Malposisi janin

Posisi janin yang tidak tepat adalah posisi di mana sumbu janin tidak berimpit dengan sumbu rahim. Jika sumbu janin dan rahim berpotongan membentuk sudut 90°, posisi tersebut dianggap melintang (situs transversus); jika sudut ini kurang dari 90°, posisi janin dianggap miring (situs obliguus).

Dalam praktiknya, posisi janin melintang dapat dikatakan jika kepalanya terletak di atas krista iliaka, dan posisi miring - di bawahnya. Posisi janin yang salah terjadi pada 0,2-0,4% kasus. Perlu dicatat bahwa posisi janin menarik perhatian dokter kandungan sejak minggu ke-22 kehamilan, saat persalinan prematur dapat dimulai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab posisi janin abnormal

Di antara penyebab posisi janin yang tidak normal, yang terpenting adalah penurunan tonus otot rahim, perubahan bentuk rahim, mobilitas janin yang berlebihan atau sangat terbatas. Kondisi tersebut disebabkan oleh anomali perkembangan dan tumor rahim, anomali perkembangan janin, plasenta previa, polihidramnion, oligohidramnion, kehamilan ganda, kelonggaran dinding perut anterior, serta kondisi yang menyulitkan penyisipan bagian presentasi janin ke pintu masuk panggul kecil, seperti tumor segmen bawah rahim atau penyempitan panggul yang signifikan. Posisi yang tidak normal, terutama yang miring, dapat bersifat sementara.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bagaimana mengenali posisi janin yang abnormal?

Posisi janin melintang dan miring didiagnosis tanpa banyak kesulitan dalam kebanyakan kasus. Saat memeriksa perut, bentuk rahim, yang memanjang dalam arah melintang, menarik perhatian. Lingkar perut selalu melebihi norma untuk usia kehamilan yang sesuai saat pemeriksaan dilakukan, dan tinggi fundus rahim selalu kurang dari norma. Saat menggunakan teknik Leopold, data berikut diperoleh:

• tidak terdapat bagian besar janin di bagian bawah rahim, yang terdapat di bagian lateral rahim: di satu sisi - bagian yang bulat dan padat (kepala), di sisi lain - bagian yang lunak (ujung panggul);
• bagian presentasi janin di atas pintu masuk panggul kecil tidak ditentukan;
• detak jantung janin paling baik didengar di daerah pusar;
• posisi janin ditentukan oleh kepala: pada posisi pertama, kepala ditentukan di sisi kiri, pada posisi kedua - di sisi kanan;
• Jenis janin dikenali dari punggungnya: punggung menghadap ke depan - tampak depan, punggung menghadap ke belakang - tampak belakang. Jika punggung janin menghadap ke bawah, maka terjadi varian yang tidak menguntungkan: hal itu menciptakan kondisi yang tidak menguntungkan untuk mengeluarkan janin.

Pemeriksaan vagina yang dilakukan selama kehamilan atau pada awal persalinan dengan kantung ketuban utuh tidak memberikan banyak informasi. Pemeriksaan ini hanya memastikan tidak adanya bagian presentasi. Setelah cairan ketuban keluar, dengan dilatasi serviks yang cukup (4-5 cm), bahu, skapula, prosesus spinosus vertebra, dan rongga inguinal dapat diidentifikasi.

Ultrasonografi merupakan metode diagnostik yang paling informatif, yang memungkinkan untuk menentukan tidak hanya posisi abnormal, tetapi juga berat badan janin yang diharapkan, posisi kepala, lokasi plasenta, jumlah cairan ketuban, belitan tali pusat, adanya anomali dalam perkembangan rahim dan tumornya, anomali dalam perkembangan janin, dll.

Kursus dan taktik manajemen kehamilan

Kehamilan dengan posisi janin abnormal terjadi tanpa penyimpangan tertentu dari norma. Risiko pecahnya ketuban prematur meningkat, terutama pada trimester ketiga.

Diagnosis awal posisi janin abnormal ditetapkan pada usia kehamilan 30 minggu, dan diagnosis akhir pada usia kehamilan 37-38 minggu. Mulai minggu ke-32, frekuensi rotasi spontan menurun drastis, sehingga disarankan untuk memperbaiki posisi janin setelah periode kehamilan ini.

Di klinik antenatal pada minggu ke-30, untuk mengaktifkan rotasi diri janin ke kepala wanita hamil, perlu merekomendasikan senam korektif: posisi di sisi yang berlawanan dengan posisi janin; posisi lutut-siku selama 15 menit 2-3 kali sehari. Dari minggu ke-32 hingga ke-37, serangkaian latihan senam korektif diresepkan sesuai dengan salah satu metode yang ada.

Kontraindikasi untuk melakukan latihan senam adalah ancaman kelahiran prematur, plasenta previa, perlekatan plasenta rendah, panggul anatomis sempit derajat II-III. Versi profilaksis eksternal janin di kepala tidak dilakukan dalam kondisi klinik antenatal.

Versi sefalik eksternal janin

Taktik penanganan kehamilan lebih lanjut meliputi upaya versi sefalik eksternal janin saat cukup bulan dan induksi persalinan berikutnya atau penanganan kehamilan ekspektatif dan upaya untuk memutar janin saat persalinan dimulai jika posisi abnormalnya tetap ada. Dalam kebanyakan kasus, dengan taktik penanganan kehamilan ekspektatif, janin yang memiliki posisi abnormal diposisikan secara longitudinal saat persalinan dimulai. Hanya kurang dari 20% janin yang diposisikan secara transversal hingga kehamilan 37 minggu tetap berada dalam posisi ini saat persalinan dimulai. Pada usia kehamilan 38 minggu, kebutuhan untuk rawat inap di rumah sakit obstetrik tingkat III ditentukan berdasarkan indikasi berikut: adanya anamnesis obstetrik dan ginekologi yang rumit, perjalanan kehamilan yang rumit, patologi ekstragenital, kemungkinan melakukan versi eksternal janin. Di rumah sakit kebidanan, untuk memperjelas diagnosis, dilakukan USG, dinilai kondisi janin (BPP, bila perlu dilakukan USG Doppler), ditentukan kemungkinan versi sefalik eksternal janin, dan ditentukan kesiapan tubuh wanita untuk melahirkan.

Rencana penanganan persalinan disusun oleh dewan dokter dengan partisipasi ahli anestesi dan neonatologi serta disetujui oleh ibu hamil. Dalam kasus kehamilan cukup bulan di rumah sakit tingkat III, versi sefalika eksternal janin dapat dilakukan pada awal persalinan, dengan persetujuan dari ibu hamil. Versi sefalika eksternal janin dalam kasus kehamilan cukup bulan menyebabkan peningkatan jumlah kelahiran fisiologis dalam presentasi sefalika.

Versi sefalik eksternal selama kehamilan cukup bulan memungkinkan versi janin spontan terjadi lebih sering. Dengan demikian, menunggu hingga tanggal jatuh tempo mengurangi jumlah upaya versi eksternal yang tidak perlu. Selama kehamilan cukup bulan, jika komplikasi muncul selama versi, persalinan abdomen darurat dari janin yang matang dapat dilakukan. Setelah versi sefalik eksternal berhasil, versi spontan terbalik lebih jarang terjadi. Kerugian dari versi janin eksternal selama kehamilan cukup bulan adalah dapat terhambat oleh pecahnya kantung ketuban sebelum waktunya atau persalinan yang dimulai sebelum upaya yang direncanakan untuk melakukan prosedur ini. Penggunaan tokolitik selama versi eksternal mengurangi tingkat kegagalan, memfasilitasi prosedur, dan mencegah perkembangan bradikardia janin. Keuntungan penggunaan tokolitik ini harus dibandingkan dengan kemungkinan efek sampingnya pada sistem kardiovaskular ibu. Perlu dicatat bahwa risiko komplikasi selama versi eksternal berkurang, karena prosedur dilakukan langsung di bangsal bersalin dengan pemantauan terus-menerus terhadap kondisi janin.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kondisi untuk melakukan putaran luar

Estimasi berat janin < 3700 g, dimensi panggul normal, kandung kemih ibu hamil kosong, kemungkinan penilaian USG untuk posisi dan kondisi janin sebelum dan sesudah rotasi, kondisi janin memuaskan menurut BPP dan tidak adanya anomali perkembangan, mobilitas janin cukup, jumlah cairan ketuban cukup, tonus uterus normal, kandung kemih janin utuh, kesiapan ruang operasi untuk memberikan perawatan darurat jika terjadi komplikasi, tersedianya dokter spesialis yang berpengalaman dan berkualifikasi serta mengetahui teknik rotasi.

[ 14 ], [ 15 ]

Kontraindikasi terhadap rotasi eksternal

Kehamilan yang rumit pada saat keputusan untuk melakukan versi eksternal (perdarahan, gawat janin, preeklamsia), riwayat obstetri dan ginekologi yang rumit (keguguran berulang, kehilangan perinatal, riwayat infertilitas), polihidramnion atau oligohidramnion, kehamilan ganda, pelvis anatomis sempit, adanya perubahan sikatrikial pada vagina atau serviks, plasenta previa, patologi ekstragenital yang berat, jaringan parut uterus, penyakit perekat, kelainan perkembangan janin, kelainan perkembangan uterus, tumor uterus dan pelengkapnya.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Teknik

Dokter duduk di sisi kanan (menghadap wanita hamil), meletakkan satu tangan di kepala janin, tangan lainnya di ujung panggul. Dengan gerakan hati-hati, kepala janin secara bertahap digerakkan ke pintu masuk panggul kecil, dan ujung panggul ke dasar rahim.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikasi selama rotasi eksternal

Pelepasan prematur plasenta yang letaknya normal, gawat janin, ruptur uterus. Jika dilakukan versi sefalik eksternal janin dengan cermat dan terampil, tingkat komplikasi tidak melebihi 1%.

[ 22 ]

Jalannya dan taktik manajemen persalinan pada posisi janin melintang

Persalinan dalam posisi melintang bersifat patologis. Persalinan spontan melalui jalan lahir alami janin yang hidup tidak mungkin dilakukan. Jika persalinan dimulai di rumah dan wanita yang akan melahirkan tidak dipantau secara memadai, komplikasi mungkin sudah mulai terjadi pada periode pertama. Pada posisi janin melintang, tidak ada pembagian cairan ketuban menjadi anterior dan posterior, sehingga sering terjadi pecahnya cairan ketuban sebelum waktunya. Komplikasi ini dapat disertai dengan prolaps tali pusat atau lengan janin. Rahim, yang kekurangan cairan ketuban, pas dengan janin, dan posisi janin melintang yang maju terbentuk. Selama persalinan normal, bahu janin turun semakin dalam ke rongga panggul. Segmen bawah terlalu meregang, cincin kontraksi (batas antara badan rahim dan segmen bawah) naik ke atas dan mengambil posisi miring. Tanda-tanda ruptur uterus yang mengancam muncul, dan jika tidak ada bantuan yang memadai, rahim dapat pecah.

Untuk menghindari komplikasi seperti itu, 2-3 minggu sebelum kelahiran yang diharapkan, wanita hamil dikirim ke rumah sakit kebidanan, di mana dia diperiksa dan dipersiapkan untuk akhir kehamilan.

Satu-satunya metode persalinan pada posisi janin melintang, yang menjamin kehidupan dan kesehatan ibu dan anak, adalah operasi caesar pada minggu ke-38-39.

Versi obstetrik klasik janin di kaki

Sebelumnya, operasi rotasi eksternal-internal klasik janin pada tungkai dengan ekstraksi janin berikutnya sering digunakan. Namun, hal itu memberikan banyak hasil yang tidak memuaskan. Saat ini, dengan janin yang hidup, hal itu dilakukan hanya dalam kasus kelahiran janin kedua pada bayi kembar. Perlu dicatat bahwa operasi rotasi obstetrik klasik janin pada tungkai sangat rumit dan oleh karena itu, mengingat tren obstetrik modern, sangat jarang dilakukan.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kondisi untuk operasi rotasi klasik obstetrik

• dilatasi serviks penuh;
• mobilitas janin yang cukup;
• korespondensi antara ukuran kepala janin dan panggul ibu;
• kantung ketuban masih utuh atau ketuban baru saja pecah;
• buah hidup berukuran sedang;
• pengetahuan yang tepat tentang posisi dan lokasi janin;
• tidak adanya perubahan struktural pada rahim dan tumor di daerah vagina;
• persetujuan dari wanita yang akan melahirkan untuk melakukan pergantian.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kontraindikasi untuk melakukan operasi rotasi klasik obstetrik

• posisi janin melintang terabaikan;
• ancaman, baru mulai atau telah terjadi ruptur uterus;
• cacat bawaan pada perkembangan janin (anensefali, hidrosefalus, dll.);
• imobilitas janin;
• panggul sempit (penyempitan derajat II-IV);
• oligohidramnion;
• buah besar atau raksasa;
• bekas luka atau tumor pada vagina, rahim, panggul;
• tumor yang mengganggu persalinan alami;
• penyakit ekstragenital yang parah;
• preeklamsia berat.

Persiapan untuk operasi meliputi kegiatan yang diperlukan untuk operasi vagina. Ibu hamil dibaringkan di meja operasi dalam posisi terlentang dengan kedua kaki ditekuk pada sendi panggul dan lutut. Kandung kemih dikosongkan. Genitalia eksternal, paha bagian dalam, dan dinding perut anterior didisinfeksi, perut ditutup dengan popok steril. Tangan dokter kandungan diperlakukan seperti untuk operasi perut. Dengan menggunakan teknik eksternal dan pemeriksaan vagina, posisi, posisi, penampilan janin, dan kondisi jalan lahir dipelajari secara rinci. Jika cairan ketuban utuh, kantung ketuban segera pecah sebelum rotasi. Rotasi gabungan harus dilakukan dengan anestesi dalam, yang akan memastikan relaksasi otot sepenuhnya,

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Teknik operasi rotasi klasik obstetrik meliputi tahapan-tahapan berikut:

• memasukkan tangan ke dalam vagina:
• memasukkan tangan ke dalam rongga rahim;
• menemukan, memilih dan menangkap kaki;
• rotasi janin yang sebenarnya dan ekstraksi kaki ke fossa poplitea.

Setelah rotasi selesai, janin dikeluarkan dengan kaki.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Tahap I

Tangan dokter kandungan mana pun dapat dimasukkan ke dalam rahim, namun, lebih mudah untuk melakukan putaran saat memasukkan tangan dengan posisi janin yang sama: pada posisi pertama - tangan kiri, dan pada posisi kedua - tangan kanan. Tangan dimasukkan dalam bentuk kerucut (jari-jari direntangkan, ujungnya saling menempel). Tangan kedua digunakan untuk melebarkan celah genital. Tangan bagian dalam yang terlipat dimasukkan ke dalam vagina dalam ukuran langsung saluran keluar dari panggul kecil, kemudian dengan gerakan seperti sekrup ringan dipindahkan dari ukuran langsung ke melintang, secara bersamaan bergerak menuju os internal. Begitu tangan bagian dalam dimasukkan sepenuhnya ke dalam vagina, tangan bagian luar digerakkan ke bagian bawah rahim.

Tahap II

Gerakan tangan di rongga rahim dapat terhalang oleh bahu janin (pada posisi melintang) atau kepala (pada posisi miring). Dalam hal ini, kepala janin perlu digeser ke belakang dengan tangan bagian dalam atau memegang bahu dan dengan hati-hati menggesernya ke arah kepala.

Tahap III

Saat melakukan operasi tahap III, perlu diingat bahwa saat ini merupakan kebiasaan untuk melakukan putaran ke satu kaki. Presentasi kaki janin yang tidak lengkap lebih baik untuk jalannya persalinan daripada presentasi kaki lengkap, karena kaki dan bokong janin yang ditekuk merupakan bagian yang lebih bervolume, yang lebih mempersiapkan jalan lahir untuk lewatnya kepala berikutnya. Pilihan kaki yang akan digenggam ditentukan oleh jenis janin. Dengan pandangan anterior, kaki bagian bawah digenggam, dengan pandangan posterior - bagian atas. Jika aturan ini diikuti, putaran selesai pada pandangan anterior janin. Jika kaki dipilih secara tidak tepat, maka kelahiran janin akan terjadi pada pandangan posterior, yang akan memerlukan putaran ke pandangan anterior, karena persalinan posterior dengan presentasi sungsang melalui jalan lahir alami tidak mungkin dilakukan. Ada dua cara untuk menemukan kaki: pendek dan panjang. Pada yang pertama, tangan dokter kandungan bergerak langsung dari sisi perut janin ke tempat di mana kaki janin berada kira-kira. Cara yang lebih akurat untuk menemukan kaki adalah dengan cara yang panjang. Tangan bidan di bagian dalam secara bertahap meluncur di sepanjang sisi tubuh janin ke daerah skiatika, kemudian ke paha dan tulang kering. Dengan metode ini, tangan bidan tidak kehilangan kontak dengan bagian-bagian janin, yang memungkinkan orientasi yang baik di rongga rahim dan pencarian yang tepat untuk kaki yang diinginkan. Saat mencari kaki, tangan luar terletak di ujung panggul janin, mencoba mendekatkannya ke tangan bagian dalam.

Setelah menemukan kaki, kaki digenggam dengan dua jari tangan bagian dalam (telunjuk dan tengah) di area pergelangan kaki atau dengan seluruh tangan. Memegang kaki dengan seluruh tangan lebih rasional, karena kaki terpasang dengan kuat, dan tangan dokter kandungan tidak cepat lelah seperti saat memegang dengan dua jari. Saat memegang tulang kering dengan seluruh tangan, dokter kandungan meletakkan ibu jari yang terentang di sepanjang otot tibia sehingga mencapai fossa poplitea, dan keempat jari lainnya menggenggam tulang kering dari depan, dan tulang kering seolah-olah dalam belat sepanjang panjangnya, yang mencegah patahnya.

Tahap IV

Rotasi yang sebenarnya dilakukan dengan menurunkan tungkai setelah ditangkap. Kepala janin secara bersamaan digerakkan ke bagian bawah rahim dengan tangan luar. Traksi dilakukan ke arah sumbu utama panggul. Rotasi dianggap lengkap ketika tungkai dibawa keluar dari celah genital ke sendi lutut dan janin telah mengambil posisi memanjang. Setelah ini, mengikuti rotasi, janin dikeluarkan melalui ujung panggul.

Kaki dipegang dengan seluruh tangan, ibu jari diletakkan di sepanjang kaki (menurut Fenomenov), dan jari-jari lainnya memegang tulang kering dari depan.

Kemudian traksi diterapkan ke bawah, mungkin menggunakan kedua tangan.

Di bawah simfisis, area lipatan inguinal anterior dan sayap ilium muncul, yang difiksasi sehingga bokong posterior dapat memotong di atas perineum. Paha anterior, digenggam dengan kedua tangan, diangkat ke atas, dan kaki posterior jatuh dengan sendirinya; setelah bokong lahir, tangan dokter kandungan diposisikan sehingga ibu jari diletakkan di sakrum, dan sisanya - di lipatan inguinal dan paha, kemudian traksi diterapkan pada diri sendiri, dan tubuh lahir dalam ukuran miring. Janin diputar dengan punggungnya ke simfisis. 

Kemudian janin diputar 180° dan lengan kedua dikeluarkan dengan cara yang sama. Kepala janin dikeluarkan menggunakan metode klasik.

Saat melakukan versi obstetrik, sejumlah kesulitan dan komplikasi mungkin timbul:

• kekakuan jaringan lunak jalan lahir, kejang pada os serviks, yang dihilangkan dengan menggunakan anestesi yang memadai, antispasmodik, dan episiotomi;
• gagang jatuh, gagang yang keluar bukan kaki. Dalam kasus ini, sebuah lingkaran dipasang pada gagang, yang dengannya gagang dipindahkan saat diputar ke arah kepala;
• Ruptur uterus merupakan komplikasi paling berbahaya yang dapat terjadi selama rotasi. Dengan mempertimbangkan kontraindikasi operasi,
• pemeriksaan ibu bersalin (penentuan tinggi cincin kontraksi), penggunaan anestesi diperlukan untuk pencegahan komplikasi berat ini;
• prolaps tali pusat setelah akhir rotasi memerlukan ekstraksi cepat janin dengan kaki;
• Hipoksia janin akut, trauma kelahiran, kematian janin intranatal merupakan komplikasi umum dari versi obstetrik internal, yang secara umum menentukan prognosis yang tidak baik dari operasi ini bagi janin. Dalam hal ini, dalam kebidanan modern, versi eksternal-internal klasik jarang dilakukan;
• Komplikasi infeksi yang mungkin timbul pada masa nifas juga memperburuk prognosis versi obstetrik interna.

Jika janin yang mati berada pada posisi melintang, persalinan diakhiri dengan melakukan operasi pemusnahan janin - pemenggalan kepala. Setelah janin diputar ke posisi kaki atau setelah operasi pemusnahan janin, pemeriksaan manual dinding rahim harus dilakukan.