Peningkatan tekanan intrakranial (hipertensi intrakranial)

Hipertensi intrakranial adalah peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya lesi yang menempati ruang intrakranial atau pelebaran ventrikel akibat hidrosefalus.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab peningkatan tekanan intrakranial

Penyebab peningkatan tekanan intrakranial mungkin sebagai berikut:

1. Oklusi sistem ventrikel akibat lesi bawaan atau didapat.
2. Proses intrakranial volumetrik, termasuk perdarahan.
3. Gangguan penyerapan cairan serebrospinal oleh granulasi arakhnoid, yang dapat rusak oleh penyakit seperti meningitis, pendarahan subaraknoid, atau cedera otak.
4. Hipertensi intrakranial idiopatik (pseudotumor cerebri).
5. Edema serebral difus setelah trauma kepala tumpul.
6. Hipertensi sistemik berat.
7. Hipersekresi cairan serebrospinal oleh tumor pleksus koroid, yang sangat langka.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sirkulasi cairan serebrospinal

• Cairan serebrospinal (CSF) dibentuk oleh pleksus koroid dalam ventrikel otak.
• Meninggalkan ventrikel lateral, memasuki ventrikel ketiga melalui foramen Monro.
• Dari ventrikel ketiga, melalui saluran air Sylvian, ia memasuki ventrikel keempat.
• Dari ventrikel keempat, cairan serebrospinal (CSF) melewati foramen Luschka dan Magendie ke dalam ruang subaraknoid, mengalir di sekitar sumsum tulang belakang, dan kemudian membersihkan belahan otak.
• Ia diserap ke dalam sistem drainase vena otak melalui granulasi membran arakhnoid.

Tekanan CSF normal pada pungsi lumbal adalah <80 mm H2O pada bayi, <% mm H2O pada anak-anak, dan <210 mm H2O pada orang dewasa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala peningkatan tekanan intrakranial

Gejala peningkatan tekanan intrakranial meliputi sakit kepala yang menekan, muntah, dan pembengkakan papila saraf optik.

Dengan peningkatan tekanan intrakranial yang berkepanjangan, tingkat kesadaran menurun, respons pupil melemah atau asimetris secara bertahap menghilang sepenuhnya, hipertensi dan bradikardia, kehilangan kesadaran, dan kematian diamati.

[ 12 ], [ 13 ]

Ciri-ciri peningkatan tekanan intrakranial pada anak

• Volume kepala yang relatif besar dan otot leher yang lemah membuat otak anak lebih rentan terhadap cedera akselerasi-deselerasi.
• Pada anak-anak di bawah usia 2 tahun, pembengkakan otak dapat dikompensasi dengan perluasan tulang tengkorak dan dapat dinilai dengan mengamati ubun-ubun dan mengukur lingkar kepala. Fraktur tengkorak lebih jarang terjadi pada mereka dibandingkan pada orang dewasa.
• Luka jaringan lunak kepala dan hematoma intrakranial dapat menyebabkan hipotensi karena ukuran kepala yang relatif besar dan CBV yang kecil.
• Hematoma intrakranial yang memerlukan perawatan bedah lebih jarang terjadi dibandingkan pada orang dewasa (20-30% TBI pada anak-anak dan 50% pada orang dewasa).
• Aliran darah otak lebih tinggi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa, dan ini dapat memberikan "perlindungan" terhadap kerusakan iskemik.
• Hasil neurologis pada anak-anak lebih baik daripada pada orang dewasa dengan skor GCS yang sama setelah resusitasi.

[ 14 ], [ 15 ]

Hidrosefalus

Hidrosefalus adalah pembesaran ventrikel.

Peningkatan tekanan intrakranial dapat dikaitkan dengan dua jenis hidrosefalus.

Hidrosefalus komunikans, di mana cairan serebrospinal mengalir tanpa kesulitan dari sistem ventrikel ke dalam ruang subaraknoid. Obstruksi aliran cairan serebrospinal terletak di sisterna basal atau di ruang subaraknoid, di mana penyerapan oleh granulasi pacchionian dapat terganggu.

Hidrosefalus nonkomunikan dikaitkan dengan gangguan aliran cairan serebrospinal dalam sistem ventrikel atau di lubang keluar ventrikel keempat. Karena itu, cairan serebrospinal tidak mencapai ruang subaraknoid.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Gejala Hidrosefalus

Gejala sistemik hidrosefalus

1. Sakit kepala dapat terjadi kapan saja sepanjang hari, terutama di pagi hari, yang dapat mengganggu tidur. Biasanya, nyeri yang meningkat selama 6 minggu menyebabkan pasien menemui dokter. Sakit kepala dapat bersifat umum atau lokal dan meningkat saat kepala digerakkan, membungkuk, atau batuk. Pasien yang pernah menderita sakit kepala sebelumnya dapat melaporkan adanya perubahan pada sifatnya. Sangat jarang, sakit kepala mungkin tidak ada.
2. Mual dan muntah yang tiba-tiba, sering kali parah, dapat meredakan sakit kepala. Muntah dapat menjadi gejala yang berdiri sendiri atau dapat mendahului sakit kepala hingga satu bulan, terutama pada pasien dengan tumor ventrikel keempat.
3. Penurunan kesadaran mungkin ringan, disertai rasa kantuk dan mengantuk. Penurunan kesadaran yang tiba-tiba dan signifikan mengindikasikan kerusakan pada batang otak dengan herniasi tentorial atau serebelum dan memerlukan tindakan segera.

Gejala visual hidrosefalus

1. Gangguan penglihatan sementara yang berlangsung beberapa detik umum terjadi pada pasien dengan penyakit diskus tersumbat.
2. Diplopia horizontal disebabkan oleh ketegangan saraf abducens di atas piramida. Ini adalah gejala topikal palsu.
3. Gangguan penglihatan muncul kemudian pada pasien dengan atrofi saraf optik sekunder akibat stagnasi diskus yang berlangsung lama.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hipertensi intrakranial idiopatik

Hipertensi intrakranial idiopatik perlu mendapat perhatian khusus karena mungkin memerlukan oftalmologi. Hipertensi intrakranial idiopatik didefinisikan sebagai tekanan intrakranial yang meningkat tanpa adanya lesi massa intrakranial atau dilatasi ventrikel akibat hidrosefalus. Meskipun hipertensi intrakranial idiopatik tidak mengancam jiwa, gangguan penglihatan permanen akibat kongesti diskus dapat terjadi. Sembilan puluh persen pasien adalah wanita gemuk usia subur, sering kali mengalami amenore. Hipertensi intrakranial juga dapat disebabkan oleh obat-obatan, termasuk tetrasiklin, asam nalidiksat, dan suplemen zat besi.

[ 24 ]

Ciri-ciri peningkatan tekanan intrakranial idiopatik

1. Keluhan dan gejala peningkatan tekanan intrakranial, seperti yang dijelaskan sebelumnya.
2. Tusukan lumbal menunjukkan tekanan >210 mm H2O. Tekanan juga dapat meningkat pada pasien obesitas dengan tekanan intrakranial normal.
3. Studi neurologis menunjukkan ventrikel normal atau kecil dan berbentuk celah.

[ 25 ]

Perjalanan peningkatan tekanan intrakranial idiopatik

Pada sebagian besar pasien, perjalanan penyakitnya panjang, dengan kekambuhan dan remisi spontan, pada beberapa pasien, perjalanan penyakitnya hanya berlangsung beberapa bulan. Angka kematiannya rendah, gangguan penglihatan sering terjadi dan terkadang parah.

Bagaimana mengenali peningkatan tekanan intrakranial?

• Tekanan intrakranial lebih besar dari 25 mmHg, diukur dengan mikrotransduser intraparenkim atau saluran ventrikel eksternal - tekanan cairan serebrospinal ventrikel lateral adalah "standar emas" untuk mengukur tekanan intrakranial.
• Kelainan gelombang tekanan intrakranial yang dapat diidentifikasi sering kali muncul akibat vasodilatasi serebral fasik sebagai respons terhadap penurunan tekanan perfusi serebral (CPP) dan membaik seiring peningkatan TD.
  • dataran tinggi ("A") gelombang meningkat secara paroksismal hingga 50-100 mm Hg (biasanya dengan latar belakang tekanan awalnya tinggi) dan biasanya berlangsung selama beberapa menit (hingga 20 menit);
  • Gelombang "B" adalah fluktuasi yang jauh lebih pendek, berlangsung sekitar satu menit dan mencapai 30-35 mm Hg pada puncaknya;
  • Gelombang tekanan intrakranial yang abnormal mencerminkan penurunan kepatuhan intrakranial.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Pengobatan peningkatan tekanan intrakranial

Pengobatan peningkatan tekanan intrakranial memiliki dua tujuan - mengurangi sakit kepala dan mencegah kebutaan.

Perimetri rutin penting untuk mendeteksi perubahan awal dan progresif dalam bidang visual.

Pengobatan peningkatan tekanan intrakranial memerlukan penggunaan obat-obatan dan metode berikut:

• Diuretik seperti acetazolamide atau thiazide biasanya mengurangi sakit kepala, tetapi efeknya terhadap pemeliharaan fungsi penglihatan tidak diketahui.
• Steroid sistemik sering digunakan dalam jangka pendek daripada jangka panjang karena potensi komplikasi, terutama pada pasien obesitas.
• Fenestrasi saraf optik, yang melibatkan pemotongan selaput otaknya, dapat diandalkan dan efektif menjaga penglihatan jika dilakukan tepat waktu. Namun, tindakan ini jarang mengurangi sakit kepala.
• Shunt lumboperitoneal dapat digunakan, tetapi seringkali memerlukan revisi bedah akibat kegagalan.

Perawatan darurat peningkatan tekanan intrakranial

• Sedasi dan analgesia untuk mengurangi aktivitas metabolisme otak dan meminimalkan fluktuasi tekanan darah.
• Ventilasi mekanis untuk mempertahankan PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) dan PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg).
• Posisikan dengan ujung kepala meja dinaikkan 15-20°, posisi leher netral, menyingkirkan penyumbatan vena leher.
• Pertahankan tekanan darah yang memadai (>60 mmHg), tetapi koreksi hipertensi jika tekanan darah sistolik >130 mmHg.
• Manitol 20% (0,5 g/kg) atau diuretik osmotik lainnya.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Manajemen lebih lanjut

• Pertahankan IVPP > 60 mmHg untuk memastikan oksigenasi otak yang memadai dengan terapi penggantian volume dan inotropik/vasopresor.
• Obati BP saat tekanan darah meningkat di atas batas atas autoregulasi (SBP > 60 mmHg) untuk meminimalkan pembengkakan otak vasogenik menggunakan obat kerja pendek seperti labetalol dan esmolol.
• Hiperventilasi sedang hingga PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg). Hiperventilasi hingga PaCO2 <4,0 kPa (30 mmHg) hanya diperbolehkan dalam kondisi pemantauan oksigenasi serebral (misalnya, menggunakan oksimetri vena jugularis) - hiperventilasi yang berlebihan dapat memperburuk iskemia serebral dengan semakin mengurangi aliran darah serebral yang sangat rendah.
• Mengobati hipertermia.
• Pertimbangkan hipotermia yang diinduksi sedang (target 34 CC). Meskipun uji coba acak prospektif belum menunjukkan hasil yang lebih baik dengan pendekatan ini, penurunan suhu sedang efektif dalam mengurangi tekanan intrakranial yang meningkat.
• Manitol (0,5 g/kg), biasanya sebagai larutan 20%.
• Drainase cairan serebrospinal melalui kateter ventrikel efektif dalam mengurangi tekanan intrakranial yang meningkat, tetapi prosedurnya invasif dan bukan tanpa risiko.
• Pengangkatan flap tulang (kraniektomi dekompresif) dengan rekonstruksi dura mater merupakan pendekatan terapeutik untuk hipertensi intrakranial yang refrakter terhadap terapi konvensional.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]