Mucoceles pada sinus: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Mucocele sinus paranasal merupakan kista sakular retensi unik pada satu sinus paranasal, terbentuk akibat obliterasi duktus ekskresi nasal dan akumulasi sekresi mukus dan hialin di dalam sinus, serta unsur-unsur deskuamasi epitel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Mukokel sinus paranasal merupakan penyakit langka yang terjadi pada wanita dan pria, pada pria lebih sering terjadi pada rentang usia 15 hingga 25 tahun. Sangat jarang, mukokel sinus paranasal terjadi pada orang di bawah usia 10 tahun dan setelah usia 45 tahun. Paling sering, mukokel sinus paranasal terlokalisasi di sinus frontal, kemudian di labirin etmoid atau di perbatasan di antara keduanya, yang sering menyebabkan penetrasi "kista" ke dalam rongga mata, yang menyebabkan eksoftalmus - fakta yang menjelaskan deteksi yang sering dilakukan oleh dokter mata. Sangat jarang, mukokel terlokalisasi di sinus sphenoid dan maksilaris. Namun, kista odontogenik sering terlokalisasi di sinus maksilaris.

Penyebab sinus mucocele

Penyebab yang jelas dari mukokel sinus paranasal adalah penyumbatan saluran ekskresi, yang terjadi sebagai akibat dari proses inflamasi, atau pengaruh osteoma atau konsekuensi trauma. Faktor yang berkontribusi mungkin berbagai anomali dalam perkembangan kerangka wajah, termasuk sinus paranasal. Tidak adanya fungsi drainase sinus dan akumulasi lendir dan produk pembusukannya di dalamnya, tidak adanya lingkungan oksigen, yang sangat diperlukan untuk fungsi normal selaput lendir sinus dan elemen kelenjarnya, menyebabkan pembentukan katabolit dengan sifat toksik, meningkatkan aktivitas osteoklas dan mengiritasi ujung saraf VNS, yang meningkatkan aktivitas kelenjar lendir, menyebabkan peningkatan sekresi. Lingkaran setan yang dihasilkan berkontribusi pada perkembangan peradangan aseptik kronis pada mukokel, dan infeksinya - hingga empiema akut sinus. Dengan demikian, penumpukan produk limbah secara progresif dari selaput lendir sinus dan unsur-unsur kelenjarnya menyebabkan peningkatan tekanan pada selaput lendir dan dinding tulangnya, atrofi, penipisan dan pembentukan erosi, yang melaluinya mukokel menembus ke dalam rongga-rongga yang berdekatan dan formasi anatomi.

Patogenesis

Patogenesis mukokel sinus paranasal. Dalam patogenesis mukokel sinus paranasal, berbagai penulis mempertimbangkan "teori" yang berbeda tentang kejadiannya:

1. Teori “monoglandular” menjelaskan terjadinya mukokel akibat penyumbatan satu kelenjar mukosa, yang mengakibatkan pembesaran, proliferasi lapisan epitel dan pembentukan kantung mukosa;
2. “teori morfogenetik” mengacu pada gangguan bawaan perkembangan sel-sel labirin etmoid, dengan analogi dengan kista odontogenik;
3. "Teori kompresi" mendukung penyumbatan saluran ekskresi, pembentukan isi mukokel agresif, dan aktivasi osteoklas, yang menyebabkan kerusakan tulang.

Anatomi patologis mukokel sinus paranasal. Studi histologis telah menunjukkan bahwa sebagai akibat dari pembentukan mukokel, epitel kolumnar bersilia berubah menjadi epitel datar berlapis-lapis, tanpa aparatus siliaris. Ketika pembentukan kistik keluar dari sinus ke jaringan lunak di sekitarnya, membrannya ditutupi dengan lapisan fibrosa di bagian luar. Isi mukokel memiliki konsistensi seperti gelatin kental, berwarna putih kekuningan, aseptik, dan tidak berbau. Dinding tulang mengalami atrofi dan menjadi lebih tipis, sehingga tampak seperti kertas perkamen, kemudian diserap dengan pembentukan defek. Osteoklas mendominasi jaringan tulang.

Gejala sinus mucocele

Perkembangan mukokel sinus paranasal sangat lambat dan melewati tiga periode:

1. periode laten;
2. periode eksteritorialisasi, yaitu keluarnya kista melewati sinus;
3. periode komplikasi.

Periode laten sama sekali tidak bergejala, tanpa tanda subjektif atau objektif. Dalam kasus yang jarang terjadi, muncul rinorea unilateral periodik, yang disebabkan oleh pembukaan sementara kanal frontonasal atau keluarnya isi lendir kista melalui lubang yang menghubungkan sel-sel labirin etmoid dengan rongga hidung. Jika kista terinfeksi selama periode ini, perjalanan klinisnya menyerupai sinusitis purulen akut biasa.

Periode eksteritorialisasi ditandai dengan gejala subjektif dan objektif. Dengan lokalisasi frontal mukokel, berbagai gejala mata paling sering terjadi, karena dengan lokalisasi ini, dalam sebagian besar kasus, kista prolaps ke dalam rongga mata. Dalam kasus ini, pasien dan orang lain di sekitarnya melihat pembengkakan di daerah bagian dalam atas rongga mata, setelah itu, setelah beberapa waktu, diplopia muncul, yang menunjukkan efek kompresif mukokel pada bola mata. Ketika kista menyebar ke kutub posterior bola mata, terjadi tekanan pada saraf optik, yang menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan dan terjadinya skotoma perifer mata ini. Ketika kista menyebar ke depan dan ke bawah, terjadi epifora sebagai akibat dari disfungsi duktus lakrimal. Dengan perkembangan proses lebih lanjut, nyeri neuralgik terjadi sebagai akibat dari kompresi saraf sensorik vegvi pertama saraf trigeminal oleh kista, yang dapat menjalar ke rongga mata, rahang atas, dan gigi di sisi yang sesuai.

Pembengkakan yang terbentuk halus dan padat saat disentuh, sehingga menimbulkan kesan menyatu dengan tulang di sekitarnya. Dengan penipisan tulang yang signifikan di atasnya, fenomena krepitus mungkin terjadi, dan jika terjadi cacat pada tulang, tepinya tidak rata, bergerigi, dan melengkung ke luar. Pada sebagian besar kasus, rinoskopi anterior tidak menunjukkan adanya perubahan. Terkadang, dengan prolaps kista yang signifikan ke bawah, pembengkakan dapat terlihat di saluran hidung bagian tengah, ditutupi oleh selaput lendir normal, yang mendorong konka hidung bagian tengah ke arah septum hidung.

Periode komplikasi ditandai oleh berbagai manifestasi patologis sekunder.

Diagnostik sinus mucocele

Diagnosis pada periode laten hanya dapat dilakukan secara kebetulan selama pemeriksaan sinar-X pada tengkorak, yang dilakukan untuk beberapa alasan lain. Perubahan pada sinus paranasal yang terdeteksi pada periode ini, sebagian besar, tidak memberikan indikasi langsung adanya mukokel; hanya ahli radiologi yang berpengalaman yang dapat mencurigai adanya proses volumetrik pada sinus (paling sering pada sinus frontal) dengan tanda-tanda seperti bayangan totalnya atau adanya bayangan bulat, sinus yang luar biasa besar, penipisan dan penipisan dindingnya, dan perpindahan septum intersinus di luar bidang median. Terkadang, pada periode ini, kontur sinus yang terkena terhapus dan tidak jelas. Terkadang, perpindahan sinus frontal ke bawah ditentukan, ke area labirin etmoid. Namun, semua tanda-tanda ini mungkin tidak diperhitungkan jika tujuan pemeriksaan sinar-X adalah, misalnya, isi tengkorak, dan dapat diartikan sebagai "varian individu dari norma", terutama ketika ada gejala neurologis yang diamati yang menunjukkan penyakit otak, yang mengalihkan perhatian dokter dari menilai kondisi rongga hidung.

Selama periode eksteritorialisasi mukokel, berdasarkan hanya pada tanda-tanda yang dijelaskan di atas, diagnosis "mukokel" mungkin hanya muncul sebagai salah satu versi penyakit yang ada. Di antara versi lain, keberadaan kista orbital kongenital primer, seperti kista dermoid, meningokel, ensefalokel atau beberapa neoplasma, tidak dikecualikan. Dalam kasus ini, diagnosis akhir (tidak selalu!) dapat ditetapkan hanya sebagai hasil pemeriksaan sinar-X (CT, MRI).

Pada sebagian besar kasus mukokel sinus frontalis, terjadi perubahan tulang yang merusak di sudut superomedial orbit dan dinding atasnya, yang secara radiografis dimanifestasikan oleh adanya bayangan oval homogen dengan kontur halus yang memanjang di luar sinus, gangguan kontur orbit dan kerusakan tulang (resorpsi jaringan tulang) di area tulang lakrimal. Pada saat yang sama, kista dapat menembus ke dalam sel anterior labirin etmoid dan, menghancurkan bagian medial dinding atas sinus maksilaris, menembus ke dalam sinus ini.

Namun, paling sering, mukokel labirin etmoid meluas ke arah rongga mata, menekan pelat kertas ke dalamnya dan menghancurkan tulang ini. Lokalisasi mukokel di sinus sphenoid paling sering, dalam manifestasi klinisnya yang berkaitan dengan gangguan penglihatan, menyerupai tumor dasar tengkorak atau labirin etmoid, atau araknoiditis kistik di area kiasma optikum. Dalam kasus ini, pemeriksaan sinar-X (termasuk CT) atau MRI menyeluruh memungkinkan penegakan diagnosis mukokel yang pasti. Secara radiologis, mukokel sinus sphenoid dimanifestasikan oleh peningkatan volume sinus, adanya bayangan homogen, fokus resorpsi dan penipisan dinding sinus, termasuk septum intersinus.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding dilakukan dengan osteoma pada tahap awal eksteritorialisasi mukokel, ketika mukokel masih ditutupi oleh lapisan tipis tulang lunak yang terjepit ke dalam rongga mata, labirin etmoid, atau sinus maksilaris. Pada tahap ini, mukokel juga harus dibedakan dari osteosarkoma, osteoperiostitis sifilis, atau gumma, yang terutama terlokalisasi di area ini. Selama periode eksteritorialisasi mukokel, mukokel dibedakan dari kista orbital kongenital, misalnya, dari kista dermoid atau mukokel dan ensefalokel, yang terlokalisasi di tempat yang sama di mana mukokel biasanya muncul.

Meningokel ditandai dengan penonjolan meningen di luar kranium, membentuk kantung hernia yang diisi dengan cairan serebrospinal. Kantung ini kemudian secara bertahap terisi dengan materi otak, membentuk ensefalokel. Meningokel biasanya terletak di garis tengah, menempati ruang frontal-interorbital, yang membedakannya dari mukokel sinus frontal. Secara radiografi, meningokel divisualisasikan sebagai bayangan intensitas rendah yang terletak di pangkal hidung. Terjadi segera setelah lahir, mukokel merusak jaringan tulang di daerah frontal-etmoid-nasal saat tumbuh, sehingga pada radiografi yang diambil dalam proyeksi supraorbito-frontal, ruang antara orbit divisualisasikan sebagai perluasan yang signifikan. Karena lokalisasinya, mukokel menutupi kontur superomedial orbit, merusak dindingnya dan mendorong bola mata ke depan, ke bawah dan ke samping, sehingga menyebabkan eksoftalmus dan diplopia. Pada proyeksi frontal-nasal, lubang hernia tampak pada radiografi sebagai dehiscence yang melebar secara signifikan dengan kontur halus.

Komplikasi mukokel dibagi menjadi inflamasi dan mekanis. Ketika mukokel terinfeksi, terbentuklah piokel, yang mengakibatkan perubahan pada gambaran radiografi: terjadi kerusakan tulang yang lebih signifikan, yang meningkatkan kerusakan yang terjadi pada mukokel yang tidak terinfeksi sebelumnya. Selain itu, proses inflamasi dapat menyebar ke sinus dan jaringan di sekitarnya, yang menyebabkan empiema.

Dalam beberapa kasus, supurasi mukokel menyebabkan terbentuknya fistula eksternal, paling sering di area sudut internal atas rongga mata. Jika erosi tulang terjadi di area dinding posterior sinus frontalis, proses inflamasi menyebar ke fosa kranial anterior, yang menyebabkan satu atau beberapa komplikasi intrakranial sekaligus: abses ekstradural atau subdural, meningitis purulen atau meningoensefalitis, abses otak atau trombosis sinus sagital superior atau sinus kavernosus.

Komplikasi mekanis disebabkan oleh tekanan mukokel yang diberikannya pada struktur anatomi yang bersentuhan langsung dengannya. Kompresi struktur ini menyebabkan atrofi dan degenerasinya (pembentukan erosi pada jaringan tulang, perubahan degeneratif-distrofik pada sinus paranasal, desolasi pembuluh darah dengan gangguan nutrisi pada struktur yang sesuai, neuralgia trigeminal, dll.), dan tekanan konstan dari mukokel yang tumbuh pada bola mata atau organ lakrimal menyebabkan perpindahan, deformasi, dan disfungsi (lakrimasi, dakriosistitis sekunder, diplopia, epifora, dll.). Seperti yang dicatat oleh V. Racovenu (1964), komplikasi mekanis ini sering kali menyebabkan atau disertai dengan abses atau phlegmon pada orbit, panoftalmitis, dll.

Pengobatan sinus mucocele

Penanganan mukokel hanya dengan pembedahan. Biasanya dianjurkan untuk melakukan RO pada sinus frontal dengan kuretase lengkap selaput lendir dan pengangkatan kantung lendir, dengan alasan pendekatan ini dikhawatirkan bagian selaput lendir dan aparatus kelenjar yang tersisa dapat menyebabkan kambuhnya mukokel. Dianjurkan juga untuk membuat drainase sinus yang lebar dengan rongga hidung di lokasi kanal frontonasal yang hilang. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman sejumlah penulis dalam dan luar negeri, radikalisme yang berlebihan dalam intervensi bedah untuk mukokel sinus frontal tidak membenarkan dirinya sendiri. Cukup dengan mengangkat pembentukan kista sakular dan membentuk sambungan lebar sinus dengan rongga hidung dengan metode endonasal, sementara, di satu sisi, tidak perlu kuretase total selaput lendir sinus, di sisi lain, pembukaan endonasal labirin etmoid dengan drainase dan aerasi rongga pascaoperasi adalah wajib.

Bila mukokel hanya berkembang di labirin etmoid dan prolaps ke rongga hidung tanpa menembus sinus frontalis dan terutama ke rongga mata, maka tindakan yang dilakukan hanya terbatas pada pembukaan sel-sel labirin etmoid melalui bulla ethmoidalis dengan pembasmian sel-sel labirin etmoid seluas-luasnya.

Dalam kasus mukokel sinus sphenoid atau sinus maksilaris, keduanya dibuka dengan cara biasa, kantung mukosa dibuang dengan pengikisan terbatas pada selaput lendir di tempat asal mukokel, dan dibuat lubang drainase sinus yang stabil.

Pada periode pascaoperasi, sinus dicuci selama 2-3 minggu dengan larutan antiseptik endonasal melalui anastomosis yang baru terbentuk. Jika terjadi komplikasi purulen, tergantung pada lokasi, prevalensi, dan sifat perjalanan klinisnya, intervensi bedah ekstensif dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip bedah purulen.