Operasi untuk aneurisma arteri dan malformasi arteriovenosa otak

Perawatan bedah aneurisma arteri

Ada dua pendekatan yang berbeda secara mendasar terhadap perawatan bedah aneurisma:

1. Akses intrakranial tradisional dengan isolasi arteri pembawa dan pengecualian aneurisma dari aliran darah umum dengan cara menjepit lehernya atau dengan oklusi paksa arteri pembawa aneurisma (perangkap). Dalam kasus yang jarang terjadi, khususnya kasus yang rumit, pembungkus kantung aneurisma dengan otot atau bahan sintetis khusus (surgigel, tachocomb) digunakan.
2. Metode endovaskular, yang intinya adalah melakukan semua manipulasi yang bertujuan untuk menutup aneurisma di dalam pembuluh darah di bawah kendali gambar sinar-X. Penyumbatan aneurisma secara permanen dicapai dengan memasukkan kateter balon yang dapat dilepas atau mikrospiral (kumparan) khusus.

Metode eksklusi aneurisma intrakranial secara teknis lebih rumit dan traumatis bagi pasien, tetapi dalam hal keandalannya menempati tempat terdepan.

Operasi ini melibatkan melakukan kraniotomi osteoplastik, pembukaan lebar sisterna basal dengan aspirasi cairan serebrospinal, yang memungkinkan untuk mengurangi volume otak dan meningkatkan akses ke arteri dasar otak. Menggunakan mikroskop operasi dan peralatan bedah mikro, arteri pembawa pertama-tama diisolasi, kemudian satu atau dua arteri eferen diisolasi. Ini dilakukan untuk dapat menerapkan klip sementara jika terjadi ruptur aneurisma intraoperatif. Tahap utama adalah isolasi leher aneurisma. Badan aneurisma, kecuali yang raksasa, biasanya tidak diangkat. Cukup dengan menerapkan klip ke leher aneurisma, dengan andal melepaskannya dari aliran darah. Klip pegas yang dapat dilepas dengan kompresi sendiri yang dikembangkan pada tahun 70-an abad ke-20 oleh S. Drake dan M. Yasargil digunakan di seluruh dunia.

Operasi intrakranial dapat berupa operasi rekonstruktif dan dekonstruktif. Semua ahli bedah berusaha untuk melakukan operasi rekonstruktif yang memungkinkan aneurisma dimatikan sambil mempertahankan semua arteri aferen dan eferen. Dalam kasus di mana, karena kekhasan lokasi anatomi dan bentuk kantung aneurisma, tidak mungkin untuk mematikannya secara rekonstruktif, perangkap dilakukan, yaitu mematikan aneurisma bersama dengan arteri pembawa. Paling sering, operasi semacam itu berakhir dengan infark serebral dan perkembangan defisit neurologis yang parah pada pasien. Kadang-kadang, dalam situasi seperti itu, ahli bedah saraf lebih suka untuk tidak mematikan arteri, tetapi membungkus aneurisma dengan otot atau bahan sintetis khusus untuk memperkuat dinding dari luar dengan fibrosis yang berkembang sebagai respons terhadap benda asing.

Operasi endovaskular dilakukan dengan memasukkan kateter balon yang dapat dilepas ke dalam rongga aneurisma melalui arteri karotis komunis (aneurisma cekungan karotis) atau melalui arteri femoralis (aneurisma cekungan vertebrobasilar). Kateter balon khusus yang dirancang oleh FA Serbinenko digunakan untuk mengeluarkan aneurisma dari aliran darah. Balon dimasukkan ke dalam rongga aneurisma di bawah kendali sinar-X dan diisi dengan massa silikon yang mengeras dengan cepat. Volume silikon yang disuntikkan harus sama persis dengan volume rongga internal aneurisma. Melebihi volume ini dapat menyebabkan pecahnya kantung aneurisma. Menyuntikkan volume yang lebih kecil tidak akan memastikan oklusi aneurisma yang andal. Dalam beberapa kasus, tidak mungkin untuk mengeluarkan aneurisma dengan balon sambil mempertahankan patensi arteri. Dalam kasus ini, perlu untuk mengorbankan arteri pembawa, mengeluarkannya bersama dengan aneurisma. Sebelum menutup aneurisma, dilakukan uji oklusi dengan memasukkan larutan garam ke dalam balon. Jika defisit neurologis tidak memburuk dalam waktu 25-30 menit, balon diisi dengan silikon dan dibiarkan secara permanen di rongga arteri induk, mematikannya bersama dengan aneurisma. Dalam dekade terakhir, mikrospiral yang dapat dilepas telah menggantikan balon di sebagian besar klinik. Produk teknologi baru yang paling progresif telah menjadi mikrospiral platinum yang dapat dipisahkan secara elektrolitik. Pada bulan Agustus 2000, lebih dari 60.000 pasien di seluruh dunia telah dioperasi menggunakan metode ini. Kemungkinan melakukan operasi rekonstruktif menggunakan spiral secara signifikan lebih tinggi, dan kemungkinan pecahnya aneurisma intraoperatif lebih rendah daripada dengan balon.

Jika menilai kedua metode tersebut, perlu dicatat bahwa metode intrakranial telah menjadi metode yang paling unggul hingga saat ini. Dan metode ini, karena lebih andal dan terkendali, harus digunakan untuk sebagian besar operasi. Hanya aneurisma yang eksklusi langsungnya dikaitkan dengan trauma otak yang signifikan yang harus menjalani operasi endovaskular.

Fitur teknik bedah dalam ekstirpasi malformasi arteri dan vena

Ekstirpasi, atau pengangkatan malformasi arteri dan vena, merupakan salah satu operasi paling rumit dalam bedah saraf. Operasi ini tidak hanya memerlukan teknik bedah yang tinggi dari dokter bedah dan peralatan teknis yang baik dari ruang operasi (mikroskop, instrumen mikro), tetapi juga pengetahuan tentang fitur ekstirpasi. AVM tidak dapat diobati sebagai tumor, tidak dapat diangkat sebagian, perlu untuk membedakan secara akurat pembuluh arteri aferen dari vena yang mengalir, mampu mengisolasi, membekukan, dan menyilangkannya secara konsisten. Perdarahan yang terjadi selama operasi dari pembuluh AVM dapat membingungkan dokter bedah yang tidak terlatih, dan kepanikan apa pun selama operasi semacam itu penuh dengan konsekuensi serius, termasuk kematian. Oleh karena itu, seorang dokter bedah yang akan melakukan operasi yang rumit seperti itu perlu mengetahui semua fiturnya, kemungkinan komplikasi, dan metode penanganannya.

Kondisi pertama adalah Anda tidak dapat menjalani operasi tanpa mengetahui secara pasti ukuran malformasi, lokasinya, dan semua sumber suplai darah. Kesalahan dapat menyebabkan dokter bedah menabrak dinding AVM selama operasi dan merusaknya. Jendela trepanasi yang tidak memadai sangat mempersulit tindakan dokter bedah dan memungkinkan operasi yang dilakukan tanpa trauma. Jendela trepanasi harus 1,5-2 kali lebih besar dari ukuran maksimum AVM.

Dura mater dibuka dengan sayatan berbentuk lengkung, membatasi AVM di semua sisi dan melebihi dimensinya sebesar 1,5-2 cm. Dalam kasus lokasi AVM cembung, sangat penting untuk tidak merusak vena penguras, yang sering kali menguraikan dan bersinar melalui membran yang menipis. Memutar kembali dura mater juga merupakan momen penting dan bertanggung jawab. Di satu sisi, membran dapat disolder ke vena dan pembuluh darah penguras AVM, dan di sisi lain, pembuluh darah membran dapat berpartisipasi dalam suplai darah ke AVM. Tahap ini harus dilakukan dengan menggunakan optik dan, jika tidak mungkin untuk dengan mudah memisahkan membran dari pembuluh darah AVM, membran harus dipotong dengan sayatan pembatas dan dibiarkan.

Penting untuk menilai batas malformasi dengan benar dan arachnoid serta pia mater dikoagulasi dan dibedah sepanjang perimeter di atas batas yang diharapkan. Vena yang mengalirkan dipertahankan. Arteri utama yang memberi makan terletak di sisterna subaraknoid atau jauh di dalam alur, sehingga dapat diisolasi dengan trauma minimal.

Saat menentukan sumber suplai darah, perlu untuk mengidentifikasi yang utama dan yang sekunder. Malformasi arteriovena harus diisolasi di dekat sumber suplai darah utama, tetapi vena yang mengalirkan tidak boleh rusak atau terputus. Pada AVM, ada keseimbangan tertentu antara darah yang masuk dan keluar, penyumbatan sekecil apa pun pada aliran darah keluar pasti menyebabkan peningkatan tajam dalam volume AVM, peregangan berlebihan pada pembuluh vena dan pecahnya beberapa di antaranya secara bersamaan. Jika bukan pembuluh superfisial yang rusak, tetapi pembuluh intraserebral, maka darah mengalir deras ke otak dan ruang subaraknoid, menyebabkan prolaps otak yang tajam. Untuk menghindarinya, Anda harus mengetahui aturan berikut:

1. AVM dan arteri aferen diisolasi pada jarak tertentu dari vena utama yang mengalirkan darah.
2. Apabila arteri aferen dan vena penguras terletak berdekatan satu sama lain, dengan menggunakan teknik mikro, vena penguras diisolasi dan dipagari dengan potongan kapas.
3. Jika dinding vena rusak selama pencabutan dan terjadi pendarahan hebat, maka vena tersebut tidak dapat dijepit atau dibekukan. Perlu untuk menempelkan kain katun yang dibasahi hidrogen peroksida ke tempat pecahnya vena dan menekannya dengan spatula sehingga pendarahan berkurang, tetapi aliran darah melalui vena tetap terjaga.
4. Koagulasi atau pemotongan vena akan mengurangi aliran darah keluar dan menyebabkan komplikasi yang dijelaskan di atas, jadi lebih baik menunggu lebih lama dan mencapai hemostasis lengkap tanpa mematikan vena. Bahkan jika darah bocor melewati jaket berlapis pada awalnya, jangan terburu-buru. Setelah 5-10 menit, pendarahan biasanya berhenti. Lebih baik lagi melakukan hemostasis dengan spons hemostatik seperti "Spongostan".
5. Sebelum membekukan arteri aferen, perlu dipastikan bahwa itu bukan vena, karena vena juga membawa darah merah tua. Namun karena dinding vena lebih tipis daripada dinding arteri, warnanya juga lebih merah daripada arteri. Terkadang, aliran darah yang bergolak melaluinya terlihat di bawah mikroskop. Arteri memiliki warna merah muda yang lebih kusam. Selama pembekuan dengan arus lemah, dinding vena mudah berkontraksi, dan arteri besar sulit membeku. Namun ini tidak cukup untuk mengidentifikasi arteri dan vena secara akurat. Jika ragu, klip vaskular yang dapat dilepas dapat dipasang pada arteri yang dicurigai. Jika tidak ada reaksi, maka itu adalah pembuluh arteri. Jika, secara harfiah di depan mata Anda, AVM mulai meningkat volumenya dan denyutnya meningkat, maka vena telah terjepit, dan klip harus segera dilepas.
6. Malformasi harus diisolasi dari semua sisi, tetapi pertama-tama dari sisi sumber suplai darah. Dalam kasus ini, jaringan otak yang berdekatan dengan badan malformasi direseksi dengan penyedotan halus, tetapi sedemikian rupa agar tidak melukai pembuluh darahnya. Semua arteri dan vena sekunder yang ditemui di sepanjang jalan secara berurutan digumpalkan dan disilangkan. Mungkin ada beberapa lusin pembuluh darah seperti itu. Jika perdarahan terjadi bukan dari badan malformasi, tetapi dari pembuluh darah aferen atau eferen hingga diameter 1,5-2 mm, pembuluh darah tersebut harus digumpalkan dengan pinset bipolar.
7. Karena arteri utama yang memberi makan dimatikan, malformasi dapat mengecil dan berwarna lebih gelap. Namun, seseorang tidak boleh beristirahat sampai AVM diangkat sepenuhnya, karena arteri sekunder yang dapat menyebabkan perdarahan serius jika dinding malformasi rusak belum dimatikan.
8. Saat mengangkat AVM, dokter bedah mungkin membiarkan area tersebut di dalam otak tidak terlihat. Hal ini sangat berbahaya jika aliran masuk arteri ke area tersebut dipertahankan, tetapi aliran keluarnya terganggu. Dalam kasus ini, segera setelah pengangkatan malformasi arteri dan vena, otak mungkin mulai "membengkak" dan berdarah dari dinding luka otak. Mungkin ada beberapa sumber perdarahan. Area perdarahan harus ditutup dengan kain katun, ditekan ringan dengan spatula dan segera mulai mengangkat bagian otak dengan penyedotan di sekitar setiap sumber perdarahan, dan, setelah menemukan pembuluh arteri utama, bekukan atau jepit pembuluh tersebut.
9. Sebelum menutup luka, perlu dipastikan keandalan hemostasis, yang karenanya ahli anestesi secara artifisial menciptakan hipertensi arteri sedang. Tidak mungkin menjahit membran dengan latar belakang tekanan arteri rendah. Sejumlah penulis mencoba menjelaskan pembengkakan otak akut setelah pengangkatan AVM dengan hiperemia akutnya, akibat eliminasi sumber "radiasi". Ini sangat berbahaya dalam kasus di mana arteri aferen utama panjangnya lebih dari 8 cm. Namun, Yashargil yakin bahwa "pembengkakan" akut hanyalah konsekuensi dari pemusnahan AVM non-radikal.
10. Jika, meskipun sudah melakukan semua tindakan pencegahan, Anda masih menutup vena penguras sebelum waktunya dan volume AVM meningkat, Anda harus segera menurunkan tekanan arteri hingga 70-80 mmHg. Hal ini dapat mencegah pecahnya beberapa pembuluh darah dan memungkinkan Anda menemukan arteri yang memberi makan dan menutupnya secara berurutan.
11. Jika terjadi beberapa ruptur pembuluh darah AVM, jangan terburu-buru membekukannya, karena hal ini hanya akan memperparah pendarahan. Tekan pembuluh darah tersebut dengan kain katun yang dibasahi hidrogen peroksida, dan secepat mungkin cari arteri yang memberi makan dan matikan pembuluh darah tersebut. Hanya taktik seperti itu yang akan menyelamatkan nyawa pasien.
12. Jika dokter bedah melebih-lebihkan kemampuannya dan selama operasi menyadari bahwa ia tidak akan mampu melakukan ekstirpasi radikal, ia dapat menghentikan operasi jika:
    • a) aliran keluar dari AVM tidak terganggu;
    • b) aliran arteri ke sana berkurang;
    • c) hemostasis ideal bahkan dengan latar belakang hipertensi arteri buatan.
13. Pengangkatan sebagian malformasi arteri dan vena tidak boleh dilakukan secara sengaja.
14. Saat akan menjalani operasi, Anda harus selalu memikirkan kemungkinan transfusi darah. Semakin besar ukuran AVM, semakin banyak darah yang dibutuhkan selama operasi.
15. Kehilangan darah hingga 1 liter dapat dikompensasi dengan larutan pengganti plasma, tetapi kehilangan darah yang banyak memerlukan transfusi darah. Kami merekomendasikan pengambilan 200 ml darah dari pasien 1-2 kali sebelum operasi dan diinfus ulang selama operasi. Dalam kebanyakan kasus, hal ini memungkinkan untuk dilakukan tanpa darah donor.
16. Radikalitas ekstirpasi AVM ditunjukkan oleh perubahan warna semua vena yang mengalir: vena-vena tersebut menjadi berwarna ceri gelap. Terpeliharanya setidaknya satu vena berwarna merah terang menunjukkan bahwa operasi tersebut tidak radikal.

Seiring dengan ekstirpasi radikal malformasi arteriovena, dalam beberapa tahun terakhir metode endovaskular oklusi AVM telah diperkenalkan. Untuk tujuan ini, berbagai zat trombosis dimasukkan ke dalam pembuluh malformasi. Sebelumnya, ini adalah komposisi berdasarkan senyawa perekat - sianoakrilat. Sekarang yang paling menjanjikan adalah embolin, yang merupakan larutan 10% poliuretan linier molekul rendah dalam dimetil sulfoksida anhidrat. Embolin, saat bersentuhan dengan darah, menyebabkan perkembangan cepat trombus dengan konsistensi fibril-elastis. Dalam kebanyakan kasus, AVM dapat dikecualikan secara subtotal (90-95%), yang cukup untuk mencegah rupturnya yang berulang. Oklusi endovaskular paling diindikasikan untuk pasien dengan AVM ganglia basal dan pons, serta untuk AVM raksasa dari setiap lokalisasi. Dalam beberapa kasus, embolisasi endovaskular AVM dilakukan sebagai tahap pertama sebelum ekstirpasi radikalnya. Ini mencapai pengurangan kehilangan darah selama operasi terbuka.

Malformasi berukuran kecil dan sedang juga dapat dikoagulasi dengan sinar proton terarah, tetapi metode ini hanya dapat digunakan di klinik yang dilengkapi dengan akselerator linier. Karena alasan ini, metode ini belum digunakan secara luas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]