Apnea malam obstruktif

Apnea tidur obstruktif (sleep apnea) melibatkan episode penutupan sebagian dan/atau seluruh saluran napas bagian atas saat tidur, yang mengakibatkan terhentinya pernapasan yang berlangsung lebih dari 10 detik. Gejala apnea tidur obstruktif meliputi kelelahan, mendengkur, sering terbangun, sakit kepala di pagi hari, dan rasa kantuk berlebihan di siang hari. Diagnosis didasarkan pada riwayat tidur, pemeriksaan fisik, dan polisomnografi.

Penanganan apnea tidur obstruktif meliputi tekanan saluran napas positif terus-menerus melalui hidung, alat bantu mulut, dan, pada kasus yang resistan, pembedahan. Prognosisnya baik dengan penanganan, tetapi sebagian besar kasus tidak dikenali dan tidak diobati, yang menyebabkan hipertensi, gagal jantung, cedera, dan kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor dan kecelakaan lain akibat rasa kantuk yang berlebihan.

Pada pasien berisiko tinggi, tidur mengganggu kestabilan saluran napas bagian atas, yang menyebabkan penyumbatan sebagian atau seluruh nasofaring, orofaring, atau keduanya. Bila pernapasan menurun tetapi tidak berhenti, kondisi ini disebut hipopnea tidur obstruktif.

Prevalensi apnea tidur obstruktif (OSA) di negara-negara maju adalah 2-4%; kondisi ini sering tidak dikenali dan kurang terdiagnosis bahkan pada pasien yang bergejala. OSA hingga 4 kali lebih umum terjadi pada pria, mungkin karena kurang terdiagnosis pada wanita, yang mungkin lebih cenderung menolak melaporkan gejala mendengkur, atau karena bias gender terhadap kunjungan ke dokter spesialis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa penyebab apnea tidur obstruktif?

Faktor risiko anatomi meliputi obesitas (indeks massa tubuh > 30); orofaring yang “penuh” dengan rahang bawah yang pendek atau retraksi dan lidah yang besar, amandel, dinding faring lateral, atau bantalan lemak parafaring lateral; kepala yang membulat; dan ukuran kerah kemeja lebih dari 18 inci. Faktor risiko lain yang diketahui meliputi usia pascamenopause dan penggunaan alkohol atau obat penenang. Riwayat keluarga apnea tidur terdapat pada 25% hingga 40% kasus, mungkin disebabkan oleh fungsi karakteristik pusat pernapasan atau struktur faring; kemungkinan mengembangkan penyakit ini meningkat secara progresif seiring dengan jumlah anggota keluarga yang memiliki patologi. Apnea tidur obstruktif juga sering dikaitkan dengan penyakit kronis seperti hipertensi, stroke, diabetes, penyakit refluks gastroesofageal, angina nokturnal, gagal jantung, dan hipotiroidisme.

Karena obesitas merupakan faktor risiko umum untuk apnea tidur obstruktif dan sindrom obesitas-hipoventilasi, kedua kondisi tersebut dapat terjadi bersamaan.

Obstruksi saluran napas menyebabkan paroksisma upaya inspirasi, penurunan pertukaran gas, gangguan arsitektur tidur normal, dan sebagian atau seluruh rangsangan tidur. Hipoksia dan/atau hiperkapnia dan fragmentasi tidur berinteraksi untuk menghasilkan gejala dan tanda yang khas.

Apnea tidur obstruktif adalah bentuk ekstrem dari resistensi saluran napas saat tidur. Bentuk yang kurang parah tidak menyebabkan desaturasi O2 _dan meliputi dengkuran primer, resistensi aliran udara faring yang menyebabkan inspirasi berisik tetapi tidak ada rangsangan, dan sindrom resistensi saluran napas atas, yang merupakan resistensi faring yang lebih parah yang menyebabkan dengkuran dan gangguan tidur intermiten. Orang dengan sindrom resistensi saluran napas atas cenderung lebih muda dan kurang gemuk dibandingkan dengan mereka yang mengalami apnea tidur obstruktif, dan lebih sering mengeluhkan kantuk di siang hari daripada orang dengan dengkuran primer. Namun, gejala, diagnosis, dan pengobatan mendengkur dan sindrom resistensi saluran napas atas sama dengan apnea tidur obstruktif.

Gejala Apnea Tidur Obstruktif

Gejala apnea tidur obstruktif meliputi dengkuran keras dan terputus-putus, yang dilaporkan oleh 80-85% pasien dengan apnea tidur obstruktif. Akan tetapi, kebanyakan orang yang mendengkur tidak mengalami apnea tidur obstruktif, dan hanya sedikit yang memerlukan evaluasi intensif. Gejala apnea tidur obstruktif lainnya meliputi tersedak, terengah-engah, atau mendengus saat tidur, tidur gelisah, dan ketidakmampuan untuk tidur tanpa gangguan. Kebanyakan pasien tidak menyadari gejala mereka saat tidur, tetapi orang lain yang tidur di ranjang atau kamar yang sama dengan mereka menyadarinya. Gejala apnea tidur obstruktif di siang hari meliputi kelemahan umum, peningkatan rasa kantuk, dan penurunan kewaspadaan. Frekuensi keluhan tidur dan tingkat keparahan rasa kantuk di siang hari secara kasar berkorelasi dengan jumlah dan durasi terbangun di malam hari. Hipertensi arteri dan diabetes melitus dua kali lebih umum terjadi pada orang yang mendengkur, bahkan setelah memperhitungkan usia dan obesitas. Apnea tidur obstruktif dapat dikaitkan dengan aritmia jantung (misalnya, bradikardia, asistol) dan gagal jantung.

Kriteria diagnostik untuk apnea tidur obstruktif

• Mengantuk berlebihan di siang hari yang tidak disebabkan oleh faktor lain, ditambah lebih dari 2 hal berikut:
• Dengkuran keras dan menyayat hati
• Mendengus di malam hari, desahan nyaring yang berisik
• Sering terbangun di malam hari
• Tidur yang tidak memberikan rasa segar
• Kelelahan di siang hari
• Penurunan kewaspadaan dan hasil pemantauan tidur mendokumentasikan lebih dari 5 episode hipopnea dan apnea per jam

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosis apnea tidur obstruktif

Diagnosis diduga pada pasien dengan faktor risiko dan/atau gejala yang dapat diidentifikasi. Pasien dan pasangan tidur harus diwawancarai. Diagnosis banding dari kantuk berlebihan di siang hari bersifat luas dan mencakup perubahan kuantitas atau kualitas tidur karena higiene tidur yang buruk; narkolepsi; sedasi atau perubahan status mental karena obat-obatan; kondisi medis kronis termasuk gangguan kardiovaskular, pernapasan, atau metabolik dan obat-obatan yang menyertainya (misalnya, diuretik, insulin); depresi; penyalahgunaan zat; dan gangguan tidur primer lainnya (misalnya, gerakan anggota tubuh berkala, sindrom kaki gelisah). Riwayat tidur harus diperoleh pada semua pasien lanjut usia; pada pasien dengan gejala kelelahan di siang hari, kantuk, dan kekurangan energi; pada pasien yang kelebihan berat badan atau obesitas dan pada pasien dengan kondisi medis kronis seperti hipertensi (yang dapat disebabkan oleh apnea tidur obstruktif), gagal jantung (yang dapat menyebabkan dan disebabkan oleh apnea tidur obstruktif), dan stroke. Sebagian besar pasien yang hanya mengeluh mendengkur, tanpa gejala lain atau risiko kardiovaskular, mungkin tidak memerlukan pemeriksaan ekstensif untuk apnea tidur obstruktif.

Pemeriksaan fisik harus mencakup evaluasi terhadap penyumbatan hidung, hipertrofi tonsil, tanda-tanda hipertensi yang tidak terkontrol secara memadai, dan pengukuran leher.

Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan polisomnografi, yang meliputi pemeriksaan simultan upaya pernapasan menggunakan pletismografi; aliran udara di rongga hidung dan mulut menggunakan sensor aliran; saturasi O2 _menggunakan oksimetri; arsitektur tidur menggunakan EEG (untuk menentukan tahapan tidur), elektromiografi dagu (untuk mendeteksi hipotonia), dan elektrookulogram untuk merekam gerakan mata yang cepat. Selain itu, pasien diobservasi menggunakan kamera video. EKG diperlukan untuk menentukan adanya episode aritmia dengan episode apnea. Pendekatan diagnostik lainnya meliputi pemeriksaan aktivitas otot tungkai (untuk mengidentifikasi penyebab nonpernapasan dari terbangun dari tidur, seperti sindrom kaki gelisah dan sindrom gangguan gerakan tungkai periodik) dan posisi tubuh (asfiksia hanya dapat terjadi pada posisi terlentang).

Beberapa penelitian menggunakan monitor portabel yang hanya mengukur denyut jantung, oksimetri nadi, dan aliran udara hidung untuk mendiagnosis apnea tidur obstruktif. Meskipun beberapa penelitian menunjukkan korelasi tinggi antara monitor ini dan polisomnografi, masih ada kontroversi dalam rekomendasi untuk penggunaan rutinnya karena gangguan tidur yang terjadi bersamaan (misalnya, sindrom kaki gelisah) mungkin tidak terdeteksi.

Ukuran ringkasan umum yang digunakan untuk menggambarkan gangguan pernapasan saat tidur adalah indeks apnea-hipopnea (AHI), yang merupakan jumlah total episode apnea dan hipopnea saat tidur dibagi dengan jumlah jam tidur. Nilai AHI dapat dihitung untuk berbagai tahap tidur. Indeks gangguan pernapasan (RDI) adalah ukuran serupa yang mencerminkan jumlah episode penurunan saturasi O2 darah _hingga kurang dari 3% per jam. Dengan menggunakan EEG, indeks gairah (AI), yang merupakan jumlah gairah per jam tidur, dapat dihitung. AI dapat berkorelasi dengan AHI atau RHI, tetapi sekitar 20% episode apnea dan desaturasi tidak disertai dengan gairah atau memiliki penyebab gairah lainnya. AHI yang lebih besar dari 5 memerlukan diagnosis apnea tidur obstruktif; nilai yang lebih besar dari 15 dan lebih besar dari 30 masing-masing menunjukkan apnea tidur sedang dan berat. Mendengkur meningkatkan kemungkinan memiliki AHI lebih besar dari 5 sebanyak 7 kali. IP dan IDN berkorelasi sedang dengan gejala pasien.

Tes tambahan mungkin mencakup pemeriksaan saluran napas bagian atas, hormon perangsang tiroid, dan tes lain yang diperlukan untuk mengidentifikasi kondisi kronis yang terkait dengan apnea tidur obstruktif.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pengobatan apnea tidur obstruktif

Perawatan awal untuk apnea tidur obstruktif ditujukan untuk mengatasi faktor risiko yang mendasarinya. Faktor risiko yang dapat diubah meliputi obesitas, penggunaan alkohol dan obat penenang, serta kondisi medis kronis yang tidak diobati dengan baik. Penurunan berat badan merupakan komponen penting dari perawatan untuk apnea tidur obstruktif, tetapi sangat sulit bagi kebanyakan orang, terutama mereka yang lelah atau mengantuk.

Koreksi bedah terhadap obstruksi pada tingkat saluran napas atas yang berubah akibat pembesaran amandel dan polip hidung harus dipertimbangkan; koreksi makroglosia dan mikrognatia mungkin juga merupakan pengobatan pilihan.

Sasaran pengobatan untuk apnea tidur obstruktif adalah untuk mengurangi jumlah episode fragmentasi tidur dan hipoksia; pengobatan untuk apnea tidur obstruktif disesuaikan dengan masing-masing pasien dan tingkat keparahan perubahannya. Kesembuhan didefinisikan sebagai hilangnya gejala dan penurunan AHI di bawah ambang batas, biasanya 10/jam. Kantuk sedang dan berat merupakan prediktor keberhasilan pengobatan.

CPAP

CPAP Nasal merupakan obat pilihan bagi sebagian besar pasien dengan rasa kantuk subjektif, tetapi nilainya masih dipertanyakan pada pasien yang menyangkal rasa kantuk. CPAP memperbaiki patensi saluran napas atas dengan menciptakan tekanan positif pada saluran napas atas yang kolaps. Tekanan efektif biasanya berkisar antara 3 cm hingga 15 cm H2O. Tingkat keparahan penyakit tidak berkorelasi dengan tekanan yang dibutuhkan. Jika perbaikan klinis tidak terjadi, tekanan dapat dititrasi dengan melakukan studi polisomnografi berulang. Terlepas dari AHI, CPAP juga dapat memperbaiki gangguan neurokognitif dan tekanan darah. Jika CPAP dihentikan, gejala akan kambuh dalam beberapa hari, meskipun penghentian terapi yang singkat biasanya dapat ditoleransi dengan baik dalam situasi medis akut. Durasi terapi tidak ditentukan.

Kegagalan CPAP nasal biasanya terjadi ketika kepatuhan pasien rendah. Efek sampingnya meliputi sakit tenggorokan, yang dapat diatasi dalam beberapa kasus dengan menggunakan udara hangat dan lembap, dan rasa tidak nyaman karena masker yang tidak pas.

CPAP dapat ditambah dengan dukungan pernapasan (tekanan saluran napas positif dua tingkat) pada pasien dengan sindrom hipoventilasi obesitas.

Alat bantu mulut. Alat bantu mulut dirancang untuk memajukan mandibula atau setidaknya mencegah mandibula bergeser ke belakang saat tidur. Beberapa juga dirancang untuk menarik lidah. Penggunaan alat ini untuk mengatasi mendengkur dan apnea tidur obstruktif semakin diterima. Studi perbandingan alat ini dengan CPAP terbatas, dan indikasi definitif serta efektivitas biaya belum ditetapkan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Perawatan bedah untuk apnea tidur obstruktif

Operasi hanya diperuntukkan bagi pasien yang refrakter terhadap pengobatan atraumatik. Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) adalah prosedur yang paling umum. Prosedur ini melibatkan reseksi submukosa jaringan tonsil ke lipatan aritenoepiglotis, termasuk reseksi adenoid, untuk memperbesar saluran napas bagian atas. Satu penelitian menunjukkan kesetaraan dengan CPAP, dengan menggunakan CPAP sebagai jembatan menuju operasi, tetapi keduanya belum dibandingkan secara langsung. Pasien dengan obesitas morbid atau penyempitan saluran napas anatomis mungkin tidak menyadari keberhasilan UPP. Selain itu, pengenalan sleep apnea setelah UPP sulit dilakukan karena tidak ada dengkuran. Obstruksi tersembunyi ini mungkin sama parahnya dengan episode apnea sebelum operasi.

Intervensi bedah tambahan meliputi reseksi lidah dan pengembangan mandibulomaxillary. Yang terakhir ini sering disarankan sebagai pengobatan tahap ke-2 ketika UFPP gagal. Tidak ada penelitian tentang pendekatan 2 tahap ini pada sekelompok pasien di beberapa pusat.

Trakeostomi merupakan tindakan terapeutik yang paling efektif untuk mengatasi apnea tidur obstruktif, tetapi merupakan tindakan terakhir. Tindakan ini melewati sumbatan saat tidur dan hanya diperuntukkan bagi pasien yang menderita apnea tidur obstruktif dan/atau hipopnea tidur yang paling parah (misalnya, pasien dengan kor pulmonal). Mungkin diperlukan waktu 1 tahun atau lebih sebelum lubang dapat ditutup.

Uvuloplasti laser direkomendasikan untuk mengatasi dengkuran keras bersama dengan ablasi jaringan frekuensi radio. Tindakan ini memberikan pengurangan intensitas dengkuran sebesar 70-80% dalam waktu 2 hingga 6 bulan; namun, efektivitasnya menurun setelah 1 tahun. Sindrom apnea tidur harus disingkirkan dalam kasus seperti itu agar tidak menunda penggunaan pengobatan yang lebih tepat.

Perawatan Tambahan untuk Apnea Tidur Obstruktif

Terapi komplementer digunakan tetapi belum terbukti seefektif pengobatan lini pertama.

_{Pemberian O2} dapat menyebabkan asidosis pernapasan dan sakit kepala di pagi hari pada beberapa pasien, dan tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan merespons dengan baik terhadap pemberian tersebut.

Banyak obat telah digunakan sebagai stimulan pusat pernapasan (misalnya, antidepresan trisiklik, teofilin), tetapi penggunaannya tidak dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin karena kemanjurannya terbatas dan/atau indeks terapeutiknya rendah.

Dilator hidung dan semprotan tenggorokan komersial belum terbukti efektif dalam mengobati dengkuran.

[ 18 ], [ 19 ]

Pendidikan dan dukungan pasien

Pasien dan keluarga yang terinformasi lebih mungkin menerima strategi pengobatan, termasuk trakeostomi pada pasien yang refrakter terhadap pengobatan lain. Kelompok pendukung efektif dalam memberikan informasi dan mempertahankan pengobatan yang tepat waktu dan efektif.

Apa prognosis untuk apnea tidur obstruktif?

Prognosisnya baik dengan penanganan yang tepat. Namun, apnea tidur obstruktif yang tidak diobati, yang tidak jarang terjadi karena sering tidak terdiagnosis, dapat menimbulkan komplikasi jangka panjang, termasuk hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik dan gagal jantung. Efek samping dari hipersomnolen, seperti hilangnya kemampuan untuk bekerja dan disfungsi seksual, dapat mengganggu kesejahteraan keluarga secara signifikan.

Mungkin yang terpenting, rasa kantuk yang berlebihan di siang hari merupakan faktor risiko utama untuk cedera serius dan kematian akibat kecelakaan, khususnya kecelakaan kendaraan bermotor. Pasien yang mengantuk harus diberi konseling tentang risiko mengemudi atau melakukan tugas yang dapat membahayakan saat mereka tidur. Selain itu, henti jantung perioperatif dapat dikaitkan dengan apnea tidur obstruktif, mungkin karena efek anestesi setelah penghentian ventilasi mekanis. Oleh karena itu, pasien harus memberi tahu dokter anestesi tentang diagnosis tersebut sebelum menjalani operasi dan harus mempertahankan tekanan saluran napas positif berkelanjutan (CPAP) selama rawat inap.