit (ESH), dan gametositogoni. Selain itu, ada tahap tersendiri dalam siklus hidup Pl. vivax dan Pl. ovale - hibernasi - karena kemungkinan masuknya kelompok sporozoit yang secara morfologis heterogen (takisporozoit dan bradisporozoit atau hanya bradisporozoit) ke dalam tubuh manusia selama gigitan nyamuk. Dalam kasus ini, bradisporozoit (hipnozoit) diawetkan dalam hepatosit untuk waktu yang lama dalam keadaan tidak aktif hingga timbulnya EES.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Skizogoni eksoeritrosit

Sporozoit yang masuk ke dalam tubuh manusia bersama air liur nyamuk dengan sangat cepat (dalam waktu 15-30 menit) masuk ke hati bersama aliran darah, tempat mereka secara aktif menembus hepatosit tanpa merusaknya. Sporozoit Pl. falciparum, Pl. malariae dan takisporozoit Pl. vivax dan Pl. ovale segera memulai EES dengan pembentukan sejumlah besar merozoit eksoeritrosit (hingga 40.000 dari satu sporozoit pada malaria falciparum). Hepatosit dihancurkan, dan merozoit kembali memasuki aliran darah dengan penetrasi cepat berikutnya (dalam waktu 15-30 menit) ke dalam eritrosit. Durasi EES untuk malaria falciparum biasanya 6 hari, untuk malaria vivax - 8 hari, untuk malaria ovafe - 9 hari, untuk malaria malariae - 15 hari.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tahap tidak aktif

Pada malaria vivax dan malaria ovale, bradisporozoit yang telah menembus hepatosit berubah menjadi bentuk tidak aktif - hipnozoit, yang dapat tetap tidak membelah selama beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun hingga reaktivasi berikutnya (pembelahan dan pembentukan merozoit). Dengan demikian, hipnozoit dikaitkan dengan inkubasi yang lama (hingga 3-10 bulan atau lebih) dan perkembangan kekambuhan eksoeritrosit jarak jauh, yang merupakan karakteristik hanya dari bentuk malaria ini.

Skizogoni eritrosit

Setelah merozoit masuk ke dalam eritrosit, parasit malaria berulang kali (siklis) berurutan melalui tahapan: trofozoit (sel mononuklear yang makan), skizon (sel multinuklear yang membelah) dan morula (parasit yang terbentuk yang terletak di dalam eritrosit). Selanjutnya, setelah eritrosit hancur, merozoit memasuki plasma darah. Jumlah merozoit anakan terbesar terbentuk pada malaria tropis - hingga 40 dalam satu eritrosit. Tahap ES berlangsung dalam waktu yang ditentukan secara ketat: 48 jam untuk malaria falciparum, malaria vivax, malaria ovale dan 72 jam untuk malariae.

Ciri-ciri siklus skizogoni eritrosit dan mekanisme patogenetik utama perkembangan bentuk malaria falciparum yang parah dan rumit:

• Penumpukan (sekuestrasi) eritrosit terinvasi yang mengandung trofozoit dewasa (dari tahap trofozoit amoeboid), skizon di pembuluh organ dalam, terutama otak, serta ginjal, hati, usus, sumsum tulang, plasenta, dll.;
• pembentukan apa yang disebut roset, yang terdiri dari eritrosit yang terinfeksi dan yang tidak terinfeksi;
• perkembangan gangguan mikrosirkulasi, hipoksia jaringan, asidosis metabolik (akumulasi asam laktat yang signifikan);
• aktivasi MFS (terutama respon imun Th-1) dengan peningkatan sintesis faktor nekrosis tumor-a, interferon y, interleukin-1 dan sitokin lainnya yang merusak endotelium vaskular dan menyebabkan adhesi eritrosit ke endotelium pembuluh darah.

Dalam beberapa tahun terakhir, peran khusus peningkatan sintesis oksida nitrat (NO) oleh sel endotel vaskular serebral dalam perkembangan malaria falciparum bentuk serebral telah dipertimbangkan.

Mekanisme patofisiologis yang penting dalam perkembangan malaria falciparum bentuk parah, dibandingkan dengan bentuk malaria lainnya, adalah hipoglikemia, yang memperburuk gangguan mikrosirkulasi dan metabolik (asidosis metabolik) pada pasien, terutama pada anak-anak dan wanita hamil. Tiga faktor utama yang dibedakan dalam perkembangan hipoglikemia pada malaria falciparum: penurunan glukogenesis di hati, penggunaan glukosa oleh parasit, dan stimulasi sekresi insulin. Pada saat yang sama, hipoglikemia mungkin merupakan konsekuensi dari hiperinsulinemia yang berkembang setelah pemberian kina untuk menghentikan serangan malaria falciparum.

Akibat persistensi parasit dalam jangka panjang (tanpa terapi yang memadai) pada malaria-malaria, sindrom nefrotik dapat berkembang sebagai akibat dari mekanisme imun (pengendapan kompleks imun yang mengandung antigen parasit pada membran basal glomerulus ginjal).

Perlu dicatat bahwa manifestasi klinis utama dari semua bentuk malaria (keracunan, pembesaran hati dan limpa, anemia) dikaitkan dengan tahap skizogoni eritrosit (reproduksi aseksual berulang parasit dalam eritrosit), dan semakin tinggi kandungan parasit dalam 1 μl darah pasien, yang ditentukan oleh mikroskopi film darah tebal, semakin parah malaria biasanya. Oleh karena itu, dalam diagnostik laboratorium malaria, penting tidak hanya untuk menetapkan jenis plasmodium malaria, tetapi juga untuk menentukan tingkat parasitemia. Menurut tingkat parasitemia maksimum, bentuk-bentuk malaria didistribusikan dalam urutan menurun: malaria falciparum (hingga 100 ribu dalam μl atau lebih), malaria vivax (hingga 20 ribu dalam μl, lebih jarang lebih), malaria ovale dan malaria malariae (hingga 10-15 ribu dalam μl). Pada malaria falciparum, yang terjadi dengan tingkat parasitemia yang tinggi (100 ribu per μl dan lebih tinggi), risiko timbulnya komplikasi berat dan fatal meningkat secara signifikan, yang menentukan taktik terapi antimalaria intensif (parenteral).

Terjadinya paroksisma demam pada malaria disebabkan oleh hemolisis eritrosit, keluarnya merozoit ke dalam plasma, hancurnya sebagian merozoit (sebagian merozoit dimasukkan lagi ke dalam eritrosit), pengaktifan MFS, dan peningkatan sintesis interleukin-1, -6, faktor nekrosis tumor a, serta pirogen endogen lain (sitokin inflamasi) yang mempengaruhi pusat termoregulasi hipotalamus.

Bila terdapat satu generasi plasmodium dalam darah, paroksisma yang bergantian secara teratur terjadi sejak hari-hari pertama penyakit. Sering kali, pada malaria falciparum dan malaria vivax (di daerah hiperendemik dengan penularan malaria yang intensif), individu yang tidak kebal mengalami demam awal (awal) yang terkait dengan perkembangan beberapa generasi patogen dalam eritrosit pasien sekaligus dengan waktu yang berbeda untuk akhir siklus perkembangan, yang mengarah pada pelapisan serangan, menghaluskan periode apireksia, dan distorsi paroksisma yang khas.

Seiring perkembangan penyakit, faktor pertahanan spesifik dan non-spesifik meningkat (pada akhir minggu ke-1 hingga ke-2), beberapa generasi mati, dan satu (dua) generasi utama parasit tetap ada dengan perkembangan paroxysme khas setiap dua hari (atau setiap hari).

Pembesaran hati dan limpa pada semua bentuk malaria dikaitkan dengan pengisian darah yang signifikan, edema, dan hiperplasia sendi metastasis.

Malaria, sebagai suatu peraturan, selalu menyebabkan anemia hipokromik hemolitik, yang dalam patogenesisnya sejumlah faktor penting:

• hemolisis intravaskular pada eritrosit yang terinfeksi;
• fagositosis eritrosit yang terinfeksi dan tidak terinfeksi oleh sel retikuloendotelial limpa;
• sekuestrasi (penumpukan) eritrosit yang mengandung parasit dewasa di sumsum tulang, penekanan hematopoiesis;
• mekanisme imun (penghancuran eritrosit yang tidak terpengaruh sebagai akibat penyerapan kompleks imun yang mengandung fraksi C-3 komplemen pada membran eritrosit).

Tahap gametositogoni merupakan salah satu cabang dari tahap ES. Beberapa merozoit (proses yang ditentukan secara genetik), alih-alih mengulang siklus perkembangan aseksual setelah dimasukkan ke dalam eritrosit, berubah menjadi bentuk seksual - gametosit (jantan dan betina).

Ciri-ciri stadium gametositogonia pada malaria falciparum:

• gametosit muncul dalam darah tepi tidak lebih awal dari 10-12 hari sakit;
• Gametosit yang terakumulasi selama perjalanan penyakit dapat beredar dalam aliran darah dalam jangka waktu lama (hingga 4-6 minggu atau lebih).

Pada bentuk malaria lainnya (vivax, ovale, malariae), gametosit dapat dideteksi dalam darah tepi sejak hari-hari pertama penyakit dan dengan cepat (dalam beberapa jam hingga hari) mati.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Gejala malaria

Dengan mempertimbangkan karakteristik spesies parasit malaria dan gejala malaria yang sesuai, empat bentuk penyakit dibedakan: malaria tiga hari (malaria vivax, malaria tertiana), malaria empat hari (malaria quartana), malaria tropis (malaria falciparum, malaria tropica), dan malaria oval tiga hari (malaria ovale).

Perjalanan malaria primer meliputi periode awal penyakit, periode puncak penyakit, dan pemulihan. Tanpa pengobatan atau dengan terapi etiotropik yang tidak memadai, malaria mengalami periode kambuh. Ada kambuh eksoeritrosit dan eritrosit, menurut waktu perkembangannya - awal dan akhir. Kambuh eritrosit diamati pada infeksi dengan semua jenis plasmodia. Kambuh dini terjadi dalam waktu 2 bulan setelah serangan primer; kambuh yang berkembang di kemudian hari dianggap terlambat. Tanpa pengobatan atau dengan pengobatan malaria tiga hari dan ovale yang tidak tepat, terjadi "jeda" yang berlangsung selama 6-11 bulan dengan hilangnya parasit dari darah dan kesejahteraan klinis. Kemudian terjadi kambuh lanjut (disebabkan oleh aktivasi hipnozoit di hati), yang kembali digantikan oleh periode laten tanpa pengobatan, setelah itu penyakit kambuh lagi.

P. falciparum hidup dalam tubuh manusia (tanpa pengobatan) hingga 1,5 tahun, P. vivax dan P. ovale - hingga 3 tahun, P. malariae - selama bertahun-tahun, terkadang seumur hidup.

Formulir

Menurut rekomendasi WHO, malaria dibagi menjadi malaria tanpa komplikasi, malaria berat, dan malaria rumit. Malaria ganas dan komplikasinya terutama disebabkan oleh infeksi P. falciparum. Penyakit yang disebabkan oleh P. vivax, P. ovale, dan P. malariae, biasanya memiliki perjalanan penyakit yang jinak.

Malaria tiga hari

Masa inkubasi malaria tiga hari berkisar antara 10-21 hari hingga 6-14 bulan. Gejala prodromal malaria jarang terjadi sebelum serangan malaria primer, tetapi sering kali mendahului kekambuhan dan ditandai dengan perasaan tidak enak badan, lemas, lelah, nyeri di daerah pinggang, tungkai, sedikit peningkatan suhu tubuh, kehilangan nafsu makan, dan sakit kepala. Durasi periode prodromal rata-rata 1-5 hari.

Pada awalnya, kurva suhu tidak teratur (demam awal), yang dikaitkan dengan pelepasan beberapa generasi P. vivax secara tidak sinkron ke dalam darah. Selanjutnya, serangan malaria yang khas dimulai dengan demam tiga hari yang terputus-putus, yang menunjukkan pembentukan generasi utama parasit dalam darah. Dalam serangan demam malaria, tiga fase dinyatakan secara klinis dengan jelas, yang langsung mengikuti satu sama lain: tahap menggigil, panas, dan keringat. Serangan malaria dimulai dengan menggigil, intensitasnya dapat bervariasi - dari menggigil ringan hingga menggigil yang mencengangkan. Pada saat ini, pasien pergi tidur, mencoba untuk menghangatkan diri tetapi tidak berhasil, tetapi menggigilnya meningkat. Kulit menjadi kering, kasar atau "seperti angsa" saat disentuh, dingin, ekstremitas dan selaput lendir yang terlihat sianosis. Gejala malaria berikut diamati: sakit kepala parah, terkadang muntah, nyeri pada persendian dan daerah pinggang. Tahap menggigil berlangsung dari beberapa menit hingga 1-2 jam, dan digantikan oleh tahap demam. Pasien melepaskan pakaian dan pakaian dalamnya, tetapi ini tidak membuatnya merasa lebih baik. Suhu tubuh mencapai 40-41 °C, kulit menjadi kering dan panas, wajah memerah. Sakit kepala, nyeri di daerah pinggang dan persendian bertambah parah, delirium dan kebingungan mungkin terjadi. Tahap demam berlangsung dari satu hingga beberapa jam dan digantikan oleh periode berkeringat. Suhu turun drastis, keringat sering kali banyak, sehingga pasien harus mengganti celana dalamnya berulang kali. Menjadi lemah karena serangan, ia segera tertidur. Durasi serangan adalah 6-10 jam. Timbulnya serangan penyakit pada pagi dan sore hari dianggap khas. Setelah serangan, periode apireksia dimulai, berlangsung sekitar 40 jam. Setelah 2-3 serangan suhu, hati dan limpa membesar dengan jelas. Perubahan dalam darah: anemia, berkembang secara bertahap dari minggu kedua penyakit, leukopenia, neutropenia dengan pergeseran sel pita ke kiri, limfositosis relatif, aneosinofilia, dan peningkatan LED.

Dalam perjalanan alami penyakit tanpa pengobatan etiotropik, setelah 12-14 serangan (4-6 minggu), intensitas demam menurun, serangan berangsur-angsur mereda, ukuran hati dan limpa menurun. Namun, setelah 2 minggu hingga 2 bulan, terjadi kekambuhan dini, ditandai dengan kurva suhu yang sinkron, peningkatan hati dan limpa, dan anemia. Selanjutnya, dengan pertumbuhan kekebalan, parasit menghilang dari darah dan periode laten dimulai. Jika pengobatan dengan obat histoskizotropik tidak dilakukan saat ini, maka setelah 6-8 bulan (dan kadang-kadang setelah 1-3 tahun), aktivasi bentuk jaringan parasit yang "tidak aktif" terjadi dan kekambuhan jarak jauh berkembang. Mereka ditandai dengan onset akut, perjalanan yang lebih ringan, peningkatan limpa dini, jumlah serangan yang pendek (hingga 7-8), intensitas dan durasi parasitemia yang lebih sedikit, adanya gametosit dalam darah.

Malaria ovale

Dalam banyak fitur klinis dan patogenetik, malaria ovale mirip dengan malaria vivax tiga hari. Masa inkubasi malaria ovale adalah 11-16 hari. Pada malaria ovale, patogen cenderung ke laten primer. Masa inkubasi dapat berlangsung dari 2 bulan hingga 2 tahun atau lebih. Gejala malaria meliputi demam tiga hari yang berselang-seling, lebih jarang terjadi setiap hari. Serangan demam sering terjadi pada sore hari, bukan pada paruh pertama hari, seperti yang umum terjadi pada bentuk malaria lainnya. Malaria ovale ditandai terutama oleh perjalanan penyakit yang ringan dengan sejumlah kecil paroksisma yang terjadi tanpa menggigil yang nyata dan dengan suhu yang lebih rendah pada puncak serangan. Merupakan karakteristik bahwa paroksisma selama serangan primer sangat sering berhenti secara spontan. Hal ini dijelaskan oleh pembentukan kekebalan yang stabil secara cepat. Jika pengobatan dengan obat histoskizotropik tidak dilakukan, 1-3 kekambuhan mungkin terjadi dengan interval antar-kekambuhan dari 17 hari hingga 7 bulan.

[ 35 ], [ 36 ]

Kuartan

Biasanya berlangsung dengan jinak. Masa inkubasinya 3 sampai 6 minggu. Gejala prodromal malaria jarang ditemukan. Penyakit ini muncul secara akut. Sejak serangan pertama, demam intermiten terjadi dengan frekuensi serangan setiap 2 hari. Paroksisma biasanya dimulai pada siang hari, durasi rata-ratanya sekitar 13 jam. Periode menggigil berlangsung lama dan terasa. Periode panas berlangsung hingga 6 jam, disertai sakit kepala, mialgia, artralgia, terkadang mual, muntah. Terkadang pasien gelisah dan mengigau. Pada periode interiktal, kondisi pasien memuaskan. Anemia, hepatosplenomegali berkembang perlahan - tidak lebih awal dari 2 minggu setelah timbulnya penyakit. Tanpa pengobatan, 8-14 serangan diamati, tetapi proses skizogoni eritrosit pada tingkat rendah berlangsung selama bertahun-tahun. Paling sering, infeksi terjadi dalam bentuk pembawa parasit tanpa aktivasi skizogoni eritrosit, yang membuat individu tersebut berpotensi menjadi donor yang berbahaya. Pada fokus endemik, malaria empat hari menyebabkan sindrom nefrotik dengan prognosis yang tidak baik pada anak-anak.

Malaria tropis

Bentuk infeksi malaria yang paling parah. Masa inkubasinya adalah 8-16 hari. Pada akhir masa inkubasi, beberapa individu yang tidak kebal mengalami gejala prodromal malaria yang berlangsung dari beberapa jam hingga 1-2 hari: malaise, kelemahan, kelelahan, nyeri tubuh, mialgia dan artralgia, sakit kepala. Pada sebagian besar pasien, malaria tropis dimulai secara akut, tanpa periode prodromal, dengan peningkatan suhu tubuh hingga 38-39 °C. Jika siklus skizogoni eritrosit dalam beberapa generasi P. falciparum pada organisme yang terinfeksi tidak berakhir secara bersamaan, hal ini sering kali dinyatakan secara klinis dengan tidak adanya periodisitas siklus serangan demam. Serangan, yang terjadi dengan perubahan fase bergantian, dimulai dengan menggigil yang berlangsung dari 30 menit hingga 1 jam. Selama periode ini, kulit pucat saat diperiksa, dingin saat disentuh, sering kali dengan kekasaran seperti "merinding". Rasa dingin disertai dengan peningkatan suhu tubuh hingga 38-39 °C. Dengan berhentinya rasa dingin, fase kedua paroxysm dimulai - demam. Pasien mengalami sedikit sensasi hangat, terkadang mereka mengalami rasa panas yang sebenarnya. Kulit menjadi panas saat disentuh, wajah hiperemis. Durasi fase ini sekitar 12 jam, digantikan oleh keringat ringan. Suhu tubuh turun ke nilai normal dan subnormal dan setelah 1-2 jam naik lagi. Dalam beberapa kasus, timbulnya malaria tropis disertai dengan mual, muntah, diare. Terkadang gejala katarak malaria dari saluran pernapasan atas dicatat: batuk, pilek, sakit tenggorokan. Pada tahap selanjutnya, erupsi herpes diamati pada bibir dan sayap hidung. Pada tahap akut, pasien mencatat hiperemia konjungtiva, pada kasus penyakit yang parah dapat disertai dengan petekie atau perdarahan subkonjungtiva yang lebih besar.

Selama puncak malaria tropis, menggigil kurang terasa dibandingkan pada hari-hari pertama penyakit, durasinya 15-30 menit. Demam berlanjut selama berhari-hari, periode apyrexia jarang tercatat. Dalam perjalanan penyakit yang ringan, suhu tubuh pada puncaknya mencapai 38,5 ° C, durasi demam 3-4 hari; dengan tingkat keparahan sedang - masing-masing 39,5 ° C dan 6-7 hari. Perjalanan penyakit yang parah ditandai dengan peningkatan suhu tubuh hingga 40 ° C ke atas, dan durasinya delapan hari atau lebih. Durasi paroxysms individu (dan sebenarnya pelapisan beberapa) pada malaria tropis mencapai 30-40 jam. Jenis kurva suhu yang tidak teratur mendominasi, lebih jarang diamati tipe remiten, kadang-kadang - tipe intermiten dan konstan.

Pembesaran hati biasanya ditentukan pada hari ke-3 penyakit, pembesaran limpa - juga dari hari ke-3, tetapi biasanya hanya dicatat dengan perkusi; palpasi yang jelas baru mungkin dilakukan pada hari ke-5-6. Selama pemeriksaan ultrasonografi organ perut, pembesaran hati dan limpa sudah ditentukan pada hari ke-2-3 setelah manifestasi klinis malaria tropis muncul. Gangguan metabolisme pigmen hanya diamati pada pasien dengan malaria tropis yang parah dan, lebih jarang, sedang. Peningkatan lebih dari tiga kali lipat dalam aktivitas aminotransferase serum dianggap sebagai indikator prognosis yang tidak menguntungkan. Gangguan metabolisme pada malaria tropis meliputi perubahan dalam sistem hemostasis dan hipoglikemia. Gangguan kardiovaskular bersifat fungsional dan diekspresikan oleh takikardia, suara jantung teredam, dan hipotensi. Kadang-kadang, murmur sistolik sementara terdengar di apeks jantung. Pada bentuk penyakit yang parah, perubahan pada EKG diamati dalam bentuk deformasi bagian terminal kompleks ventrikel: pendataran dan konfigurasi terbalik gelombang T, penurunan segmen ST. Pada saat yang sama, tegangan gelombang R pada sadapan standar menurun. Pada pasien dengan bentuk serebral, perubahan gelombang P adalah jenis P-pulmonale.

Pada malaria tropis, gangguan SSP yang berhubungan dengan demam tinggi dan keracunan sering diamati: sakit kepala, muntah, meningismus, kejang, kantuk, kadang-kadang sindrom seperti delirium, tetapi kesadaran pasien tetap terjaga.

Tanda-tanda khas infeksi malaria sedang dan berat adalah anemia hemolitik dan leukopenia, eosinofilia dan neutropenia, limfositosis relatif terlihat dalam formula leukosit. Dalam bentuk penyakit yang parah, leukositosis neutrofilik mungkin terjadi; LED meningkat secara konstan dan signifikan. Trombositopenia merupakan tanda khas semua jenis malaria. Seperti halnya penyakit menular lainnya, pasien mengalami proteinuria sementara.

Malaria tropis yang kambuh disebabkan oleh pengobatan etiotropik yang tidak memadai atau resistensi P. falciparum terhadap agen kemoterapi yang digunakan. Perjalanan alami malaria tropis dengan hasil yang baik berlangsung tidak lebih dari 2 minggu. Jika tidak ada terapi etiotropik, kekambuhan terjadi setelah 7-10 hari.

Kehamilan merupakan faktor risiko yang umum diketahui untuk malaria tropis. Hal ini disebabkan oleh tingginya insidensi selama kehamilan, kecenderungan bentuk klinis yang parah, risiko terhadap kesehatan dan kehidupan anak, dan keterbatasan persenjataan terapeutik. Malaria tropis pada anak di bawah usia lima tahun harus dianggap sebagai penyakit yang berpotensi fatal. Pada anak-anak dari kelompok usia yang lebih muda (hingga 3-4 tahun), terutama pada bayi, malaria memiliki gambaran klinis yang unik: tidak memiliki gejala klinis yang paling mencolok - paroksisma malaria. Pada saat yang sama, gejala malaria seperti kejang, muntah, diare, nyeri perut diamati, dengan penurunan kondisi anak yang cepat. Munculnya kejang dan gejala serebral lainnya tidak selalu berarti perkembangan malaria serebral - ini sering kali merupakan salah satu gejala neurotoksikosis. Parasitemia pada anak kecil biasanya tinggi: P. falciparum dapat memengaruhi hingga 20% sel darah merah. Penyakit ini dapat dengan cepat menjadi ganas dan berakhir dengan kematian anak.

Komplikasi dan konsekuensinya

Terdaftar pada semua stadium malaria tropis. Gejala malaria yang tidak menguntungkan secara prognosis, menunjukkan kemungkinan berkembangnya bentuk malaria ganas. - demam harian, tidak ada demam di antara serangan, sakit kepala hebat, kejang umum yang berulang lebih dari dua kali dalam 24 jam, kekakuan deserebrasi, syok hemodinamik (tekanan darah sistolik di bawah 70 mmHg pada orang dewasa dan kurang dari 50 mmHg pada anak). Hal ini juga dibuktikan dengan parasitemia yang tinggi (lebih dari 100 ribu P. falciparum dalam 1 μl darah), deteksi berbagai stadium usia parasit dalam darah tepi, keberadaan gametosit, peningkatan leukositosis (lebih dari 12,0x10 ⁹ /l). Hipoglikemia kurang dari 2,2 mmol/L, asidosis metabolik dekompensasi, peningkatan lebih dari tiga kali lipat dalam aktivitas aminotransferase serum, serta penurunan kadar glukosa dalam cairan serebrospinal dan kadar laktat lebih dari 6 μmol/L juga secara prognostik tidak menguntungkan.

Lesi SSP yang parah pada malaria tropis disatukan dengan nama "malaria serebral", gejala utamanya adalah perkembangan keadaan koma. Koma malaria dapat menjadi komplikasi malaria primer, berulang, dan berulang, tetapi lebih sering diamati pada malaria primer, terutama pada anak-anak, wanita hamil, dan orang muda dan setengah baya.

Bentuk serebral merupakan komplikasi malaria falciparum berat yang paling umum. Dalam kondisi modern, bentuk serebral berkembang pada 10% dari semua kasus malaria falciparum di dunia, dan 60-80% dari semua kematian akibat penyakit ini terkait dengan komplikasi ini. Bentuk serebral dapat berkembang sejak hari-hari pertama, tetapi lebih sering tercatat pada minggu ke-2 penyakit karena tidak adanya terapi yang spesifik atau tidak memadai. Kematian dapat terjadi dalam 1-2 hari. Dalam gambaran klinis malaria serebral, dibedakan tiga periode: pingsan, pingsan, dan koma sejati.

Tahap stupefaksi ditandai dengan kelesuan mental dan fisik pasien, kelelahan yang cepat. Pasien berorientasi pada waktu dan ruang, tetapi enggan melakukan kontak, menjawab pertanyaan dengan satu suku kata, cepat lelah. Refleks tendon dipertahankan.

Tahap sopor ditunjukkan dengan pasien yang terkulai dalam dengan kilatan kesadaran yang jarang terjadi. Ataksia, amnesia, kejang, terkadang bersifat epileptiform, mungkin terjadi. Refleks kornea dipertahankan, pupil normal. Refleks tendon meningkat, refleks patologis terjadi.

Dalam keadaan koma, pasien tidak sadar dan tidak merespons rangsangan eksternal. Gangguan konvergensi, strabismus divergen, gerakan mengambang bola mata dengan kelopak mata terbuka (seolah-olah pasien sedang melihat langit-langit), nistagmus horizontal dan vertikal, kelumpuhan saraf kranial keenam diamati; refleks tendon dan perut tidak ada, fungsi vegetatif terganggu tajam. Gejala meningeal malaria dan refleks patologis Babinski, Rossolimo, dll. diekspresikan. Inkontinensia urin dan feses dicatat. Tusukan lumbal mengungkapkan peningkatan tekanan intrakranial tanpa gangguan yang jelas pada komposisi protein dan seluler cairan serebrospinal. Tingkat parasitemia yang tinggi dengan berbagai tahap usia P. falciparum ditentukan dalam tetes tebal dan apusan darah pasien dengan malaria koma. Pada saat yang sama, kasus hasil fatal malaria serebral dengan tingkat parasitemia yang sangat rendah diketahui. Malaria serebral pada anak-anak sering disertai dengan anemia. Anemia memperburuk kondisi neurologis dan somatik anak. Dengan pengobatan yang efektif, kesadaran biasanya kembali secara tiba-tiba.

Pada malaria serebral, psikosis dapat berkembang sebagai akibat dari perubahan distrofik pada parenkim otak. Pada periode akut, psikosis terjadi dalam bentuk delirium, amentia, kejang epilepsi, keadaan manik. Psikosis pasca malaria ditandai dengan depresi, kelemahan mental, histeria, sindrom mirip skizofrenia, dan pada anak-anak, keterlambatan sementara dalam perkembangan mental. Kadang-kadang, konsekuensi malaria serebral yang jauh diamati: hemiplegia, ataksia, gejala fokal saraf kranial, gangguan ekstrapiramidal, mono- dan polineuritis.

Komplikasi umum dari semua bentuk infeksi malaria adalah anemia hipokromik. Anemia berat didiagnosis ketika hematokrit turun di bawah 20% dan kadar hemoglobin kurang dari 50 g/l. Tingkat anemia bergantung pada jenis parasit, serta intensitas dan durasi infeksi. Tingkat keparahan malaria pada masyarakat adat di negara tropis sering diperburuk oleh kekurangan zat besi dan asam folat dalam makanan. Setelah serangan malaria pertama, anemia dapat berkembang, yang lebih parah pada malaria tropis dibandingkan dengan bentuk lainnya.

Syok toksik infeksius (ITS) dengan perkembangan sindrom DIC merupakan komplikasi khas malaria-falciparum, yang terjadi dengan parasitemia tinggi. Perkembangan insufisiensi adrenal akut merupakan ciri khasnya. Perjalanan syok toksik infeksius di iklim panas disertai dengan hipovolemia.

Perkembangan gagal ginjal akut biasanya diamati pada malaria falciparum yang ganas dan rumit. Perkembangan oliguria dan anuria dengan peningkatan kreatinin dan urea dalam darah merupakan ciri khas; analisis urin menunjukkan proteinuria, silindria, piuria, dan mikrohematuria yang nyata.

Sindrom nefrotik merupakan komplikasi khas penyakit malaria, ditandai dengan perjalanan penyakit yang lambat dan progresif, disertai edema, hipertensi arteri, proteinuria, dan berkembangnya gagal ginjal.

Demam hemoglobinurik merupakan konsekuensi dari hemolisis intravaskular masif baik dengan invasi yang intens maupun sebagai akibat penggunaan beberapa obat antimalaria (kina, primakuin, sulfonamid) pada individu dengan defisiensi enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Dalam bentuk yang parah, penyakit kuning yang intens, sindrom hemoragik yang parah, anemia dan anuria berkembang, disertai dengan menggigil, demam (40 °C), nyeri di daerah pinggang, muntah empedu yang berulang, mialgia, artralgia. Urin memperoleh warna coklat tua, yang disebabkan oleh adanya oksihemoglobin. Jumlah eritrosit dalam kasus yang parah berkurang menjadi 1x10 ¹² /l, dan kadar hemoglobin turun menjadi 20-30 g /l. Ada sangat sedikit parasit dalam darah dengan hemoglobinuria malaria atau tidak terdeteksi sama sekali. Dengan penarikan cepat obat antimalaria yang menyebabkan hemolisis sel darah merah, kondisi pasien membaik tanpa konsekuensi serius. Pada kasus yang parah, karena perkembangan gagal ginjal akut, prognosisnya mungkin tidak baik. Dalam beberapa tahun terakhir, sifat autoimun dari perkembangan hemolisis akut yang terkait dengan penggunaan obat antimalaria jangka panjang dan sering - kina dan primakuin - telah dipertimbangkan. Demam tinggi dicatat (dengan parasitemia ringan), urin menjadi hitam, anemia, leukositosis, LED yang dipercepat ditentukan dalam tes darah, gagal ginjal berkembang pesat, yang menyebabkan hasil yang fatal jika tidak ada terapi yang memadai.

Malaria algid ditandai dengan manifestasi klinis yang khas pada syok toksik infeksius: gangguan hemodinamik dan mikrosirkulasi, gangguan sistem hemostasis, kegagalan banyak organ, dan hipotermia. Tidak seperti malaria serebral, kesadaran tetap terjaga, meskipun koma dapat berkembang kemudian. Algid dapat berkembang dengan latar belakang edema paru, asidosis metabolik, dan dehidrasi berat. Tingkat parasitemia yang tinggi dicatat. Prognosis sangat bergantung pada pengobatan yang tepat waktu dan tepat.

Edema paru akut pada pasien malaria tropis sering kali berujung pada kematian. Mekanisme komplikasi berat ini belum sepenuhnya dipelajari. Edema paru dapat dipicu oleh rehidrasi berlebihan, tetapi dapat juga terjadi dengan latar belakang tekanan normal dalam sirkulasi paru. Saat ini, sebagian besar peneliti menganggap gagal napas akut pada malaria tropis sebagai manifestasi sindrom gangguan pernapasan dewasa.

Komplikasi yang jarang terjadi tetapi serius dari semua bentuk klinis malaria dengan atau tanpa splenomegali hiperreaktif adalah ruptur limpa. Ruptur dapat disebabkan oleh torsi pedikel limpa dengan stasis darah akut dan perkembangan hematoma subkapsular.

Pada malaria tropis, lesi pada kornea mata, iritis, iridosiklitis, kekeruhan badan vitreus, neuritis optik, korioretinitis, dan pendarahan retina mungkin terjadi; ada laporan tentang kelumpuhan otot-otot mata yang disebabkan oleh lesi pada pasangan saraf kranial III, IV, dan VI, dan kelumpuhan akomodasi.

Malaria kambuh

Tingkat parasitemia selama kambuh biasanya lebih rendah daripada selama gejala primer malaria. Karena ambang pirogenik yang meningkat selama perjalanan infeksi, manifestasi klinis selama kambuh biasanya terjadi dengan parasitemia yang lebih tinggi. Kekambuhan, sebagai suatu peraturan, berlangsung dengan jinak, dengan sindrom toksik yang diekspresikan secara sedang dan pergantian paroksisma malaria secara teratur sejak awal kekambuhan; jumlah paroksisma secara signifikan lebih sedikit daripada selama manifestasi primer penyakit. Menurut waktu timbulnya, kekambuhan dini (perkembangan manifestasi klinis selama 2 bulan pertama setelah manifestasi primer malaria) dan lanjut (setelah 2 bulan) dibedakan. Menurut asal, kekambuhan dibagi menjadi eritrositik (semua bentuk malaria) dan eksoeritrositik (hanya pada malaria-vivax dan ovale).

[ 37 ], [ 38 ]

Diagnostik malaria

Diagnosis malaria didasarkan pada data epidemiologi (tinggal di daerah rawan malaria, tidak adanya atau tidak cukupnya kemoprofilaksis), gambaran klinis penyakit (karakteristik serangan) dan dikonfirmasi oleh tes laboratorium.

Diagnosis malaria harus mempertimbangkan:

• timbulnya penyakit secara akut, gejala keracunan yang nyata, perjalanan penyakit siklus dengan serangan demam dan periode apireksia yang bergantian, pembesaran hati dan limpa, perkembangan anemia hemolitik progresif;
• data riwayat epidemiologi (tinggal di daerah dengan risiko tinggi malaria, transfusi darah, kecanduan narkoba);

Durasi malaria, dengan mempertimbangkan perkembangan kekambuhan dengan infeksi tunggal dan tanpa terapi etiotropik yang memadai

Bentuk penyakit malaria	Durasi infeksi
	Normal	Maksimum
Malaria falciparum	Hingga 1 tahun	Hingga 3 tahun
Malaria-malariae	Hingga 2-3 tahun	Mungkin untuk seumur hidup
Malaria vivax dan ovale	Hingga 1,5-2 tahun	Hingga 4-5 tahun

• hasil uji laboratorium:
  • hasil hemogram: kadar hemoglobin menurun, leukopenia, limfomonositosis, peningkatan ESR;
  • hasil mikroskopi tetes darah kental (melihat setidaknya 100 bidang pandang dalam kasus parasitemia rendah): deteksi plasmodia dan penentuan tingkat parasitemia dalam 1 µl darah (100 bidang pandang - 0,2 µl darah).

Hal ini diperlukan:

1. Untuk memilih tingkat intensitas terapi antimalaria tertentu (dengan tingkat parasitemia yang tinggi pada pasien dengan malaria tropis, pemberian obat parenteral lebih disukai).
2. Untuk memantau efektivitas terapi tertentu.

Tingkat parasitemia juga dapat dinilai dengan menghitung persentase eritrosit yang terinfeksi per 100 leukosit dalam setetes darah kental (dalam hal ini, untuk menilai jumlah parasit dalam 1 μl, perlu diketahui jumlah total leukosit dan eritrosit dalam 1 μl pada pasien);

• data mikroskopi apusan darah untuk menentukan jenis plasmodium. Tetesan darah dan apusan darah diwarnai menggunakan metode Romanovsky-Giemsa.

Akibat penumpukan eritrosit yang mengandung trofozoit dan skizon dewasa di pembuluh organ dalam, saat pemeriksaan sediaan tetes tebal pada malaria falciparum ringan, hanya trofozoit muda (juvenil) pada stadium cincin yang ditentukan dalam eritrosit. Penampakan eritrosit yang mengandung stadium dewasa perkembangan parasit (trofozoit dewasa atau amoeboid, skizon) dalam darah tepi merupakan tanda laboratorium yang tidak menguntungkan yang menunjukkan perjalanan malaria falciparum yang parah (rumit).

Derajat Parasitemia pada Malaria

Derajat Parasitemia	Penunjukan konvensional	Jumlah parasit di bidang visual	Jumlah parasit dalam 1 µl darah
IV	+	1-20 dalam 100 bidang	5-50
AKU AKU AKU	+ +	10-100 di 100 bidang	50-500
II	+++	1-10 dalam 1 bidang	500-5000
SAYA	+++++	Lebih dari 10 dalam 1 bidang	Lebih dari 5000

Pada individu yang pertama kali kontak (non-imun) dengan infeksi ini, anak kecil, serangan pertama mungkin terjadi dengan parasitemia yang sangat rendah, kadang-kadang tidak terdeteksi oleh mikroskop; ini memerlukan tes darah ulang (tetes kental) setelah 6-12 jam, tetapi tidak lebih dari 24 jam.

Diagnostik laboratorium malaria melibatkan pemeriksaan mikroskopis sampel darah (metode tetes tebal dan apusan tipis) yang diwarnai menurut Romanovsky-Giemsa.

Pasien-pasien berikut ini harus diperiksa untuk malaria: pasien demam dengan diagnosis yang tidak ditentukan selama 3 hari selama musim epidemi dan 5 hari selama sisa tahun; pasien dengan peningkatan suhu tubuh berkala yang berkelanjutan meskipun telah diobati sesuai dengan diagnosis yang ditetapkan; penerima darah dengan peningkatan suhu tubuh dalam 3 bulan terakhir setelah transfusi; orang yang tinggal di daerah yang aktif, dengan peningkatan suhu tubuh. Perlu diperhatikan bahwa selama serangan malaria pertama, jumlah parasit dalam darah tepi sedikit, sehingga diperlukan pemeriksaan yang paling menyeluruh. Malaria dengan parasitemia rendah juga terjadi pada orang yang mengonsumsi obat antimalaria untuk tujuan profilaksis (terapi supresif) atau obat-obatan (tetrasiklin, sulfonamid) yang memiliki efek supresif pada plasmodia malaria sebelum penyakit. Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan dianjurkan untuk dilakukan baik selama demam maupun saat demam. Untuk mendeteksi parasit, tetes darah tebal diperiksa, karena volume darah di dalamnya 30-40 kali lebih besar daripada dalam apusan tipis. Dalam kasus parasitemia tinggi, patogen malaria terdeteksi bahkan ketika memeriksa apusan tipis. Ciri morfologi dan sifat pewarnaan (stainabilitas) dari berbagai tahap usia bentuk aseksual dalam eritrosit dapat dibedakan dengan jelas dalam apusan tipis. Penting untuk menentukan jenis parasit: ini terutama penting untuk P. falciparum. Pada malaria tropis tanpa komplikasi, P. falciparum diamati dalam darah tepi hanya pada tahap trofozoit muda berbentuk cincin. Dalam kasus infeksi primer, tahap parasit yang lebih matang terdeteksi dalam darah tepi ketika penyakit memiliki perjalanan ganas yang parah. Parasitemia meningkat lebih cepat dibandingkan dengan infeksi oleh jenis patogen lainnya. Gametosit P. falciparum matang secara perlahan, tetapi hidup lama (hingga 6 minggu), sementara gametosit spesies lain mati beberapa jam setelah pematangannya. Gametosit yang terdeteksi pada malaria tropis membantu menentukan periode penyakit: pada periode awal (dengan perjalanan penyakit yang tidak rumit), hanya trofozoit berbentuk cincin yang terdeteksi, selama periode puncak - cincin dan gametosit (dengan infeksi primer tanpa pengobatan, ini menunjukkan bahwa malaria berlangsung setidaknya 10-12 hari); pada masa pemulihan, hanya gametosit yang ditemukan. Selama pengobatan, tingkat parasitemia dalam darah tepi ditentukan secara dinamis. Sehari setelah dimulainya pengobatan etiotropik, harus berkurang 25% atau lebih, dan pada hari ke-3 tidak boleh melebihi 25% dari aslinya. Kehadiran parasit dalam sediaan darah pada hari ke-4 setelah dimulainya pengobatan, tergantung pada semua kondisi untuk pengobatan yang berhasil, merupakan tanda resistensi patogen terhadap obat yang digunakan.

Dalam beberapa tahun terakhir, tes cepat (metode imunokromatografi) yang didasarkan pada deteksi protein spesifik HRP-2a dan enzim pLDH dari P. falciparum telah digunakan di fokus endemik untuk memperoleh jawaban awal dengan cepat. Pengujian salah satu tes cepat yang terkenal KAT-PF (KAT MEDICAL, Afrika Selatan) telah menunjukkan efisiensi dan spesifisitas yang tinggi terhadap P. falciparum. Perbandingan hasil tes cepat, mikroskopi, dan PCR menunjukkan bahwa efisiensi diagnostiknya mencapai 95-98%. Penggunaan tes cepat memungkinkan Anda mengetahui hasilnya hanya dalam 10 menit. Personel laboratorium dapat menguasai reaksi dalam 1-2 jam. Metode cepat memungkinkan orang yang tinggal atau bepergian di daerah endemik untuk melakukan diagnosis mandiri; diagnosis dapat dilakukan di lapangan. Di Rusia, diagnostik cepat malaria saat ini terbatas pada studi klinis individual.

Dalam kondisi modern, terutama dalam studi massal, metode PCR yang didasarkan pada deteksi DNA parasit malaria menjadi sangat penting. Metode ini dapat digunakan untuk menentukan pembawaan pada parasitemia rendah dan infeksi campuran dengan berbagai jenis plasmodia, serta untuk membedakan kekambuhan malaria falciparum yang resistan terhadap obat dari infeksi ulang dengan P. falciparum. Saat ini, metode ini terutama digunakan dalam studi epidemiologi.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Perbedaan diagnosa

Pencarian diagnosis banding malaria dilakukan tergantung pada tingkat keparahan manifestasi klinis penyakit dan durasinya. Pertama-tama, malaria dibedakan dari penyakit yang terjadi dengan demam berkepanjangan, pembesaran hati, limpa, dan kemungkinan perkembangan anemia: demam tifoid dan demam paratifoid, brucellosis, leptospirosis, sepsis, limfogranulomatosis. Dalam 5 hari pertama sejak timbulnya penyakit, diagnosis keliru yang umum untuk malaria di daerah non-endemik adalah influenza (atau infeksi virus pernapasan akut lainnya).

Di negara-negara tropis Amerika Selatan, Afrika, Asia Tenggara, dan India, diagnosis banding malaria dengan demam virus hemoragik (demam kuning, demam berdarah, dll.) dilakukan.

Pada malaria falciparum bentuk serebral, diagnosis banding malaria dilakukan dengan ensefalopati (koma) yang berkembang dengan diabetes melitus dekompensasi, gagal hati dan ginjal, serta edema dan pembengkakan otak dengan meningitis atau meningoensefalitis yang disebabkan oleh bakteri atau virus.

Pengobatan malaria

Pengobatan malaria meliputi penghentian serangan akut penyakit, pencegahan kekambuhan dan pembawa gamet, serta pemulihan fungsi tubuh yang terganggu.

Obat antimalaria dibagi menjadi beberapa kelompok, tergantung pada efeknya terhadap stadium perkembangan parasit tertentu: agen hematoskizotropik, yang efektif terhadap stadium eritrosit aseksual dari plasmodia; agen histoskizotropik, yang efektif terhadap stadium jaringan aseksual dari plasmodia; obat gamotropik, yang menyebabkan kematian gametosit dalam darah pasien atau mengganggu pematangan gamet dan pembentukan sporozoit dalam tubuh nyamuk.

Pengobatan etiotropik

Pengobatan etiotropik malaria pada pasien malaria harus diberikan segera setelah diagnosis klinis dan epidemiologis ditegakkan serta darah diambil untuk pemeriksaan parasitologis.

Obat-obatan yang saat ini digunakan termasuk dalam enam kelompok senyawa kimia: 4-aminoquinolines (kloroquine - delagyl, kloroquine phosphate, nivaquine), quinolinemethanols (quinine - quinine dihydrochloride, quinine sulfate, quinimax, mefloquine), phenanthrenemethanols (halfan, halofantrine), derivatif artemisinin (artesunate, artemether, arteether), antimetabolit (proguanil), 8-aminoquinolines (primaquine, tafenoquine). Selain itu, obat antimalaria gabungan digunakan: savarin (kloroquine + proguanil), malarone (atovaquone + proguanil), coartem atau riamet (artemeter + lumefantrine).

Jika P. vivax, P. ovale atau P. malariae terdeteksi pada pasien, obat-obatan dari kelompok 4-aminoquinoline digunakan, paling sering klorokuin (delagyl). Pengobatan malaria adalah sebagai berikut: dua hari pertama obat digunakan dalam dosis harian 10 mg/kg basa (empat tablet delagyl sekaligus), pada hari ke-3 - 5 mg/kg (dua tablet delagyl) sekali. Ada laporan terisolasi dari resistensi strain P. vivax terhadap klorokuin di Burma, Indonesia, Papua Nugini dan Vanuatu. Dalam kasus seperti itu, pengobatan harus dilakukan dengan mefloquine atau quinine sesuai dengan rejimen pengobatan untuk malaria tanpa komplikasi. Serangan berhenti setelah 24-48 jam, dan parasit menghilang dari darah 48-72 jam setelah dimulainya asupan klorokuin.

Untuk penyembuhan radikal (pencegahan kekambuhan jangka panjang) malaria yang disebabkan oleh P. vivax atau P. ovale, setelah pengobatan klorokuin berakhir, digunakan skizontosida jaringan, primakuin. Obat ini diminum selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kg (basa) per hari. Strain P. vivax yang resistan terhadap primakuin (yang disebut strain tipe Chesson) ditemukan di kepulauan Pasifik dan di negara-negara Asia Tenggara. Dalam kasus ini, salah satu regimen yang direkomendasikan adalah mengonsumsi primakuin dengan dosis 0,25 mg/kg per hari selama 21 hari.

Jika P. falciparum terdeteksi dalam darah individu yang tidak kebal pada kasus ringan, obat pilihan, menurut rekomendasi WHO, adalah turunan meflokuin dan artemisinin (artemeter, artesunat, arteeter); halofantrin juga dapat digunakan. Jika meflokuin dan halofantrin tidak tersedia dan/atau jika terdapat kontraindikasi terhadap penggunaan obat ini, kina diresepkan dalam kombinasi dengan antibiotik (tetrasiklin, doksisiklin). Tetrasiklin diminum 0,5 g dua kali sehari selama 7-10 hari; dapat diganti dengan doksisiklin dalam dosis harian 0,1 g, lama pemberian 7-10 hari. Di wilayah tempat P. falciparum resisten terhadap meflokuin dan kina, kombinasi preparat meflokuin dan artemisinin (artemeter, artesunat, artemeter) direkomendasikan untuk pengobatan malaria tropis tanpa komplikasi. Kombinasi fansidar dan artesunat efektif dalam mengobati malaria tropis tanpa komplikasi. Sediaan artemisinin banyak digunakan untuk mengobati malaria tropis yang resistan terhadap berbagai obat di Asia Tenggara, sejumlah negara di Amerika Selatan, dan Afrika. Obat ini bekerja sangat cepat pada stadium darah dan gametosit. Akan tetapi, obat ini cepat dikeluarkan dari tubuh, yang menyebabkan malaria kambuh. Lebih tepat untuk meresepkannya dalam kombinasi dengan mefloquine dalam dosis berikut:

• artesunat: 4 mg/kg dua kali sehari selama 3 hari; meflokuin: 15 mg/kg sekali pada hari ke-2 atau 25 mg/kg dalam dua dosis pada hari ke-2 dan ke-3;
• artemether: 3,2 mg/kg sekali sehari selama 3 hari; mefloquine: 15 mg/kg sekali pada hari ke-2 atau 25 mg/kg dalam dua dosis pada hari ke-2 dan ke-3.

Regimen pengobatan untuk malaria tanpa komplikasi

	Skema aplikasi
Persiapan	Dosis pertama, mg/kg	Dosis selanjutnya, mg/kg (interval, jam)	Durasi kursus, hari
Klorokuin	10 (alasan)	10- 1-2 hari 5- 3 hari	3
Fansidar (sulfadoksin + pirimetamin)	2,50-1,25	-	1
Kina, Kinimax, Kinoform	10 (alasan)	7.5 (8)	7-10
Meflokuin	15 (dasar)	-	1
Halofantrin	8 (garam)	8 (6)	1
Artesunat	4	2 (12)	7
Artemeter	3.2	1.6 (24)	7.0
Kina-tetrasiklin	10.0-1.5	10.0 (8)+5.0 (6)	10.0+7.0
Coartem (artemeter + lumefantrin)	1.3+8 0	1.3-8.0 (8)	3.0

Bila jenis patogen tidak diketahui, pengobatan dianjurkan sesuai dengan rejimen pengobatan malaria tropis. Bila pasien muntah lebih awal dari 30 menit setelah minum obat antimalaria yang diresepkan, dosis yang sama harus diminum lagi. Bila muntah terjadi 30-60 menit setelah minum tablet, maka setengah dosis obat ini diresepkan tambahan.

Pasien dengan malaria tropis berat harus dirawat di unit perawatan intensif atau bagian resusitasi. Kina tetap menjadi obat pilihan untuk pengobatan malaria tropis berat. Saat mengobati malaria bentuk rumit (malaria serebral, algid), dosis pertama (7 mg/kg) basa kina diberikan secara intravena selama 30 menit. Kemudian 10 mg/kg lainnya diberikan secara intravena melalui infus selama 4 jam. Dengan demikian, pasien menerima 17 mg/kg basa kina selama 4,5 jam pertama setelah dimulainya pengobatan. Menurut skema lain, dosis awal 20 mg/kg basa kina diberikan selama 4 jam. Kedua skema ditoleransi dengan memuaskan oleh pasien - tanpa gangguan kardiovaskular atau gangguan lainnya. Dosis pemeliharaan 10 mg/kg basa kina diberikan dengan interval 8 jam, durasi pemberian 1,5-2 jam. Dianjurkan untuk mengombinasikan kina dengan tetrasiklin (250 mg empat kali sehari selama 7 hari) atau doksisiklin (0,1 g per hari selama 7-10 hari). Untuk pengobatan anak-anak, dianjurkan untuk memberikan dosis awal (15 mg/kg) basa kina secara intravena melalui infus dalam larutan glukosa 5% selama 4 jam. Dosis pemeliharaan (10 mg/kg) diberikan selama 2 jam dengan interval 12 jam. Dosis yang sama digunakan untuk pemberian intramuskular, tetapi kina dianjurkan untuk diencerkan lima kali dalam air suling dan dibagi menjadi dua suntikan di bokong yang berbeda.

Artemether digunakan sebagai obat alternatif untuk pengobatan malaria tropis yang rumit dengan dosis harian 3,2 mg/kg pada hari pertama pengobatan. Dalam enam hari berikutnya, diberikan dengan dosis 1,6 mg/kg secara intramuskular dalam kombinasi dengan satu dosis mefloquine.

Pasien dengan malaria berat dan rumit diresepkan terapi patogenetik intensif. Saat melakukan rehidrasi, seseorang harus waspada terhadap edema paru dan otak, tetapi hipovolemia tidak kalah berbahayanya. Jika rehidrasi tidak berhasil, pasien tersebut dapat mengalami insufisiensi perfusi jaringan, asidosis, hipotensi, syok, dan gagal ginjal. Anemia yang berkembang biasanya tidak mengancam jiwa, tetapi jika hematokrit berkurang hingga 15-20%, maka sel darah merah atau darah utuh harus ditransfusikan. Transfusi darah utuh segar atau konsentrat faktor koagulasi dan trombosit digunakan pada sindrom DIC. Dalam kasus hipoglikemia, pemberian larutan glukosa 40% secara intravena harus digunakan.

Dasar pengobatan edema serebral adalah detoksifikasi, dehidrasi, pengendalian hipoksia serebral dan gangguan pernapasan (terapi oksigen, ventilasi buatan). Antikonvulsan diberikan sesuai indikasi. Pengalaman dalam mengobati malaria serebral telah membuktikan ketidakefektifan dan bahkan bahaya penggunaan diuretik osmotik: dekstran berat molekul rendah; adrenalin; prostasiklin; pentoksifilin; siklosporin; serum hiperimun. Oksigenasi hiperbarik juga tidak direkomendasikan.

Dalam kasus gagal ginjal akut atau gagal ginjal-hati akut, dosis harian kina harus dikurangi menjadi 10 mg/kg karena kemungkinan akumulasi obat dan larutan harus diberikan dengan kecepatan 20 tetes per menit. Pada periode awal gagal ginjal akut, diuresis paksa dilakukan, dan jika tidak ada efek dan azotemia meningkat, hemodialisis atau dialisis peritoneal digunakan, yang biasanya memberikan hasil yang baik. Dalam kasus demam hemoglobinurik, obat yang menyebabkan hemolisis dihentikan. Jika perlu, obat tersebut diganti dengan obat antimalaria lainnya, dan glukokortikosteroid (prednisolon 1-2 mg/kg) dan terapi detoksifikasi diresepkan pada saat yang sama.

Dalam kasus pecahnya limpa, yang biasanya berkembang akibat pembesaran organ yang cepat dan signifikan, intervensi bedah darurat diindikasikan.

Untuk mengobati malaria tropis yang kambuh, dipilih obat yang sebelumnya tidak digunakan atau obat yang sebelumnya digunakan, tetapi dikombinasikan dengan obat antimalaria lainnya. Pembawa gamet dihilangkan dengan primakuin selama 1-3 hari dalam dosis terapi normal.

Efektivitas pengobatan malaria dipantau dengan memeriksa tetes darah kental dengan jumlah parasitemia dalam 1 μl. Pemeriksaan ini dilakukan setiap hari dari hari ke-1 hingga ke-7 setelah dimulainya pengobatan etiotropik. Jika parasit menghilang selama waktu ini, pemeriksaan lebih lanjut terhadap sediaan darah dilakukan pada hari ke-14, ke-21, dan ke-28 setelah dimulainya pengobatan.

[ 42 ], [ 43 ]

Evaluasi efektivitas

Efektivitas pengobatan etiotropik malaria pada pasien malaria dinilai berdasarkan tiga parameter: kegagalan dini (EF), kegagalan lanjut (LF) dan pengobatan efektif.

Setelah minum obat antimalaria, pasien mungkin akan muntah (terutama pada anak-anak). Penting untuk diingat bahwa jika muntah terjadi kurang dari 30 menit setelah minum obat, dosis yang sama harus diminum lagi, dan setelah 30-60 menit - setengah dari dosis obat yang digunakan.

Evaluasi efektivitas pengobatan malaria (WHO, 1996)

Kegagalan dini (EF)	Memburuknya atau menetapnya tanda-tanda klinis malaria dengan adanya parasitemia selama 3 hari pertama sejak dimulainya terapi spesifik
Kegagalan terlambat (LF)	Kemunculan kembali tanda-tanda klinis khas malaria (termasuk perkembangan kondisi yang parah) dengan adanya parasitemia sejak hari ke-4 sampai ke-14 sejak dimulainya terapi spesifik
Efektivitas pengobatan	Tidak adanya parasitemia setelah 14 hari sejak dimulainya terapi spesifik tanpa adanya kriteria RN dan PN

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Pengobatan radikal malaria

Pengobatan radikal malaria dilakukan bersamaan dengan penghentian pengobatan atau segera setelahnya.

1. Untuk pencegahan kekambuhan eksoeritrosit malaria vivax dan malaria ovale, guna memengaruhi hipozoit, primakuin diresepkan dengan dosis 45 mg (27 mg basa) per hari (3 tablet) - selama 14 hari atau 6 tablet - 1 kali per minggu - 6-8 minggu (jika terjadi defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase). Obat tafenokuin sedang menjalani uji klinis - analog primakuin, tetapi dengan kemanjuran klinis yang lebih tinggi dan frekuensi efek samping yang lebih rendah.
2. Untuk mencegah penularan malaria falciparum (dengan memengaruhi gametosit), primakuin digunakan dengan dosis 45 mg (27 mg basa) per hari (3 tablet) - 3 hari. Pengobatan dilakukan di daerah endemis malaria tropis. Bila Fansidar digunakan untuk pengobatan pasien yang pernah menderita malaria falciparum, primakuin tidak diresepkan karena efek efektif pirimetamin, yang merupakan bagian dari Fansidar, terhadap gametosit Pl. falciparum.

Pengobatan malaria falciparum berat dan/atau rumit dilakukan di unit perawatan intensif. Jika pemberian obat secara oral tidak memungkinkan, terapi parenteral dilakukan dengan salah satu obat berikut:

• quinine dihydrochloride - 10-20 mg/kg (hingga 2,0 g per hari) secara intravena dalam 500 ml larutan glukosa 5%, perlahan-lahan, 2-3 kali per hari sampai pasien pulih dari kondisi serius, kemudian salah satu obat oral sesuai dengan rejimen pengobatan untuk malaria falciparum tanpa komplikasi;
• Dalam kondisi modern, sediaan herbal baru digunakan di beberapa negara untuk mengobati malaria falciparum bentuk parah (sediaan ini tidak disertifikasi di Rusia): Artemether (Artenam) - 160 mg intramuskular pada hari pertama, kemudian 80 mg selama 6 hari; Artesunat - 50 mg intramuskular (intravena) 2 kali sehari selama 7 hari; Artemisinin - 1200 mg intramuskular selama 7 hari.

Pengobatan patogenetik malaria bergantung pada tingkat keparahan malaria dan perkembangan komplikasi. Terapi detoksifikasi, koreksi asidosis metabolik, hipoglikemia, diuretik, antihistamin, glukokortikosteroid (sesuai indikasi), vitamin, kardiovaskular, dan obat-obatan lainnya diresepkan. Jika terjadi anuria, dialisis peritoneal dapat dilakukan. Dalam pengobatan demam hemoglobinuria, pertama-tama, obat-obatan yang menyebabkan hemolisis dihentikan, dan transfusi massa sel darah merah dilakukan.

Pasien yang baru sembuh dipulangkan setelah menyelesaikan pengobatan parasitologi etiotropik lengkap (menghentikan terapi) dengan 2-3 hasil tes darah negatif (tetes kental). Pasien yang pernah menderita malaria vivax dan malaria ovale dapat menjalani pengobatan berikutnya dengan primakuin secara rawat jalan. Pasien yang pernah menderita malaria dipantau selama 1-1,5 bulan dengan tes parasitologi berulang berupa tetes darah kental setiap 7-10 hari. Pasien yang pernah menderita malaria vivax, malaria ovale, dan malariae dipantau selama dua tahun, dengan tes parasitologi wajib berupa tetes darah kental setiap terjadi peningkatan suhu.

Pencegahan

WHO memerangi malaria di seluruh dunia dalam kerangka Roll Back Malaria Programme (Program Pemberantasan Malaria), yang diadopsi pada tahun 1998. Saat ini, WHO telah menetapkan sasaran baru untuk Kawasan Eropa, yaitu memberantas malaria tiga hari (P. vivax) pada tahun 2010, dan malaria tropis pada tahun 2015. Kaitan terpenting dalam serangkaian tindakan ini adalah deteksi dan penanganan sumber infeksi secara tepat waktu.

Langkah-langkah pencegahan dalam wabah ini ditujukan pada deteksi dan pengobatan malaria yang tepat waktu, serta pembawa parasit (sumber infeksi), serta memerangi pembawa malaria. Saat ini belum ada vaksin yang efektif untuk imunisasi aktif terhadap malaria.

Profilaksis malaria perorangan selama tinggal di daerah endemis ditujukan untuk mencegah infeksi dan mencegah serangan malaria. Pencegahan infeksi terdiri dari tindakan untuk melindungi diri dari gigitan nyamuk (penggunaan obat nyamuk, kelambu pada jendela dan pintu, tirai tempat tidur, pakaian yang menutupi lengan dan kaki saat berada di luar ruangan pada sore dan malam hari). Sesuai dengan rekomendasi WHO, pencegahan serangan malaria terdiri dari penggunaan obat antimalaria, hanya direkomendasikan untuk individu yang tidak kebal yang bepergian ke daerah dengan risiko tinggi infeksi malaria dan kurangnya akses perawatan medis (keterpencilan institusi medis, ketidakmungkinanan tes darah cepat untuk malaria).

Kebutuhan penggunaan, durasi, dan frekuensi minum obat ditentukan hanya setelah berkonsultasi dengan dokter spesialis penyakit menular. Penting untuk mengidentifikasi kontraindikasi penggunaan obat kemoterapi, adanya penyakit penyerta yang parah. Wanita hamil yang tidak kebal, anak kecil sebaiknya tidak mengunjungi daerah endemis malaria.

Mengingat tingginya resistensi Pl. falciparum terhadap klorokuin, standar pencegahan malaria falciparum, sebagaimana direkomendasikan oleh WHO, saat ini adalah meflokuin (250 mg seminggu sekali, 2 minggu sebelum berangkat ke daerah endemis dan selama 4 minggu setelah kembali). Penggunaan obat lain (doksisiklin, klorokuin dalam kombinasi dengan proguanil, atovakuin dalam kombinasi dengan proguanil, primakuin, dan lain-lain) ditentukan oleh dokter spesialis penyakit menular dengan mempertimbangkan situasi epidemiologi di wilayah tempat tinggal dan faktor-faktor lain yang disebutkan di atas.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Ramalan cuaca

Dalam kebanyakan kasus, kematian disebabkan oleh malaria tropis, atau lebih tepatnya, bentuk serebralnya, yang terjadi pada 10% kasus malaria falciparum yang parah. Kematian akibat malaria jenis lain sangat jarang. Namun malaria tropis, dengan diagnosis yang tepat waktu dan pengobatan malaria yang tepat, akan berakhir dengan pemulihan total.

Bagi pasien yang pernah menderita malaria tropis, dianjurkan untuk melakukan observasi di apotek selama 1-1,5 bulan dan melakukan pemeriksaan darah parasitologi dengan interval 1-2 minggu. Observasi di apotek bagi pasien yang pernah menderita malaria yang disebabkan oleh P. vivax, P. ovale, dan P. malariae harus dilakukan selama dua tahun. Setiap peningkatan suhu tubuh memerlukan pemeriksaan darah laboratorium untuk segera mengidentifikasi plasmodium malaria.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]