Gagal napas akut

Gagal napas akut adalah kondisi yang ditandai dengan terganggunya komposisi gas normal darah arteri: pengiriman oksigen dalam jumlah yang cukup ke darah arteri dan pembuangan karbon dioksida dalam jumlah yang sesuai dari darah vena ke dalam alveoli. Gangguan pertukaran gas paru menyebabkan penurunan p a _O 2 ₍ hipoksemia) dan peningkatan p _a CO ₂ (hiperkapnia). Kriteria diagnostik untuk gagal napas akut adalah penurunan p _a O ₂ di bawah 50 mm Hg dan / atau p _a CO ₂ di atas 50 mm Hg tanpa adanya pirau intrakardiak. Namun, bahkan dengan parameter gas darah normal, gagal napas akut dapat berkembang karena ketegangan pada alat pernapasan eksternal; dalam kasus seperti itu, diagnosis hanya dibuat berdasarkan data klinis. Gagal napas merupakan sindrom yang menjadi ciri berbagai penyakit. Fitur anatomi dan fisiologis tertentu dari organ pernapasan pada anak-anak merupakan predisposisi terhadap perkembangan sindrom gagal napas akut.

Ciri-ciri anatomi dan fisiologi sistem pernapasan pada anak:

• struktur "ekspirasi" dada;
• nilai absolut rendah dari volume pernapasan dan “ruang mati”;
• takipnea fisiologis;
• saluran udara sempit;
• kelemahan otot pernafasan;
• aktivitas surfaktan yang relatif lebih rendah.

Tiga jenis gagal napas akut:

• hipoksemia;
• hiperkapnia;
• campur aduk.

Gagal napas akut hipoksemia (shunto-difusi) - oksigenasi darah tidak mencukupi dengan ventilasi yang relatif memadai: pa _O 2 rendah _{dikombinasikan denganpa CO 2normal} atau sedikit berkurang. Ciri utamanya adalah pelanggaran perfusi alveolar-kapiler dengan pirau darah intrapulmonal tanpa mengubah ventilasi alveolar. Perbedaan oksigen alveolar-kapiler meningkat.

Gagal napas akut hiperkapnia (ventilasi) - penurunan p _a O ₂ dengan peningkatan p _a CO ₂ sebagai akibat hiperventilasi primer dengan penurunan tajam volume ventilasi dan hiperkapnia berat. Dasarnya adalah peningkatan patologis dalam hubungan ventilasi-perfusi dengan hipoventilasi alveolar yang tajam.

Gagal napas akut campuran dimanifestasikan oleh hiperventilasi, peningkatan perbedaan alveolar-kapiler. Hipoksemia kurang jelas dibandingkan dengan gagal napas akut hipoksemia.

Mekanisme patofisiologis kegagalan pernapasan akut.

• Ventilasi tidak memadai.
• Pelanggaran hubungan ventilasi-perfusi.
• Pirau intrapulmonal dari kanan ke kiri.
• Pelanggaran difusi alveolar-kapiler.

Dalam praktik pediatrik, kelainan yang paling umum adalah hubungan ventilasi-perfusi, dan jarang terjadi, difusi alveolar-kapiler.

Setiap usia memiliki penyebab paling umum dari gagal napas akut. Pada bayi baru lahir, gagal napas akut paling sering terjadi pada bayi prematur dan anak-anak dengan kelainan jantung dan paru bawaan. Pada anak-anak berusia 1 hingga 2 tahun, penyebab paling umum dari gagal napas akut adalah infeksi saluran pernapasan dan penyakit jantung, dan pada anak-anak berusia 7 hingga 12 tahun, asma bronkial.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Perawatan darurat untuk gagal napas akut

Stenosis laring akut subkompensasi dan dekompensasi, yang sering terjadi akibat trauma mekanis, merupakan kondisi kritis yang, jika perawatan darurat tidak memadai, dapat mengakibatkan konsekuensi yang fatal. Sebagai aturan, masalah yang muncul saat melakukan tindakan terapeutik tertentu yang bertujuan memulihkan patensi saluran pernapasan bagian atas paling sering terjadi pada kondisi yang kurang sesuai untuk memberikan perawatan darurat, yaitu pada tahap pra-rumah sakit.

Menurut Biro Kedokteran Forensik St. Petersburg, 4.474 orang meninggal karena asfiksia mekanis pada tahun 1995-1997, yang merupakan lebih dari 20% dari jumlah total kematian akibat kekerasan. Secara langsung akibat aspirasi benda asing, 252 pasien meninggal dalam tiga tahun, yang merupakan sekitar 6% dari jumlah total kasus asfiksia yang disebabkan oleh faktor mekanis.

Salah satu kemungkinan penyebab gagal napas pada korban dengan cedera mekanis adalah retraksi lidah akibat koma, tidur karena obat, dan alasan lainnya. Untuk memastikan patensi jalan napas dalam kasus ini, perlu dilakukan teknik Safar:

• ekstensi kepala (dilakukan dengan hati-hati, karena cedera dapat menyebabkan kerusakan pada tulang belakang leher);
• traksi rahang bawah ke depan dan ke atas;
• menoleh.

Jika teknik sederhana ini tidak sepenuhnya memulihkan jalan napas, maka, dengan kedalaman anestesi yang memadai, jalan napas orofaringeal dengan corong kaku dipasang pada korban.

Penyebab umum gagal napas akut yang terjadi akibat cedera mekanis adalah sindrom aspirasi. Aliran isi lambung yang asam ke dalam cabang trakeobronkial menimbulkan ancaman nyata bagi nyawa korban dengan trauma yang menimbulkan syok. Tindakan darurat untuk mencegah aspirasi meliputi: pemeriksaan lambung, melakukan manuver Selik - mengangkat kepala korban, mengeluarkan isi dari rongga mulut dengan hati-hati, dan, terakhir, melakukan intubasi dengan cepat. Yang terakhir memungkinkan, pertama, untuk melindungi saluran napas dari masuknya isi oral berulang kali ke dalamnya, dan kedua, menciptakan kondisi yang baik untuk ventilasi buatan paru-paru dan sanitasi cabang trakeobronkial.

Bila darah, cairan serebrospinal dan getah lambung mengalir ke dalam trakea dan bronkus, maka semuanya dicuci dengan larutan soda 1% dan bila memungkinkan, larutan pencuci tersebut dikeluarkan seluruhnya dari paru-paru (bronkoskopi sanitasi) kemudian dilanjutkan dengan pemberian antibiotik dan hormon glukokortikoid ke dalam pohon trakeobronkial.

Dalam kasus yang jarang terjadi ketika intubasi trakea gagal karena beberapa alasan (deformasi traumatis pada tulang rawan laring, kesulitan dalam mengidentifikasi lokasi glotis karena edema parah, fitur anatomi, dll.), perlu untuk menggunakan konikotrakheostomi darurat, yang, dalam kondisi keterbatasan waktu, paling mudah dilakukan dengan menggunakan alat konikotrakheostomi. Ini adalah kanula berdinding tipis yang ditekuk pada sudut 90 0 dengan diameter internal minimal 4 mm dan mandrin yang terletak di lumennya, ujung bermata dua yang menonjol di luar kanula sejauh 8-10 mm.

Seperti yang dapat dilihat, bahkan kanula berdiameter kecil yang digunakan dalam praktik pediatrik dapat digunakan untuk memulihkan patensi saluran napas atas dalam situasi yang dianggap resusitasi. Pemilihan diameter kanula yang wajar sangat penting untuk memastikan ventilasi spontan maupun paksa yang memadai, dan harus seminimal dan seminimal mungkin menimbulkan trauma untuk melakukan konikotrakeosentesis. Satu set universal untuk konikotrakeostomi terdiri dari lima instrumen dengan diameter berbeda (dari 2 hingga 8 mm) yang ditempatkan dalam wadah yang menjaga lingkungan bebas bakteri.

Konikotrakeotom ditempatkan dalam wadah di sekeliling lingkar pada platform pendukung khusus yang melakukan fungsi perlindungan dan memungkinkan sifat pemotongan ujung mandrin berbentuk lanset dipertahankan untuk waktu yang lama. Wadah ditutup rapat dengan tutup dengan pengikat yang memastikan sterilitas perangkat selama pengangkutan. Keandalan bagian perangkat ini juga sangat penting untuk menjaga integritas instrumen selama pengangkutan.

Pengaruh diameter internal terhadap besarnya tekanan campuran gas saat dihirup

Diameter kanula, mm	Tekanan inspirasi, cm H2O
2	Tahun 20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Teknik menusuk ligamen kerucut atau ruang interannular sederhana, dan seluruh manipulasi memakan waktu beberapa detik. Urutan tindakannya adalah sebagai berikut: setelah mengobati tempat tusukan dengan larutan antiseptik, trakea difiksasi di antara jari pertama dan kedua tangan kiri. Kemudian dibuat takik pada kulit dalam arah memanjang sekitar 4-5 mm dan trakea ditusuk tepat di sepanjang garis tengah dengan perforator mandrel yang dimasukkan ke dalam kanula (instrumen dalam keadaan terpasang). Setelah ujung perforator menembus lumen trakea, sensasi "gagal" muncul dan kemudian, saat instrumen bergerak maju, ketika bagian "masuk" mandrel dan kanula berada di lumen trakea, mandrel dilepas.

Posisi kanula yang benar diperiksa dengan suara yang disebabkan oleh aliran udara saat mandrin dilepaskan darinya. Kemudian kanula dimajukan (sudah tanpa mandrin dengan perforator) hingga flens berhenti di permukaan leher, setelah itu diperbaiki dengan perban atau plester perekat.

Kit Konikotrakeotome memperluas pilihan bagi pengasuh dengan memungkinkan lubang ventilasi diperbesar melalui penggunaan perangkat dengan diameter berbeda secara berurutan, dengan setiap ukuran Konikotome berikutnya digunakan sebagai dilator.

Penggunaan alat ini pada obstruksi saluran pernapasan atas akut memiliki keuntungan signifikan dibandingkan operasi trakeostomi, terutama pada kondisi yang tidak cocok untuk penerapannya (tahap pra-rumah sakit).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dukungan pernapasan pada pasien dengan patensi jalan napas yang dipulihkan

Pemilihan terapi pernapasan bagi pasien dengan patensi saluran pernapasan atas yang telah pulih dan menderita hipoksia hipoksia bergantung pada banyak faktor, yang utama adalah:

• tingkat gangguan pernapasan;
• adanya jenis kerusakan lainnya;
• kondisi untuk memberikan bantuan darurat;
• kualifikasi tenaga medis;
• dilengkapi dengan peralatan pernafasan.

Bersamaan dengan metode tradisional untuk koreksi hipoksia, ventilasi frekuensi tinggi (HF ALV) dapat digunakan. Pengenalannya ke dalam perawatan medis darurat telah meningkatkan efektivitas tindakan resusitasi secara signifikan pada tahap pra-rumah sakit, yaitu pada kondisi yang paling sulit dan paling tidak sesuai untuk memberikan perawatan yang berkualitas.

Kendala signifikan terhadap penyebaran jenis ventilasi paru buatan ini adalah kurangnya perangkat yang diproduksi secara massal, yang desainnya harus memenuhi persyaratan yang mempertimbangkan kondisi pengoperasian dan volume bantuan yang diberikan pada tahap pra-rumah sakit. Perangkat tersebut harus mudah dioperasikan, cukup ringkas, memiliki sumber daya universal, dan konsumsi oksigen rendah.

Hasil analisis gas darah arteri menunjukkan normalisasi ketegangan karbon dioksida dan peningkatan ketegangan oksigen yang jauh lebih besar (lebih dari 1,5 kali) dengan HF ALV dibandingkan dengan metode tradisional. Berdasarkan hal ini, prospek penggunaan metode HF ALV dalam memberikan perawatan darurat pada tahap pra-rumah sakit terdiri dari eliminasi hipoksemia yang memadai dan dengan demikian menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk pemulihan dan normalisasi fungsi jantung selama tindakan resusitasi.

Koreksi gangguan pernafasan pada trauma toraks

Komponen trauma toraks yang paling parah (menurut perjalanan klinisnya) adalah kontusio dan ruptur paru-paru, yang sering kali disertai dengan pneumotoraks dan hemotoraks. Pneumotoraks tegang sangat mengancam jiwa karena peningkatan tekanan intrapleura, yang tidak hanya menyebabkan kompresi paru-paru, tetapi juga perpindahan organ mediastinum dengan perkembangan cepat insufisiensi paru-jantung.

Jika perlu untuk memindahkan korban ke pernapasan buatan (untuk indikasi vital) dan ia mengalami tension pneumothorax, tindakan darurat pertama menurut metode Belau adalah drainase rongga pleura di ruang interkostal kedua sepanjang garis midclavicular dengan jarum dengan katup atau tabung plastik, yang ujung bebasnya terbenam dalam pembuluh berisi cairan. Prosedur untuk mengeringkan rongga pleura jika terjadi tension pneumothorax harus dilakukan terlepas dari jenis ventilasi, tetapi selalu sebelum atau bersamaan dengan dimulainya ventilasi buatan.

Gangguan pernapasan berat juga merupakan ciri khas pneumothoraks terbuka. Dalam kasus ini, keparahan cedera disebabkan oleh hipoksemia yang meningkat dengan cepat, yang berkembang sebagai akibat dari gangguan pertukaran gas, terutama pada paru-paru yang kolaps. Penurunan tekanan intrapleura yang terjadi selama tindakan bernapas menyebabkan flotasi mediastinum dan pergerakan udara dari paru-paru yang kolaps ke paru-paru yang berfungsi selama inhalasi dan ke arah yang berlawanan - selama ekshalasi.

Kelainan yang timbul pada kasus ini memerlukan tindakan drainase darurat pada rongga pleura dengan dua kali pemasangan drain pada ruang interkostal kedua dan keenam, masing-masing sepanjang garis midclavicular dan aksilaris posterior, diikuti dengan aspirasi aktif hingga paru yang kolaps kembali lurus sempurna dan dilakukan terapi pernapasan.

Penyebab umum gagal napas pascatrauma pada trauma dada tertutup adalah fraktur multipel pada tulang rusuk dan tulang dada. Pelanggaran kerangka tulang rusuk menyebabkan perubahan signifikan pada biomekanik tindakan pernapasan, keterbatasan mobilitas tulang rusuk, dan akibatnya, gangguan pertukaran gas yang bermanifestasi dalam hipoksemia yang meningkat dengan cepat. Itulah sebabnya pemulihan kerangka tulang rusuk yang terganggu merupakan salah satu tindakan terapeutik terpenting yang bertujuan untuk memperbaiki gangguan pertukaran gas dan menormalkan hubungan ventilasi-perfusi di paru-paru. Salah satu metode efektif untuk menghilangkan katup kosta adalah osteosintesis ekstrameduler.

[ 9 ], [ 10 ]

Anestesi epidural dan retropleural pada pasien trauma toraks

Tingkat keparahan kondisi korban trauma toraks diperparah oleh sindrom nyeri hebat, yang secara signifikan mengganggu hubungan ventilasi-perfusi di paru-paru. Nyeri yang terjadi pada korban dengan beberapa patah tulang rusuk dan kerusakan pleura sangat sulit ditanggung.

Berbagai analgesik dan kombinasinya dengan obat penenang, serta berbagai jenis blokade, secara tradisional digunakan untuk menghilangkan rasa sakit. Dalam kasus fraktur 1-2 tulang rusuk, disarankan untuk menggunakan blokade interkostal, dan pada korban dengan beberapa fraktur tulang rusuk - blokade epidural, yang memberikan penghilang rasa sakit yang efektif dan membantu menormalkan hubungan ventilasi-perfusi di paru-paru. Namun, anestesi yang dilakukan pada periode awal penyakit traumatis (dengan latar belakang terapi infus dan stabilisasi parameter hemodinamik) tidak dapat dianggap aman karena kemungkinan perkembangan hipotensi arteri, yang penyebabnya mungkin hipovolemia relatif, bahkan dalam kasus di mana dosis anestesi lokal dipilih secara ketat secara individual, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan kondisi pasien.

Anestesi retropleural (RPA) memiliki efek terapeutik yang baik dalam kondisi ini. Seperti halnya anestesi epidural, anestesi yang dimasukkan ke dalam ruang retropleural memengaruhi akar sensorik dan motorik sumsum tulang belakang, serta ganglia simpatis, sehingga memiliki efek menguntungkan pada fungsi pernapasan eksternal, tanpa mengubah indikator hemodinamik sistemik secara signifikan.

Pengenalan aktif jenis anestesi konduksi ini ke dalam praktik perawatan intensif ditentukan tidak hanya oleh efek analgesiknya yang baik dan teknik penerapannya yang cukup sederhana, tetapi juga oleh jumlah komplikasi yang minimal, yang risikonya dapat menjadi sangat signifikan pada korban syok.

Penggunaan anestesi retropleural sebagai metode penghilang rasa nyeri pada trauma dada gabungan tertutup mempunyai efek klinis yang nyata, yakni berupa analgesia yang kurang terasa, namun cukup memadai dan efek hemodinamik yang lebih ringan dibandingkan blokade epidural, yang tidak diragukan lagi menunjukkan prioritas metode ini dalam penanganan korban dengan trauma yang menimbulkan syok.

Dalam situasi klinis di mana (meskipun rangka tulang rusuk telah dipulihkan, nyeri telah diredakan dan terapi oksigen rasional telah diberikan) gejala gagal napas terus bertambah, maka ventilasi buatan pada paru-paru harus dilakukan dalam jangka panjang sebagai cara yang tak terelakkan untuk menstabilkan tulang rusuk.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]