Metode modern untuk diagnosis dan pengobatan hemoglobinuria nokturnal paroksismal

Hemoglobinuria nokturnal paroksismal (PNH) merupakan penyakit langka (yatim piatu). Angka kematian pada hemoglobinuria nokturnal paroksismal sekitar 35% dalam waktu 5 tahun sejak timbulnya penyakit. Sayangnya, sebagian besar kasus tidak terdiagnosis. Manifestasi klinis bervariasi dan pasien dapat diobservasi dengan diagnosis seperti anemia aplastik, trombosis dengan etiologi yang tidak diketahui, anemia hemolitik, anemia refrakter (sindrom mielodisplastik). Usia rata-rata pasien adalah 30-35 tahun.

Kaitan utama dalam patogenesis adalah hilangnya protein GPI-AP (glycosyl-phosphatidylinositol anchor protein) pada permukaan sel akibat mutasi somatik. Protein ini merupakan anchor, dan ketika hilang, beberapa protein penting tidak dapat menempel pada membran. Banyak protein kehilangan kemampuan untuk menempel, yang digunakan untuk mendiagnosis hemoglobinuria nokturnal paroksismal dengan immunophenotyping (eritrosit CD59-, granulosit CD16-, CD24-, monosit CD14-). Sel dengan tanda-tanda tidak adanya protein yang diteliti disebut klon PNH. Semua protein ini harus berinteraksi dengan protein sistem komplemen, khususnya dengan C3b dan C4b, menghancurkan kompleks enzimatik jalur komplemen klasik dan alternatif, dan dengan demikian menghentikan reaksi berantai komplemen. Tidak adanya protein di atas menyebabkan kerusakan sel setelah aktivasi sistem komplemen.

Terdapat tiga sindrom klinis utama pada hemoglobinuria nokturnal paroksismal: hemolitik, trombotik, sitopenik. Setiap pasien mungkin memiliki satu, dua, atau ketiga sindrom tersebut.

Bentuk "klasik" adalah manifestasi penyakit dalam bentuk hemolisis ± trombosis yang nyata, sumsum tulang dalam bentuk ini hiperseluler. Bentuk terpisah dari kombinasi hemoglobinuria nokturnal paroksismal dan kegagalan sumsum tulang dibedakan (hemoglobinuria nokturnal paroksismal + anemia aplastik, hemoglobinuria nokturnal paroksismal + sindrom mielodisplastik), ketika tidak ada manifestasi klinis yang nyata, tetapi ada tanda-tanda laboratorium hemolisis tidak langsung. Akhirnya, ada bentuk ketiga, subklinis, di mana tidak ada tanda-tanda klinis dan laboratorium hemolisis, tetapi ada kegagalan sumsum tulang dan klon PNH kecil (S 1%).

Hemolisis sebagian besar terkait dengan tidak adanya protein CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL)) pada permukaan sel darah merah. Hemolisis pada hemoglobinuria nokturnal paroksismal bersifat intravaskular, sehingga urin berwarna gelap (hemosiderinuria) dan kelemahan berat dapat muncul. Tes laboratorium menunjukkan penurunan haptoglobin (reaksi pertahanan fisiologis selama hemolisis), peningkatan laktat dehidrogenase (LDH), tes positif untuk hemoglobin bebas dalam urin (hemosiderinuria), penurunan hemoglobin diikuti oleh peningkatan retikulosit, dan peningkatan fraksi bilirubin yang tidak terikat. Tes Hema (hemolisis sel darah merah ketika beberapa tetes asam ditambahkan ke sampel darah) dan tes sukrosa (penambahan sukrosa mengaktifkan sistem komplemen) digunakan untuk mendiagnosis hemoglobinuria nokturnal paroksismal.

Saat ini diyakini bahwa hemolisis terjadi hampir terus-menerus, tetapi memiliki periode intensifikasi. Sejumlah besar hemoglobin bebas memicu serangkaian manifestasi klinis. Hemoglobin bebas secara aktif mengikat oksida nitrat (NO), yang menyebabkan pelanggaran regulasi tonus otot polos, aktivasi dan agregasi trombosit (nyeri perut, disfagia, impotensi, trombosis, hipertensi paru). Hemoglobin bebas yang tidak terikat pada haptoglobin merusak ginjal (tubulonekrosis akut, nefropati pigmen) dan setelah beberapa tahun dapat menyebabkan gagal ginjal. Urine berwarna gelap di pagi hari dijelaskan oleh aktivasi sistem komplemen karena asidosis pernapasan saat tidur. Tidak adanya urine berwarna gelap pada beberapa pasien dengan adanya tanda-tanda laboratorium hemolisis lainnya (peningkatan LDH) tidak bertentangan dengan diagnosis dan dijelaskan oleh pengikatan hemoglobin bebas ke haptoglobin dan oksida nitrat, reabsorpsi hemoglobin di ginjal.

Trombosis didiagnosis pada 40% pasien dan merupakan penyebab utama kematian, paling sering trombosis vena hati sendiri (sindrom Budd-Chiari) dan emboli paru. Trombosis pada hemoglobinuria nokturnal paroksismal memiliki karakteristiknya sendiri: sering bertepatan dengan episode hemolisis dan terjadi meskipun telah menjalani terapi antikoagulan dan klon PNH kecil. Dasar patofisiologis untuk trombosis meliputi aktivasi trombosit akibat defisiensi CD59, aktivasi endotel, gangguan fibrinolisis, pembentukan mikropartikel, dan masuknya fosfolipid ke dalam darah sebagai akibat dari aktivasi sistem komplemen. Sejumlah penulis menunjukkan peningkatan D-dimer dan nyeri perut sebagai prediktor utama trombosis.

Patogenesis sindrom kegagalan sumsum tulang pada hemoglobinuria nokturnal paroksismal tidak jelas. Sel induk normal (GPI+) dan sel dengan mutasi (GPI-) hidup berdampingan di sumsum tulang. Klon PNH kecil (kurang dari 1%) sering muncul pada pasien dengan anemia aplastik dan sindrom mielodisplastik.

Standar emas untuk mendiagnosis hemoglobinuria nokturnal paroksismal adalah imunofenotipe sel darah tepi untuk keberadaan klon PNH. Kesimpulan penelitian menunjukkan ukuran klon PNH dalam eritrosit (CD 59-), granulosit (CD16-, CD24-) dan monosit (CD14-). Metode diagnostik lainnya adalah FLAER (fluorescently labeled inactive toxin aerolysin) - toksin bakteri aerolysin yang diberi label fluoresensi yang mengikat protein GPI dan memulai hemolisis. Keuntungan metode ini adalah kemampuan untuk menguji semua lini sel dalam satu sampel, kerugiannya adalah ketidakmungkinanan pengujian dengan jumlah granulosit yang sangat rendah, yang diamati pada anemia aplastik.

Perawatan dapat dibagi menjadi perawatan suportif, pencegahan trombosis, imunosupresi, stimulasi eritropoiesis, transplantasi sel punca, dan perawatan dengan agen biologis. Perawatan suportif meliputi transfusi sel darah merah, asam folat, vitamin B12, dan suplemen zat besi. Sebagian besar pasien dengan bentuk "klasik" hemoglobinuria nokturnal paroksismal bergantung pada transfusi. Hemokromatosis dengan keterlibatan jantung dan hati jarang terjadi pada pasien dengan hemoglobinuria nokturnal paroksismal, karena hemoglobin disaring ke dalam urin. Kasus hemosiderosis ginjal telah dijelaskan.

Pencegahan trombosis dilakukan dengan warfarin dan heparin berat molekul rendah, INR harus berada pada level 2,5-3,5. Risiko trombosis tidak bergantung pada ukuran klon PNH.

Imunosupresi dilakukan dengan siklosporin dan imunoglobulin antitimosit. Selama hemolisis akut, prednisolon digunakan dalam jangka pendek.

Transplantasi sel punca merupakan satu-satunya metode yang menawarkan peluang pemulihan total. Sayangnya, komplikasi dan kesulitan dalam memilih donor yang terkait dengan transplantasi alogenik membatasi penggunaan metode ini. Angka kematian pasien dengan hemoglobinuria nokturnal paroksismal dengan transplantasi alogenik adalah 40%.

Sejak tahun 2002, obat eculizumab, yang merupakan agen biologis, telah digunakan di seluruh dunia. Obat tersebut merupakan antibodi yang memblokir komponen C5 dari sistem komplemen. Pengalaman telah menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup, penurunan hemolisis dan trombosis, serta peningkatan kualitas hidup.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kasus klinis varian "klasik" hemoglobinuria nokturnal paroksismal

Pasien D., 29 tahun. Keluhan lemas, sklera kuning, urine berwarna gelap di pagi hari, beberapa hari urine berwarna kuning tetapi keruh dengan bau yang tidak sedap. Pada bulan Mei 2007, urine berwarna gelap muncul untuk pertama kalinya. Pada bulan September 2007, ia diperiksa di Pusat Penelitian Hematologi (HRC), Moskow. Berdasarkan uji Hema positif dan uji sukrosa, deteksi 37% (normal - 0) klon eritrosit dengan imunofenotipe CD55-/CD59- dalam darah, hemosiderinuria, anemia, retikulositosis dalam darah hingga 80% (normal - 0,7-1%), hiperbilirubinemia karena bilirubin tidak langsung, diagnosis berikut ditegakkan: hemoglobinuria nokturnal paroksismal, anemia defisiensi folat dan zat besi sekunder.

Hemolisis meningkat selama kehamilan pada tahun 2008. Pada bulan Juni 2008, pada usia kehamilan 37 minggu, operasi caesar dilakukan karena solusio plasenta parsial dan risiko hipoksia janin. Periode pascaoperasi diperumit oleh gagal ginjal akut dan hipoproteinemia berat. Dengan perawatan intensif, gagal ginjal akut teratasi pada hari keempat, jumlah darah kembali normal, dan sindrom edema berkurang. Seminggu kemudian, suhu naik menjadi 38-39°C, lemas, dan menggigil. Metroendometritis didiagnosis. Terapi tidak efektif, dan dilakukan ekstirpasi uterus dan tuba. Periode pascaoperasi diperumit oleh gagal hati dengan sindrom kolestasis, sitolisis, peradangan mesenkimal, hipoproteinemia berat, dan trombositopenia. Menurut USG, trombosis vena hati sendiri dan vena porta didiagnosis. Terapi antibakteri dan antikoagulan, pemberian hepatoprotektor, prednisolon, terapi penggantian dengan FFP, EMOLT, dan konsentrat trombosit dilakukan.

Dia dirawat kembali di Pusat Penelitian Negara karena trombosis vena porta dan vena proksimal hati, trombosis cabang kecil arteri pulmonalis, perkembangan komplikasi infeksi, dengan asites yang meningkat pesat. Terapi antikoagulan intensif, terapi antibiotik menyebabkan rekanalisasi parsial vena porta dan vena proksimal hati, penurunan asites dicatat. Selanjutnya, pasien diberikan heparin molekul rendah - Clexane untuk waktu yang lama.

Saat ini, menurut parameter laboratorium, pasien masih mengalami hemolisis - penurunan hemoglobin hingga 60-65 g / l (normal 120-150 g / l), retikulositosis hingga 80% (normal - 0,7-1%), peningkatan kadar LDH hingga 5608 U / l (normal - 125-243 U / l), hiperbilirubinemia hingga 300 μmol / l (normal - 4-20 μmol / l). Imunofenotipe darah tepi - nilai total klon PNH eritrosit adalah 41% (normal - 0), granulosit - FLAER- / CD24- 97,6% (normal - 0), monosit - FLAER- / CD14 - 99,3% (normal - 0). Terapi penggantian berkelanjutan dengan sel darah merah yang telah dicuci (2-3 transfusi setiap 2 bulan), asam folat, preparat besi, dan vitamin B12 dilakukan _. Mengingat risiko trombogenik yang sangat tinggi, terapi warfarin dilakukan (INR - 2,5). Pasien dimasukkan dalam registri nasional PNH untuk merencanakan terapi dengan eculizumab.

Kasus klinis kombinasi anemia aplastik dan hemoglobinuria nokturnal paroksismal

Pasien E., 22 tahun. Keluhan lemas, tinitus, gusi berdarah, memar di sekujur tubuh, berat badan turun 3 kg, suhu tubuh naik hingga 38 derajat.

Timbulnya penyakit ini bertahap, sekitar 1 tahun, ketika memar mulai muncul di tubuh. Enam bulan lalu, gusi berdarah muncul, kelemahan umum meningkat. Pada bulan April 2012, penurunan hemoglobin hingga 50 g / l tercatat. Di Rumah Sakit Daerah Pusat, terapi dengan vitamin B ₁₂ dan preparat besi tidak memberikan efek positif. Di departemen hematologi Rumah Sakit Klinik Republik - anemia berat, Hb - 60 g / l, leukopenia 2,8x10 ⁹ / l (norma - 4,5-9x10 ⁹ / l), trombopenia 54x10 ⁹ / l (norma - 180-320x10 ⁹ / l), peningkatan LDH - 349 U / l (norma 125-243 U / l).

Berdasarkan data biopsi aspirasi sumsum tulang, terdapat penurunan garis keturunan megakariosit. Imunofenotipe darah tepi: nilai total klon PNH eritrosit adalah 5,18%, granulosit - FLAER-/CD24 - 69,89%, monosit - FLAER-/CD14- 70,86%.

Pasien menjalani tiga kali transfusi sel darah merah. Transplantasi sel induk alogenik atau terapi biologis saat ini sedang dipertimbangkan.

Asisten Departemen Terapi Rumah Sakit KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Metode modern diagnostik dan pengobatan hemoglobinuria nokturnal paroksismal // Kedokteran Praktis. 8 (64) Desember 2012 / Volume 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]