Pneumonia nosokomial

Menurut kriteria yang berlaku saat ini, pneumonia nosokomial (sinonim: pneumonia rumah sakit, pneumonia terkait ventilator) hanya mencakup kasus kerusakan paru-paru akibat infeksi yang berkembang tidak lebih awal dari 48 jam setelah pasien masuk ke fasilitas medis. Pneumonia nosokomial (NP) yang terkait dengan ventilasi mekanis (NPIVL) adalah kerusakan paru-paru akibat peradangan yang berkembang tidak lebih awal dari 48 jam setelah intubasi dan dimulainya ventilasi mekanis, tanpa adanya tanda-tanda infeksi paru pada saat intubasi. Namun, dalam banyak kasus, pada pasien bedah, manifestasi pneumonia nosokomial mungkin terjadi lebih awal.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi pneumonia nosokomial

Pneumonia nosokomial menempati urutan kedua dalam struktur semua komplikasi infeksi rumah sakit dan menyumbang 15-18%. Insiden NP pada pasien bedah setelah operasi elektif adalah 6%, setelah operasi perut darurat (penyakit inflamasi dan destruktif) - 15%. NP adalah komplikasi infeksi yang paling sering terjadi di ICU. NPVL menyumbang 36% dari semua kasus pneumonia pascaoperasi. Insiden NPVL adalah 22-55% pada operasi elektif dengan ventilasi mekanis selama lebih dari 2 hari, pada operasi perut darurat - 34,5%, dengan ARDS - 55%. Insiden pneumonia nosokomial pada pasien ICU bedah yang tidak menjalani ventilasi mekanis tidak melebihi 15%. Mortalitas dengan NPV adalah 19-45% (tergantung pada tingkat keparahan penyakit yang mendasari dan ruang lingkup operasi). Mortalitas dengan NPILV dalam operasi perut purulen-septik mencapai 50-70% tergantung pada penyakit yang mendasarinya, patogen dan kecukupan taktik pengobatan. Angka kematian yang dapat diatribusikan dengan NPILV adalah 23% atau lebih. Prevalensi NPILV di unit perawatan intensif tertentu untuk periode waktu tertentu dihitung menggunakan rumus:

Frekuensi perkembangan NPVL x 1000 / Jumlah hari ventilasi mekanis

Mortalitas pada NPVL juga bergantung pada patogen yang terdeteksi di departemen tersebut.

Mortalitas pada pneumonia nosokomial yang berhubungan dengan ventilasi buatan pada paru-paru, tergantung pada agen penyebabnya

Patogen	Angka kematian, %
Ps. aeruginosa	70-80
Bakteri gram positif	5-20
Bakteri gram negatif aerobik	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Struktur etiologi pneumonia nosokomial

Spektrum patogen pneumonia nosokomial bergantung pada "lanskap mikrobiologis" dari institusi medis dan unit perawatan intensif tertentu. Selain itu, struktur etiologi pneumonia nosokomial dipengaruhi oleh penyakit penyerta (terutama PPOK) dan sifat proses patologis yang mendasarinya yang memerlukan penggunaan ventilasi mekanis (syok traumatis dengan aspirasi, sepsis berat, intervensi bedah pada pasien berisiko tinggi). Secara umum, dengan NPV pada pasien bedah, mikroorganisme gram negatif mendominasi: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, perwakilan dari famili Enterobactriaceae, H. Influenzae terdeteksi jauh lebih jarang. Di antara kokus gram positif, Staphylococcus aureus menempati tempat khusus dalam perkembangan pneumonia nosokomial, secara signifikan melampaui S. pneumoniae dalam peran etiologinya. Dalam beberapa kasus (4-6%), jamur dari genus Candida memainkan peran tertentu dalam mempertahankan pneumonia.

Patogenesis pneumonia nosokomial yang berhubungan dengan ventilasi buatan pada paru-paru

Ada dua sumber infeksi bagi pasien dalam perawatan intensif:

• eksogen,
• endogen.

Sumber infeksi paru eksogen meliputi benda-benda di lingkungan eksternal yang secara langsung atau tidak langsung bersentuhan dengan saluran pernapasan pasien: udara, gas medis yang terhirup, peralatan untuk ventilasi mekanis (tabung endotrakeal dan trakeostomi, respirator, sirkuit pernapasan, kateter untuk sanitasi pohon trakeobronkial, bronkoskop), serta mikroflora pasien lain dan tenaga medis.

Sumber endogen infeksi paru-paru adalah mikroflora orofaring, saluran pencernaan, kulit, saluran kemih, sinus paranasal, nasofaring, serta patogen dari fokus infeksi alternatif.

Sekresi orofaring yang sangat terkontaminasi memasuki pohon trakeobronkial melalui mikroaspirasi. Risiko aspirasi sekresi orofaring meningkat pada pasien yang menjalani ventilasi mekanis karena adanya tabung endotrakeal, yang merusak selaput lendir orofaring dan trakea, mengganggu fungsi epitel bersilia dan mencegah pengeluaran dahak spontan dan tindakan menelan. Kolonisasi bakteri pada orofaring meningkatkan risiko terjadinya NPVL karena kemungkinan migrasi bakteri di dekat manset tabung endotrakeal.

Translokasi bakteri oportunistik dari saluran pencernaan berperan besar dalam patogenesis pneumonia nosokomial. Saluran pencernaan orang yang sehat dihuni oleh banyak sekali mikroba - baik anaerob maupun aerob. Mereka mempertahankan fungsi motorik, sekresi, dan metabolisme saluran pencernaan yang memadai. Bagian anaerob dari mikroflora usus inilah yang memberikan resistensi kolonisasi dan menekan pertumbuhan mikroflora bakteri aerob yang berpotensi patogen. Namun, di bawah pengaruh cedera, gangguan hemodinamik dan metabolisme atau kondisi patologis lainnya, iskemia dinding usus berkembang dan fungsi motorik, sekresi, dan penghalang usus terganggu. Kolonisasi retrograde saluran pencernaan bagian atas oleh mikroflora usus terjadi, serta, karena gangguan fungsi penghalang enterosit, translokasi bakteri dan toksinnya ke dalam aliran darah portal dan sistemik. Analisis bakteriologis multifaktorial multisistemik pada pasien unit perawatan intensif menegaskan bahwa dinamika kontaminasi rongga perut, saluran pencernaan, aliran darah, dan jaringan paru-paru bergantung pada insufisiensi morfologis dan fungsional usus.

Perkembangan proses infeksi di paru-paru dapat dianggap sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara faktor agresif yang memfasilitasi masuknya sejumlah besar mikroorganisme yang sangat virulen ke dalam saluran pernapasan dan faktor perlindungan anti-infeksi. Hanya dalam kondisi pelemahan kritis faktor perlindungan, patogen mampu menunjukkan patogenisitasnya dan menyebabkan perkembangan proses infeksi.

Fitur pneumonia nosokomial dalam pembedahan

• Perkembangan awal (dalam 3-5 hari pertama periode pasca operasi - 60-70% dari semua pneumonia nosokomial)
• Infeksi multifaktorial.
• Kesulitan dalam diagnosis nosologis dan diferensial.
• Kompleksitas dalam meresepkan terapi empiris.
• Insiden perkembangan NPI pada pasien dengan fokus inflamasi purulen di rongga perut adalah 64%.

Alasan tingginya kejadian NP pada pasien dengan sepsis abdomen:

• ventilasi mekanis jangka panjang,
• operasi berulang dan anestesi,
• penggunaan prosedur medis dan diagnostik yang “invasif”,
• sindrom insufisiensi usus berat, predisposisi terhadap translokasi mikroorganisme patogen dan toksinnya dari saluran pencernaan,
• kemungkinan infeksi hematogen dan limfogen dari fokus septik di rongga perut,
• Sindrom cedera paru akut yang berhubungan dengan sepsis abdomen merupakan lahan yang “subur” bagi perkembangan pneumonia nosokomial.

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan awal pneumonia nosokomial:

• tingkat keparahan kondisi (skor APACHE II tinggi),
• sepsis perut,
• aspirasi besar-besaran,
• usia diatas 60 tahun,
• PPOK bersamaan,
• gangguan kesadaran,
• intubasi darurat,
• melakukan ventilasi mekanis jangka panjang (lebih dari 72 jam),
• penggunaan metode pengobatan dan diagnostik invasif, yang meningkatkan risiko infeksi eksogen,
• perkembangan sindrom gangguan pernapasan akut sebagai reaksi paru-paru non-spesifik,
• ketidakcukupan terapi antibakteri sebelumnya,
• rawat inap kembali dalam waktu 6 bulan,
• operasi toraks atau perut,
• intubasi nasotrakeal dan nasogastrik,
• posisi terlentang dengan ujung kepala tempat tidur diturunkan (sudut kurang dari 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosis pneumonia nosokomial

Rekomendasi kesehatan. A. Komite kebijakan sains dari American College of Chest Physians, 2000.

Kecurigaan pneumonia nosokomial selama ventilasi mekanis harus muncul apabila terdapat dua atau lebih tanda berikut:

• sifat purulen dari sputum,
• demam >38 °C atau hipotermia <36 °C,
• leukositosis >11x109 ^/ ml atau leukopenia <4x109 ^/ ml, pergeseran formula leukosit ke kiri (>20% neutrofil pita atau sejumlah bentuk juvenil),
• paO2 /FiO2 _(indeks pernapasan) <300.

Bila tidak ada gejala-gejala di atas, tidak diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, namun sebaiknya dilakukan observasi (bukti tingkat II).

Bila terdapat dua atau lebih gejala di atas, pemeriksaan sinar-X diperlukan. Bila hasil sinar-X normal, perlu dicari penyebab lain dari gejala tersebut (bukti tingkat III).

Jika terdapat infiltrat pada radiografi, ada dua pilihan taktis yang mungkin dilakukan (bukti tingkat III).

Jika terdapat infiltrat pada radiografi, pemeriksaan mikrobiologis harus dilakukan (metode kuantitatif aspirasi endobronkial, BAL, sikat terlindungi, metode bronkoskopi) dan terapi antibiotik empiris (ABT) harus diresepkan. ABT empiris yang adekuat pada pasien dengan dugaan pneumonia meningkatkan kelangsungan hidup (bukti level II). Jika tidak ada konfirmasi bakteriologis pada pasien yang stabil, ABT dapat dihentikan.

Untuk mengobjektifikasi penilaian data klinis, laboratorium, dan radiologi pada pasien dengan dugaan NPI, disarankan untuk menggunakan skala CPIS (Skor Infeksi Paru Klinis).

• Suhu, °C
  • 36,5-38,4 - 0 poin,
  • >38,5 atau <38,9 - 1 poin,
  • >39 atau <36 - 2 poin
• Leukosit, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 poin,
  • <4 atau >11 - 1 poin + 1 poin jika ada formulir muda
• Sekresi bronkial
  • kebutuhan sanitasi TBD <14 kali per hari - 0 poin,
  • kebutuhan sanitasi TBD >14 = 1 poin + 1 poin jika sekresi bersifat purulen
• paO2/FiO2 mmHg
  • >240 atau OPL/ARDS - 0 poin,
  • <240 tanpa adanya ALI/ARDS - 1 poin
• Sinar-X paru-paru
  • tidak adanya infiltrat - 0 poin,
  • infiltrat difus - 1 poin,
  • infiltrat lokal - 2 poin.
• Analisis mikrobiologi aspirasi trakea (metode semi-kuantitatif 0, +, ++ atau +++)
  • tidak ada pertumbuhan atau 0-+ - 0 poin.
  • ++-+++ - 1 poin + 1 poin, ketika mikroorganisme yang sama diisolasi (pewarnaan Gram).

Diagnosis NPVL dianggap terkonfirmasi dengan skor 7 atau lebih pada skala CPIS.

Mengingat CPIS tidak praktis dalam praktik rutin, versi modifikasinya, skala DOP (skala diagnostik dan penilaian untuk tingkat keparahan pneumonia), yang disajikan dalam tabel, menjadi lebih dapat diterima.

Sensitivitas skala ini adalah 92%, spesifisitas - 88%. Skor 6-7 poin sesuai dengan pneumonia sedang, 8-9 - parah, 10 dan lebih - pneumonia sangat parah. Nilai diagnostik skala DOP telah terbukti. Penggunaannya disarankan untuk pemantauan dinamis pasien, serta untuk menilai efektivitas terapi.

Skala diagnostik dan penilaian tingkat keparahan pneumonia

Indikator	Arti	Poin
Suhu tubuh, C	36,0-37,9 38.0-39.0 <36 0 atau >39.0	Angka 0 1 2
Jumlah leukosit, x109	4.9-10.9 11 0-17 0 atau >20 bentuk batang >17.0 atau adanya sejumlah bentuk remaja	Angka 0 1 2
Indeks pernapasan paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	Angka 0 1 2 3
Sekresi bronkial	+/-	Angka 0
	+++	2
Infiltrat di paru-paru (berdasarkan hasil rontgen)	Ketiadaan	Angka 0
	Lokal	1
	Konfluen, bilateral, dengan pembentukan abses	2

Di antara pasien yang diduga menderita NPVL, terdapat tiga kelompok diagnostik yang dapat dibedakan:

• Kelompok I - diagnosis pneumonia dapat diandalkan dengan adanya kriteria klinis, radiologis, dan mikrobiologis. Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman klinis, serangkaian tanda diagnostik lengkap dapat diidentifikasi pada 31% pasien.
• Kelompok II - kemungkinan diagnosis pneumonia, dengan hanya adanya kriteria klinis dan laboratorium, atau klinis dan radiologis, atau laboratorium dan radiologis. "Set diagnostik" seperti itu dapat diidentifikasi pada 47% pasien.
• Kelompok III - diagnosis pneumonia yang meragukan - hanya ada tanda klinis, atau hanya laboratorium, atau hanya tanda radiologis pneumonia. Kelompok diagnostik ini mencakup 22% dari semua pasien yang diduga menderita NPVL.

Terapi antimikroba wajib diberikan kepada pasien dengan kelompok diagnostik I dan II. Jika diagnosis pneumonia nosokomial masih meragukan, sebaiknya dilakukan observasi lebih lanjut.

[ 13 ], [ 14 ]

Fitur diagnostik mikrobiologi pneumonia nosokomial

Pengumpulan bahan untuk pemeriksaan mikrobiologi harus dilakukan sebelum dimulainya (atau perubahan) terapi antibakteri.

Metode berikut ini paling sering digunakan untuk mengumpulkan dan melakukan pemeriksaan mikrobiologis material dari pohon trakeobronkial.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Bronkoskopi diagnostik dan lavage bronkoalveolar

Pemeriksaan didahului dengan preoksigenasi dengan FiO2 ₌ 1,0 selama 10-15 menit. Prosedur dilakukan dengan anestesi intravena total, karena penggunaan anestesi lokal terbatas, mengingat kemungkinan efek bakterisidanya. Sampel diambil dari area kerusakan terbesar, ditentukan oleh data sinar-X dan visual. Dalam kasus kerusakan paru infiltratif difus, sampel material diambil dari lobus tengah paru kanan atau dari segmen lingual paru kiri. Keluarnya cairan (cairan lavage) dari saluran pernapasan bawah dari kateter internal ditempatkan dalam tabung reaksi steril dan segera dikirim ke laboratorium mikrobiologi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Teknik penggunaan kateter terlindungi buta

Setelah 5 menit preoksigenasi dengan FiO2 ₌ 1,0, kateter dimasukkan sejauh mungkin melalui tabung endotrakeal atau trakeostomi. Kateter bagian dalam kemudian ditarik (ini menghancurkan lapisan film yang melindungi kateter bagian dalam dari kontaminasi saluran). Aspirasi dilakukan menggunakan spuit steril 20 ml yang dipasang pada ujung proksimal kateter bagian dalam. Alat tersebut kemudian dikeluarkan dari tabung endotrakeal, dan sekresi saluran pernapasan bawah dari kateter bagian dalam ditempatkan dalam tabung steril dan segera dikirim ke laboratorium mikrobiologi.

Nilai diagnostik kultur kuantitatif aspirasi endotrakeal bergantung pada derajat kontaminasi bakteri dan penggunaan antibiotik sebelumnya.

Sensitivitas dan spesifisitas metode diagnostik kuantitatif untuk pneumonia nosokomial yang terkait dengan ventilasi buatan paru-paru

Metodologi	Nilai diagnostik, CFU/ml	Sensitivitas, %	Spesifisitas, %
Aspirasi endotrakeal kuantitatif	10 5 -10 6	67-91	59-92
Biopsi sikat yang "terlindungi"	>10 3	64-100	60-95
BOLA	>10 4	72-100	69-100
BAL yang "Dilindungi"	>10 4	82-92	Pesawat VZ-97
Kateter "terlindungi buta"	>10 4	100	82.2

Metode bronkoskopi (invasif) memerlukan penggunaan peralatan khusus, personel tambahan, dan memiliki reproduktifitas yang rendah. Diagnosis "invasif" NPI tidak menghasilkan perbaikan yang dapat diandalkan dalam hasil pengobatan jangka panjang.

Kriteria pneumonia nosokomial berat

• Kegagalan pernafasan berat (RR>30 per menit).
• Perkembangan gagal kardiovaskular (SBP <100 mm Hg, DBP <60 mm Hg).
• Suhu tubuh >39 °C atau <36 °C.
• Kesadaran terganggu.
• Lesi multilobar atau bilateral.
• Tanda klinis disfungsi organ.
• Hiperleukositosis (>30x109 ^/ l) atau leukopenia (<4x109 ^/ l).
• Hipoksemia (paO2 _< 60 mmHg)

Terapi antibakteri pneumonia nosokomial pada pasien bedah

Untuk meresepkan terapi empiris yang memadai, faktor-faktor mendasar berikut harus diperhitungkan:

• dampak durasi tinggal pasien di unit perawatan intensif dan durasi ventilasi mekanis terhadap dugaan etiologi penyakit,
• fitur komposisi spesies patogen NPILV dan sensitivitasnya terhadap obat antimikroba di institusi medis tertentu,
• pengaruh terapi antibakteri sebelumnya terhadap spektrum etiologi NPI dan sensitivitas patogen terhadap obat antimikroba.

Skema terapi antibakteri empiris untuk pneumonia nosokomial pada pasien bedah

Situasi klinis	Regimen terapi antibakteri
Pneumonia nosokomial pada pasien bedah	Sefalosporin generasi kedua (cefuroxime), Sefalosporin generasi ketiga tanpa aktivitas antipseudomonal (ceftriaxone, cefotaxime), Fluoroquinolones (ciprofloxacin, pefloxacin, levofloxacin), Amoksisilin/klavulanat
Pneumonia nosokomial pada pasien dalam perawatan intensif tanpa ventilasi mekanis	Sefalosporin generasi ketiga dengan aktivitas antipseudomonas (ceftazidime cefoperazone), Sefalosporin generasi keempat, Fluoroquinolones Cefoperazone + sulbactam
Pneumonia nosokomial tanpa MVD (APACHE II kurang dari 15)	Sefalosporin generasi ketiga dengan aktivitas antipseudomonal (ceftazidime, cefoperazone) + amikacin Sefalosporin generasi keempat (cefepime) Sefoperazon + sulbaktam Fluoroquinolones (ciprofloxacin)
NP ivl + MODS (APACHE II lebih dari 15)	Imipenem + cilastatin Meropenem sefalosporin generasi IV (cefepime) ± amikasin Cefoperazone + sulbactam

Catatan

• Jika ada kecurigaan MRSA yang wajar, salah satu regimen dapat dilengkapi dengan vankomisin atau linezolid.
• Jika terjadi risiko aspirasi tinggi atau jika diverifikasi dengan metode diagnostik klinis, sebaiknya obat antibakteri yang tidak aktif terhadap patogen anaerob dikombinasikan dengan metronidazol atau klindamisin.

Alasan ketidakefektifan terapi antibakteri untuk pneumonia nosokomial:

• fokus infeksi bedah yang tidak disanitasi,
• tingkat keparahan kondisi pasien (APACHE II >25),
• resistensi antibiotik yang tinggi terhadap patogen NPI,
• ketahanan patogen bermasalah (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• mikroorganisme "di luar spektrum" tindakan terapi empiris (Candida spp., Aspergillus spp, Legionella spp., P. carinnii),
• perkembangan superinfeksi (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., jamur, Clostridium difficile),
• pilihan obat yang tidak tepat,
• terlambatnya memulai terapi antibakteri yang memadai,
• kegagalan mematuhi aturan dosis obat (metode pemberian, dosis tunggal, interval antar pemberian),
• dosis dan konsentrasi antibiotik rendah dalam plasma dan jaringan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pencegahan pneumonia nosokomial

Pencegahan pneumonia nosokomial hanya dapat efektif jika dilakukan dalam kerangka sistem pengendalian infeksi umum yang mencakup semua elemen proses perawatan dan diagnostik serta ditujukan untuk mencegah berbagai jenis infeksi yang didapat di rumah sakit. Berikut ini hanya beberapa tindakan yang secara langsung ditujukan untuk mencegah pneumonia nosokomial. Tindakan seperti, misalnya, isolasi pasien dengan komplikasi infeksi, penerapan prinsip "satu perawat - satu pasien", pengurangan periode pra operasi, deteksi tepat waktu dan sanitasi bedah yang memadai dari fokus infeksi alternatif, tentu saja memainkan peran penting dalam mencegah pneumonia nosokomial, serta bentuk-bentuk infeksi yang didapat di rumah sakit lainnya, tetapi sifatnya lebih universal dan tidak dipertimbangkan dalam dokumen ini.

Semua persyaratan yang ditetapkan dalam subbagian ini didasarkan pada hasil penelitian ilmiah dan pengalaman praktis, dengan mempertimbangkan persyaratan perundang-undangan Federasi Rusia dan praktik internasional. Sistem pemeringkatan peristiwa berikut ini menurut tingkat pembenarannya diterapkan di sini.

Persyaratan yang wajib dan dibenarkan secara meyakinkan oleh data dari penelitian eksperimental, klinis, atau epidemiologi yang metodologisnya kuat (meta-analisis, tinjauan sistematis uji coba terkontrol acak (RCT), RCT individual yang terorganisasi dengan baik). Dalam teks, persyaratan tersebut diberi label - 1A.

Persyaratan yang wajib dan dibenarkan oleh data dari sejumlah studi eksperimental, klinis, atau epidemiologi yang penting dengan probabilitas kesalahan sistematis yang rendah dan probabilitas hubungan kausal yang tinggi (studi kohort tanpa pengacakan, studi kasus-kontrol, dll.) dan yang memiliki justifikasi teoritis yang meyakinkan. Dalam teks, persyaratan tersebut ditetapkan sebagai 1B.

Persyaratan yang pemenuhannya wajib ditentukan oleh undang-undang federal atau lokal saat ini. Dalam teks, persyaratan tersebut diberi label - 1B.

Persyaratan yang direkomendasikan untuk diterapkan, yang didasarkan pada data hipotetis dari studi klinis atau epidemiologis dan memiliki justifikasi teoritis tertentu (berdasarkan pendapat sejumlah pakar yang berwenang). Dalam teks, persyaratan tersebut diberi nomor 2.

Persyaratan yang secara tradisional direkomendasikan untuk diterapkan, tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan baik yang mendukung maupun yang menentang penerapannya, dan pendapat para ahli berbeda-beda. Dalam teks, persyaratan tersebut diberi nomor 3.

Sistem pemeringkatan yang diberikan tidak menyiratkan penilaian efektivitas tindakan dan hanya mencerminkan kualitas dan kuantitas studi yang datanya menjadi dasar pengembangan tindakan yang diusulkan.

Memerangi infeksi endogen

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pencegahan aspirasi

• Alat invasif seperti tabung endotrakeal, trakeostomi, dan/atau enteral (naso-, orogastrik, -intestinal) harus segera dilepas jika indikasi klinis untuk penggunaannya tidak ada lagi (1B).
• Pada cedera paru akut septik (ALI) atau sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), ventilasi mekanis noninvasif tidak efektif dan mengancam jiwa.
• Intubasi endotrakeal berulang harus dihindari sebisa mungkin pada pasien yang telah menggunakan ventilasi mekanis (1B).
• Risiko terjadinya NPVL dengan intubasi nasotrakeal lebih tinggi daripada dengan intubasi orotrakeal (1B).
• Aspirasi sekresi secara terus-menerus dari ruang supracuff dianjurkan (1B).
• Sebelum melakukan ekstubasi trakea (mengempeskan manset), pastikan sekresi telah dikeluarkan dari ruang supramanset (1B).
• Pada pasien dengan risiko tinggi pneumonia aspirasi (mereka yang menggunakan ventilasi mekanis, dengan selang nasogastrik atau nasointestinal), kepala tempat tidur harus ditinggikan 30-45° (1B).
• Untuk mencegah kolonisasi orofaring, toilet orofaring yang memadai harus dilakukan - aspirasi lendir dengan kateter khusus, serta pengobatan dengan larutan antiseptik (misalnya, larutan klorheksidin bigluconate 0,12%) pada pasien setelah operasi jantung (2) dan pasien lain dengan risiko tinggi terkena pneumonia (3).

Memerangi infeksi eksogen

[ 34 ], [ 35 ]

Kebersihan tangan tenaga medis

• Kebersihan tangan petugas medis merupakan konsep umum yang mengacu pada serangkaian kegiatan meliputi cuci tangan, antisepsis tangan, dan perawatan kosmetik kulit tangan petugas medis.
• Jika terkontaminasi, cuci tangan Anda dengan air dan sabun. Dalam kasus lain, lakukan antiseptik tangan higienis menggunakan antiseptik alkohol (1A). Antisepsis tangan higienis adalah antiseptik tangan tenaga medis, yang tujuannya dianggap sebagai penghilangan atau pemusnahan mikroflora sementara.
• Kebersihan tangan harus dilakukan meskipun tangan tidak terlihat kotor (1A)

Antisepsis tangan yang higienis harus dilakukan:

• sebelum kontak langsung dengan pasien,
• sebelum mengenakan sarung tangan steril saat memasukkan kateter intravaskular sentral,
• sebelum memasukkan kateter urin, kateter pembuluh darah perifer atau perangkat invasif lainnya, kecuali prosedur ini memerlukan intervensi bedah,
• setelah kontak dengan kulit pasien yang utuh (misalnya, saat mengukur denyut nadi atau tekanan darah, memindahkan pasien, dll.),
• setelah melepas sarung tangan (1B).

Antisepsis tangan yang higienis saat melakukan prosedur perawatan pasien harus dilakukan saat berpindah dari area tubuh pasien yang terkontaminasi ke area yang bersih, serta setelah kontak dengan benda-benda lingkungan (termasuk peralatan medis) yang terletak di dekat pasien (2).

Jangan gunakan tisu/bola yang mengandung antiseptik untuk antisepsis tangan (1B).

Kegiatan peningkatan kebersihan tangan harus menjadi bagian integral dari program pengendalian infeksi di fasilitas kesehatan dan harus diberi prioritas pendanaan (1B).

Merawat pasien dengan trakeostomi

Trakeostomi harus dilakukan dalam kondisi steril (1B).

Penggantian tabung trakeostomi harus dilakukan dalam kondisi steril dan tabung trakeostomi harus disterilkan atau dikenakan disinfeksi tingkat tinggi (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Sanitasi saluran pernafasan

Saat melakukan sanitasi pohon trakeobronkial (TBT), sarung tangan sekali pakai yang steril atau bersih harus dikenakan (3).

Bila menggunakan sistem terbuka untuk aspirasi sekresi pernapasan, harus digunakan kateter sekali pakai yang steril (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Perawatan peralatan pernapasan

Sirkuit pernafasan tidak boleh diubah untuk digunakan pada pasien yang sama hanya berdasarkan durasi penggunaan tanpa indikasi khusus (kontaminasi yang jelas, malfungsi, dll.) (1A).

Sirkuit pernapasan yang dapat digunakan kembali harus disterilkan atau menjalani disinfeksi tingkat tinggi (IB-C) sebelum digunakan.

Kondensat apa pun dalam sirkuit (1A) harus segera dihilangkan.

Disarankan untuk menggunakan filter bakteri saat melakukan ventilasi buatan (2).

Air suling yang steril atau dipasteurisasi harus digunakan untuk mengisi reservoir pelembap (1B).

Disarankan untuk menggunakan filter pertukaran panas dan kelembaban (HME) (2).

Sistem aspirasi tertutup (CAS) dirancang untuk melakukan sanitasi, pencucian cabang trakeobronkial, dan pengumpulan sekresi cabang trakeobronkial (TBT) untuk analisis mikrobiologis dalam mode tertutup, yaitu dalam kondisi yang sepenuhnya terpisah dari lingkungan. Tujuan pembuatan sistem tersebut adalah untuk menyingkirkan kontaminasi saluran pernapasan bawah melalui lumen tabung endotrakeal selama sanitasi "tradisional" TBT dan untuk mengurangi dampak negatif prosedur sanitasi trakea pada parameter ventilasi selama mode ventilasi mekanis "agresif". Sistem aspirasi tertutup dibangun ke dalam sirkuit "pasien-ventilator" antara filter pernapasan dan tabung endotrakeal. Jika humidifikasi aktif menggunakan humidifier stasioner digunakan selama ventilasi mekanis, sistem dipasang antara tabung endotrakeal dan konektor berbentuk Y dari sirkuit pernapasan.

Dengan cara ini, terciptalah satu ruang kedap udara tertutup: "alat ventilasi buatan - filter pernapasan - sistem aspirasi tertutup - tabung endotrakeal - pasien". Di bagian distal sistem terdapat tombol kontrol vakum dan konektor tempat tabung aspirator vakum dihubungkan dan, jika perlu, alat untuk mengambil aspirasi trakeobronkial untuk penelitian laboratorium dan mikrobiologi. Karena sistem aspirasi tertutup melibatkan perlindungan kateter aspirasi dari kontak dengan lingkungan luar, sistem ini ditutup dengan selongsong pelindung khusus, yang keberadaannya meniadakan kontak tangan personel dengan permukaan kateter. Pada saat yang sama, udara di selongsong pelindung (yang berpotensi terkontaminasi dengan flora pasien) dikeluarkan ke lingkungan luar saat kateter dimasukkan ke dalam tabung endotrakeal, dan udara yang masuk dari lingkungan luar ke dalam selongsong pelindung saat kateter dikeluarkan dari trakea, pada gilirannya, dapat terkontaminasi dengan flora asing bagi pasien. Pergerakan udara berulang tanpa hambatan di kedua arah selama episode sanitasi trakea berulang menjadi sumber infeksi timbal balik antara pasien dan lingkungan departemen. Jelas, idealnya, udara yang bergerak dari selongsong pelindung dan kembali harus menjalani "pembersihan" mikrobiologis. Dari sudut pandang ini, di ICU, lebih baik menggunakan sistem aspirasi yang benar-benar tertutup yang dilengkapi dengan filter antibakteri bawaannya sendiri, menghilangkan kemungkinan kontaminasi timbal balik antara lingkungan ICU dan pasien dengan mikroflora patogen. Data yang terkumpul saat ini tentang penggunaan ZAS dengan filter bawaan menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kejadian trakeobronkitis nosokomial dan pneumonia yang terkait dengan ventilasi mekanis, peningkatan yang signifikan dalam waktu rata-rata dari permulaan ventilasi mekanis hingga permulaan pneumonia, yang dapat menjadi cara yang efektif untuk mencegah infeksi saluran pernapasan pada pasien dengan ventilasi mekanis jangka panjang.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]