Amiloidosis dan kerusakan ginjal

Amiloidosis adalah konsep kelompok yang menyatukan penyakit yang ditandai dengan pengendapan ekstraseluler protein fibrilar spesifik yang tidak larut, amiloid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Prevalensi amiloidosis ginjal belum diteliti secara memadai hingga saat ini. Di Amerika Serikat, insidensi amiloidosis bervariasi dari 5,1 hingga 12,8 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Data ini terutama menyangkut prevalensi amiloidosis AL, primer atau dalam konteks penyakit mieloma dan B-hemoblastosis lainnya. Di negara-negara Dunia Ketiga, menurut PN Hawkins (1995), angka kematian akibat amiloidosis AL adalah 1 per 2000 penduduk (0,05%). Insidensi amiloidosis AA reaktif telah diteliti dengan lebih baik di Eropa. Dengan demikian, menurut PN Hawkins dkk. (1995), di Eropa amiloidosis AA berkembang pada 5% pasien dengan penyakit inflamasi kronis; menurut sumber lain, amiloidosis AA mempersulit perjalanan artritis reumatoid pada 6-10% kasus.

Rata-rata, pangsa nefropati amiloid AA dalam struktur penyakit ginjal di Eropa adalah 2,5-2,8%, dan dalam struktur penyakit yang menyebabkan gagal ginjal kronis - 1% (menurut Asosiasi Dialisis dan Transplantasi Eropa). Rupanya, data tentang prevalensi berbagai jenis amiloidosis yang diperoleh di berbagai wilayah secara umum dapat diekstrapolasi ke wilayah lain di dunia, sementara kesan terbentuk tentang kejadian amiloidosis AA reaktif yang paling luas, jika kita memperhitungkan frekuensi tinggi artritis reumatoid (0,4-1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Penyebab amiloidosis dan kerusakan ginjal

Istilah "amiloid" diusulkan pada tahun 1853 oleh ahli patologi Jerman R. Virchow untuk menunjuk suatu zat yang mengendap di organ-organ pasien dengan "penyakit lemak" pada tuberkulosis, sifilis, kusta, yang secara keliru dianggapnya mirip dengan pati karena reaksi karakteristik dengan yodium. Penelitian pada abad ke-20 menunjukkan bahwa dasar zat amiloid adalah protein, dan polisakarida tidak lebih dari 4% dari total massa, tetapi istilah "amiloid" dan "amiloidosis" ditetapkan, termasuk di bawah pengaruh otoritas ilmiah R. Virchow.

Dasar endapan jaringan amiloid adalah fibril amiloid - struktur protein khusus dengan diameter 5-10 nm dan panjang hingga 800 nm, yang terdiri dari 2 atau lebih filamen paralel. Subunit protein fibril amiloid dicirikan oleh orientasi spasial molekul yang spesifik - konformasi lipatan silang P. Inilah yang menentukan sifat-sifat pewarnaan dan optik yang melekat pada amiloid. Yang paling spesifik di antaranya adalah sifat pembiasan ganda sinar selama mikroskopi preparat yang diwarnai dengan merah Kongo dalam cahaya terpolarisasi, yang menghasilkan cahaya hijau apel. Deteksi sifat ini adalah dasar untuk diagnosis amiloidosis.

Konfigurasi fibril yang terlipat β dikaitkan dengan resistensi amiloid terhadap enzim proteolitik matriks antar sel, yang menyebabkan akumulasi yang signifikan dengan kerusakan progresif pada organ yang terkena dan hilangnya fungsinya.

Meskipun heterogenitas fibril amiloid (glikoprotein), di antara faktor-faktor amiloidogenik, peran utama diberikan kepada labilitas konformasi protein prekursor amiloid, spesifik untuk setiap jenis amiloidosis, yang kandungannya dalam fibril mencapai 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gejala amiloidosis dan kerusakan ginjal

Dalam praktik klinis, yang paling signifikan adalah tipe AA dan AL dari amiloidosis sistemik, yang melibatkan banyak organ dalam proses patologis, tetapi lebih sering bermanifestasi dengan gejala kerusakan organ tunggal. Tipe amiloidosis AA dan AL diamati pada pria 1,8 kali lebih sering daripada pada wanita. Amiloidosis sekunder ditandai dengan onset yang lebih awal daripada amiloidosis primer (rata-rata usia pasien masing-masing sekitar 40 dan 65 tahun). Gejala amiloidosis ginjal AL lebih beragam: selain berbagai manifestasi klinis yang umum pada tipe AA, ada gejala yang hanya menjadi ciri tipe AL (purpura periorbital, makroglosia, dan pseudohipertrofi otot lainnya). Di sisi lain, gejala individual amiloidosis ginjal primer juga mungkin terjadi dengan ATTR (polineuropati, sindrom terowongan karpal) dan amiloidosis Abeta ₂ M (sindrom terowongan karpal).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostik amiloidosis dan kerusakan ginjal

Diagnosis amiloidosis ginjal sangat sulit, karena data pemeriksaan bervariasi secara signifikan pada pasien dengan berbagai jenis amiloidosis.

Pada amiloidosis AA sekunder, 80% pasien mencari pertolongan medis selama timbulnya sindrom nefrotik dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Keluhan utama pasien tersebut adalah edema dengan tingkat keparahan yang bervariasi dan gejala penyakit yang merupakan predisposisi amiloidosis - artritis reumatoid, osteomielitis, penyakit periodik, dll.

Gambaran klinis yang kurang parah dan bervariasi merupakan ciri khas amiloidosis AL. Keluhan utamanya adalah dispnea dengan derajat yang bervariasi, fenomena ortostatik, keadaan sinkop yang disebabkan oleh kombinasi amiloidosis kardiak dan hipotensi ortostatik; pasien biasanya mengalami edema yang disebabkan oleh sindrom nefrotik dan, pada tingkat yang lebih rendah, kegagalan sirkulasi. Penurunan berat badan yang signifikan (9-18 kg) merupakan ciri khas akibat gangguan trofisme otot pada pasien dengan polineuropati amiloid perifer.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pengobatan amiloidosis dan kerusakan ginjal

Menurut konsep modern, pengobatan amiloidosis ginjal adalah pengurangan jumlah protein prekursor (atau, jika memungkinkan, pembuangannya) untuk memperlambat atau menghentikan perkembangan penyakit. Prognosis yang tidak menguntungkan dalam perjalanan alami amiloidosis membenarkan penggunaan beberapa rejimen obat agresif atau tindakan radikal lainnya (kemoterapi dosis tinggi diikuti oleh transplantasi sel induk autolog pada pasien dengan amiloidosis AL).

Perbaikan klinis yang dapat dicapai dengan jenis pengobatan amiloidosis ginjal ini adalah menstabilkan atau memulihkan fungsi organ vital, serta mencegah generalisasi lebih lanjut dari proses tersebut, yang meningkatkan harapan hidup pasien. Kriteria morfologis untuk efektivitas pengobatan amiloidosis ginjal dianggap sebagai penurunan endapan amiloid dalam jaringan, yang saat ini dapat dinilai menggunakan skintigrafi radioisotop dengan komponen beta serum. Selain rejimen terapi utama, pengobatan amiloidosis ginjal harus mencakup metode simtomatik yang ditujukan untuk mengurangi keparahan kegagalan sirkulasi kongestif, aritmia, sindrom edema, dan koreksi hipotensi arteri atau hipertensi.

Ramalan cuaca

Amiloidosis ginjal ditandai dengan perjalanan penyakit yang progresif. Prognosis amiloidosis ginjal bergantung pada jenis amiloid, tingkat keterlibatan berbagai organ, terutama jantung dan ginjal, keberadaan dan sifat penyakit predisposisi.

Prognosis untuk amiloidosis AL adalah yang paling serius. Menurut Mayo Clinic, harapan hidup rata-rata pasien dengan jenis amiloidosis ini hanya 13,2 bulan, kelangsungan hidup 5 tahun adalah 7%, kelangsungan hidup 10 tahun hanya 1%. Pada saat yang sama, harapan hidup terendah tercatat pada pasien dengan gagal sirkulasi kongestif (6 bulan) dan hipotensi arteri ortostatik (8 bulan). Harapan hidup pasien dengan sindrom nefrotik rata-rata adalah 16 bulan.

Bila ada penyakit mieloma, prognosis amiloidosis tipe AL memburuk, harapan hidup pasien menjadi lebih pendek (5 bulan). Penyebab kematian paling umum pada pasien dengan amiloidosis tipe AL adalah gagal jantung dan aritmia jantung (48%), uremia (15%), sepsis, dan infeksi (8%). Meskipun kematian akibat uremia jauh lebih jarang terjadi daripada kematian akibat jantung, gagal ginjal kronis dengan tingkat keparahan yang bervariasi tercatat pada lebih dari 60% pasien yang meninggal.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]