Pengobatan phlegmon pada tangan

Diagnosis "phlegmon tangan" merupakan indikasi mutlak untuk perawatan bedah darurat atau mendesak. Tugas untuk mempertahankan fungsi tangan harus ditetapkan di hadapan dokter bedah sejak awal. Bahkan sebelum membuat sayatan di tangan, seseorang harus memikirkan area dan jenis bekas luka, sejauh mana hal itu akan memengaruhi fungsi tangan. Sayatan dibuat dengan mempertimbangkan garis Langer, yang sesuai dengan lipatan kulit alami. Perlu dicatat secara khusus bahwa membuat sayatan memanjang yang besar tidak dapat diterima. Pendekatan bedah harus sesingkat dan selembut mungkin. Membuat akses yang lebar dapat dilakukan dengan memodifikasi sayatan menjadi berbentuk S, melengkung atau patah, mengingat bahwa bekas luka mengontraksikan jaringan di sepanjang luka. Sayatan "melalui semua lapisan" tidak dapat diterima untuk membuka fokus purulen. Hanya kulit yang dipotong dengan pisau bedah. Semua manipulasi lebih lanjut pada jaringan dilakukan dengan menggunakan klem dan kait, yang memungkinkan visualisasi dan pelestarian semua struktur yang penting secara fungsional (pembuluh darah, saraf, tendon). Kehadiran asisten selama operasi tangan adalah wajib.

Tahap operasi berikutnya adalah nekrektomi menyeluruh, di mana fokus purulen harus diangkat sesuai dengan jenis perawatan bedah primer. Selama nekrektomi, pembuluh darah dan saraf benar-benar dikerangkakan. Tendon yang terkena tidak boleh direseksi jika memungkinkan untuk membatasi pengangkatan pada serat nekrotik individual. Nekrektomi pada struktur tulang dan sendi harus mencakup pengangkatan hanya area yang tersekuestrasi. Intervensi pada sendi pada artritis purulen atau osteoartritis harus dilakukan pada periode pascaoperasi dalam mode distraksi, yang paling sering dipastikan dengan traksi dengan kawat Kirschner yang dimodifikasi atau dengan perangkat khusus.

Setelah nekrektomi dan hemostasis, setiap ruang sel dikeringkan dengan tabung polivinil klorida berlubang terpisah, yang dipasang pada kulit dengan jahitan terpisah. Setelah intervensi pada sendi dan selubung tendon, struktur ini memerlukan drainase tambahan. Luka diobati dengan antiseptik, disedot, dan diobati dengan ultrasound frekuensi rendah dalam larutan antibiotik.

Melakukan nekrektomi radikal dan drainase yang memadai dari rongga purulen yang tersisa memungkinkan penyelesaian operasi dengan menerapkan jahitan primer pada luka. Penjahitan luka dilakukan dengan benang atraumatik 3/0-5/0. Dalam kasus kerusakan parah pada tangan, penggunaan mikroirigator dan penjahitan luka parsial dilengkapi dengan menerapkan pembalut kasa yang dibasahi salep secara hidrofilik.

Jika cacat kulit tidak dapat segera dijahit, perlu menggunakan berbagai jenis cangkok kulit yang lebih luas. Dalam kasus tendon atau tulang yang terbuka, cangkok kulit non-bebas dari jenis Italia dapat digunakan, disilangkan dari jari ke jari, atau flap pada tangkai saraf-vaskular. Cacat granulasi sebaiknya ditutup dengan cangkok kulit bebas yang dibelah. Semua operasi plastik dilakukan setelah peradangan purulen akut teratasi, tetapi sedini mungkin.

Hal penting setelah operasi tangan adalah imobilisasi yang benar dengan memperhatikan langkah-langkah untuk mencegah maserasi kulit. Periode imobilisasi tangan yang dioperasi karena proses purulen harus dibatasi dengan menghentikan fenomena inflamasi akut.

Pada periode pascaoperasi, selain sanitasi luka secara teratur, terapi antibakteri dan antiradang, prosedur fisioterapi, dan terapi latihan dilakukan pada balutan. Perkembangan aktif awal gerakan jari dan tangan (setelah pelepasan drainase dan jahitan) berkontribusi pada pemulihan fungsi tangan yang lebih lengkap.

Pengobatan phlegmon di ruang interdigital

Jika satu ruang interdigital terkena proses purulen pada permukaan palmar tangan, dibuat sayatan Bunnell arkuata setinggi kepala tulang metakarpal. Sayatan bukaan berlawanan dibuat di punggung tangan pada proyeksi ruang yang sesuai. Luka-luka dihubungkan satu sama lain dan dikeringkan dengan mikroirigator berlubang tembus dengan penerapan jahitan primer. Jika dua atau tiga ruang interdigital terkena, satu sayatan kulit arkuata dibuat di sisi palmar tangan sejajar dengan lipatan transversal distal. Sayatan terpisah dibuat di punggung tangan, seperti dalam kasus lesi satu ruang interdigital, tetapi dalam jumlah yang sesuai dengan jumlah ruang yang terlibat dalam proses purulen. Semua luka dorsal dihubungkan ke sayatan pada permukaan palmar. Mikroirigator dilewatkan melalui setiap ruang interdigital, dan tabung lain ditempatkan di bagian bawah luka palmar dalam arah melintang.

Pengobatan phlegmon di daerah thenar

Akses bedah adalah sayatan lengkung sepanjang 4 cm, dibuat sejajar dengan lipatan kulit tenar dan sedikit keluar darinya. Kehati-hatian harus dilakukan saat melakukan bagian proksimal sayatan, di tempat yang disebut "zona terlarang", tempat cabang motorik saraf medianus melewati otot-otot ibu jari. Kerusakan pada bagian tersebut menyebabkan imobilisasi jari. Sayatan lengkung kontra-pembukaan dibuat di punggung tangan di zona 1 ruang interdigital. Setelah melakukan nekrektomi dan sanitasi luka, rongga dikeringkan dengan dua tabung berlubang, yang salah satunya dilakukan di sepanjang tepi bagian dalam area tenar, dan yang kedua - di sepanjang sayatan utama di sisi palmar tangan. Pengobatan phlegmon di area hipotenar. Sayatan berbentuk lengkung linier dilakukan di sepanjang tepi bagian dalam eminensia otot hipotenar. Sayatan kontra-pembukaan dorsal sesuai dengan tepi luar tulang metakarpal ke-5. Setelah menyelesaikan manipulasi utama pada fokus purulen, luka-luka tersebut dihubungkan satu sama lain. Drainase dilakukan dengan dua tabung, yang satu dilewatkan di sepanjang tepi bagian dalam dasar fasia hipotenar, dan yang kedua di sepanjang sayatan utama.

Pengobatan phlegmon di daerah supra-aponeurotik

Pendekatan berikut ini adalah yang terbaik:

• Sayatan lengkung Bunnell, dilakukan dari ruang interdigital ke-2 telapak tangan setinggi lipatan transversal distal sejajar dan medial terhadap lipatan thenar hingga ke batas distal sendi pergelangan tangan (dimungkinkan menggunakan fragmen pendekatan ini);
• sayatan melengkung sejajar dengan alur palmar melintang distal atau proksimal (menurut Zoltan).

Konfirmasi lokalisasi supra-aponeurotik lesi membuat pembedahan aponeurosis palmaris dengan memasukkan drainase melalui sayatan kontra-apertur di punggung tangan tidak diperlukan. Tahap nekrektomi dan sanitasi lesi dilakukan dengan cara standar menggunakan metode yang telah terbukti, setelah itu dua mikroirigator berlubang dipasang dalam bentuk Y atau T.

Pengobatan phlegmon pada ruang palmar medial

Untuk membuka flegmon di ruang palmar median, metode pilihan harus dipertimbangkan sebagai pendekatan Zoltan yang dimodifikasi. Sayatan dimulai dari ruang interdigital IV sejajar dengan lipatan kulit transversal distal ke ruang interdigital II, kemudian berlanjut ke lipatan transversal proksimal, dari sana sayatan juga diarahkan secara melengkung ke arah proksimal sepanjang lipatan tenar ke "zona terlarang". Mobilisasi flap yang terbentuk bersama dengan jaringan seluler (untuk mempertahankan suplai darahnya) menyediakan akses ke hampir semua ruang seluler di permukaan palmar tangan, yang menciptakan kondisi untuk melakukan nekrektomi yang lengkap dan luas.

Jika terdapat luka yang cukup besar di area dasar sayatan yang direncanakan (setelah trauma primer atau operasi di institusi medis lain), risiko iskemia dan nekrosis flap selanjutnya meningkat secara signifikan. Dalam kasus ini, disarankan untuk melakukan sayatan yang mirip dengan yang dijelaskan di atas, tetapi seolah-olah dicerminkan relatif terhadap sumbu longitudinal tangan.

Jika terjadi kerusakan signifikan pada kulit di bagian tengah telapak tangan, tidak disarankan untuk melakukan salah satu dari sayatan ini. Dalam kasus ini, disarankan untuk melakukan sayatan median lengkung di sepanjang garis aksial tangan, mulai dari ruang interdigital kedua dan berakhir dengan tepi proksimal proyeksi retinakulum fleksor.

Terlepas dari pendekatan yang dipilih, pembedahan aponeurosis palmaris dilakukan dalam arah membujur dan nekrektomi dilakukan saat aponeurosis bergerak lebih dalam ke jaringan. Revisi tendon fleksor itu sendiri dan ruang subtendinous (dalam) diperlukan untuk menilai kondisinya dan mengidentifikasi kemungkinan kebocoran purulen.

Setelah nekrektomi, drainase dilakukan. Biasanya, tiga atau empat mikroirigator sudah cukup: dua atau tiga tabung (tergantung pada tingkat keparahan proses) ditempatkan di bawah aponeurosis palmar, kemudian di bawah ligamen transversal telapak tangan dan dikeluarkan melalui tusukan tambahan pada tingkat lipatan distal area pergelangan tangan dan dalam dua atau tiga (sesuai dengan jumlah drainase) ruang interdigital. Mikroirigator lain ditempatkan di bawah tendon fleksor dalam arah melintang dan dikeluarkan melalui tusukan tambahan. Setelah memasang drainase, integritas aponeurosis palmar dipulihkan (bahan jahitan atraumatik 3/0-4/0).

Berlawanan dengan teknik yang sering disebutkan untuk melakukan sayatan pembukaan berlawanan pada punggung tangan dan melalui drainase palmar-dorsal untuk patologi ini, jika ada keyakinan tidak adanya kebocoran pada punggung tangan (melalui ruang intermetakarpal), tidak ada alasan untuk menyelesaikan operasi dengan cara ini.

Pengobatan phlegmon di punggung tangan

Pembukaan phlegmon di punggung tangan dilakukan dengan beberapa sayatan lengkung kecil (hingga 3,0 cm) di sepanjang garis Langer di sepanjang tepi rongga purulen. Gerbang masuk dapat dioperasi dan dapat digunakan sebagai salah satu pendekatan.

Untuk mengeringkan rongga yang terbentuk, dua mikroirigator ditempatkan secara longitudinal di sepanjang tepi lateral dan medialnya, dikeluarkan melalui tusukan tambahan. Perlu ditekankan bahwa jahitan primer diindikasikan hanya jika ada keyakinan penuh terhadap viabilitas jaringan punggung tangan. Dalam kasus kerusakan kulit setelah nekrektomi atau iskemia yang jelas pada kulit punggung tangan, lebih baik untuk mengisi luka secara longgar dengan kain kasa dengan salep yang larut dalam air.

Pengobatan phlegmon tangan dan ruang Pirogov-Parona

Intervensi bedah untuk phlegmon berbentuk U dimulai dengan sayatan lateral longitudinal unilateral di sepanjang permukaan "non-fungsional" falang tengah jari ke-5 dan falang proksimal jari ke-1, tempat selubung tendon yang sesuai dibuka. Sayatan lateral longitudinal di sepertiga bawah lengan bawah digunakan untuk membuka ruang Pirogov-Parony. Dengan menggunakan garis panduan dari kit kateterisasi vena subklavia, mikroirigator berlubang dengan diameter internal 1,0 mm dilewatkan melalui lumen selubung tendon jari ke-1 dan ke-5 yang terbuka ke arah proksimal, dan ujungnya dipasang di ruang seluler Pirogov-Parony.

Tahap operasi berikutnya adalah membuat sayatan di area tenar dan hipotenar, mirip dengan yang dilakukan untuk flegmon terisolasi pada ruang seluler yang disebutkan sebelumnya. Dalam kasus ini, tendon fleksor jari I dan V serta selubungnya dapat direvisi hampir di sepanjang panjangnya.

Setelah mencuci vagina dengan larutan antiseptik, nekrektomi semua luka, penyedotan debu, dan sanitasi ultrasonik, masing-masing ruang seluler yang terlibat dalam proses purulen (tenar, hipotenar, dan Pirogov-Paron) dikeringkan dengan tabung drainase polivinil klorida yang dilubangi di bagian tengah.

Pengobatan phlegmon gabungan pada tangan

Pendekatan Zoltan yang dimodifikasi dianggap optimal untuk membuka beberapa ruang seluler pada permukaan telapak tangan. Jika terjadi kerusakan pada ruang telapak tangan median dan area tenar, sayatan dibuat sejajar atau sepanjang lipatan kulit distal telapak tangan dengan kelanjutan lengkung sepanjang batas tenar ke bagian proksimal tangan hingga setinggi pergelangan tangan. Jika terjadi kerusakan pada ruang telapak tangan median dan area hipotenar, pendekatan serupa digunakan, tetapi diputar mengelilingi sumbu longitudinal telapak tangan sebesar 180°. Kerusakan simultan pada satu atau lebih ruang interdigital oleh proses purulen tidak memerlukan sayatan tambahan dan tidak memengaruhi pilihan pendekatan yang diusulkan, karena salah satu dari pendekatan tersebut memberikan paparan yang cukup untuk revisi ruang seluler interdigital. Selain itu, setelah mobilisasi flap kutan-subkutan dari pendekatan ini, revisi dan nekrektomi dapat dilakukan pada sebagian besar telapak tangan. Abses purulen yang ada di punggung tangan dibuka dengan beberapa sayatan arkuata sesuai dengan garis Langer.

Pendekatan ini dikontraindikasikan dalam kasus cacat luka yang signifikan di area ruang palmar median karena risiko berkembangnya nekrosis pada flap subkutan kulit yang dimobilisasi. Dalam kasus ini, sayatan berbentuk T lebih disukai, bagian melintangnya dibuat sejajar dengan atau sepanjang lipatan distal telapak tangan, dan bagian memanjang - dari bagian tengahnya dalam lengkungan melalui luka yang ada hingga setinggi pergelangan tangan. Pendekatan ini, karena bagian memanjangnya, kurang fisiologis daripada yang dijelaskan di atas, tetapi bila digunakan pada pasien dengan luka primer di bagian tengah permukaan palmar, risiko berkembangnya nekrosis kulit secara praktis berkurang hingga nol.

Jika ruang Pirogov-Parona terlibat dalam proses purulen, salah satu pendekatan yang dijelaskan di atas harus dilanjutkan hingga ke tingkat lipatan kulit distal sendi pergelangan tangan, lalu sepanjang lipatan hingga tepi radial sepertiga bawah lengan bawah, dan diselesaikan dengan sayatan longitudinal untuk membuka phlegmon ruang Pirogov.

Dalam kasus phlegmon tangan dengan penyebaran nanah ke jaringan lengan bawah di atas pronator persegi, akses arkuata Kanavel, dilanjutkan ke lengan bawah, lebih disukai.

Nekrektomi, terutama pada kasus lanjut, harus dilakukan apabila hubungan topografi dan integritas anatomi elemen struktural tangan terganggu, dan memerlukan waktu dan kesabaran yang jauh lebih besar dibandingkan perawatan bedah pada setiap phlegmon yang terisolasi.

Untuk drainase yang memadai dari rongga sisa pascaoperasi di telapak tangan, dua atau tiga tabung berlubang yang ditempatkan di sepanjang tepi ruang seluler yang sesuai biasanya sudah cukup. Ruang interdigital dan punggung tangan yang terlibat dalam proses ini selalu dikeringkan secara terpisah.

Jika nekrektomi yang dilakukan sudah pasti radikal, jahitan primer diterapkan pada kulit. Jaringan yang tersisa di luka, yang dibasahi nanah secara difus (seperti sarang lebah), area kulit yang viabilitasnya dipertanyakan dianggap sebagai kontraindikasi untuk penjahitan luka. Dalam kasus ini, lebih baik untuk mengisinya secara longgar dengan kain kasa, yang dibasahi banyak dengan salep yang larut dalam air.

Proses purulen pada tangan paling parah ketika semua ruang seluler terpengaruh secara bersamaan (total phlegmon). Dalam kasus ini, pendekatan yang dijelaskan di atas digunakan. Namun, salah satu ciri perjalanannya adalah perkembangan nekrosis kulit yang agak cepat di punggung tangan, yang didiagnosis saat pasien masuk rumah sakit. Dalam kasus ini, dibenarkan untuk melakukan sayatan lengkung melalui zona nekrosis dengan eksisi yang terakhir.

Kekhasan perawatan bedah phlegmon total (karena luasnya lesi, penyerapan purulen difus dari jaringan seluler tanpa adanya batas nekrosis yang jelas dan latar belakang terapeutik yang tidak menguntungkan) adalah bahwa secara praktis tidak mungkin untuk melakukan nekrektomi radikal pada satu waktu selama operasi pertama. Ini menentukan penyelesaian intervensi bedah - jahitan primer tidak boleh diterapkan pada luka. Semua ruang seluler dikenakan tamponade longgar dengan kain kasa yang dibasahi salep yang larut dalam air. Pada hari-hari berikutnya, pasien tersebut diperlihatkan nekrektomi bertahap setiap hari di bawah anestesi di ruang operasi. Taktik ini sepenuhnya dibenarkan dan biasanya pada hari ke 10-14 peradangan akut dapat dihentikan dan luka mulai ditutup dengan menerapkan jahitan sekunder awal atau cangkok kulit.

Pengobatan phlegmon gabungan pada tangan

Pendekatan bedah untuk flegmon gabungan pada tangan harus memastikan revisi tidak hanya struktur jari, tetapi juga ruang tangan yang terlibat dalam proses tersebut, tanpa melanggar integritas ikatan saraf-vaskular dan meminimalkan kemungkinan kerusakan fungsional. Itulah sebabnya dua opsi akses digunakan untuk flegmon gabungan pada tangan, terlepas dari jenis panaritium. Ketika proses terlokalisasi pada permukaan dorsal jari dan tangan, sayatan dibuat sepanjang garis netral lateral jari yang terkena dengan transisi lengkung ke punggung tangan. Ketika permukaan palmar jari dan tangan terkena, sayatan sepanjang garis netral lateral jari yang terkena dianggap optimal, tetapi dengan transisi lengkung ke area eminensia palmar yang sesuai, dan ruang seluler yang terkena pada telapak tangan diekspos oleh kelanjutan berbentuk S dari sayatan palmar yang ada di arah proksimal. Garis-garis purulen di punggung tangan dibuka dengan sayatan lengkung sepanjang garis Langer. Luka bernanah yang ada (pintu masuk atau setelah operasi sebelumnya) dieksisi secara hemat menurut Kosh, jika memungkinkan melibatkan akses utama.

Prinsip-prinsip pelaksanaan nekrektomi dibahas saat menjelaskan pengobatan panaritium dalam dan phlegmon terisolasi pada tangan. Setelah menyelesaikan sanitasi lesi, semua struktur anatomi dan ruang seluler yang terlibat dalam proses inflamasi dikeringkan dengan tabung polivinil klorida berlubang tipis. Prinsip penerapan sistem drainase dan pencucian tetap sama: jumlah minimum drainase harus memastikan drainase rongga sisa baik pada jari maupun tangan. Bursa sinovial dan selubung tendon, jika diawetkan, harus dikeringkan secara terpisah. Dalam kasus kerusakan selubung atau bursa sinovial, satu atau dua drainase di jaringan subkutan yang diletakkan di sepanjang tendon yang "terbuka" sudah cukup. Selain itu, rongga sendi memerlukan drainase terpisah setelah intervensi untuk artritis atau osteoartritis, dengan mikroirigator dipasang secara melintang di sendi interfalang dan secara sagital di sendi metakarpofalangeal.

Pada phlegmon gabungan dengan proses purulen yang mempengaruhi sendi, penanganan pascaoperasi dalam mode distraksi sangatlah penting. Karena penggunaan alat distraksi dalam kondisi peradangan phlegmon pada jaringan lunak tidak memungkinkan, maka sebaiknya menggunakan struktur jari-jari atau alat distraksi sendi metakarpofalangeal untuk tujuan ini.

Jika tidak mungkin untuk menerapkan jahitan primer pada semua luka, disarankan untuk menerapkannya pada masing-masing defek yang jelas-jelas masih dapat bertahan. Selanjutnya, luka terbuka kecil (panjang hingga 1,5 cm dan lebar hingga 0,5 cm) cepat sembuh dengan intensi sekunder. Jahitan sekunder awal diterapkan pada luka yang lebih besar (lebar hingga 1,5 cm). Dalam kasus defek luka yang luas, setelah peradangan dihentikan, berbagai jenis cangkok kulit digunakan.

Flegmon total pada tangan, yang merupakan bentuk flegmon gabungan atau gabungan yang paling parah, memerlukan pendekatan yang serupa dengan yang dijelaskan di atas. Perlu dicatat bahwa penanganan luka terbuka untuk flegmon total dianggap sebagai metode pilihan.

Proses purulen yang paling ganas terjadi pada jari dan tangan dengan latar belakang penyakit yang disertai dengan gangguan mikrosirkulasi yang nyata. Dalam kasus ini, penanganan luka terbuka sepenuhnya dibenarkan, yang menciptakan kondisi yang lebih baik untuk sanitasi dan drainase serta memungkinkan pemantauan visual terhadap jalannya proses luka.