Mastitis bernanah

Meskipun pengobatan modern telah mengalami kemajuan signifikan dalam pengobatan dan pencegahan infeksi, mastitis purulen masih menjadi masalah bedah yang mendesak. Periode rawat inap yang lama, persentase kekambuhan yang tinggi dan kebutuhan terkait untuk operasi berulang, kasus sepsis berat, dan hasil perawatan yang buruk secara kosmetik masih menyertai patologi umum ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penyebab mastitis bernanah

Mastitis purulen laktasi terjadi pada 3,5-6,0% wanita yang sedang melahirkan. Lebih dari separuh wanita mengalaminya dalam tiga minggu pertama setelah melahirkan. Mastitis purulen didahului oleh laktostasis. Jika yang terakhir tidak sembuh dalam 3-5 hari, salah satu bentuk klinis berkembang.

Gambaran bakteriologis mastitis purulen laktasi telah dipelajari dengan cukup baik. Pada 93,3-95,0% kasus, mastitis ini disebabkan oleh Staphylococcus aureus yang terdeteksi dalam monokultur.

Mastitis purulen non-laktasi terjadi 4 kali lebih jarang daripada mastitis laktasi. Penyebab terjadinya adalah:

• trauma kelenjar susu;
• penyakit radang purulen dan alergi akut pada kulit dan jaringan subkutan kelenjar susu (furunkel, karbunkel, eksim mikroba, dll.);
• mastopati fibrokistik;
• tumor payudara jinak (fibroadenoma, papiloma intraduktal, dll.);
• neoplasma ganas kelenjar susu;
• penanaman bahan sintetis asing ke dalam jaringan kelenjar;
• penyakit menular spesifik kelenjar susu (aktinomikosis, tuberkulosis, sifilis, dll.).

Gambaran bakteriologis mastitis purulen non-laktasi lebih beragam. Pada sekitar 20% kasus, bakteri dari famili Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, serta infeksi anaerob non-clostridial yang terkait dengan Staphylococcus aureus atau Enterobacteria terdeteksi.

Di antara banyak klasifikasi mastitis purulen akut yang diberikan dalam literatur, yang paling penting adalah klasifikasi luas NN Kanshin (1981).

I. Serosa akut.

II. Infiltratif akut.

AKU AKU AKU. Abses mastitis purulen:

1. Mastitis purulen apostematosa:
   • terbatas,
   • membaur.
2. Abses payudara:
   • tersendiri,
   • multi-rongga.
3. Mastitis purulen abses campuran.

IV. Mastitis purulen phlegmonosa.

V. Gangren nekrotik.

Tergantung pada lokasi peradangan purulen, mastitis purulen dibedakan:

• subkutan,
• subareolar,
• intramammary,
• retromammary,
• total.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala mastitis bernanah

Mastitis purulen laktasi dimulai secara akut. Biasanya melalui tahap bentuk serosa dan infiltratif. Kelenjar susu agak bertambah volumenya, hiperemia kulit di atasnya tampak dari hampir tidak terlihat menjadi cerah. Palpasi menunjukkan infiltrat yang sangat nyeri tanpa batas yang jelas, di bagian tengahnya dapat dideteksi fokus pelunakan. Kesejahteraan wanita tersebut sangat menurun. Ada kelemahan parah, gangguan tidur, nafsu makan, peningkatan suhu tubuh hingga 38-40 ° C, menggigil. Leukositosis dengan pergeseran neutrofilik, peningkatan ESR dicatat dalam tes darah klinis.

Mastitis purulen non-laktasi memiliki gambaran klinis yang lebih kabur. Pada tahap awal, gambaran ditentukan oleh gambaran klinis penyakit yang mendasarinya, yang disertai peradangan purulen pada jaringan kelenjar susu. Paling sering, mastitis purulen non-laktasi terjadi sebagai abses subareolar.

Formulir

Mastitis purulen dibagi menjadi dua kelompok besar: laktasi dan non-laktasi. Keduanya berbeda dalam hal penyebab penyakit, ciri klinis dan diagnostik, serta metode perawatan bedah.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik mastitis bernanah

Mastitis purulen didiagnosis berdasarkan gejala khas proses peradangan dan tidak menimbulkan kesulitan apa pun. Jika diagnosisnya diragukan, tusukan kelenjar susu dengan jarum tebal sangat membantu, yang mengungkap lokasi, kedalaman kerusakan purulen, sifat, dan jumlah eksudat.

Dalam kasus yang paling sulit didiagnosis (misalnya, mastitis purulen apostematosa), USG kelenjar susu memungkinkan untuk memperjelas tahap proses inflamasi dan adanya pembentukan abses. Selama penelitian, dalam bentuk destruktif, penurunan ekogenisitas jaringan kelenjar ditentukan dengan pembentukan zona hipoekogenik di tempat-tempat di mana isi purulen terkumpul, perluasan saluran susu, dan infiltrasi jaringan. Pada mastitis purulen non-laktasi, USG membantu mengidentifikasi neoplasma kelenjar susu dan patologi lainnya.

[ 13 ], [ 14 ]

Pengobatan mastitis bernanah

Pilihan pendekatan bedah bergantung pada lokasi dan volume jaringan yang terkena. Dalam kasus mastitis purulen intramammary subareolar dan sentral, dilakukan sayatan paraareolar. Pada kelenjar susu kecil, CGO dapat dilakukan dari pendekatan yang sama, menempati tidak lebih dari dua kuadran. Dalam perawatan bedah mastitis purulen yang menyebar ke 1-2 kuadran atas atau medial, dengan bentuk intramammary pada kuadran atas, dibuat sayatan radial menurut Angerer. Akses ke kuadran lateral kelenjar susu dibuat sepanjang lipatan transisional eksternal menurut Mostkov. Jika fokus peradangan terlokalisasi di kuadran bawah, dengan mastitis retromammary dan purulen total, sayatan CGO kelenjar susu dilakukan menggunakan pendekatan Hennig; selain hasil kosmetik yang tidak memuaskan, perkembangan mammoptosis Bardengeuer mungkin terjadi, berjalan di sepanjang lipatan transisional bawah kelenjar susu. Pendekatan Hennig dan Rovninsky bukanlah pendekatan kosmetik, tidak mempunyai kelebihan dibandingkan pendekatan-pendekatan yang disebutkan di atas, oleh karena itu pendekatan-pendekatan tersebut praktis tidak digunakan saat ini.

Perawatan bedah mastitis purulen didasarkan pada prinsip CHO. Volume eksisi jaringan kelenjar susu yang terkena masih diputuskan secara ambigu oleh banyak ahli bedah. Beberapa penulis lebih menyukai metode perawatan yang lembut untuk mencegah deformasi dan kerusakan pada kelenjar susu, yang terdiri dari pembukaan dan pengeringan fokus purulen dari sayatan kecil dengan nekrektomi minimal atau tanpa nekrektomi sama sekali. Yang lain, sering kali mencatat dengan taktik seperti itu gejala keracunan yang bertahan lama, kebutuhan tinggi untuk operasi berulang, kasus sepsis yang terkait dengan volume pengangkatan jaringan yang terkena yang tidak mencukupi dan perkembangan proses, menurut pendapat kami, condong ke arah CHO radikal.

Pengangkatan jaringan kelenjar susu yang tidak dapat hidup dan terinfiltrasi dilakukan di dalam jaringan yang sehat, sebelum terjadi pendarahan kapiler. Dalam kasus mastitis purulen non-laktasi dengan latar belakang mastopati fibrokistik, fibroadenoma, intervensi dilakukan dengan jenis reseksi sektoral. Dalam semua kasus mastitis purulen, perlu dilakukan pemeriksaan histologis jaringan yang diangkat untuk menyingkirkan neoplasma ganas dan penyakit kelenjar susu lainnya.

Masalah penggunaan jahitan primer atau primer-tertunda setelah CHO radikal dengan drainase dan lavage aliran-aspirasi luka dalam bentuk abses dibahas secara luas dalam literatur. Memperhatikan keuntungan dari metode ini dan pengurangan durasi perawatan rawat inap yang terkait dengan penggunaannya, perlu dicatat bahwa ada insiden supurasi luka yang cukup tinggi, yang statistiknya umumnya diabaikan dalam literatur. Menurut AP Chadayev (2002), insiden supurasi luka setelah menerapkan jahitan primer di klinik yang secara khusus menangani mastitis purulen setidaknya 8,6%. Meskipun persentase supurasi kecil, metode manajemen luka terbuka dengan penerapan jahitan primer-tertunda atau sekunder berikutnya harus tetap dianggap lebih aman untuk penggunaan klinis yang luas. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa tidak selalu mungkin secara klinis untuk menilai volume kerusakan jaringan secara memadai oleh proses inflamasi purulen dan, oleh karena itu, melakukan nekrektomi lengkap. Pembentukan nekrosis sekunder yang tak terelakkan, kontaminasi luka yang tinggi dengan mikroorganisme patogen meningkatkan risiko kambuhnya peradangan bernanah setelah penerapan jahitan primer. Rongga sisa yang luas yang terbentuk setelah CHO radikal sulit dihilangkan. Eksudat atau hematoma yang terkumpul di dalamnya menyebabkan seringnya supurasi luka bahkan dalam kondisi drainase yang tampaknya memadai. Meskipun luka kelenjar susu sembuh dengan niat utama, hasil kosmetik setelah operasi saat menggunakan jahitan primer biasanya masih jauh dari harapan.

Sebagian besar dokter menggunakan taktik pengobatan mastitis purulen dua tahap. Pada tahap pertama, kami melakukan CHO radikal. Kami mengobati luka secara terbuka menggunakan salep berbasis air, larutan iodofor atau sorben drainase. Jika terjadi gejala SIRS dan kerusakan luas pada kelenjar susu, kami meresepkan terapi antibakteri (oksasilin 1,0 g 4 kali sehari secara intramuskular atau sefazolin 2,0 g 3 kali secara intramuskular). Jika terjadi mastitis purulen non-laktasi, terapi antibakteri empiris meliputi sefazolin + metronidazol atau linkomisin (klindamisin), atau amoksiklav sebagai monoterapi.

Selama perawatan pascaoperasi, dokter bedah memiliki kesempatan untuk mengendalikan proses luka, mengarahkannya ke arah yang benar. Seiring berjalannya waktu, perubahan inflamasi pada area luka terhenti secara stabil, kontaminasi mikrofloranya menurun di bawah tingkat kritis, rongga sebagian terisi dengan granulasi.

Pada tahap kedua, setelah 5-10 hari, kami melakukan cangkok kulit pada luka kelenjar susu dengan jaringan lokal. Mengingat lebih dari 80% pasien mastitis purulen adalah wanita berusia di bawah 40 tahun, kami menganggap tahap perawatan restoratif sangat penting dan diperlukan untuk mendapatkan hasil kosmetik yang baik.

Pencangkokan kulit dilakukan dengan menggunakan teknik J. Zoltan. Tepi kulit, dinding, dan dasar luka dipotong, sehingga membentuk baji yang nyaman untuk dijahit, jika memungkinkan. Luka dikeringkan dengan drainase tipis berlubang yang dikeluarkan melalui lubang balik. Rongga yang tersisa dihilangkan dengan menerapkan jahitan dalam dari benang yang dapat diserap pada jarum atraumatik. Jahitan intradermal diterapkan pada kulit. Drainase dihubungkan ke aspirator pneumatik. Tidak perlu mencuci luka terus-menerus dengan taktik perawatan dua tahap; hanya aspirasi cairan luka yang dilakukan. Drainase biasanya dilepas pada hari ke-3. Dalam kasus laktorea, drainase dapat dibiarkan di luka untuk waktu yang lebih lama. Jahitan intradermal dilepas pada hari ke-8-10.

Melakukan cangkok kulit setelah proses purulen mereda memungkinkan pengurangan jumlah komplikasi hingga 4,0%. Pada saat yang sama, tingkat deformasi kelenjar susu menurun, dan hasil kosmetik dari intervensi meningkat.

Biasanya, proses peradangan bernanah memengaruhi satu kelenjar susu. Mastitis purulen laktasi bilateral cukup jarang terjadi, hanya terjadi pada 6% kasus.

Dalam beberapa kasus, ketika mastitis purulen menyebabkan luka kecil dan datar pada kelenjar susu, luka tersebut dijahit dengan erat, tanpa menggunakan drainase.

Pengobatan mastitis purulen non-laktasi bentuk parah yang terjadi dengan keterlibatan flora anaerobik, terutama pada pasien dengan riwayat yang buruk, menimbulkan kesulitan yang signifikan. Perkembangan sepsis dengan latar belakang fokus purulen-nekrotik yang luas menyebabkan angka kematian yang tinggi.