Pyeloectasia pada anak-anak

Pieloektasia didefinisikan ketika pelvis renalis, rongga yang menampung urine dari kaliks ginjal, ditemukan membesar secara tidak normal. Pieloektasia pada anak-anak sebagian besar bersifat bawaan dan tidak selalu menimbulkan risiko kesehatan. Perawatan bedah relatif jarang dilakukan, karena dalam banyak kasus masalahnya akan hilang seiring dengan kematangan organ bayi.

Jika kaliks juga melebar dengan latar belakang dilatasi panggul, diagnosis pyelocalicectasia atau transformasi ginjal hidronefrotik dibuat. Jika ureter juga melebar dengan latar belakang dilatasi panggul, kelainan ini disebut ureteropieloectasia (nama lain yang mungkin adalah megoureter, ureterohydronephrosis). [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Pielektasia pada anak-anak biasanya bersifat sekunder - yaitu, kelainan ini terjadi sebagai akibat dari proses patologis bersamaan yang menyebabkan stasis dan aliran balik urin. Masalah ini paling sering terdeteksi pada bayi baru lahir dan balita, terkadang pada janin pada tahap perkembangan intrauterin.

Menurut statistik, anak laki-laki sekitar enam kali lebih mungkin menderita pieloektasia daripada anak perempuan.

Kode penyakit menurut Klasifikasi Penyakit Internasional Revisi Kesepuluh adalah Q62. Nama lain yang mungkin untuk patologi ini: kalikopieloektasia, hidrokalikosis, kalikoektasia, piolokakoktasia.

Prevalensi pieloektasia pada anak menurut diagnostik ultrasonografi prenatal adalah 2,5 kasus per 1.000. Semua bayi baru lahir dengan pieloektasia yang terdeteksi sebelum lahir dipantau secara dinamis: uropati obstruktif sebagian besar ditemukan di antara patologi urologi yang terdeteksi.

Dalam kebanyakan situasi, perjalanan penyakit pada anak-anak baik-baik saja. Pada sekitar seperempat anak, masalah ini sembuh dengan sendirinya pada saat USG pertama. Pada seperempat lainnya, masalah ini hilang dengan sendirinya selama tahun pertama kehidupan. Koreksi bedah diperlukan pada sekitar 8% kasus. [ 3 ]

Penyebab pyeloectasia pada anak-anak

Dokter berbicara tentang berbagai penyebab yang dapat menyebabkan perkembangan pieloektasia pada anak-anak. Jika kita memperhitungkan bahwa faktor pertama dan utama dalam munculnya pembesaran adalah stagnasi cairan urin di lobulus dan masalah dengan alirannya, maka penyebab patologi dapat berupa penyakit dan kondisi berikut:

• Cacat anatomi sistem ureteropelvic-lochanic;
• Tekanan berlebihan pada ureter - misalnya, akibat tumor, pembesaran organ dalam atau pembuluh darah;
• Melemahnya otot;
• Ureter cacat atau terpelintir;
• Jarang ingin buang air kecil;
• Cedera ginjal traumatis;
• Penyakit infeksi-inflamasi (nefritis dan pielonefritis), proses autoimun (glomerulonefritis).

Kadang-kadang pieloektasia pada anak-anak terdeteksi pada tahap intrauterin: kelainan seperti itu dapat bersifat turun-temurun, atau dipicu oleh berbagai patologi atau keracunan selama kehamilan. Dengan demikian, pieloektasia herediter pada janin dapat dideteksi melalui USG sedini 16-20 minggu kehamilan.

Pielektasia pada anak yang lebih besar terbentuk akibat proses peradangan yang memengaruhi alat urogenital, atau ketika ureter tersumbat - misalnya, ketika sumbatan lendir atau purulen, partikel jaringan nekrotik, ditampon. Jika anak menderita urolitiasis, ureter dapat tersumbat oleh pasir atau batu.

Bayi terkadang memiliki kondisi yang disebut kandung kemih neurogenik, yaitu kondisi di mana terjadi kompresi spastik konstan pada organ kemih.

Para ahli mencatat bahwa akar penyebab paling umum dari pieloektasia pada anak-anak adalah terciptanya aliran balik urin, ketika urin mengalir mundur dari kandung kemih ke ginjal. Sistem urin yang normal melibatkan sistem katup yang mencegah aliran balik cairan. Jika sistem katup karena suatu alasan tidak berfungsi, maka urin dengan latar belakang aktivitas kontraktil kandung kemih diarahkan bukan ke bawah, tetapi ke atas - sepanjang ureter ke panggul. Pelanggaran seperti itu disebut refluks vesiko-ureteral (vesiko-ureteral). Hal ini terutama disebabkan oleh cacat bawaan dalam perkembangan persimpangan uretero-vesikoureteral. Dengan perkembangan duktus intramural yang tidak tepat, sistem katup tidak berfungsi sepenuhnya, akibatnya urin dibuang ke arah yang berlawanan. Refluks vesiko-ureteral berbahaya untuk perkembangan komplikasi infeksi saluran kemih dan kekambuhannya yang sering. [ 4 ]

Faktor risiko

Ginjal merupakan organ yang berperan penting dalam menjaga kestabilan lingkungan internal. Selama perkembangan intrauterin janin, ginjal mulai bekerja sejak usia 3-4 minggu, dan pengeluaran urine mulai terlihat sejak minggu kesembilan. Segera setelah bayi lahir, sistem urin menjadi mekanisme utama pengeluaran produk metabolisme dari tubuh. Sementara itu, proporsi cacat dalam perkembangan sistem urin mencapai 50% dari semua kelainan bawaan pada anak.

Melalui ginjal, darah dipompa berulang kali sepanjang hari. Organ-organ tersebut secara aktif terlibat dalam pembuangan metabolit, racun, dan komponen asing dari tubuh, dalam menjaga keseimbangan air-elektrolit dan asam, serta kekebalan tubuh.

Pieloektasia pada anak dapat bersifat kongenital, turun-temurun, atau didapat.

Perhatian khusus harus diberikan pada kesehatan ibu hamil, mulai dari saat pembuahan. Sistem urinari yang tidak terbentuk dengan baik pada bayi di masa depan memerlukan pelanggaran fungsi ginjal dan dimulainya proses patologis. Gangguan perkembangan sistem urinari sering terjadi selama periode bayi baru lahir, serta pada masa bayi, prasekolah, dan usia sekolah awal, yang dikaitkan dengan dampak berbagai faktor yang merusak.

Perkembangan pieloektasia pada anak-anak dapat dikaitkan dengan berbagai patologi virus. Penting untuk melakukan vaksinasi tepat waktu, mendeteksi dan mengobati penyakit tersebut. [ 5 ]

Dalam beberapa tahun terakhir, jumlah masalah ginjal yang disebabkan oleh faktor lingkungan yang tidak menguntungkan, paparan logam berat, radionuklida, dan zat kimia telah meningkat. Anak-anak yang tinggal di daerah yang tercemar secara ekologis harus mengambil tindakan pencegahan - khususnya, meningkatkan pola minum, menambahkan lebih banyak makanan nabati ke dalam makanan, juga mengonsumsi vitamin dan antioksidan (seperti yang direkomendasikan oleh dokter anak).

Kehadiran disbakteriosis pada anak-anak dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah menunjukkan perlunya terapi yang tepat, karena kondisi seperti itu sering memicu munculnya berbagai proses patologis, termasuk penyakit pada alat kemih.

Kasus pieloektasia paling banyak ditemukan pada anak yang lahir dari orang tua yang menggunakan alkohol atau narkoba. [ 6 ]

Patogenesis

Pielektasia kongenital pada anak, bisa disebabkan oleh faktor genetik, atau muncul akibat adanya pengaruh yang tidak baik pada tubuh ibu dan janin selama masa kehamilan.

Rongga pelvis renalis merupakan rongga yang menyimpan cairan urin dari kaliks renalis. Dari pelvis renalis, urin mengalir ke ureter dan kemudian ke kandung kemih.

Faktor paling signifikan dalam perkembangan pieloektasis adalah aliran urin yang tidak tepat dari pelvis renalis, atau aliran balik urin - refluks ureteropelvik. Jika sistem urin sehat, aliran balik ini dicegah oleh katup yang ada di area tempat ureter memasuki kandung kemih. Pada orang dengan refluks, sistem katup mengalami malfungsi: saat kandung kemih berkontraksi, cairan urin diarahkan ke atas, bukan ke bawah, menuju ginjal.

Seringkali aliran urine normal terhambat oleh kejang atau penyempitan ureter di area tempat ureter bergabung dengan pelvis, atau di area tempat ureter memasuki kandung kemih. Masalahnya mungkin terkait dengan ureter yang tidak normal atau kurang berkembang, atau kompresi eksternal ureter oleh struktur atau tumor yang berdekatan. Pada beberapa anak, pelanggaran tersebut disebabkan oleh pembentukan katup di zona transisi pelvis ke ureter - kita berbicara tentang apa yang disebut outlet ureter yang tinggi. Tekanan uretra yang sangat tinggi akibat persarafan saraf kandung kemih yang tidak normal (kandung kemih neurogenik) atau kelainan katup di uretra juga dapat memengaruhi aliran urine dari pelvis ginjal.

Pielektasia pada anak merupakan indikator kondisi sistem urin yang tidak baik. Masalah aliran urin dapat memburuk, memicu kompresi dan atrofi struktur ginjal, serta penurunan fungsi organ. Selain itu, gangguan ini sering dikaitkan dengan perkembangan pielonefritis - proses peradangan pada ginjal, yang secara signifikan memperburuk kondisi dan sering menyebabkan pembentukan sklerosis ginjal. [ 7 ]

Gejala pyeloectasia pada anak-anak

Pada banyak anak, pieloektasia terdeteksi secara tidak sengaja selama pemeriksaan ultrasonografi rutin. Dengan perjalanan penyakit yang ringan, tanda-tanda pertama baru terlihat beberapa bulan atau bahkan beberapa tahun setelah kelahiran, tetapi seringkali masalahnya hilang dengan sendirinya, simtomatologinya tidak terlihat.

Pembesaran panggul yang nyata, tanpa memandang usia, dapat disertai dengan gejala-gejala berikut:

• Pembesaran ginjal dan pembesaran perut yang terlihat terkait dengannya;
• Gangguan saluran kemih, termasuk pengeluaran urine yang menyakitkan;
• Gejala Pasternatsky positif (munculnya nyeri saat mengetuk di area proyeksi ginjal);
• Tanda-tanda peradangan (terdeteksi oleh laboratorium);
• Gejala awal gagal ginjal kronis (apatis, kelemahan umum, haus, rasa tidak enak di mulut, gangguan memori, gangguan tidur, mual, dll.).

Mungkin ada pieloektasia pada ginjal kiri dan kanan pada anak, yang secara praktis tidak tercermin dalam gambaran klinis secara keseluruhan. Peran penting dalam simtomatologi hanya dimainkan oleh intensitas proses patologis dan ukuran pembesaran, serta adanya penyakit dan komplikasi yang menyertai. Misalnya, mungkin untuk bergabung dengan gambaran urolitiasis (kolik ginjal, nyeri pinggang), proses tumor di ginjal (nyeri punggung, darah dalam urin, dll.), proses inflamasi kronis (tanda-tanda keracunan, kekeruhan urin, dll.).

Pieloektasia pada ginjal kiri pada anak agak lebih jarang terjadi daripada ginjal kanan, hal ini disebabkan oleh fitur anatomi dan fisiologi alat ekskresi urin.

Jika dilatasi panggul terinfeksi, gejalanya menjadi intens dan jelas:

• Suhu naik hingga 38-40°C;
• Anda merasa merinding;
• Sakit kepala, kemungkinan pusing;
• Mual muncul, kadang-kadang sampai muntah (tanpa ada perbaikan selanjutnya);
• Kehilangan selera makan;
• Kelemahan, kelelahan tak berdaya, putus asa.

Bila penyakit berkembang cepat, dokter dapat mendiagnosis hidronefrosis, dan dengan pelebaran pelvis dan kaliks secara bersamaan, kemungkinan terjadinya gagal ginjal meningkat secara signifikan.

Perbedaan utama antara pembesaran patologis saluran panggul pada orang dewasa dan anak-anak adalah bahwa pieloektasia pada anak-anak di bawah usia satu tahun sering kali tidak bergejala dan tidak bergejala. Sedangkan untuk pieloektasia pada orang dewasa, dalam kasus ini, hampir selalu ada hubungannya dengan penyakit ginjal lainnya, yang menyebabkan perjalanan penyakit yang lebih parah dan perkembangan penyakit yang konstan dengan perkembangan komplikasi. [ 8 ]

Kriteria pieloektasia pada anak

Pieloektasia dikategorikan menurut sejumlah kriteria:

• Distribusi dan lokasi;
• Kerasnya;
• Waktu kemunculan;
• Adanya patologi yang menyertai.

Distribusi pieloektasia memungkinkan kita untuk membedakan jenis pelanggaran berikut:

• Sistem pengumpul ginjal yang melebar di sebelah kiri;
• Dilatasi pelvis ginjal kanan;
• Pieloektasia bilateral.

Berdasarkan waktu terjadinya, pieloektasia dibedakan menjadi pieloektasia kongenital dan didapat.

Terdapat klasifikasi menurut derajat pieloektasia pada anak:

• Derajat dilatasi ringan (hingga 7 mm inklusif, tidak ada gejala, fungsi ginjal tidak terganggu);
• Pielektasia sedang pada anak (dilatasi sampai 10 mm, simtomatologi lemah, terdapat kondisi patologis yang menyertai);
• Pieloektasia berat (dilatasi nyata, disfungsi urin diamati).

Jika lobulus melebar lebih dari 10 mm, sering dikatakan terjadi hidronefrosis.

Pieloektasia celah ringan pada anak-anak memerlukan pemantauan rutin oleh dokter spesialis urologi atau nefrologi, sedangkan pada derajat sedang atau berat, diperlukan pengobatan untuk mencegah timbulnya komplikasi yang berat.

Terdapat pieloektasia unilateral (ginjal kiri atau kanan) dan bilateral (yang menyerang kedua ginjal) pada anak. Seiring perkembangannya, terdapat varian perjalanan penyakit yang ringan, sedang, dan berat. [ 9 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Pielektasia pada anak-anak, tanpa memandang usia, dapat memicu patologi ginjal lainnya, serta gangguan pada seluruh sistem genitourinari. Kemacetan di lobulus dapat menyebabkan perkembangan komplikasi berikut:

• Megaureter - pelebaran ureter yang tidak normal akibat peningkatan tekanan di kandung kemih;
• Ureterocele - penyempitan lubang ureter pada tingkat kandung kemih;
• Hidronefrosis - peningkatan pelebaran pelvis renalis dengan perubahan atrofi lebih lanjut pada parenkim;
• Ektopia uretra - perubahan patologis pada uretra akibat gangguan kronis aliran urin;
• Mikrolitiasis - penumpukan mikrolit - kristal, konglomerat endapan garam di ginjal;
• Pielonefritis kronis adalah penyakit peradangan pada ginjal, yang disertai dengan kerusakan sistem tubulus;
• Refluks vesiko-ureteral - aliran balik urin.

Proses patologis ini secara signifikan mempersulit fungsi ginjal yang sudah terganggu dan sering kali menyebabkan perkembangan gagal ginjal kronis. Bentuk komplikasi akut bersama dengan respons peradangan aktif, adanya infeksi dalam cairan kemih berkontribusi terhadap penyebaran agen infeksius dalam tubuh, hingga proses septik.

Perlu dipahami: tidak semua kasus pieloektasia pada anak berakhir dengan komplikasi serius. Dalam banyak kasus, dilatasi panggul kembali normal dengan sendirinya setelah beberapa waktu.

Kemungkinan konsekuensi yang tidak menguntungkan meningkat secara signifikan jika dinamika tahunan negatif, perubahan struktur panggul, gejala patologis tambahan muncul selama pengamatan. Semua anak dengan pieloektasia harus didaftarkan ke dokter spesialis nefrologi atau urologi. [ 10 ]

Diagnostik pyeloectasia pada anak-anak

Jika pieloektasia pada anak tidak tampak secara jelas dan tidak bergejala, maka cukup dilakukan pemeriksaan ultrasonografi secara sistematis, yang berperan penting dalam diagnosis.

Bila terjadi proses infeksi-inflamasi, atau derajat pembesaran bertambah, maka dilakukan diagnosis instrumental lengkap, meliputi pemeriksaan radiologi, seperti:

• Sistografi;
• Urografi intravena (ekskresi);
• Studi ginjal radioisotop.

Prosedur ini membantu menentukan diagnosis, memperjelas derajat dan akar penyebab aliran urin abnormal, meresepkan tindakan terapi yang tepat dalam situasi ini.

Tanda-tanda gema pieloektasia pada anak adalah pembesaran pelvis ginjal melebihi normal:

• Janin 31-32 minggu - rongga panggul tidak boleh melebihi 4-5 mm;
• Janin 33-35 minggu - dilatasi tidak lebih dari 6 mm;
• Janin usia 35-37 minggu - rongga tidak lebih besar dari 6,5-7 mm;
• Bayi baru lahir - hingga 7 mm;
• Bayi usia 1-12 bulan - hingga 7 mm;
• Anak berusia 1 tahun ke atas - 7-10 mm.

Norma-norma ini tidak diterima secara universal dan mungkin berbeda menurut penulis yang berbeda, jadi jangan hanya berpedoman pada angka-angka tersebut. Semua anak berbeda, dan bahkan ginjal pun bisa berukuran berbeda.

Tes untuk bentuk pieloektasia ringan sering kali tidak menunjukkan penyimpangan dari norma. Dalam kasus yang lebih rumit, pemeriksaan urin menunjukkan leukosituria, proteinuria, bakteriuria - tanda-tanda reaksi inflamasi. Untuk urolitiasis dan nefropati metabolik ditandai dengan pengendapan garam dalam urin.

Pada pieloektasia bilateral, dokter mungkin menyarankan tes darah untuk kreatinin dan urea: peningkatan kadar parameter ini menunjukkan perkembangan gagal ginjal.

Jika bakteriuria hadir, biomaterial diambil untuk mengidentifikasi mikroflora dan menentukan sensitivitasnya terhadap antibiotik.

Diagnosis banding dilakukan antara bentuk pieloektasia fisiologis dan patologis. Dalam situasi ini, tugas utama dokter adalah menentukan penyebab dasar pembesaran.

Pengobatan pyeloectasia pada anak-anak

Tindakan terapeutik tidak diresepkan dalam semua kasus patologi ini pada anak-anak. Misalnya, pieloektasia ginjal fisiologis biasanya hilang dengan sendirinya setelah sekitar usia 7 bulan. Dengan dinamika positif dan tidak adanya gejala dan memburuknya kondisi, hanya kontrol dan pengawasan oleh spesialis yang diperlukan. Selain itu, sering kali pada usia satu setengah tahun, gangguan tersebut sepenuhnya terkoreksi sendiri, yang dikaitkan dengan pertumbuhan aktif anak-anak.

Perjalanan pieloektasia yang ringan memerlukan observasi dinamis yang sistematis, tanpa menggunakan tindakan terapeutik yang mendesak. Dalam semua kasus lainnya, intervensi konservatif dan bedah dapat diresepkan. Skema pengobatan pieloektasia pada anak-anak selalu bersifat individual, karena bergantung pada beberapa hal seperti:

• Akar penyebab patologi;
• Tingkat keparahan perjalanan penyakit, adanya gejala dan tanda-tanda disfungsi ginjal;
• Komorbiditas;
• Usia anak.

Dalam kebanyakan kasus, pengobatan konservatif meliputi resep obat-obatan berikut:

• Diuretik;
• Agen antibakteri;
• Obat anti-inflamasi;
• Aktivator peredaran darah;
• Imunomodulator;
• Litolitik;
• Analgesik;
• Multivitamin.

Perubahan pola makan wajib dilakukan. Diet rendah protein dan bebas garam sangat dianjurkan.

Pembedahan melibatkan koreksi ukuran panggul. Tindakan ini jarang dilakukan pada bayi, hanya pada kasus patologi yang parah. Praktik intervensi semacam itu dapat dilakukan:

• Intervensi paliatif untuk memulihkan fungsi ginjal (epicystostomy, nefrostomi, kateterisasi ureter, dll.);
• Plasti panggul;
• Pengangkatan batu dan penyumbatan lain dari pelvis, ureter, dll;
• Reseksi ginjal parsial;
• Nefrektomi (jika terdeteksi perubahan ireversibel pada organ dan hilangnya fungsi total).

Metode pembedahan paling sering melibatkan penggunaan laparoskopi, atau prosedur transurethral dengan anestesi umum. [ 11 ]

Pencegahan

Tidak ada pencegahan khusus untuk pieloektasia pada anak-anak. Namun, risiko perkembangan kelainan ini dapat dikurangi pada tahap kehamilan. Ibu hamil harus menghindari kemungkinan pengaruh faktor-faktor yang tidak menguntungkan, dan mengendalikan kondisi kesehatan secara umum. Dokter menekankan rekomendasi yang sangat penting berikut ini:

• Memperbaiki gizi wanita selama masa perencanaan dan mengandung, untuk memastikan kecukupan asupan vitamin dan zat gizi mikro (perhatian khusus diberikan pada kecukupan asupan yodium dan asam folat);
• Hilangkan paparan terhadap alkohol dan produk tembakau;
• Menghilangkan efek zat teratogenik, termasuk pestisida, logam berat, obat-obatan tertentu, dll;
• Meningkatkan indikator kesehatan somatik (menormalkan berat badan, mengontrol kadar gula darah, mengambil tindakan pencegahan diabetes gestasional);
• Mencegah perkembangan infeksi intrauterin;
• Kunjungi dokter secara teratur, pantau kesehatan Anda sendiri dan perjalanan kehamilan Anda.

Penting untuk menyediakan tubuh wanita hamil dengan jumlah vitamin A yang cukup. Vitamin A merupakan faktor pertumbuhan yang larut dalam lemak yang memengaruhi transkripsi gen. Vitamin A berperan dalam pembentukan sistem rangka, mendukung sel-sel epitel kulit dan jaringan mukosa mata, memastikan keadaan dan fungsi normal sistem pernapasan, saluran kemih, dan pencernaan. Embrio tidak mampu memproduksi retinol secara mandiri, sehingga asupan vitamin dari ibu sangat diperlukan. Omong-omong, etil alkohol menghambat retinaldehid dehidrogenase selama pembentukan embrio dan dengan demikian merusak berbagai struktur embrio, yang menyebabkan malformasi.

Kekurangan retinol progresif menyebabkan penyusutan otak belakang embrio yang bergantung pada dosis, keterbelakangan laring, ataksia dan kebutaan parah, serta kelainan ginjal bawaan.

Namun, bukan hanya kekurangan, tetapi juga kelebihan vitamin A berbahaya bagi janin. Oleh karena itu, penting untuk tidak melakukan pengobatan sendiri dan pencegahan sendiri tanpa berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter.

Dokter anak mencatat hal-hal penting pencegahan berikut:

• Diagnosis dini kondisi ginjal bayi yang belum lahir;
• Terapi tepat waktu terhadap patologi infeksi;
• Menghindari kontak dengan orang yang menderita penyakit virus;
• Pencegahan hipotermia;
• Pemantauan kesehatan khusus bagi anak-anak dengan riwayat penyakit ginjal turunan yang parah;
• Pengaturan pola makan, minum dan aktivitas fisik yang memadai;
• Pendidikan anak dalam prioritas gizi yang benar (dominasi makanan nabati, rendah garam, pengecualian makanan tidak sehat);
• Profilaksis vaksin tepat waktu.

Ramalan cuaca

Prognosis pieloektasia pada anak tidak dapat ditentukan secara pasti, sebab hasil dari kelainan tersebut bergantung pada beberapa faktor, seperti penyebab dilatasi pelvis, adanya penyakit dan komplikasi lain, serta ada atau tidaknya simtomatologi.

Jika terjadi disfungsi ginjal yang terus-menerus, anak akan diberi resep terapi yang tepat. Jika terjadi gagal ginjal kronis, pengobatan menjadi lebih rumit dan diperlukan terapi jangka panjang yang kompleks. Pada tahap terminal gagal ginjal, bantuan bedah mungkin diperlukan.

Bila anak-anak dengan pieloektasia berat tidak diobati, sering kali terjadi gagal ginjal kronis.

Secara umum, pieloektasia pada anak-anak paling sering memiliki perjalanan yang baik: pembesaran secara bertahap menghilang, fungsi organ tidak terganggu. Tetapi penting untuk dipahami bahwa di masa kanak-kanak ada beberapa tahap pertumbuhan aktif - ini adalah enam bulan, 6 tahun dan masa pubertas. Selama periode ini, pieloektasia dapat kambuh, meskipun biasanya, jika terjadi, maka dalam bentuk yang relatif ringan. Oleh karena itu, anak-anak, bahkan mereka yang telah mengatasi gangguan tersebut, harus diperiksa secara teratur.