Bedah endoskopi untuk tumor saluran cerna

Polipektomi endoskopi. Polipektomi endoskopi pertama dilakukan pada tahun 1969 oleh Suneko dan Ashida - pemotongan mekanis dengan loop. Kemudian, mereka mulai melakukan elektroeksisi. Pada awalnya, polipektomi hanya dilakukan untuk polip tunggal pada tangkai.

Polipektomi dapat bersifat diagnostik atau terapeutik. Polipektomi diagnostik adalah penegakan diagnosis setelah pengangkatan polip secara menyeluruh melalui pemeriksaan histologis.

Indikasi untuk polipektomi diagnostik.

1. Untuk semua polip tunggal, jika memungkinkan secara teknis.
2. Dalam kasus poliposis - pengangkatan 2-3 polip dengan dimensi terbesar dan permukaan yang berubah.

Indikasi untuk polipektomi terapeutik.

Diindikasikan untuk semua polip tunggal atau ganda jika ukuran tumor lebih besar dari 5 mm (kurang dari 5 mm - membentuk polip) dan jika polipektomi dapat dilakukan tanpa risiko menyebabkan komplikasi yang parah.

Kontraindikasi terhadap polipektomi.

Selain kontraindikasi umum terhadap endoskopi, kontraindikasi terhadap polipektomi meliputi gangguan pada sistem pembekuan darah.

Metode polipektomi.

1. Eksisi (pemotongan). Jarang digunakan karena berisiko pendarahan. Digunakan untuk membuang formasi kecil jika perlu mengetahui struktur histologisnya.
2. Elektroeksisi merupakan metode utama untuk mengangkat polip. Sebuah simpul dilemparkan ke dasar polip dan dikencangkan hingga polip berubah warna - pembuluh darah yang dikompresi oleh simpul tersebut mengalami trombosis. Setelah 2-3 menit, saat simpul dikencangkan, koagulator dihidupkan. Dari sudut pandang radikalitas, simpul tersebut harus menangkap dasar neoplasma dengan selaput lendir yang berdekatan. Dengan pengaturan simpul ini, karena penyebaran zona nekrosis koagulasi ke arah selaput lendir, dasar polip dan selaput lendir yang berdekatan dan bahkan lapisan submukosa hancur total. Namun, teknik seperti itu tidak aman, karena ada ancaman nyata perforasi dinding organ. Perpotongan tangkai polip harus dimulai dengan denyut pendek (2-3 detik) pada kekuatan arus diatermik rendah untuk mencapai efek koagulasi. Semakin lama koagulasi dan semakin lebar tangkai polip, semakin dalam dan besar area cacat selaput lendir. Polip harus diangkat secara perlahan. Saat pembuluh darah yang memberi makan polip membeku, warnanya berubah - menjadi ungu, kebiruan, dan akhirnya hitam. Jika ikatannya mengencang dengan cepat, polip akan ditolak sebelum pembuluh darah membeku sepenuhnya dan terjadi pendarahan.
3. Elektrokoagulasi. Pertama-tama, diindikasikan pada adanya neoplasma kecil dengan dasar selebar 5 mm dan tinggi 2-3 mm, yang paling sering tidak dapat diangkat menggunakan loop. Kedua, metode elektrokoagulasi dapat digunakan ketika elektroeksisi loop tidak lengkap. Ketiga, metode ini dapat digunakan secara luas untuk menghilangkan perdarahan yang terjadi selama elektroeksisi loop neoplasma. Teknik ini melibatkan membawa thermoprobe listrik ke atas neoplasma, setelah itu arus dinyalakan. Terjadi zona nekrosis, yang secara bertahap menyebar ke seluruh neoplasma, serta ke selaput lendir di sekitarnya pada jarak 1-2 mm dari dasar. Sebelum elektrokoagulasi, perlu dilakukan biopsi sehingga struktur morfologi neoplasma diketahui.
4. Fotokoagulasi.
5. Polipektomi medis. Alkohol 96 derajat, asam asetat 1-2%, dll. disuntikkan ke dasar polip.

Teknik polipektomi ditentukan oleh jenis polip. Yamada mengusulkan klasifikasi polip, yang memungkinkan pemilihan metode teknis yang paling tepat untuk mengangkat polip jenis tertentu. Menurut klasifikasi ini, ada empat jenis utama polip:

• Polip tipe I adalah formasi seperti plak yang terletak pada mukosa lambung.
• Polip tipe II - berbentuk seperti belahan. Konsistensinya lunak. Tangkainya tidak ada, tetapi ketika ditekan dengan forsep biopsi, pembentukannya bergeser cukup jauh.
• Polip tipe III - berbentuk bulat atau oval, terletak pada pangkal yang lebar (tangkai lebar). Polip semacam itu terkadang mencapai ukuran besar.
• Polip tipe IV - memiliki tangkai yang panjang (kadang-kadang beberapa sentimeter), mudah bergerak ke berbagai arah.

Untuk polip tipe III dan IV, polipektomi menggunakan loop lebih disukai. Polip tersebut dikoagulasi tanpa memperhatikan ketebalan tangkai dan ukuran polip. Dalam kasus di mana diameter tangkai tidak melebihi 4-5 mm, eksisi polip dengan loop dapat dilakukan tanpa elektrokoagulasi.

Bahasa Indonesia: Mengangkat polip tipe I dan II tidaklah mudah karena rumitnya melempar loop dan mengencangkannya di pangkal. Untuk melakukan tahap operasi ini, perlu menggunakan berbagai teknik: mengubah ukuran loop, sudut keluarnya dari perangkat, metode pelemparan. Saat menggunakan endoskopi dua saluran, jauh lebih mudah untuk memposisikan loop secara akurat pada polip. Forsep biopsi dimasukkan ke dalam loop terbuka, pegang bagian atas polip dan angkat. Kemudian loop diturunkan di sepanjang forsep, seperti di sepanjang pemandu, diarahkan ke polip dan dikencangkan. Jika upaya untuk memegang tangkai kecil polip di loop tidak berhasil, itu dapat dibuat secara artifisial dengan menyuntikkan 5-20 ml larutan novocaine 0,25% di bawah pangkal polip dengan loop melalui dua saluran.

Penting untuk dicatat bahwa ketika loop dikencangkan dan digumpalkan, jaringan di bawahnya dan sekitarnya tertarik ke area yang dipotong, sehingga terbentuk elevasi (tangkai palsu) dengan cacat di bagian tengah. Elevasi ini dapat dinilai secara tidak tepat sebagai akibat dari pengangkatan neoplasma yang tidak tuntas dan menjadi alasan untuk operasi ulang, yang dapat dipersulit oleh perforasi organ.

Polip besar (lebih dari 1,5 cm) dapat diangkat sebagian: dengan beberapa kali penangkapan dengan elektroda loop, bagian utama polip diangkat, lalu pangkalnya. Metode ini memungkinkan diperolehnya keropeng, yang luasnya tidak melebihi luas pangkal polip. Pengangkatan polip sebagian menjamin bahwa seluruh ketebalan dinding organ, terutama yang tebal, tidak tersangkut. Metode ini dapat digunakan untuk tumor vili dan polip dengan tangkai pendek (kurang dari 1 cm) dan tebal (lebih dari 1 cm) yang dilalui pembuluh darah besar. Elektroeksisi sebagian memungkinkan tercapainya hemostasis yang baik.

Untuk polip besar, polipektomi dua tahap juga digunakan. Sebuah simpul dikencangkan di pangkal polip dan arus listrik dinyalakan, demarkasi terbentuk dan tangkai terbentuk, dan polip dipotong setelah 3-4 hari.

Polipektomi dua tahap juga digunakan untuk beberapa polip. Jika operasi berjalan dengan baik dan pasien dalam kondisi baik, pemotongan dan ekstraksi semua polip (hingga 7-10) dapat dilakukan secara bersamaan. Namun, jika pasien tidak dapat mentoleransi pemasangan endoskopi dengan baik, maka 3-5 polip dapat diangkat, dan operasi dapat diulang dalam 2-3 hari.

Ekstraksi polip. Ekstraksi polip tunggal adalah wajib. Dalam kasus poliposis, ekstraksi setiap polip yang dieksisi dapat diandalkan, namun, penyisipan dan penarikan endoskopi berulang tidak menyenangkan dan tidak acuh bagi pasien. Polip dapat dikumpulkan dalam keranjang, tetapi cukup untuk mengekstraksi polip dengan perubahan morfologi terbesar. Ekstraksi polip yang dieksisi dapat dilakukan dengan berbagai cara: aspirasi (menghisap polip ke ujung endoskopi), menjepitnya dengan forsep biopsi, loop diatermik, dan instrumen khusus (trisula, bercabang empat, keranjang). Metode ekstraksi tergantung pada jenis endoskopi dan perangkat instrumen yang sesuai. Glukagon dapat digunakan untuk menekan gerakan peristaltik dinding lambung dan esofagus, yang mencegah pengeluaran obat.

Setelah polipektomi, pemeriksaan kontrol dilakukan setelah 1 minggu, jika tidak ada epitelisasi - setelah seminggu lagi. Epitelisasi terjadi setelah 1-3 minggu. Selama 3 tahun, pasien diobservasi setiap 6 bulan sekali. Kemudian setahun sekali sepanjang hidup.

Komplikasi.

1. Perdarahan - hingga 5% kasus. Penyebab perdarahan adalah pelanggaran teknik elektroeksisi neoplasma (pecahnya atau pemotongan mekanis polip, koagulasi yang tidak memadai, prevalensi momen pemotongan dan pemotongan cepat), pembentukan defek yang dalam dan luas pada selaput lendir. Untuk mengurangi kemungkinan perdarahan setelah polipektomi, larutan adrenalin dalam pengenceran 1:10000 disuntikkan ke dalam tangkai polip besar sebelum reseksi.
2. Perforasi merupakan komplikasi yang jarang terjadi tetapi serius yang memerlukan penanganan bedah untuk mengatasinya. Perforasi dapat disebabkan oleh koagulasi yang berkepanjangan, penggunaan arus listrik berdaya tinggi dan berkekuatan tinggi, tangkai neoplasma yang lebar, atau pelanggaran teknik pembedahan (tekanan pada dinding organ, pelepasan neoplasma). Kemungkinan terjadinya perforasi meningkat dengan meningkatnya tekanan pada dinding dan menurun dengan masuknya 1-2 ml larutan natrium klorida 0,9% atau larutan lain di bawah dasar polip.
3. Luka bakar dan nekrosis selaput lendir di luar zona polip - dalam 0,3-1,3% kasus. Terjadi ketika dinding organ tersentuh oleh puncak polip, loop dan bagian logam endoskopi yang tidak berinsulasi, atau ketika ada cairan di dasar polip. Dalam hal ini, arus listrik dapat menyebar tidak hanya ke dasar polip, tetapi juga ke dinding organ. Untuk mencegah komplikasi ini, perlu untuk memantau kemajuan operasi secara visual dan memastikan tidak ada isi di lumen organ.
4. Cacat jangka panjang yang tidak kunjung sembuh pada selaput lendir. Pada 95-99%, epitelisasi cacat koagulasi terjadi dalam waktu 4 minggu.
5. Kekambuhan penyakit. Frekuensi kekambuhan penyakit dan munculnya polip baru di lambung adalah 1,5-9,4%. Jika polip tidak diangkat seluruhnya, sisa-sisanya dapat diangkat selama pemeriksaan endoskopi kontrol pada periode pascaoperasi segera. Kekambuhan di lokasi polip yang diangkat dikaitkan dengan pelanggaran teknik yang dilakukan, dan munculnya polip baru dalam jangka waktu yang lama merupakan ciri khas poliposis sebagai suatu penyakit.

Pengangkatan neoplasma submukosa secara endoskopi. Pengangkatan tumor submukosa secara endoskopi dilakukan untuk tujuan diagnostik dan terapeutik. Indikasi pembedahan ditentukan oleh kemungkinan penerapan teknis dan keamanannya, serta prospek ekstraksi.

Tanpa risiko komplikasi serius, operasi ini secara teknis layak dilakukan dalam kasus tumor eksofit, berbahaya dalam kasus tumor intramural, dan tidak mungkin dilakukan dalam kasus pertumbuhan tumor endofit.

Kontraindikasi terhadap perawatan endoskopi adalah:

1. tumor besar (8-10 cm), yang berbahaya untuk diangkat karena kemungkinan komplikasi dan sulit dipotong-potong untuk ekstraksi;
2. tumor yang tumbuh secara endofit dalam ukuran apa pun;
3. tumor ganas dengan infiltrasi jaringan sekitar.

Ada dua jenis operasi endoskopi untuk pengangkatan tumor submukosa, yang pada dasarnya berbeda satu sama lain dalam teknik dan kompleksitas prosedur pembedahan.

Jenis pertama adalah elektroeksisi endoskopi dengan loop diatermik yang mirip dengan polipektomi endoskopi konvensional. Operasi ini dilakukan untuk neoplasma kecil (hingga 2 cm) yang dinilai sebagai polip berdasarkan data visual. Hanya pemeriksaan histologis yang dapat memastikan sifat non-epitel dari tumor yang diangkat.

Selama elektroeksisi endoskopi, tidak hanya tumor itu sendiri yang terperangkap dalam loop, tetapi juga jaringan di sekitarnya. Ketika loop dikencangkan, tumor terjepit keluar dari tempatnya dan bergerak ke dalam loop.

Jenis operasi kedua adalah eksisi endoskopi (enukleasi) tumor dari jaringan di sekitarnya dengan pembedahan awal selaput lendir yang menutupinya. Operasi ini dilakukan dalam beberapa tahap:

• pemisahan hidrolik tumor dari jaringan sekitarnya;
• pembedahan selaput lendir yang menutupi tumor;
• pengangkatan tumor dari jaringan sekitar;
• pengangkatan tumor.

1. Di bagian atas tumor, hingga 5-10 ml larutan novocaine 0,25% dengan 1 ml larutan adrenalin 0,1% disuntikkan ke lapisan submukosa menggunakan jarum. Ini menghasilkan persiapan hidrolik tumor, yang memudahkan eksisi dan mencegah pendarahan dari dasar tumor.
2. Puncak neoplasma dibedah dengan pisau listrik diatermik. Panjang sayatan harus sesuai dengan diameter tumor. Saat pembedahan berlangsung, tumor akan menonjol ke dalam sayatan karena peregangan dinding organ oleh udara yang masuk.
3. Tindakan selanjutnya bergantung pada kedalaman tumor, bentuk pertumbuhannya, sifat hubungan dengan jaringan di sekitarnya. Kondisi utama yang menentukan keberhasilan operasi adalah mobilitas tumor. Untuk menentukan mobilitasnya, tumor perlu diambil dengan forsep dan digerakkan dengan kuat. Jika tidak ada perlengketan dan tumor terletak di permukaan, maka setelah selaput lendir dipotong, ia menonjol secara signifikan ke dalam lumen lambung dan harus dipisahkan hanya di bagian pangkalnya.

Bila menggunakan fibroendoskopi saluran tunggal, hal ini lebih mudah dilakukan dengan loop diatermik, yang dipasang di atas dasar tumor dan dikencangkan secara bertahap. Jika tumor dienukleasi secara bebas, maka operasi dapat diselesaikan tanpa menggunakan arus diatermik. Jika ada hambatan yang dirasakan selama pengencangan, maka elektroeksisi tumor dilakukan dengan pulsa arus pendek berkala (hingga 1 detik). Dalam hal ini, sangat penting untuk menariknya ke ujung endoskopi.

Bila menggunakan fibroendoskopi dua saluran, puncak tumor dijepit dengan forsep penahan dan ditarik ke atas. Untaian yang terbuka antara tumor dan dasarnya dibedah dengan pisau diatermik atau gunting yang dimasukkan melalui saluran kedua. Bila ada perlengketan dan tumor yang terletak dalam, pengangkatan hanya dapat dilakukan dengan endoskopi dua saluran dan lebih baik menolak operasi jika tidak tersedia.

Jika tumor tidak keluar dari sayatan saat ditarik ke atas dan perlengketan tidak terlihat, maka elektroeksisi dilanjutkan dengan loop. Loop dikencangkan secara bertahap dengan arus "koagulasi" dan "pemotongan" secara bergantian, dan tumor diangkat dan dipindahkan ke samping dengan forsep penahan sehingga kedalaman sayatan dapat dikontrol secara visual. Perlu diperhatikan bahwa perlengketan sulit dipotong dengan listrik, dan tidak seperti polipektomi konvensional, perlu menggunakan arus listrik berdaya tinggi, tetapi dalam interval pendek, dan ekstraksi mekanis tumor secara luas.

4. Tumor diangkat menggunakan salah satu metode yang diketahui (forsep khusus, keranjang). Ukuran tumor penting. Tumor yang berdiameter lebih dari 3 cm berbahaya untuk diangkat, karena dapat merusak esofagus, sehingga perlu dibedah dan diangkat dalam beberapa bagian. Penatalaksanaan pascaoperasi sama dengan polipektomi endoskopik.

Komplikasi.

Risiko komplikasi (perforasi dan perdarahan) selama eksisi endoskopi tumor submukosa secara signifikan lebih tinggi daripada selama polipektomi konvensional. Dalam hal ini, perhatian khusus harus diberikan pada langkah-langkah untuk mencegahnya: pemilihan pasien yang tepat untuk operasi, penentuan kedalaman tumor, ketersediaan instrumen khusus, dan kepatuhan yang cermat terhadap teknik pembedahan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]