Pneumonia berat di luar rumah sakit

Pneumonia yang didapat dari komunitas merupakan penyakit menular yang paling umum pada manusia. Insiden pneumonia yang didapat dari komunitas di Eropa berkisar antara 2 hingga 15 per 1.000 orang per tahun, di Rusia hingga 10-15 per 1.000 orang per tahun. Angka ini secara signifikan lebih tinggi pada pasien lanjut usia 25-44 per 1.000 orang per tahun pada pasien berusia di atas 70 tahun dan hingga 68-114 per 1.000 orang per tahun pada pasien lanjut usia di panti jompo dan panti jompo. Di Amerika Serikat, 5-6 juta kasus pneumonia yang didapat dari komunitas terdaftar setiap tahun, dengan 20% dari mereka yang terinfeksi memerlukan rawat inap. Menurut perkiraan kasar, untuk setiap 100 kasus pneumonia yang didapat dari komunitas (pneumonia yang didapat dari komunitas yang dipersulit oleh gagal napas akut, pneumonia yang didapat dari komunitas yang dipersulit oleh sepsis berat atau syok septik), sekitar 20 pasien memerlukan perawatan rawat inap, yang sekitar 10% - di unit perawatan intensif.

Kode ICD-10

• J13 Pneumonia yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonia akibat Haemophilus influenzae
• J15 Pneumonia bakteri, tidak diklasifikasikan di tempat lain
  • J15.0 Pneumonia yang disebabkan oleh Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonia karena Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonia karena Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri gram negatif aerobik lainnya
  • J15.7 Pneumonia yang disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Pneumonia bakterial lainnya
  • J15.9 Pneumonia bakterial dengan etiologi yang tidak diketahui
• J16.0 Pneumonia karena Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonia yang disebabkan oleh patogen lain yang ditentukan
• A48.1 Penyakit Legionnaires

Penilaian tingkat keparahan dan risiko kematian pada pneumonia yang didapat dari masyarakat

Penilaian objektif terhadap tingkat keparahan kondisi pasien merupakan alat yang diperlukan untuk menentukan taktik manajemen pasien, menyelesaikan masalah transportasi pasien, tempat optimal untuk terapi pasien (departemen spesialis, unit perawatan intensif, dll.), untuk membandingkan hasil penyakit tergantung pada metode terapi dan kualitas perawatan yang diberikan.

Penggunaan skala keparahan pneumonia, serta rekomendasi konferensi konsensus masyarakat pernapasan, dapat secara signifikan mengurangi biaya perawatan dan secara signifikan mengurangi kegagalan perawatan.

Salah satu skala yang paling umum untuk menilai tingkat keparahan dan prognosis pneumonia yang didapat dari masyarakat adalah skala PSI (Indeks Keparahan Pneumonia), yang diusulkan oleh Fine pada tahun 1997. Dengan menggunakan algoritma ini, pasien dapat diklasifikasi berdasarkan faktor risiko yang ada. Menurut skala ini, kriteria utama untuk tingkat keparahan pneumonia adalah usia, patologi yang menyertai, dan perubahan parameter vital. Namun, untuk menghitung PSI diperlukan tes laboratorium tambahan, analisis gas darah, dan rontgen dada. Semakin tinggi skornya, semakin besar kemungkinan prognosis penyakitnya buruk. Pasien di kelas kelima biasanya mengalami pneumonia berat dan memerlukan perawatan intensif.

Skala Indeks Pneumonia Tujuh Puluh untuk menilai tingkat keparahan pasien dengan pneumonia yang didapat dari masyarakat

Karakteristik pasien	Poin	Karakteristik pasien	Poin
Usia Pria	Usia dalam tahun	Laju pernapasan >30 per menit	+20
Usia wanita	Usia dalam tahun dikurangi 10	Tekanan darah <90 mmHg	+20
Tinggal di panti jompo	+10	Suhu tubuh <36 C atau >40 'C	+15
Tumor ganas	+30	Hematokrit <30%	+30
Penyakit hati	+20	PH < 7,35	+30
Gagal jantung kongestif	+10	Urea >11 mmol/liter	+20
Penyakit serebrovaskular	+10	Natrium serum <130 mEq/L	+20
Penyakit ginjal	+10	Hematokrit <30%	+10
Gejala serebral umum	+30	PaO2 < 60 mmHg	+10
Denyut nadi >125 denyut per menit	+10	Efusi pleura	+10

Mortalitas Pasien Pneumonia Komunitas Berdasarkan Penilaian Pasien Berdasarkan Skala Indeks Keparahan Pneumonia

Kelas risiko	Skor	Angka kematian, %	Tempat pengobatan
SAYA	Pasien berusia di atas 50 tahun, tanpa penyakit penyerta dan perubahan tanda-tanda vital	0,1	Rawat Jalan
II	< 70 juta	0.6	Rawat Jalan
AKU AKU AKU	71-90	0.9	Tidak bergerak
IV	91-130	9.3	Tidak bergerak
Bahasa Indonesia: V	>130	27.0	Tidak bergerak

Indeks CURB-65 terdiri dari lima parameter (empat klinis dan satu laboratorium), yang telah terbukti memiliki potensi prognostik yang tinggi pada pneumonia pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Parameter ini mencerminkan usia, ARF, dan tanda-tanda sepsis berat atau syok septik. Pasien dengan skor 0-1 dianggap berisiko minimal (angka kematian sekitar 1,5%), sedangkan mereka yang memiliki skor 2 atau 3-5 poin memiliki risiko kematian masing-masing 9 dan 22%. Pasien dengan skor 4-5 poin harus dirawat di unit perawatan intensif. Indeks CRB-65 yang disederhanakan (tanpa urea sebagai kriteria penilaian) juga tervalidasi dengan baik dan memiliki nilai prognostik yang tinggi. Indeks CURB-65 dan CRB-65 memiliki kelebihan dibandingkan indeks PSI karena keduanya didasarkan pada tingkat keparahan CAP daripada pada komorbiditas, yang menghindari perkiraan yang terlalu rendah tentang tingkat keparahan pneumonia pada pasien muda atau kemungkinan kesalahan karena komorbiditas yang tidak terdeteksi, dan keduanya lebih mudah dihitung.

Skala baru PS-CURXO-80 berdasarkan delapan indikator telah diusulkan relatif baru-baru ini. Menurut data awal, skala ini merupakan alat yang lebih andal untuk menentukan indikasi rawat inap pasien di ICU daripada skala PSI dan CURB-65.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikasi dan Definisi

Klasifikasi modern membagi pneumonia menjadi beberapa kelompok tergantung pada kondisi terjadinya penyakit:

• pneumonia yang didapat dari masyarakat (didapat di luar institusi medis),
• pneumonia nosokomial (rumah sakit) (yang didapat di institusi medis),
• pneumonia aspirasi,
• pneumonia pada individu dengan kondisi defisiensi imun.

Klasifikasi ini didasarkan pada berbagai faktor penyebab pneumonia dan pendekatan yang berbeda terhadap pemilihan terapi antibakteri.

Semua pneumonia yang didapat di masyarakat dapat secara kondisional dibagi menjadi tiga kelompok menurut tingkat keparahannya:

• pneumonia, yang tidak memerlukan rawat inap (pasien dengan pneumonia ringan dapat menerima terapi secara rawat jalan, angka kematiannya tidak melebihi 1-5%),
• pneumonia, yang memerlukan rawat inap pasien (pasien dengan penyakit kronis yang mendasari dan gejala klinis yang jelas, risiko kematian pasien rawat inap mencapai 12%),
• pneumonia, yang memerlukan rawat inap pasien dalam perawatan intensif (pasien dengan pneumonia berat yang didapat dari masyarakat, angka kematiannya sekitar 40%).

Dengan demikian, pneumonia berat yang didapat dari masyarakat adalah pneumonia yang ditandai dengan risiko kematian tinggi dan memerlukan penanganan pasien di unit perawatan intensif.

Tanda-tanda utama pneumonia berat yang didapat dari masyarakat yang menentukan keputusan untuk mengirim pasien ke unit perawatan intensif:

• kegagalan pernafasan,
• sepsis berat atau syok septik,
• Prevalensi infiltrat paru berdasarkan radiografi dada.

American Thoracic Society telah mengusulkan kriteria untuk pneumonia berat yang didapat dari masyarakat, modifikasi baru dari kriteria tersebut diberikan di bawah ini (GOBA/ATS, 2007)

Adanya sekurang-kurangnya tiga kriteria minor atau satu kriteria mayor menegaskan adanya pneumonia yang didapat dari masyarakat yang parah, yaitu pneumonia yang memerlukan rawat inap pasien di unit perawatan intensif.

[ 9 ]

Kriteria untuk pneumonia berat yang didapat dari masyarakat

Kriteria minor yang dinilai selama rawat inap:

• laju pernapasan >30 per menit,
• RaO2 /FiO2 _{< 250mmHg} st,
• infiltrat multilobar (menurut data rontgen dada),
• kebingungan atau disorientasi,
• uremia (nitrogen urea darah >20 mg/dL),
• leukopenia (leukosit darah <4000 dalam 1 mm3 ⁾ akibat infeksi,
• trombositopenia (trombosit darah <100/mm3 ⁾,
• hipotermia (suhu tubuh <36 °C),
• hipotensi (tekanan darah sistolik <90 mmHg atau tekanan darah diastolik <60 mmHg), jika pemberian larutan diperlukan.

Kriteria utama yang dinilai selama rawat inap atau sepanjang sakit:

• kebutuhan ventilasi mekanis,
• syok septik yang membutuhkan vasopresor.

Kriteria potensial lainnya meliputi hipoglikemia (pada pasien tanpa diabetes), alkoholisme, hiponatremia, asidosis metabolik atau peningkatan kadar laktat, sirosis, dan asplenia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Bagaimana pneumonia berat dikenali?

Gejala pneumonia yang didapat dari masyarakat yang paling umum adalah:

• batuk,
• produksi sputum,
• demam,
• dispnea,
• nyeri dada,
• panas dingin,
• hemoptisis.

Gejala yang kurang umum:

• sakit kepala,
• kelemahan,
• mialgia,
• radang sendi,
• sinkop,
• diare,
• mual,
• muntah.

Pemeriksaan fisik menunjukkan demam, takipnea, sianosis, mengi, perkusi redup, peningkatan fremitus vokal dan bronkofoni, serta tanda-tanda efusi pleura.

Tanda-tanda klasik pneumonia pneumokokus:

• timbul tiba-tiba (24-48 jam),
• demam tinggi,
• panas dingin,
• nyeri pleura,
• pemisahan dahak yang “berkarat”,
• Selama pemeriksaan, herpes labial, tanda-tanda konsolidasi paru dan krepitus sering terdeteksi.

Gambaran klinis pneumonia pada pasien lanjut usia mungkin berbeda secara signifikan dengan pasien yang lebih muda. Pada pasien berusia di atas 75 tahun, demam dan batuk tidak ditemukan pada masing-masing 15% dan 40%. Terkadang satu-satunya tanda pneumonia pada pasien lanjut usia adalah takipnea, takikardia, dan kebingungan (50-75% pasien).

Rontgen dada merupakan "standar emas" untuk mendiagnosis pneumonia. Sindrom konsolidasi lobar (infiltrat homogen padat) dengan bronkogram udara merupakan ciri khas pneumonia yang disebabkan oleh bakteri "tipikal". Infiltrat interstisial basal bilateral atau retikulonoduler lebih umum terjadi pada pneumonia yang disebabkan oleh mikroorganisme atipikal. Akan tetapi, gambaran rontgen, seperti data klinis, tidak memungkinkan penentuan etiologi pneumonia yang andal.

Terlepas dari jenis patogennya, proses peradangan paling sering menyerang lobus bawah paru-paru. Pada pneumonia pneumokokus yang dipersulit oleh bakteremia, keterlibatan beberapa lobus paru-paru dan adanya efusi pleura paling sering diamati. Temuan radiografi karakteristik pada pneumonia stafilokokus adalah lesi multilobar, pembentukan abses, pneumatokel, pneumotoraks spontan. Untuk pneumonia yang disebabkan oleh K. pneumoniae, keterlibatan lobus atas (biasanya di sebelah kanan) dan kerusakan parenkim paru dengan pembentukan abses lebih umum terjadi. Pembentukan abses juga diamati pada pneumonia yang disebabkan oleh anaerob, jamur, mikobakteri, dan praktis tidak ditemukan pada pneumonia yang disebabkan oleh S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Sangat jarang rontgen dada menghasilkan hasil negatif palsu pada pasien pneumonia:

• jika terjadi dehidrasi pada pasien,
• jika terjadi neutropenia,
• pada pneumonia pneumocystis,
• pada tahap awal penyakit (hingga 24 jam sejak berkembangnya penyakit).

Dalam kasus yang kompleks, pemindaian CT dada dapat dilakukan, karena metode ini lebih sensitif.

Metode penelitian laboratorium

Pemeriksaan laboratorium di ICU harus mencakup analisis gas darah arteri dan parameter darah dasar. Hitung darah lengkap merupakan pemeriksaan diagnostik rutin pada pasien dengan pneumonia. Jumlah sel darah putih lebih dari 15x109 ^/ l merupakan argumen kuat yang mendukung asal bakteri pneumonia (biasanya pneumokokus), meskipun nilai yang lebih rendah tidak menyingkirkan asal bakteri. Beberapa pemeriksaan biokimia (urea, glukosa, elektrolit, penanda fungsi hati) biasanya dilakukan untuk menilai tingkat keparahan penyakit dan mengidentifikasi patologi yang menyertai (gagal ginjal atau hati).

Protein C-reaktif tidak dapat digunakan dalam diagnosis diferensial pneumonia bakteri dan nonbakteri. Kadarnya berkorelasi lemah dengan tingkat keparahannya. Namun, perjalanan klinis pneumonia sangat bergantung pada perubahan konsentrasi protein C-reaktif. Protein C-reaktif, IL-6, dan prokalsitonin memiliki nilai prognostik yang independen.

Penelitian mikrobiologi

Studi mikrobiologi dapat membantu mengarahkan keputusan pengobatan, terutama pada pasien yang sakit parah. Studi mikrobiologi berikut direkomendasikan untuk semua pasien dengan pneumonia berat yang dirawat di ICU:

• tes darah,
• Pewarnaan Gram dan kultur sputum atau bahan saluran pernapasan bawah,
• analisis cairan pleura (jika tersedia),
• studi antigen Legionella spp dan S. pneumoniae dalam urin,
• studi bahan dari saluran pernapasan bagian bawah menggunakan metode imunofluoresensi langsung untuk mendeteksi virus influenza dan virus RS pada periode musim dingin,
• pengujian bahan saluran pernapasan bawah dengan PCR atau kultur untuk mendeteksi Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae dan Legionella spp. jika ada tes yang dapat diandalkan,
• studi serologis untuk Legionella spp. dan patogen atipikal pada awalnya dan dinamis tanpa adanya diagnostik PCR.

Pengujian mikrobiologi darah (darah diambil dari dua tempat) harus dilakukan sebelum terapi antibakteri dan sedini mungkin. Secara keseluruhan, kultur darah positif ditemukan pada 4-18% kasus, dengan S. pneumoniae sebagai patogen utama.

Sampel dahak yang diperoleh dengan batuk dalam dianggap cocok untuk analisis. Pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanis, aspirasi trakeobronkial digunakan untuk pemeriksaan bakteriologis. Hasil kultur negatif menggunakan metode ini diperoleh pada 30-65% dari semua kasus. Masalah tertentu terkait dengan fakta bahwa 10-30% pasien dengan pneumonia tidak memiliki dahak, dan hingga 15-30% pasien telah menerima antibiotik sebelum mengumpulkan dahak untuk analisis.

Metode diagnostik mikrobiologi cepat menggunakan metode untuk mendeteksi antigen mikroorganisme dalam urin. Saat ini, tersedia tes untuk mendeteksi antigen S. pneumoniae dan Legionella pneumophila serogroup 1 (yang bertanggung jawab atas 80% dari semua kasus infeksi legionella), sensitivitas metode ini adalah 50-84%, dan spesifisitasnya lebih dari 90%.

PCR dapat digunakan sebagai metode cepat untuk mengisolasi beberapa mikroorganisme (Chlamydophila, Mycoplasma, dan Legionella) dari dahak dan aspirasi. Namun, metode ini kurang terstandarisasi dan interpretasi hasilnya bisa jadi sulit.

Tes serologis tidak membantu dalam evaluasi awal agen etiologi pneumonia dan umumnya tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Tes ini mungkin sangat berharga untuk analisis retrospektif. Tes serologis biasanya dilakukan untuk mendeteksi bakteri atipikal dan mencakup penilaian kadar antibodi IgG dalam serum berpasangan (dengan jarak 2-4 minggu). Peningkatan titer hemaglutinin dingin lebih dari 1:64 diamati pada 30-60% kasus pada pasien dengan infeksi M. pneumoniae. Namun, tes ini menjadi positif hanya setelah seminggu sejak timbulnya penyakit. Sekitar seminggu juga diperlukan untuk mencapai titer IgM diagnostik untuk M pneumoniae, dan sekitar tiga minggu diperlukan untuk mencapai titer IgM diagnostik untuk C. pneumoniae. Deteksi titer IgG tunggal untuk Legionella spp. lebih dari 1:256 dianggap cukup untuk mendeteksi infeksi Legionella akut, tetapi sensitivitas metode ini hanya 15%.

Kerugian dari analisis dahak dan aspirasi adalah kontaminasi sampel dengan mikroflora orofaring. Metode seperti aspirasi transtrakeal, aspirasi jarum halus transtoraks, dan bronkoskopi dengan biopsi sikat terlindungi dan BAL dapat mengatasi kerugian ini. Dua metode pertama hampir tidak pernah digunakan dalam praktik, karena cukup traumatis dan disertai dengan perkembangan efek samping. Metode bronkoskopi digunakan terutama pada pasien dengan pneumonia yang didapat di rumah sakit, dan pada pneumonia yang didapat di masyarakat, metode ini hanya digunakan pada pasien yang sakit parah. Saat melakukan biopsi sikat terlindungi, titer bakteri yang signifikan secara diagnostik untuk mendiagnosis pneumonia dianggap sebagai jumlah unit pembentuk koloni dalam 1 ml lebih besar dari 10 ³, dan saat melakukan BAL - lebih besar dari 10 ⁴.

Mikrobiologi pneumonia yang didapat dari masyarakat

Identifikasi patogen secara mikrobiologis hanya mungkin dilakukan pada 40-60% dari semua kasus pneumonia. Struktur patogen CAP, berdasarkan hasil studi prospektif yang dilakukan di Eropa, disajikan di bawah ini.

Etiologi pneumonia yang didapat dari komunitas

Pneumonia yang tidak memerlukan rawat inap	Pneumonia yang memerlukan rawat inap	Pneumonia yang memerlukan perawatan di rumah sakit perawatan intensif
Bakteri streptokokus pneumonia	Bakteri streptokokus pneumonia	Bakteri streptokokus pneumonia
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Stafilokokus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Bakteri legionella sp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Bakteri gram negatif
Virus (a)	Bakteri legionella sp
	Anazrobes (untuk aspirasi)
	Virus (a)

Catatan a - virus influenza A dan B, adenovirus, virus sinsitial pernapasan, virus parainfluenza.

Streptococcus pneumoniae adalah agen penyebab utama pneumonia berat yang didapat dari masyarakat (sekitar 22%), yang mencakup hingga dua pertiga dari semua penyebab pneumonia dengan bakteremia. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila dan bakteri gram negatif (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, dll.) juga memainkan peran penting dalam genesis pneumonia berat yang didapat dari masyarakat. Infeksi Legionella spp ditemukan terutama di wilayah dengan iklim hangat (negara-negara Mediterania) dan sangat jarang di negara-negara Eropa Utara. Peran mikroorganisme anaerobik dalam genesis pneumonia yang didapat dari masyarakat kecil, tetapi meningkat secara signifikan pada pneumonia aspirasi - hingga 50% dari semua penyebab. Infeksi virus menyebabkan sekitar 5% dari semua pneumonia berat yang didapat dari masyarakat. Virus influenza adalah yang paling penting, sedangkan virus parainfluenza, adenovirus, dan virus sinsitial pernapasan kurang penting. Pneumonia virus ditandai oleh musim terjadinya, terutama pada musim gugur dan musim dingin.

Pengetahuan tentang faktor epidemiologi dan situasi geografis dapat membantu dalam menyarankan faktor etiologi pneumonia yang didapat dari komunitas.

Faktor risiko untuk perkembangan pneumonia yang didapat dari masyarakat dengan etiologi yang diketahui

Faktor risiko	Patogen
PPOK dan/atau bronkitis	Haemophilus influenzae, enterobakteri gram negatif, Pseudomonas aeruginosa
Rawat inap baru-baru ini	Enterobakteri gram negatif, Pseudomonas aeruginosa
Pengobatan antibiotik terkini	Enterobakteri gram negatif, Pseudomonas aeruginosa
Aspirasi kecil	Infeksi campuran, anasrobes
Aspirasi besar	Enterobacteria gram negatif, Pseudomonas aeruginosa, anaerob
Flu	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontak dengan ternak	Coxiella burnetii
Kontak dengan burung	Chlamydia psittaci
Penggunaan obat intravena	Staphylococcus aureus (sensitif terhadap metisilin atau resisten terhadap metisilin)
Perjalanan baru-baru ini ke pantai Mediterania	Bakteri legionella sp
Perjalanan baru-baru ini ke Timur Tengah atau AS Selatan	Histoplasma capSulatum
Pengobatan jangka panjang dengan glukokortikoid	Bakteri Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.

Proporsi strain S. pneumoniae yang resistan terhadap penisilin melebihi 60% di beberapa negara. Menurut penelitian Rusia, frekuensi strain pneumokokus yang resistan terhadap penisilin tidak melebihi 10%. Resistensi pneumokokus terhadap makrolida di Rusia juga rendah (6-9%), tetapi pada saat yang sama resistensi terhadap tetrasiklin dan kotrimoksazol sangat tinggi (masing-masing 30 dan 41%).

Faktor risiko untuk perkembangan resistensi pneumokokus terhadap antibiotik:

• usia pasien diatas 65 tahun,
• tinggal di panti jompo,
• terapi dengan antibiotik ß-laktam dalam 3 bulan terakhir,
• alkoholisme,
• beberapa penyakit penyerta.

Tingkat resistensi Haemophilus influenzae terhadap aminopenisilin di negara kita juga rendah dan tidak melebihi 5%, namun sekitar 30% dari semua strain H. influenzae tidak sensitif terhadap kotrimoksazol.

Pengobatan pneumonia berat yang didapat dari masyarakat

Tujuan pengobatan

Pemberantasan patogen, penyelesaian gambaran klinis pneumonia yang didapat dari masyarakat, memastikan pertukaran gas yang memadai, terapi dan pencegahan komplikasi.

Terapi antibakteri

Terapi awal harus empiris. Inisiasi terapi antibakteri yang adekuat secara cepat merupakan jaminan terpenting keberhasilan pengobatan. Pengobatan harus dimulai dalam 2-4 jam pertama setelah pasien masuk rumah sakit dan dalam waktu satu jam setelah pasien masuk unit perawatan intensif.

Pilihan awal obat antimikroba dilakukan secara empiris (yaitu sebelum menerima hasil pengujian mikrobiologi), karena:

• setidaknya dalam setengah dari kasus, mikroorganisme yang bertanggung jawab tidak dapat diidentifikasi bahkan dengan menggunakan metode penelitian modern terbaru, dan metode mikrobiologi yang ada agak tidak spesifik dan tidak sensitif,
• keterlambatan terapi etiotropik pneumonia disertai dengan peningkatan risiko komplikasi dan kematian akibat pneumonia, sedangkan terapi empiris yang tepat waktu dan dipilih dengan benar dapat meningkatkan hasil penyakit,
• Penilaian terhadap gambaran klinis, perubahan radiologis, penyakit penyerta, faktor risiko dan tingkat keparahan pneumonia pada sebagian besar kasus memungkinkan seseorang untuk membuat keputusan yang tepat tentang pilihan terapi yang tepat.

Kecukupan terapi antibakteri awal merupakan suatu keharusan karena hasil yang merugikan sering dikaitkan dengan penggunaan antibiotik yang tidak tepat. Terapi antibakteri empiris awal harus mempertimbangkan:

• spektrum patogen yang paling mungkin tergantung pada tingkat keparahan pneumonia dan faktor risiko tambahan,
• fitur lokal resistensi antibakteri,
• tolerabilitas dan toksisitas antibiotik untuk pasien tertentu.

Pada pneumonia berat, kombinasi sefalosporin generasi ketiga (atau amoksisilin dalam kombinasi dengan asam klavulanat) dan makrolida diresepkan sebagai terapi awal. Menurut beberapa penelitian retrospektif, rejimen terapi semacam itu dapat disertai dengan penurunan angka kematian, yang dijelaskan tidak hanya oleh aktivitas kombinasi obat terhadap mikroorganisme tipikal dan atipikal, tetapi juga oleh kemampuan makrolida untuk mengurangi efek proinflamasi produk bakteri. Rejimen alternatif adalah kombinasi sefalosporin generasi ketiga dan fluorokuinolon pernapasan. Jika diduga infeksi Legionella spp., rifampisin parenteral ditambahkan ke obat-obatan ini.

Pada pasien dengan pneumonia berat yang didapat dari masyarakat, identifikasi faktor risiko untuk enterobacteriaceae Gram-negatif dan/atau P. aeruginosa sangat penting karena hal ini menentukan terapi antimikroba empiris awal yang berbeda. Dalam satu penelitian, keberadaan tiga dari empat faktor risiko (PPOK/bronkiektasis, rawat inap baru-baru ini, terapi antimikroba baru-baru ini, dan dugaan aspirasi) menyebabkan risiko tertular enterobacteriaceae Gram-negatif atau P. aeruginosa sebesar 50%. Infeksi P. aeruginosa harus dipertimbangkan pada pasien yang menerima terapi glukokortikoid kronis (>10 mg prednisolon setiap hari) dan pada pasien dengan pneumonia yang berkembang cepat dan merokok.

Terapi antimikroba empiris untuk pasien dengan pneumonia yang didapat dari komunitas dengan risiko tinggi terkena P. aeruginosa harus mencakup sefalosporin generasi ketiga dengan aktivitas antipseudomonal (ceftazidime, cefepime) atau karbapenem (imipenem, meropenem) yang dikombinasikan dengan ciprofloxacin atau aminoglikosida.

Regimen pengobatan yang direkomendasikan untuk pasien dengan pneumonia berat yang didapat dari masyarakat

Tidak ada faktor risiko untuk infeksi P. Aeruginosa.

Sefotaksim IV atau seftriakson IV atau amoksisilin IV dengan asam klavulanat dan makrolida IV (azitromisin atau klaritromisin) Sefotaksim IV atau seftriakson IV atau amoksisilin IV dengan asam klavulanat dan fluorokuinolon pernapasan IV (moksifloksasin atau levofloksasin)

Faktor risiko infeksi P. Aeruginosa

Antipseudomonal beta-lactam IV (ceftazidime atau cefepime atau piperacillin/tazobactam atau imipenem atau meropenem) dan fluoroquinolone IV (ciprofloxacin atau levofloxacin) Antipseudomonal beta-lactam IV (lihat di atas) dan aminoglikosida IV dengan azitromisin Antipseudomonal beta-lactam IV (lihat di atas) dan aminoglikosida IV dengan fluoroquinolone pernapasan IV (moxifloxacin atau levofloxacin)

Jika diduga terjadi aspirasi pneumonia berat yang didapat dari masyarakat, amoksisilin dengan asam klavulanat, sefoperazon dengan sulbaktam, tikarsilin dengan asam klavulanat, piperasilin/tazobaktam, karbapenem (meropenem, imipenem) diresepkan. Kombinasi berbagai patogen dapat ditemukan pada 5-38% pasien, tetapi efeknya terhadap hasil penyakit belum diketahui.

Pada saat yang sama, pada pasien dengan pneumonia berat yang didapat dari masyarakat, perlu dicarikan klarifikasi diagnosis etiologi, karena pendekatan semacam itu dapat memengaruhi hasil akhir penyakit. Keuntungan terapi "terarah" adalah pengurangan jumlah obat yang diresepkan, pengurangan biaya pengobatan, pengurangan jumlah efek samping terapi, dan pengurangan potensi pemilihan strain mikroorganisme yang resistan. Ketika patogen tertentu diisolasi, pengobatan yang tepat dilakukan.

Perawatan yang direkomendasikan ketika patogen tertentu teridentifikasi

Pemicu	Perawatan yang direkomendasikan
Streptococcus pneumoniae yang cukup resistan <2 mg/dL	Dosis tinggi amoksisilin, sefalosporin generasi ketiga, fluorokuinolon pernapasan
Streptococcus pneumoniae yang sangat resistan >2 mg/dL	Fluoroquinolone pernapasan, vankomisin, linezolid
Staphylococcus aureus yang rentan terhadap metisilin	Sefalosporin generasi kedua, klindamisin, fluorokuinolon pernapasan
Staphylococcus aureus yang resistan terhadap metisilin	Vankomisin, mungkin rifampisin, linezolid
Haemophilus influenzae yang resistan terhadap ampisilin	Amoksisilin/klavulanat dan amoksisilin/sulbaktam, fluorokuinolon pernapasan
Mycoplasma pneumoniae	Makrolida, fluorokuinolon pernapasan, doksisiklin
Klamidia pneumonia	Makrolida, fluorokuinolon pernapasan, doksisiklin
Bakteri legionella sp	Fluoroquinolone pernapasan, makrolida, mungkin rifampin, azitromisin
Coxiella burnetii	Makrolida, fluorokuinolon pernapasan
Bakteri Enterobacteriaceae	Sefalosporin generasi ketiga, karbapenem (obat pilihan pada kasus penghasil beta-laktamase spektrum luas), beta-laktam yang dilindungi inhibitor, fluoroquinolone
Bakteri Pseudomonas aeruginosa	Beta-laktam antipseudomonal dan siprofloksasin atau lefofloksasin
Bakteri Acmetobacter baumannoe	Sefalosporin dan aminoglikosida generasi ketiga
Bunga Burkholderia pseudomallei	Karbapenem, seftazidim, fluorokuinolon, kotrimaksazol
Anaerob (dengan aspirasi)	Beta-laktam yang dilindungi inhibitor, klindamisin, karbapenem

Respons terhadap terapi antimikroba bergantung pada reaktivitas imun tubuh, tingkat keparahan penyakit, patogen penyebab, dan luasnya pneumonia menurut gambaran radiografi. Respons subjektif terhadap terapi antibiotik biasanya diamati dalam 1-3 hari sejak dimulainya terapi. Respons objektif meliputi penilaian demam, gejala klinis, parameter laboratorium, dan perubahan radiografi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kriteria stabilisasi pasien pneumonia komunitas

• suhu tubuh <37,8 °C,
• denyut nadi <100 per menit,
• Laju pernapasan <24 per menit,
• tekanan darah sistolik >90 mmHg,
• SaO2 >90% atau _pa02 >90 mmHg,
• kemampuan untuk mengambil cairan dan makanan per os,
• status mental normal

Bila kondisi klinis sudah stabil, dimungkinkan untuk beralih dari antimikroba intravena ke oral. Pendekatan ini didefinisikan sebagai terapi "bertahap" jika antibiotik yang sama digunakan, atau sebagai terapi "berurutan" jika satu antibiotik intravena diganti dengan obat oral lainnya. Penggunaan terapi bertahap atau berurutan dapat secara signifikan mengurangi biaya perawatan dan memperpendek lamanya perawatan di rumah sakit. Antibiotik oral dalam terapi berurutan harus memiliki bioavailabilitas yang tinggi.

Durasi terapi antimikroba untuk pneumonia berat yang didapat dari masyarakat biasanya minimal 10 hari. Untuk pneumonia yang disebabkan oleh patogen intraseluler, seperti Legionella spp, pengobatan harus dilanjutkan minimal 14 hari. Selain itu, durasi terapi antimikroba yang lebih lama (14-21 hari) direkomendasikan untuk pasien dengan CAP yang disebabkan oleh S aureus dan bakteri gram negatif.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pengobatan gangguan sistemik

Obat antibakteri menjadi dasar terapi bagi pasien pneumonia, namun pada situasi penanganan pasien pneumonia berat, pengobatan yang ditujukan untuk mencegah komplikasi pneumonia (gagal napas, syok septik, dan lain-lain) menjadi sangat penting.

Pada kasus hipoksemia sedang (FiO2 _80-89 %), dengan catatan pasien mempunyai usaha pernafasan yang cukup, kesadaran tetap terjaga, dan proses infeksi cepat membaik, hipoksemia dapat diatasi dengan menghirup oksigen menggunakan masker hidung sederhana (FiO2 _45-50 %) atau masker dengan kantong sekali pakai (FiO2 75-90%).

Indikasi dan pendekatan terhadap ventilasi mekanis pada pneumonia yang didapat dari komunitas yang parah tanpa asimetri yang jelas antara paru-paru tidak berbeda secara signifikan dari taktik penanganan pasien dengan ARDS.

Alternatif untuk dukungan pernapasan tradisional adalah NIVL menggunakan masker wajah. Menurut sebuah penelitian, NIVL meningkatkan pertukaran gas pada 75% pasien dan menghindari intubasi trakea pada 60% pasien dengan pneumonia yang didapat dari komunitas. Efek positif yang baik dari NIVL dicapai pada pasien dengan PPOK yang menderita pneumonia yang didapat dari komunitas yang parah. Kebutuhan untuk menggunakan NIVL pada pasien dengan patologi penyerta lainnya masih kontroversial. Prinsip penggunaan ventilasi non-invasif sama seperti pada semua situasi lainnya.

Indikasi ventilasi non-invasif pada pneumonia komunitas berat:

• dispnea berat saat istirahat, laju pernapasan >30 per menit,
• PaO2/FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO2 >50 mmHg atau pH <7,3 _.

Penggunaan NIV pada pneumonia yang didapat dari komunitas yang parah dibenarkan pada pasien dengan PPOK yang mendasarinya, asalkan ada drainase saluran napas yang baik dan pada tahap awal perkembangan ARF.

Masalah pemberian bantuan ventilasi pada pasien dengan ARF dengan latar belakang kerusakan paru unilateral (asimetris) sangatlah sulit. Beberapa pendekatan telah diusulkan untuk meningkatkan oksigenasi pada pasien dengan pneumonia unilateral:

• penggunaan obat-obatan farmakologis (almitrine, inhalasi nitric oxide),
• menempatkan pasien pada sisi yang sehat secara berkala,
• ventilasi paru-paru yang terpisah dengan mempertimbangkan perbedaan kepatuhan dan kebutuhan PEEP yang berbeda pada paru-paru yang sehat dan yang “sakit”.

Indikasi untuk ventilasi paru-paru independen (terpisah):

• hipoksemia refrakter terhadap FiO2 _dan PEEP yang tinggi,
• Penurunan oksigenasi yang disebabkan oleh PEEP dan peningkatan fraksi aliran shunt,
• hiperinflasi paru-paru yang tidak terpengaruh dan perkembangan kolapsnya paru-paru yang terpengaruh,
• penurunan signifikan pada status hemodinamik sebagai respons terhadap pemberian PEEP.

Jenis alat bantu ventilasi ini memungkinkan penerapan PEEP secara selektif hanya pada paru-paru yang terkena, sehingga mengurangi risiko barotrauma dan gangguan hemodinamik. Saat melakukan ventilasi paru-paru secara mandiri, digunakan tabung intubasi dengan dua saluran dan dua manset yang dapat mengembang.

Pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik, larutan untuk mengisi kembali volume cairan yang bersirkulasi (biasanya koloid) diresepkan pada tahap pertama terapi. Dalam beberapa kasus, pemberian larutan mungkin cukup untuk memperbaiki gangguan peredaran darah. Jika tidak efektif, vasopresor diresepkan. Efektivitas glukokortikoid pada pneumonia berat yang didapat dari masyarakat belum terbukti. Pada syok septik "refrakter", dengan dugaan insufisiensi adrenal (pasien dengan asupan glukokortikoid sebelumnya), glukokortikoid dosis rendah (hidrokortison 100 mg 3 kali sehari selama 5-10 hari) dapat digunakan.

Rekomendasi baru untuk pengobatan pasien berat dengan pneumonia yang didapat dari komunitas dengan syok septik mencakup penggunaan protein C aktif - drotrecogin alfa. Obat ini direkomendasikan untuk pasien dengan syok septik dengan skor total pada skala APACHE II lebih dari 25. Penurunan mortalitas terbesar saat menggunakan drotrecogin alfa tercatat pada pasien dengan CAP berat yang disebabkan oleh S. pneumoniae. Selain tingkat keparahan pasien menurut APACHE II, indikasi yang memadai untuk pemberian drotrecogin alfa pada pasien dengan pneumonia yang didapat dari komunitas berat dan syok septik adalah adanya kegagalan setidaknya dua sistem organ.

Terapi pencegahan dengan heparin berat molekul rendah (enoxaparin sodium 40 mg/hari atau nadroparin kalsium 0,4-0,6 ml/hari) pada pasien dengan ARF menurunkan kejadian tromboemboli dari 15 menjadi 5,5% dan mencegah komplikasi tromboemboli.

Pada kasus pneumonia yang didapat dari masyarakat, penggunaan obat-obatan seperti nistatin, NSAID, dan antihistamin tidak diindikasikan.

Bagaimana prognosis untuk pneumonia berat yang didapat dari masyarakat?

Angka kematian pada pasien dengan pneumonia berat yang didapat dari komunitas yang dirawat di unit perawatan intensif cukup tinggi (22-54%). Dalam studi prospektif yang ditujukan untuk prognosis pasien dengan pneumonia berat yang didapat dari komunitas, parameter utama yang terkait dengan prognosis yang tidak baik adalah:

• usia diatas 70 tahun,
• melakukan ventilasi buatan,
• lokalisasi bilateral pneumonia,
• bakteremia,
• keracunan darah,
• kebutuhan dukungan inotropik,
• ketidakefektifan terapi antibiotik awal,
• Infeksi P. aeruginosa.

Indeks PSI, CURB-65, dan CRB-65 yang tervalidasi telah menjadi alat yang baik untuk memprediksi perjalanan pneumonia yang didapat dari komunitas. Selain itu, beberapa algoritma sederhana juga memungkinkan identifikasi pasien dengan pneumonia yang didapat dari komunitas yang parah yang memiliki risiko kematian yang meningkat, misalnya, adanya dua dari tiga indikator (HR> 90 per menit, tekanan darah _sistolik <80 mmHg, dan LDH> 260 unit/L) meningkatkan risiko kematian pasien enam kali lipat dibandingkan dengan pasien tanpa tanda-tanda ini.

Faktor kausal juga memengaruhi prognosis: angka kematian pasien meningkat secara signifikan ketika mikroorganisme seperti S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa terdeteksi.