Polineuropati demielinasi inflamasi kronis

Polineuropati demielinasi inflamasi kronik (CIDP) adalah polineuropati simetris atau poliradikuloneuropati, yang memanifestasikan dirinya sebagai kelemahan otot, penurunan sensitivitas, dan parestesia.

Polineuropati demielinasi inflamasi kronis relatif jarang terjadi pada anak-anak. Satu studi menggambarkan 13 pasien berusia 1,5 hingga 16 tahun, di antaranya 3 (23%) mengalami perjalanan penyakit monofasik, 4 (30%) mengalami satu episode, dan 6 (46%) mengalami beberapa eksaserbasi. Pada anak-anak, timbulnya gejala jarang didahului oleh infeksi, timbulnya sering kali bertahap, dan manifestasi awalnya sering kali berupa perubahan gaya berjalan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenesis

Seperti pada sindrom Guillain-Barré, peradangan dan demielinasi akar dan saraf proksimal menunjukkan bahwa perjalanan penyakit dan perubahan patologis paling baik dijelaskan oleh serangkaian proses imun. Dalam hal ini, limfosit T dan B, antibodi spesifik terhadap antigen saraf, makrofag yang diaktifkan, sitokin (seperti TNF-a), dan komponen komplemen mungkin penting. Namun, pada polineuropati demielinasi inflamasi kronis, kaskade imunologi bahkan kurang dipahami dibandingkan pada sindrom Guillain-Barré. Sangat tidak jelas mekanisme imunologi spesifik apa yang bertanggung jawab atas perjalanan yang lebih panjang dan insiden remisi spontan yang lebih rendah pada CIDP dibandingkan pada sindrom Guillain-Barré. Pencarian jawaban atas pertanyaan ini dapat mengarah pada penemuan bahwa sindrom Guillain-Barré dan polineuropati demielinasi inflamasi kronis adalah varian akut dan kronis dari proses yang sama, berbeda dalam beberapa mekanisme imun spesifik.

Neuritis alergi eksperimental (EAN) memberikan bukti pentingnya mekanisme imun dalam patogenesis polineuropati demielinasi inflamasi kronis dan kemungkinan hubungan antara poliradikuloneuropati demielinasi inflamasi akut dan kronis. Kelinci yang diimunisasi dengan satu dosis besar mielin perifer mengembangkan neuritis alergi eksperimental dengan perjalanan kronis progresif atau kambuh. Karakteristik klinis, elektrofisiologis, dan patomorfologis dari kondisi ini mirip dengan CIDP pada manusia. Meskipun antibodi antimielin telah diidentifikasi, respons sel T spesifik yang ditujukan terhadapnya belum diidentifikasi. Pemberian mielin atau protein mielin P2 dan P0 pada tikus Lewis menginduksi varian EAN yang lebih akut, yang dapat ditransfer ke hewan singeneik menggunakan sel T spesifik antigen (P2 dan P0). Mekanisme humoral mungkin juga penting jika antibodi mampu menembus sawar darah-saraf. Penghalang darah-saraf dapat diganggu secara eksperimental dengan pemberian limfosit T aktif spesifik ovalbumin diikuti dengan penyuntikan ovalbumin intraneural. Hal ini diikuti oleh infiltrasi inflamasi perivenous endoneural oleh limfosit T dan makrofag dengan perkembangan blok konduksi dan demielinasi ringan, yang dapat ditingkatkan secara signifikan dengan pemberian imunoglobulin antimielin secara bersamaan. Dengan demikian, dalam model eksperimental ini, limfosit T terakumulasi di saraf perifer, mengubah permeabilitas penghalang darah-saraf, dan, bersama dengan antibodi antimielin, menyebabkan demielinasi primer, dengan tindakannya bergantung pada dosis.

Elemen serangan imun yang mengarah pada perkembangan polineuropati demielinasi inflamasi kronis pada manusia tidak begitu dikenal seperti pada sindrom Guillain-Barré atau pada model eksperimental. Pada biopsi saraf sural dari pasien dengan CIDP, infiltrasi limfosit T CD3 ⁺ ditemukan pada 10 dari 13 kasus, dan sel T ditemukan di epineurium pada 11 dari 13 kasus. Selain itu, akumulasi makrofag CD68 ⁺ perivaskular endoneurial sering ditemukan. Berbeda dengan sindrom Guillain-Barré, pada polineuropati demielinasi inflamasi kronis, kadar sitokin cairan serebrospinal dan kadar TNF-α serum tidak meningkat.

Keberadaan dan peranan kelompok dominan antibodi yang bersirkulasi pada polineuropati demielinasi inflamasi kronis telah dipelajari dengan kurang baik dibandingkan pada sindrom Guillain-Barré. Antibodi terhadap gangliosida GM1, yang termasuk dalam IgM, terdeteksi hanya pada 15% pasien dengan CIDP, dan antibodi IgG terhadap GM1 tidak terdeteksi pada pasien mana pun. Selain itu, hanya 10% pasien dengan CIDP yang memiliki bukti serologis infeksi C. jejuni. Antibodi IgG dan IgM terhadap gangliosida lain, kondroitin sulfat, sulfatida, atau protein mielin terdeteksi pada kurang dari 10% kasus. Antibodi monoklonal IgM yang terikat pada tubulin otak manusia terdeteksi pada beberapa pasien dengan perjalanan penyakit yang progresif lambat dan bukti elektrofisiologis demielinasi. Namun, pada rangkaian pasien yang lebih besar dengan CIDP, antibodi terhadap beta-tubulin terdeteksi dengan imunoblotting hanya pada 10,5% kasus. Dengan demikian, berbeda dengan sindrom Guillain-Barré, polineuropati demielinasi inflamasi kronis tidak terkait dengan infeksi spesifik atau titer antibodi yang meningkat terhadap autoantigen mielin atau glukokonjugat. Diperlukan penelitian tambahan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang memicu perkembangan polineuropati demielinasi inflamasi kronis dan untuk menentukan urutan reaksi patogenetik yang mengarah pada perkembangan penyakit.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala polineuropati demielinasi inflamasi kronis

Biasanya, gejala meningkat selama minimal 2 bulan, dengan kemungkinan varian perjalanan penyakit yang terus berkembang, bertahap, atau kambuh. Pada beberapa pasien, gejala dapat meningkat hingga meninggal, sementara yang lain memiliki perjalanan penyakit yang berfluktuasi dengan beberapa eksaserbasi dan remisi dalam jangka waktu yang lama. Kelemahan dapat diamati pada otot proksimal dan distal. Refleks tendon melemah atau menghilang. Keterlibatan saraf kranial, seperti saraf okulomotor, troklearis, dan abdusen, jarang terjadi, tetapi mungkin terjadi.

Dalam satu studi, yang mencakup 67 pasien yang memenuhi kriteria klinis dan elektrofisiologis untuk polineuropati demielinasi inflamasi kronis, 51% dari mereka memiliki beberapa penyimpangan dari gambaran klasik polineuropati demielinasi inflamasi kronis, termasuk 10% dengan gangguan motorik murni, 12% dengan sindrom ataksia sensorik, 9% dengan gambaran mononeuritis multipel, 4% dengan sindrom paraplegia, dan 16% dengan perjalanan penyakit kambuh dengan episode berulang yang menyerupai sindrom Guillain-Barré. Dalam seri yang sama ini, 42% pasien memiliki sindrom nyeri, yang lebih umum daripada pengamatan sebelumnya. Pasien dengan diabetes melitus dapat mengembangkan polineuropati motorik progresif, sedang, dan dominan yang melibatkan ekstremitas bawah yang memenuhi kriteria elektrofisiologis dan klinis untuk polineuropati demielinasi inflamasi kronis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostik polineuropati demielinasi inflamasi kronis

Pada polineuropati demielinasi inflamasi kronis, seperti pada sindrom Guillain-Barré, EMG, pengukuran kecepatan konduksi saraf, dan pemeriksaan cairan serebrospinal memiliki nilai diagnostik yang besar. Tes darah biokimia membantu menyingkirkan polineuropati metabolik, yang mungkin memiliki manifestasi serupa (misalnya, polineuropati pada diabetes melitus, uremia, kerusakan hati, dan hipotiroidisme). Penting juga untuk menyingkirkan polineuropati yang terkait dengan infeksi HIV dan penyakit Lyme. Elektroforesis protein membantu menyingkirkan gamopati monoklonal, yang dapat terjadi pada mieloma atau gamopati monoklonal dengan genesis yang tidak diketahui. Deteksi gamopati monoklonal merupakan indikasi untuk mencari mieloma osteosklerotik atau plasmasitoma terisolasi menggunakan radiografi tulang. Selain itu, dalam kasus ini juga perlu menguji urin untuk protein monoklonal, dan terkadang melakukan pemeriksaan sumsum tulang.

EMG menunjukkan perubahan potensial unit motorik yang merupakan karakteristik denervasi dan berbagai tingkat fibrilasi, tergantung pada durasi dan keparahan lesi. Kecepatan konduksi pada serabut motorik dan sensorik di ekstremitas atas dan bawah biasanya melambat lebih dari 20% (jika proses demielinasi tidak terbatas pada akar saraf tulang belakang dan saraf proksimal). Blok konduksi dengan berbagai tingkat dan dispersi temporal dari total potensial aksi otot atau potensial aksi serabut saraf dapat dideteksi. Latensi distal biasanya memanjang pada penyakit ini. Kecepatan konduksi pada segmen saraf proksimal melambat ke tingkat yang lebih besar daripada di segmen distal. Kriteria elektrofisiologis blok konduksi parsial pada polineuropati demielinasi inflamasi kronis adalah penurunan lebih dari 20% dalam amplitudo total potensial aksi otot selama stimulasi saraf proksimal dibandingkan dengan stimulasi distal (misalnya, di siku dan tangan). Neuropati motorik multifokal dianggap sebagai penyakit terpisah yang tidak terkait dengan CIDP. Namun, adanya blok konduksi parsial pada serabut motorik pada polineuropati demielinasi inflamasi kronik menunjukkan adanya tumpang tindih data klinis dan elektrofisiologis pada neuropati motorik multifokal dan polineuropati demielinasi inflamasi kronik.

Saat memeriksa cairan serebrospinal, kadar protein biasanya melebihi 0,6 g/l, dan sitosis tetap normal (tidak lebih dari 5 sel). Sintesis IgG lokal dapat meningkat. Peningkatan kadar Q-albumin juga mungkin terjadi, yang mengindikasikan kerusakan pada barier hematoneural atau hematoensefalik.

Biopsi saraf sural mungkin memiliki beberapa nilai diagnostik, yang menunjukkan tanda-tanda peradangan dan demielinasi, dan terkadang pembengkakan yang nyata pada selubung mielin. Pemeriksaan serabut saraf dapat menunjukkan tanda-tanda demielinasi segmental, tetapi dalam beberapa kasus degenerasi akson lebih dominan.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada sejumlah laporan tentang kemampuan MRI untuk mendeteksi tanda-tanda proses inflamasi yang sedang berlangsung pada polineuropati demielinasi inflamasi kronis. MRI pleksus brakialis mengungkapkan peningkatan simetris dalam intensitas sinyal pada gambar berbobot T2. Penebalan tajam akar cauda equina juga dapat dideteksi pada MRI daerah lumbosakral. Selain itu, pada CIDP, penebalan batang saraf dengan peningkatan intensitas sinyal dalam kepadatan proton dan mode T2 di zona demielinasi yang terbentuk secara elektrofisiologis adalah mungkin. Sangat menarik bahwa dengan perbaikan klinis, lesi berhenti mengumpulkan kontras setelah pemberian gadolinium. Ini menunjukkan bahwa gangguan konduksi fokal dapat berhubungan dengan zona lesi inflamasi dengan pelanggaran penghalang hematoneural.

[ 15 ]

Pengobatan polineuropati demielinasi inflamasi kronis

Terapi imunosupresif tetap menjadi salah satu metode utama untuk mengobati polineuropati demielinasi inflamasi kronis. Sampai saat ini, kortikosteroid dianggap sebagai obat pilihan. Efektivitasnya telah terbukti dalam uji coba terkontrol acak. Pengobatan dengan prednisolon biasanya dimulai dengan dosis 60-80 mg/hari, yang diminum pasien sekali di pagi hari selama 8 minggu, kemudian secara perlahan mengurangi dosis sebesar 10 mg per bulan dan kemudian beralih mengonsumsi obat setiap dua hari sekali. Peningkatan kekuatan otot biasanya dimulai setelah beberapa bulan pengobatan dan berlanjut selama 6-8 bulan, mencapai nilai maksimum yang mungkin pada saat ini. Ketika dosis dikurangi atau kortikosteroid dihentikan, kekambuhan mungkin terjadi, yang memerlukan kembalinya dosis obat yang lebih tinggi atau penggunaan metode pengobatan lain. Masalah utama penggunaan kortikosteroid jangka panjang adalah penambahan berat badan, munculnya gejala Cushingoid, hipertensi arteri, penurunan toleransi glukosa, agitasi atau mudah tersinggung, insomnia, osteoporosis, nekrosis aseptik pada leher femur, katarak. Efek samping ini dapat menjadi masalah klinis yang sangat signifikan, terutama jika obat harus dikonsumsi dalam dosis tinggi. Terkadang, efek samping ini memaksa peralihan ke metode pengobatan lain.

Plasmaferesis juga terbukti efektif dalam polineuropati demielinasi inflamasi kronis. Dalam studi prospektif, tersamar ganda, terkontrol awal, plasmaferesis menghasilkan perbaikan signifikan pada sekitar sepertiga pasien dengan CIDP. Dalam studi tersamar ganda terkini, 18 pasien yang sebelumnya tidak diobati secara acak dimasukkan ke dalam dua kelompok: satu kelompok menerima 10 sesi plasmaferesis selama 4 minggu, sementara kelompok lainnya menerima prosedur semu. Hasil penelitian menunjukkan bahwa plasmaferesis menghasilkan perbaikan signifikan dalam semua parameter yang dinilai pada 80% pasien. Setelah menyelesaikan rangkaian plasmaferesis, 66% pasien mengalami kekambuhan, yang mengalami kemunduran setelah dimulainya kembali plasmaferesis menggunakan prosedur terbuka. Namun, perlu dicatat bahwa terapi imunosupresif diperlukan untuk menstabilkan efeknya. Prednisolon efektif pada pasien yang tidak merespons pengobatan plasmaferesis. Dengan demikian, data yang disajikan menunjukkan efektivitas plasmaferesis dalam polineuropati demielinasi inflamasi kronis. Namun, ini adalah metode pengobatan yang mahal yang memerlukan beberapa prosedur, baik sendiri maupun dikombinasikan dengan agen imunosupresif, seperti prednisolon. Karena tidak ada studi terkontrol yang memungkinkan kita menentukan frekuensi optimal sesi plasmaferesis saat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan prednisolon, berbagai skema telah dikembangkan secara empiris. Beberapa penulis merekomendasikan untuk melakukan 2-3 sesi plasmaferesis per minggu selama 6 minggu, yang lain merekomendasikan 2 sesi plasmaferesis per minggu selama 3 minggu, dan kemudian 1 sesi per minggu selama 3 minggu berikutnya. Setelah mencapai perbaikan dalam data klinis dan elektrofisiologis, pengobatan dapat dihentikan, dan pasien harus diperiksa setiap 1-2 minggu sekali. Terkadang dianjurkan untuk tidak menghentikan pengobatan, tetapi melanjutkan sesi plasmaferesis, tetapi lebih jarang. Jika perbaikan tercapai tetapi sesi plasmaferesis sering diperlukan untuk mempertahankannya, menambahkan 50 mg prednisolon setiap hari dapat mengurangi kebutuhan untuk plasmaferesis. Selanjutnya, frekuensi sesi plasmaferesis dapat dikurangi dan prednisolon dapat diberikan setiap dua hari. Jika plasmaferesis tidak efektif, agen imunosupresif alternatif harus dipertimbangkan.

Imunoglobulin intravena pada polineuropati demielinasi inflamasi kronis telah terbukti dalam studi klinis sama efektifnya dengan plasmaferesis. Dalam studi prospektif, double-blind, terkontrol plasebo, 25 pasien diberikan imunoglobulin (400 mg/kg) atau plasebo secara berurutan selama 5 hari berturut-turut. Semua parameter yang dinilai secara signifikan lebih baik dengan imunoglobulin dibandingkan dengan plasebo. Juga dicatat bahwa efek imunoglobulin lebih tinggi pada pasien dengan durasi penyakit tidak lebih dari 1 tahun. Pada 10 pasien dengan polineuropati demielinasi inflamasi kronis berulang yang merespons imunoglobulin, perbaikan penglihatan berlangsung rata-rata sekitar 6 minggu. Dalam kasus ini, efeknya dipertahankan dan distabilkan pada semua 10 pasien yang menggunakan terapi denyut dengan imunoglobulin, yang diberikan pada dosis 1 g/kg. Dengan demikian, kemanjuran imunoglobulin pada polineuropati demielinasi inflamasi kronis kira-kira sama dengan plasmaferesis. Seperti yang telah dicatat, imunoglobulin adalah obat yang mahal, tetapi efek sampingnya relatif ringan. Satu studi mencoba membandingkan ketiga metode pengobatan pada 67 pasien dengan CIDP. Studi tersebut menunjukkan bahwa plasmaferesis, imunoglobulin intravena, dan kortikosteroid menghasilkan perbaikan dengan frekuensi yang hampir sama, tetapi perbaikan fungsional yang lebih besar dicatat dengan plasmaferesis. Dari 26 pasien yang tidak merespons pengobatan awal, 9 pasien (35%) mencatat perbaikan dengan metode pengobatan alternatif, dan dari 11 pasien yang memerlukan metode pengobatan ketiga, hanya 3 pasien (27%) yang membaik. Secara keseluruhan, 66% pasien dalam seri ini merespons positif terhadap salah satu dari tiga metode utama pengobatan polineuropati demielinasi inflamasi kronis. Seperti halnya sindrom Guillain-Barré, ada kebutuhan untuk mengevaluasi kemanjuran berbagai kombinasi dari tiga pengobatan utama dalam uji klinis terkontrol prospektif.