Polimiositis dan dermatomiositis: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Polimiositis dan dermatomiositis adalah penyakit rematik sistemik langka yang ditandai dengan perubahan inflamasi dan degeneratif pada otot (polimiositis) atau otot dan kulit (dermatomiositis). Manifestasi kulit yang paling spesifik adalah ruam heliotrope.

Keterlibatan otot bersifat simetris dan meliputi kelemahan, sedikit nyeri tekan, dan atrofi otot-otot korset panggul proksimal. Komplikasi dapat meliputi keterlibatan visceral dan keganasan. Diagnosis didasarkan pada presentasi klinis dan penilaian disfungsi otot dengan mengukur kadar enzim, melakukan MRI, elektromiografi, dan biopsi otot. Pengobatan melibatkan glukokortikoid, terkadang dikombinasikan dengan imunosupresan atau imunoglobulin intravena.

Wanita dua kali lebih sering sakit daripada pria. Penyakit ini dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi paling sering terdeteksi pada rentang usia 40 hingga 60 tahun; pada anak-anak - dari usia 5 hingga 15 tahun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apa penyebab dermatomiositis dan polimiositis?

Penyebab penyakit ini diyakini sebagai reaksi autoimun terhadap jaringan otot pada individu yang memiliki predisposisi genetik. Penyakit ini lebih umum terjadi pada riwayat keluarga yang buruk dan pembawa antigen HLA tertentu (DR3, DR52, DR56). Pemicu yang mungkin adalah miositis virus dan neoplasma ganas. Ada laporan tentang deteksi struktur yang mirip dengan pikornavirus pada sel otot; selain itu, virus dapat menyebabkan penyakit serupa pada hewan. Hubungan tumor ganas dengan dermatomiositis (jauh lebih jarang daripada dengan polimiositis) menunjukkan bahwa pertumbuhan tumor juga dapat menjadi pemicu perkembangan penyakit sebagai akibat dari inisiasi reaksi autoimun terhadap antigen umum tumor dan jaringan otot.

Endapan IgM, IgG, dan komponen ketiga komplemen ditemukan di dinding pembuluh darah otot rangka; hal ini khususnya merupakan karakteristik dermatomiositis pada anak-anak. Pasien dengan polimiositis juga dapat mengembangkan proses autoimun lainnya.

Patofisiologi dermatomiositis dan polimiositis

Perubahan patologis meliputi kerusakan sel dan atrofi dengan latar belakang peradangan dengan berbagai tingkat keparahan. Otot-otot ekstremitas atas dan bawah, serta wajah, mengalami kerusakan pada tingkat yang lebih rendah dibandingkan otot rangka lainnya. Kerusakan pada otot-otot visceral faring dan esofagus bagian atas, lebih jarang pada jantung, lambung atau usus, dapat menyebabkan disfungsi organ-organ di atas. Konsentrasi mioglobin yang tinggi akibat rabdomiolisis dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Perubahan inflamasi pada sendi dan paru-paru juga dapat terjadi, terutama pada pasien yang memiliki antibodi antisintetik.

Gejala dermatomiositis dan polimiositis

Timbulnya polimiositis dapat bersifat akut (terutama pada anak-anak) atau subakut (lebih sering pada orang dewasa). Infeksi virus akut terkadang mendahului atau menjadi pemicu manifestasi penyakit, manifestasi yang paling umum adalah kelemahan otot proksimal atau ruam kulit. Rasa nyeri diekspresikan pada tingkat yang lebih rendah daripada kelemahan. Poliartralgia, fenomena Raynaud, disfagia, gangguan paru-paru, gejala umum (suhu tubuh meningkat, berat badan menurun, kelemahan) dapat berkembang. Fenomena Raynaud sering ditemukan pada pasien dengan penyakit jaringan ikat yang menyertai.

Kelemahan otot dapat berkembang selama beberapa minggu atau bulan. Namun, untuk manifestasi klinis kelemahan otot, setidaknya 50% serat otot harus terpengaruh (dengan demikian, adanya kelemahan otot menunjukkan perkembangan miositis). Pasien mungkin mengalami kesulitan mengangkat lengan di atas bahu, menaiki tangga, atau bangkit dari posisi duduk. Karena kelemahan otot panggul dan bahu yang parah, pasien mungkin harus duduk di kursi roda atau tempat tidur. Jika fleksor leher terpengaruh, maka tidak mungkin untuk mengangkat kepala dari bantal. Gangguan pada otot faring dan esofagus bagian atas menyebabkan gangguan menelan dan regurgitasi. Otot-otot tungkai bawah, tungkai atas, dan wajah biasanya tidak terpengaruh. Namun, kontraktur pada tungkai dapat terjadi.

Ruam kulit yang terlihat pada dermatomiositis biasanya berwarna gelap dan eritematosa. Edema periorbital berwarna ungu (ruam heliotrope) juga merupakan ciri khas. Ruam kulit mungkin sedikit menonjol di atas permukaan kulit dan halus atau bersisik; lokasi ruam adalah dahi, leher, bahu, dada, punggung, lengan bawah, bagian bawah tulang kering, alis, area lutut, maleolus medial, permukaan dorsal sendi interfalang dan metakarpofalangeal, di sisi lateral (gejala Gottron). Hiperemia pada pangkal atau tepi kuku mungkin terjadi. Dermatitis deskuamatif, disertai retakan, dapat berkembang pada kulit permukaan lateral jari. Lesi kulit primer sering kali sembuh tanpa gejala sisa, tetapi dapat menyebabkan perubahan sekunder seperti pigmentasi gelap, atrofi, jaringan parut, atau vitiligo. Kalsifikasi subkutan dapat berkembang, terutama pada anak-anak.

Sekitar 30% pasien mengalami poliartralgia atau poliartritis, yang sering disertai edema dan efusi sendi. Namun, tingkat keparahan manifestasi sendi tergolong kecil. Gejala ini lebih sering terjadi ketika antibodi terhadap Jo-1 atau sintetase lain terdeteksi pada pasien.

Keterlibatan organ dalam (kecuali faring dan esofagus bagian atas) lebih jarang terjadi pada polimiositis dibandingkan pada penyakit rematik lainnya (terutama SLE dan sklerosis sistemik). Jarang terjadi, terutama pada sindrom antisintetik, penyakit ini bermanifestasi sebagai pneumonitis interstisial (dalam bentuk dispnea dan batuk). Aritmia jantung dan gangguan konduksi dapat terjadi, tetapi biasanya tidak bergejala. Manifestasi gastrointestinal lebih umum terjadi pada anak-anak yang juga mengalami vaskulitis dan dapat meliputi muntah dengan darah, melena, dan perforasi usus.

Klasifikasi polimiositis

Ada 5 jenis polimiositis.

1. Polimiositis idiopatik primer, yang dapat terjadi pada usia berapa pun, tidak melibatkan kulit.
2. Dermatomiositis idiopatik primer mirip dengan polimiositis idiopatik primer tetapi melibatkan kulit.
3. Polimiositis dan dermatomiositis yang terkait dengan neoplasma ganas dapat terjadi pada pasien dari segala usia; perkembangannya paling sering diamati pada pasien lanjut usia, serta pada pasien dengan penyakit jaringan ikat lainnya. Perkembangan neoplasma ganas dapat diamati baik dalam 2 tahun sebelum maupun dalam 2 tahun setelah timbulnya miositis.
4. Polimiositis atau dermatomiositis pada masa kanak-kanak dikaitkan dengan vaskulitis sistemik.
5. Polimiositis dan dermatomiositis juga dapat terjadi pada pasien dengan penyakit jaringan ikat lainnya, yang paling umum adalah sklerosis sistemik progresif, penyakit jaringan ikat campuran, dan SLE.

Penyertaan miositis otot-otot batang tubuh dalam kelompok polimiositis tidaklah tepat, karena yang terakhir merupakan penyakit terpisah yang ditandai dengan manifestasi klinis yang mirip dengan polimiositis idiopatik kronis. Akan tetapi, penyakit ini berkembang pada usia lanjut, sering kali menyerang otot-otot bagian distal tubuh (misalnya, ekstremitas atas dan bawah), memiliki durasi yang lebih lama, kurang berespons terhadap pengobatan, dan ditandai dengan gambaran histologis yang khas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnosis dermatomiositis dan polimiositis

Polimiositis harus dicurigai pada pasien dengan keluhan kelemahan otot proksimal, dengan atau tanpa nyeri tekan. Evaluasi untuk dermatomiositis diperlukan pada pasien dengan keluhan ruam yang menyerupai heliotrope atau tanda Gottron, serta pada pasien dengan manifestasi polimiositis yang dikombinasikan dengan lesi kulit apa pun yang sesuai dengan dermatomiositis. Manifestasi klinis polimiositis dan dermatomiositis dapat menyerupai sklerosis sistemik atau, yang lebih jarang, SLE atau vaskulitis. Kepastian diagnosis ditingkatkan dengan memenuhi sebanyak mungkin dari lima kriteria berikut:

1. kelemahan otot proksimal;
2. ruam kulit yang khas;
3. peningkatan aktivitas enzim jaringan otot (kreatin kinase atau, jika tidak ada peningkatan aktivitasnya, aminotransferase atau aldolase);
4. perubahan karakteristik pada miografi atau MRI;
5. perubahan histologis khas pada biopsi jaringan otot (kriteria absolut).

Biopsi otot dapat menyingkirkan beberapa kondisi klinis yang serupa, seperti miositis otot batang tubuh dan rabdomiolisis akibat infeksi virus. Perubahan yang terungkap melalui pemeriksaan histologis dapat bervariasi, tetapi peradangan kronis, fokus degenerasi dan regenerasi otot merupakan hal yang umum. Diagnosis yang akurat (biasanya melalui verifikasi histologis) diperlukan sebelum memulai pengobatan yang berpotensi toksik. MRI dapat mendeteksi fokus edema dan peradangan pada otot, diikuti oleh biopsi yang ditargetkan.

Pemeriksaan laboratorium dapat memastikan atau sebaliknya menghilangkan kecurigaan adanya penyakit, dan juga berguna dalam menilai tingkat keparahannya, kemungkinan kombinasi dengan patologi serupa lainnya, dan mendiagnosis komplikasi. Meskipun antibodi antinuklear terdeteksi pada beberapa pasien, fenomena ini lebih khas untuk penyakit jaringan ikat lainnya. Sekitar 60% pasien memiliki antibodi terhadap antigen nuklei (PM-1) atau seluruh sel timus dan Jo-1. Peran autoantibodi dalam patogenesis penyakit ini masih belum jelas, meskipun diketahui bahwa antibodi terhadap Jo-1 merupakan penanda spesifik sindrom antisintetik, termasuk alveolitis fibrosa, fibrosis paru, artritis, dan fenomena Raynaud.

Penilaian berkala terhadap aktivitas kreatin kinase berguna untuk memantau pengobatan. Namun, pada pasien dengan penyusutan otot yang parah, aktivitas enzim mungkin normal meskipun terdapat miositis aktif kronis. MRI, biopsi otot, atau peningkatan aktivitas kreatin kinase sering kali membantu dalam membedakan antara kekambuhan polimiositis dan miopati yang disebabkan oleh glukokortikoid.

Karena banyak pasien memiliki keganasan yang tidak terdiagnosis, beberapa penulis menyarankan untuk melakukan skrining pada semua orang dewasa dengan dermatomiositis dan mereka yang memiliki polimiositis di atas usia 60 tahun menggunakan jadwal berikut: pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan payudara, panggul, dan rektum (termasuk pemeriksaan tinja untuk darah samar); hitung darah lengkap; kimia darah; mamografi; pengujian antigen karsinoembrionik; urinalisis; radiografi dada. Beberapa penulis mempertanyakan perlunya skrining tersebut pada pasien yang lebih muda yang tidak memiliki bukti klinis keganasan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pengobatan dermatomiositis dan polimiositis

Sampai peradangan mereda, aktivitas fisik harus dibatasi. Glukokortikoid adalah obat lini pertama. Pada tahap akut penyakit, pasien dewasa harus diberi resep prednisolon (secara oral) dengan dosis 40 hingga 60 mg per hari. Penentuan aktivitas kreatin kinase secara teratur merupakan indikator awal efektivitas: pada sebagian besar pasien, penurunan atau normalisasi dicatat dalam 6 hingga 12 minggu setelah peningkatan kekuatan otot. Setelah aktivitas enzim normal, dosis prednisolon dikurangi: pertama sekitar 2,5 mg per hari selama seminggu, kemudian lebih cepat; jika peningkatan aktivitas enzim otot kambuh, dosis hormon ditingkatkan lagi. Pasien yang pulih dapat melakukannya tanpa glukokortikoid, tetapi paling sering pasien dewasa memerlukan terapi glukokortikoid jangka panjang (10-15 mg prednisolon per hari). Dosis awal prednisolon untuk anak-anak adalah 30-60 mg/m ² sekali sehari. Bila terjadi remisi > 1 tahun pada anak, terapi glukokortikoid dapat dihentikan.

Dalam beberapa kasus, pasien yang menerima glukokortikoid dosis tinggi mengalami peningkatan kelemahan otot secara tiba-tiba, yang mungkin terkait dengan perkembangan miopati glukokortikoid.

Jika respons terhadap pengobatan glukokortikoid tidak memadai, serta jika terjadi miopati glukokortikoid atau komplikasi lain yang memerlukan pengurangan dosis atau penghentian prednisolon, imunosupresan (metotreksat, siklofosfamid, azatioprin, siklosporin) harus digunakan. Beberapa pasien mungkin hanya menerima metotreksat (biasanya dalam dosis yang melebihi dosis yang digunakan untuk pengobatan RA) selama lebih dari 5 tahun. Imunoglobulin intravena mungkin efektif pada pasien yang refrakter terhadap terapi obat, tetapi penggunaannya meningkatkan biaya pengobatan.

Miositis yang terkait dengan tumor primer dan metastasis, serta miositis otot-otot batang tubuh, biasanya lebih refrakter terhadap terapi glukokortikoid. Remisi miositis yang terkait dengan tumor ganas mungkin terjadi setelah pengangkatan tumor.

Bagaimana prognosis untuk dermatomiositis dan polimiositis?

Remisi jangka panjang (dan bahkan pemulihan klinis) selama 5 tahun diamati pada lebih dari separuh pasien yang diobati; pada anak-anak, angka ini lebih tinggi. Namun, kekambuhan dapat terjadi kapan saja. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun secara keseluruhan adalah 75%, lebih tinggi pada anak-anak. Penyebab kematian pada orang dewasa adalah kelemahan otot yang parah dan progresif, disfagia, penurunan nutrisi, pneumonia aspirasi atau gagal napas akibat infeksi paru-paru. Polimiositis lebih parah dan resisten terhadap pengobatan jika terjadi kerusakan pada jantung dan paru-paru. Kematian pada anak-anak dapat terjadi karena vaskulitis usus. Prognosis umum penyakit ini juga ditentukan oleh adanya neoplasma ganas.