Mikroangiopati trombotik dan kerusakan ginjal

Sindrom uremik hemolitik (HUS) dan purpura trombositopenik trombotik (TTP) adalah penyakit dengan presentasi klinis serupa, yang didasarkan pada mikroangiopati trombotik. Istilah "mikroangiopati trombotik" mendefinisikan sindrom klinis dan morfologis yang dimanifestasikan oleh anemia hemolitik mikroangiopatik dan trombositopenia, yang berkembang sebagai akibat dari oklusi pembuluh darah pada dasar mikrosirkulasi (arteriol, kapiler) berbagai organ, termasuk ginjal, oleh trombus yang mengandung trombosit dan fibrin yang terkumpul.

Penyebab mikroangiopati trombotik

Purpura trombositopenik trombotik pertama kali dijelaskan pada tahun 1925 oleh E. Moschowitz pada seorang gadis berusia 16 tahun yang mengalami demam, anemia hemolitik, ruam petekie, hemiparesis, dan kerusakan ginjal yang disebabkan oleh "trombus hialin pada arteriol dan kapiler terminal." Pada tahun 1955, S. Gasser dkk. menerbitkan hasil pengamatan mereka tentang trombositopenia, anemia hemolitik Coombs-negatif, dan gagal ginjal pada 5 anak, dengan menyebut kompleks gejala ini sebagai "sindrom uremik hemolitik." Istilah mikroangiopati trombotik diperkenalkan oleh WS Symmers pada tahun 1952 untuk menggantikan istilah "purpura trombositopenik trombotik." Namun, saat ini istilah tersebut tidak lagi digunakan sebagai nama penyakit, tetapi untuk mendefinisikan jenis kerusakan khusus pada pembuluh darah mikro (terutama arteriol dan kapiler), yang ditandai dengan edema dan/atau lepasnya sel endotel dari membran dasar, pelebaran ruang subendotel dengan penumpukan material lepas seperti membran di dalamnya, pembentukan trombus trombosit intravaskular tanpa adanya tanda-tanda peradangan pada dinding pembuluh darah.

Sindrom uremik hemolitik dan purpura trombositopenik trombotik merupakan bentuk mikroangiopati trombotik yang paling umum. Perbedaannya didasarkan pada perbedaan lokasi dominan proses mikroangiopati dan usia pasien. Sindrom uremik hemolitik dianggap sebagai penyakit menular pada anak-anak, yang terutama ditandai dengan kerusakan ginjal, purpura trombositopenik trombotik merupakan bentuk sistemik mikroangiopati trombotik yang unik, yang berkembang pada orang dewasa dan terjadi dengan kerusakan dominan pada sistem saraf pusat.

Namun, pembedaan yang jelas antara penyakit-penyakit ini menjadi rumit karena sindrom uremik hemolitik dapat berkembang pada pasien dewasa (dengan manifestasi neurologis), dan gagal ginjal akut yang parah telah dijelaskan pada pasien dengan purpura trombositopenik trombotik. Dalam kasus-kasus yang sulit untuk membedakan sindrom uremik hemolitik dan purpura trombositopenik trombotik, istilah HUS/THP dapat digunakan.

Penyebab mikroangiopati trombotik bervariasi. Ada bentuk sindrom hemolitik-uremik yang menular dan ada pula yang tidak terkait dengan infeksi, yang bersifat sporadis. Sebagian besar kasus sindrom hemolitik-uremik yang menular (90% pada anak-anak dan sekitar 50% pada orang dewasa) memiliki prodromal intestinal - khas, yang terkait dengan diare atau sindrom hemolitik-uremik pascadiare. Patogen yang paling umum dalam bentuk sindrom hemolitik-uremik ini adalah E. coli, yang menghasilkan verotoksin (juga dikenal sebagai toksin mirip shiga karena kesamaan struktural dan fungsionalnya dengan toksin Shigella dysenteriae tipe I, yang juga menyebabkan sindrom hemolitik-uremik). Hampir 90% pasien dengan diare + sindrom hemolitik-uremik di negara-negara maju secara ekonomi terinfeksi E. coli serotipe 0157: H, tetapi setidaknya ada 10 serotipe lain dari patogen ini yang terkait dengan perkembangan mikroangiopati trombotik. Di negara-negara berkembang, bersama dengan E. coli, patogennya sering kali adalah Shigella dysenteriae tipe I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gejala mikroangiopati trombotik

Sindrom uremik hemolitik pascadiare yang khas didahului oleh prodromal, yang memanifestasikan dirinya pada sebagian besar pasien sebagai diare berdarah yang berlangsung dari 1 hingga 14 hari (rata-rata 7 hari). Pada saat masuk rumah sakit, 50% pasien sudah berhenti mengalami diare. Sebagian besar anak mengalami muntah, demam sedang, dan mungkin mengalami nyeri perut hebat, yang menyerupai gambaran "perut akut". Setelah prodromal diare, periode asimtomatik dengan durasi yang bervariasi dapat terjadi.

Sindrom uremik hemolitik dimanifestasikan oleh pucat parah, kelemahan, kelesuan, oligoanuria, meskipun dalam beberapa kasus diuresis tidak berubah. Penyakit kuning atau purpura kulit dapat berkembang.

Sebagian besar pasien mengalami gagal ginjal akut oliguria, yang memerlukan pengobatan glomerulonefritis pada 50% kasus. Namun, beberapa kasus dengan sedikit atau tidak ada gangguan ginjal telah dijelaskan.

Diagnostik mikroangiopati trombotik

Anemia hemolitik dan trombositopenia adalah penanda laboratorium utama mikroangiopati trombotik.

Anemia berkembang dalam 1 hingga 3 minggu sejak timbulnya penyakit, diekspresikan secara signifikan pada sebagian besar pasien dan memerlukan transfusi darah pada 75% kasus. Pada pasien dengan sindrom uremik hemolitik, kadar hemoglobin rata-rata adalah 70-90 g / l, meskipun dapat dengan cepat menurun hingga 30 g / l. Tingkat keparahan anemia tidak berkorelasi dengan derajat gagal ginjal akut. Retikulositosis tinggi, peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi, dan penurunan haptoglobin darah menunjukkan adanya hemolisis. Penanda hemolisis yang paling sensitif, yang berkorelasi langsung dengan tingkat keparahannya, adalah peningkatan kadar LDH. Namun, pada mikroangiopati trombotik, peningkatan aktivitas LDH tidak hanya disebabkan oleh pelepasan enzim dari eritrosit, tetapi juga kerusakan iskemik pada organ. Sifat mikroangiopatik hemolisis pada HUS/TTP dikonfirmasi oleh reaksi Coombs negatif dan deteksi eritrosit yang cacat dan berubah (skistosit) dalam apusan darah tepi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pengobatan mikroangiopati trombotik

Pengobatan mikroangiopati trombotik meliputi penggunaan plasma beku segar, yang tujuannya adalah untuk mencegah atau membatasi pembentukan trombus intravaskular dan kerusakan jaringan, dan terapi suportif yang ditujukan untuk menghilangkan atau membatasi keparahan manifestasi klinis utama. Namun, rasio jenis pengobatan ini pada sindrom uremik hemolitik dan purpura trombositopenik trombotik berbeda.

Dasar pengobatan sindrom uremik hemolitik pasca-diare adalah terapi suportif: koreksi gangguan elektrolit air, anemia, gagal ginjal. Jika terjadi manifestasi kolitis hemoragik yang parah pada anak-anak, diperlukan nutrisi parenteral.

Ramalan cuaca

Risiko timbulnya sindrom uremik hemolitik tipikal pasca infeksi E. Coli meningkat berkali-kali lipat akibat penggunaan obat antidiare dan obat antibakteri, diare berdarah, demam, muntah, dan leukositosis tinggi, terutama pada anak kecil (di bawah 2 tahun) dan lansia.

Sindrom uremik hemolitik pascadiare memiliki prognosis yang baik: pemulihan total terjadi pada 90% kasus. Angka kematian selama episode akut adalah 3-5% (penurunan tajam angka kematian, yang mencapai 50% pada tahun 1960-an, terjadi sebagai akibat dari kemajuan signifikan dalam pengobatan gagal ginjal akut, anemia, hipertensi arteri, gangguan elektrolit yang dicapai selama 40 tahun terakhir). Hampir 5% pasien yang bertahan hidup pada tahap akut penyakit ini mengalami gagal ginjal kronis atau manifestasi ekstrarenal yang parah, dan 40% mengalami penurunan SCF jangka panjang.

Anuria yang berlangsung lebih dari 10 hari, kebutuhan hemodialisis selama tahap akut penyakit, proteinuria yang bertahan selama satu tahun setelah episode akut dihentikan dikaitkan dengan risiko berkembangnya gagal ginjal kronis di masa mendatang. Faktor risiko morfologis untuk prognosis fungsi ginjal yang tidak baik adalah nekrosis kortikal fokal, kerusakan pada lebih dari 50% glomerulus, dan jenis kerusakan arteriol.

Ada 2 varian perjalanan sindrom uremik hemolitik atipikal.

Yang pertama ditandai dengan prodromal gastrointestinal yang jelas, gagal ginjal akut anuria, dan hipertensi arteri maligna. Pada periode akut, angka kematian tinggi diamati sebagai akibat kerusakan parah pada saluran gastrointestinal dan sistem saraf pusat. Pemulihan fungsi ginjal mungkin terjadi pada kurang dari 50% pasien. Varian kedua ditandai dengan penurunan fungsi ginjal secara progresif dan gejala neurologis yang menyerupai purpura trombositopenik trombotik. Bentuk ini dapat bersifat turun-temurun, biasanya kambuh, dan terus-menerus menyebabkan gagal ginjal kronis atau kematian.

Purpura trombositopenik trombotik akut pada awal tahun 60-an merupakan penyakit yang hampir fatal dengan tingkat kematian 90%. Namun, saat ini, berkat diagnosis dini, pengembangan pendekatan terapi baru (pengobatan dengan plasma beku segar), dan metode perawatan intensif modern, angka kematian telah menurun hingga 15-30%.

Episode berulang purpura trombositopenik trombotik terjadi pada interval 4 minggu atau lebih setelah pemulihan total. Episode ini harus dibedakan dari kelanjutan episode akut setelah penghentian plasma beku segar yang terlalu cepat, yang menyebabkan gelombang baru trombositopenia dan hemolisis. Tingkat kekambuhan kini meningkat menjadi 30%, yang dikaitkan dengan penurunan mortalitas selama episode akut pertama sebagai hasil dari pengobatan yang lebih baik. Kekambuhan dapat terjadi beberapa bulan atau bahkan beberapa tahun setelah timbulnya penyakit. Meskipun eksaserbasi merespons pengobatan sebaik episode pertama, prognosis jangka panjang untuk purpura trombositopenik trombotik berulang umumnya buruk.

Pada purpura trombositopenik trombotik akut, pengobatan tepat waktu dengan plasma beku segar membantu mencegah perkembangan gagal ginjal terminal di masa mendatang.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]